E-LIFT. Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.:

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1 Im Hofstätt 11 D Dotternhausen Tel +49 (0) Fax +49 (0) Kostenvoranschlag Datum: Beratung erfolgte durch Mitarbeiter Sanitätshaus: Außendienst PRO ACTIV: Bestellung Datum: gemäß AGB PRO ACTIV GmbH E-LIFT mit elektrischer Sitzhöhenverstellung Bei eingeschränkter Arm- oder Fingerfunktion liftet der Sitz mit einer elektrischen Hubfunktion bis zu 30 cm nach oben. Über Knopfdruck erreicht der Nutzer die gewünschte Arbeitshöhe und neue Aktionsbereiche. Zugelassen bis 120 kg Zuladung ,00 Rechnungsadresse: wie Firmenadresse Sanitätshaus / Firmenadresse: Kd.-Nr.: Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.: Rechnungsadresse: abweichend (siehe unten) Kd.-Nr.: Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: ASP.: Versandadresse: wie Firmenadresse abweichend (siehe unten) Name: Straße: PLZ/ Ort: Kundenname / Kommission: Name: Straße: PLZ/ Ort: Tel.: Fax: Geb.-Dat.: Kostenträger: Indikation: / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

2 Grundmaße Körpermaße: Körpergröße: Gewicht: cm kg Unterschenkellänge: cm UL (anatomisches Maß: Kniekehle bis Fußsohle) Diese Angaben sind zur weiteren Bearbeitung zwingend erforderlich! Rollstuhlmaße: Sitzbreite SB Sitztiefe ST Rückenhöhe RH Unterschenkellänge USL Rahmengröße Rahmengröße Rahmengröße Sitzhöhe hinten SHh Sitzhöhe vorne SHv bei 4" Lenkrad: bei 5" Lenkrad: bei 6" Lenkrad: Bitte die benötigten Maße ankreuzen (alle Maße sind in cm angegeben). Bei den unterstrichenen Werten handelt es sich um die Standardeinstellung. Die Werte SHh und SHv können je nach Radgröße und Radsturz geringfügig von den vorgegebenen Werten abweichen! Sondermaße auf Anfrage möglich / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

3 Rahmenfarbe - Einfarbdesign Informationen zu aktuellen Farbdesigns und Beispielbilder unter: Weiß RAL 9016 glanz Brilliant Silber glanz Anthrazit RAL 7016 glanz Schwarz RAL 9005 glanz Tiefschwarz Effekt Silber glanz Rein Orange RAL 2004 glanz Fire Red glanz Pink Magenta RAL 4010 glanz Sky blue glanz Pastellblau RAL 5024 glanz Marine Blau glanz Apple green glanz Lemon green glanz Violett glanz matt ,30 matt ,30 matt ,30 matt ,30 matt ,30 matt ,30 matt ,30 matt ,30 matt ,30 Gelb RAL 1023 glanz matt ,30 Rot RAL 3001 glanz matt ,30 Farbe - Anbauteile Antriebsrad 1 Alu-Felge und Nabe Lenkradgabel und Lagerblock Schwarz Die Anbauteile werden immer in schwarz montiert. Farbdesign Anbauteile nach Kundenwunsch: Antriebsrad 1 Alu-Felge und Nabe Orange 144,90 1 RAL Weiß RAL , in Rahmenfarbe Auswahl aus Einfarbdesig nabweichend von der Rahmenfarbe 176, ,20 1 5" Alu-Felge 2 3-Speichen-Design 30, , , , Bitte die 3 letzten Ziffern der gewünschten Farbe (Einzelfarbdesign) eintragen: Rahmenfarbe - Zweifarbdesigns Informationen zu aktuellen Farbdesigns und Beispielbilder unter: Hinweis: Beim Zweifarbdesign entsprechen beide Farben im Glanzgrad der Designfarbe. Zweifarbdesign bestehend aus einer Grundfarbe (am Rahmen hinten) und einer Designfarbe (am Rahmen vorne) 205,90 Farben bitte nachstehend wählen: Grundfarbe (am Rahmen hinten): Weiß Silber Anthrazit Schwarz Pastellblau Lemon green Gelb Designfarbe (am Rahmen vorne): Gelb glanz matt Lemon green glanz matt Blau glanz matt Chili glanz matt Rein Orange glanz matt Cappuccino glanz matt Schwarz Spezielle Farbwünsche (Rahmen oder Anbauteile) Rahmenfarbe Einzelbeschaffung Auswahl aus RAL-Farbpalette glanz matt Beschichtung in Oberfläche: glanz matt ,20 Farbangabe mit RAL-Nummer: Hinweis: Anbauteile nicht in Designfarben möglich 1 Nur in Verbindung mit Antriebsrad Alu-Felge Nur in Verbindung mit Lenkrad 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf oder 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design gute Dämpfung / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt Farben Lift Rev. 04

4 Rahmen Achtung: Fußauflagefläche bei V-Form x=sb-(0,25 x USL + 6 cm) Rahmenvorbau G-Form Kniewinkel 105 Rahmenvorbau V-Form Kniewinkel 105 Individuelle Anfertigung Nach Anfrage und Prüfung Sitzbreite cm HMV Pos.Nr ,00 USL cm ,00 (nur für durchgehenden Fußbügel) Schiebegriffe Rückenrohr mit integriertem Griffbogen ,90 gerade. Auch mit Lordosewölbung möglich: 1 cm 2 cm 3 cm Aluminium-Schiebegriffe fest im Rückenrohr montiert ,90 ab RH 23 cm Sicherheitsschiebegriffe stufenlos höhenverstellbar HMV Pos.Nr ,00 Befestigung im Rückenrohr ab RH 30 cm bei Anpassrücken ab RH 43 cm bei Rückenschale ab RH 35 cm bei Rückenrohr mit Lordose Sicherheitsschiebegriffe rückverlagert Länge 45 cm HMV Pos.Nr ,50 stufenlos höhenverstellbar, Schiebegriffhalter am Rückenquerbügel montiert Bis SB 42 cm oder Körpergewicht 95 kg, nicht in Verbindung mit Armauflage abschwenkbar! Schiebegriffe horizontal im Rückenrohr eingeschraubt Rückenlehne Rückenlehne abfaltbar HMV Pos.Nr HMV Pos.Nr fach winkel-verstellbar, mit integrierten kunstoffummantelten Alu-Seitenteilen Rückenrohr mit Lordosewölbung ,00 1 cm 2 cm 3 cm Rückenausstattung Anpassrücken und Rückenpolster Farbe: schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche Ausstattung mit Rückenquerbügel Rückenerhöhung cm ,60 (zu Rückenhöhe Nennmaß) Nur in Kombination mit höhenverstellbaren Schiebegriffen Art.-Nr ! Ausstattung ohne Rückenbespannung und Rückenpolster bzw. Rückensystem ,00 Ausstattung mit Rückenquerbügel Weitere Rückensysteme wie z.b. Ergonomie-Rückenschale siehe separates Maßblatt: "PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme" Sitzbespannung Body Contour Offenes Gurtsystem ,80 Ausstattung ohne Sitzbespannung ,10 abschraubbar / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

5 Sitzkissen Bezugsstoff: schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche schwarz, geschlossene Oberfläche Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Bezugsstoff "schwarz, atmungsaktiv, offene Oberfläche ausgeliefert. Sie finden die Sitzkissen auch auf unserem separaten Maßblatt: "PRO ACTIV Sitz- und Rückensysteme" Hubmechanismus Elektrische Sitzhöhenverstellung um 30 cm Auslösung rechts am Rahmen befestigt Auslösung links am Rahmen befestigt Hinweis: die Auslösemechanik ist nur rechts ODER links möglich! Kleiderschutz Kleiderschutz steckbar ,40 Armauflagen Armpolster 25 cm lang auf Kleiderschutz montiert ,90 Nur in Verbindung mit Kleiderschutz steckbar! Armauflage abklappbar ,20 mit Armpolstern 25cm lang Nicht in Kombination mit Kleiderschutz steckbar! Radplatten Serienmäßige Ausstattung mit 12 mm Buchsen/Achsen Antriebsradplatte Sitzhöhe hinten ca. 45 cm (bei 24" Rad) Antriebsradplatte abgesenkt ,70 Sitzhöhe hinten ca. 42 cm (bei 24" Rad) Verlängerte Antriebsradplatte HMV Pos.Nr ,60 Radstandsverlängerung um 7,5 cm Radsturz *Gesamtbreite bei eng montiertem Greifring 1 Antriebsradsturz Gesamtbreite = ca. SB + 20 cm* E-Adaptionen Vorbereitung zum Anbau "e-motion" ,60 Ausstattung: Drehmomentstütze e-motion, 1/2" Achse und Buchsenlänge 50,8 mm (2") Vorbereitung zum Anbau "e-fix" ,80 Ausstattung: 1/2" Achse, Buchsenlänge 50,8 mm (2") und Drehmomentstütze e-fix. Wir empfehlen den e-fix-anbau bei Firma Alber GmbH durchführen zu lassen, da eine zusätzliche Sicherheitsschaltung gemäß den Alber-Einbaurichtlinien notwendig ist. Rollstuhllieferung erfolgt an: Alber GmbH (bitte auch auf S.1 unter "Versandadresse abweichend" eintragen!) Bremssystem Kniehebelbremssystem hinten montiert Kniehebelbremssystem tief montiert ,60 Bremshalteschiene an der Radplatte montiert, Bremshebel gerade Ausführung Zweifaches Kniehebelbremssystem ,00 Eine Bremse hinten an der Armstütze montiert, sowie eine weitere Bremse vorne an der Radplatte mit langem Bremshebel gerade Ausführung montiert Fußstütze Fußbügel durchgehend mit Rohr-Auflagebügel, höhenverstellbar +/- 3 cm bei KW 105 ab USL 39 cm Bei Ausstattung der Fußstütze mit "Fußbrettauflage gummiert", diese bitte unter "Zubehör Fußstütze" wählen! / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

6 Fußbügel nach hinten hochfaltbar HMV Pos.Nr ,80 mit durchgehendem Rohr-Auflagebügel und 20 mm Betätigungshebel ab Rahmengröße 2 bei KW 105 ab USL 42 cm bei V-Form ab SB 38 cm Bei Ausstattung der Fußstütze mit "Fußbrettauflage gummiert", diese bitte unter "Zubehör Fußstütze" wählen! Fußstütze mittig geteilt HMV Pos.Nr ,70 mit gummierter Fußbrettauflage, höhenverstellbar +/- 3 cm, winkelverstellbar, nach außen schwenkbar und seitlich hochklappbar, inkl. Rahmenverstärkung bei V-Form ab SB 40 cm Fußstütze geteilt HMV Pos.Nr ,80 mit abschwenkbarem Rahmenvorbau, abnehmbar, höhenverstellbar, mit gummierter Auflage (nur bei G-Form) Fußstütze "Swing Away" HMV Pos.Nr ,10 mit gummierter Fußbrettauflage, mittig geteilt, seitlich abschwenkbar, abnehmbar, hochklappbar, höhenverstellbar, winkelverstellbar inkl. Rahmenverstärkung ab USL 34 cm Zubehör Fußstütze Fußbrettauflage gummiert HMV Pos.Nr ,30 verschraubt, winkelverstellbar Tiefe: 14 cm In Verbindung mit Rohr-Auflagebügel Art.- Nr oder ! Fußbrettseitenanschlag ,00 einstellbar Nur in Verbindung mit Fußbrettauflage gummiert! Adaptionen Kippstütze abnehmbar verstellbar mit Quickpin Lenkräder Alle Lenkräder (ausgenommen luftbereift) sind! 4" Lenkrad "Standard" schwarz (82A), 5" Lenkrad "Standard" grau (82A), 5" Lenkrad "Standard" schwarz (82A), 5" Lenkrad "2-Komponenten" ,00 3" Skaterollen (80 mm) ,20 4" Skaterollen (100 mm) ,20 Sicherheitsleuchtrolle 4" (100 mm) Sicherheitsleuchtrolle 5" (125 mm) ,10 92,10 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design leichter Lauf mit austauschbarem Gummilaufring 3 mm, hart, silber, eloxiert ,80 schwarz ,80 5" Alu-Felge 3-Speichen-Design gute Dämpfung mit austauschbarem Gummilaufring 6 mm, mittelhart, silber, eloxiert ,80 schwarz , / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

7 Frog Legs Lenkrad 4" (ø100x32) ,30 5" (ø125x32) 137, mit austauschbarem Gummilaufring, schwarz,. Felge: silber 6 Lenkräder auf Anfrage nach Prüfung, nur bei Rahmenvorbau V-Form Distanzscheibe Haarabweiser ,60 3 mm für Lenkräder mit 5" Alu-Felge schwarz ,40 5,3 mm für Frog Legs Lenkräder schwarz Lenkradgabel Farben der Lenkradgabel siehe "Farbe Anbauteile" Lenkradgabel Standard mit Schraubachse ,40 mit Steckachse HMV Pos.Nr Lenkradgabel "Heavy Duty" für hohe Belastungen Mehrgewicht ca gr ,40 mit Schraubachse ,00 mit Steckachse HMV Pos.Nr Lenkradgabel-Wechselsatz HMV Pos.Nr ,30 Lenkradgabel Standard mit Steckachse Lenkradgabel-Wechselsatz "Heavy Duty" HMV Pos.Nr ,70 mit Steckachse Antriebsräder Informationen zu weiteren Felgentypen, Ausführungen und Verfügbarkeiten unter: Antriebsrad Alu-Felge 36 Speichen 24 (ETRTO 540) mit Alu-Hochflanschnabe, radial verspeicht Antriebsrad Doppelwandfelge 36 Speichen HMV Pos.Nr (ETRTO 540) ,90 25 (ETRTO 559) ,90 26 (ETRTO 590) 126, mit Alu-Hochflanschnabe, radial verspeicht Einsatz bei hohen Belastungen und Körpergewicht > 120 kg! Spinergy Laufrad "Spox Sport" mit 24 PBO Speichen; Felge, Nabe und Speichen in schwarz HMV Pos.Nr (ETRTO 540) ,40 25 (ETRTO 559) ,40 26 (ETRTO 590) Greifringe x = Maß Greifringanbau! Greifringanbau: allgemein x = 11 mm x = 19 mm 561,40 Greifringanbau: Curve Greifringe x = 10 mm x = 18 mm Sofern keine Angabe erfolgt, wird der Greifring weit (19 mm / 18 mm) angebaut. Greifring Edelstahl Ø 20 mm Greifring Aluminium Ø 19 mm silber eloxiert Lenkradgabel-Wechselsatz ist ohne Lenkrad. Falls ein Lenkrad gewünscht wird, bitte unter der Rubrik Lenkräder eine zweite Auswahl ankreuzen Spurdistanz Lenkradspurverbreiterung 13 mm pro Seite , / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

8 Greifring Aluminium Ø 19 mm pulverbeschichtet in Rahmenfarbe (Grundfarbe bei Zweifarbdesign) = Oberfläche glanz = Oberfläche matt Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen , Greifring Aluminium Ø 19 mm poliert und harteloxiert 51, , Greifring Titan Ø 19 mm 124, , Greifring Ultra-Grip "sehr griffig" 257, , Greifring Ergo-Grip 316, , Anbau an Felge anliegend! Silicon-Greifringüberzug HMV Pos.Nr ,40 für Greifring ,10 für Greifring 26" 187, Oberfläche ohne Struktur kompatibel zu Greifring Ø 19 mm oder Ø 20 mm. Greifring Curve schwarz eloxiert, ergonomisches Greifringprofil H: 24 mm H: 31 mm, Größe L Für 26" Rad H: 31 mm, Größe L ,90 309,90 309,90 Greifring Curve pulverbeschichtet, ergonomisches Greifringprofil = Rahmenfarbe (Oberfläche glanz) = schwarz (Oberfläche glanz) Hinweis: Beschichtung in matt wird aufgrund des geringen Grips nicht empfohlen. H:24 mm H:31 mm, Größe L für 26" Rad H:31 mm, Größe L Greifring Curve Grip, Tetra-Gripp beschichtet, ergonomisches Greifringprofil H 31 mm Größe L Greifring Quadro, mit Tetra-Grip-Beschichtung 359,80 359,80 359,80 395, ,20 für 26" Rad Greifring Gekko 395, ,20 für 26" Rad 395, schwarz eloxiert mit vollständig in das Profil integrierter, robuster und austauschbarer Silikonlippe Ausstattung ohne Greifring Speichenschutz Finger- und Speichenschutz "transparent" für 24 Rad ,60 für 26" Rad Design-Speichenschutzfolie "basket" 158, ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt

9 Design-Speichenschutzfolie "silly-bubble" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "blue-sky" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Design-Speichenschutzfolie "colour-stones" ,80 Nur in Verbindung mit Finger- und Speichenschutz! Bereifung Schwalbe "RightRun" Hochdruckleichtlaufbereifung 7,5 bar x1 (559-25) x1 (590-25) Schwalbe "DownTown" Profilbereifung 7,5 bar Schwalbe "MarathonPlus Evolution" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor HMV Pos.Nr ,50 25x1 (559-25) ,50 26x1 (590-25) Farbe: schwarz, 10 bar Schwalbe "MarathonPlus" mit "smart guard" Pannenschutzprotektor HMV Pos.Nr ,50 35, Farbe: grau, schwarzwand, 10 bar Schwalbe "Airborne" 24x1,2 (540-30) Farbe: schwarz 70,70 Pannenschutzeinlageband für Luftbereifung ,80 Zubehör Arretierbarer Antriebsrad- Achsverschluss "Tetra Clip" HMV Pos.Nr ,40 Nicht für Spinergy Antriebsräder! Handluftkompressor mit Manometer bis 14 bar HMV Pos.Nr ,50 Längenverstellbarer Sicherheits- Beckengurt mit Gurtschloss HMV Pos.Nr ,90 Längenverstellbarer Sicherheits- Beckengurt mit Klettverschluss HMV Pos.Nr ,30 Stockhalter mit Nylon-Becher HMV Pos.Nr ,40 flexibel Beleuchtungs-Set HMV Pos.Nr ,70 mit Akku und Ladegerät Transporttasche für Antriebsräder HMV Pos.Nr für 24 Rad Ø 76 cm x 2 cm Ø 83 cm x 2 cm Accessoire-Tasche HMV Pos.Nr ,50 59, ,20 17 cm x 13 cm x 5 cm Weiteres Zubehör siehe Notizen und Anmerkungen: Pannensichere Bereifung "Vollgummireifen" HMV Pos.Nr Farbe: schwarz 126,70 Hiermit bestätige ich die oben aufgeführten Angaben Ort, Datum Unterschrift (Endkunde) Ort, Datum Unterschrift (Fachhändler) / Die Preise verstehen sich zzgl. der gesetzl. MwSt. und Versandkosten = im Grundpreis = Position gewählt