ACT Akzeptanz- und Commitmenttherapie: Inspiration (nicht nur) für die stationäre Reha bei Abhängigkeit

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1 ACT Akzeptanz- und Commitmenttherapie: Inspiration (nicht nur) für die stationäre Reha bei Abhängigkeit Psychische Flexibilität Fachvortrag Wilhelmsheim, 9. Oktober 2013 Dr. rer. soc. Klaus Ackermann Psychologischer Psychotherapeut

2 ACT Akzeptanz- und Commitmenttherapie: Inspiration (nicht nur) für die stationäre Reha bei Abhängigkeit 1. ACT im Kontext der Achtsamkeitsansätze

3 Kernaussage: Was will die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)? ACT hilft uns... psychische Fähigkeiten zu trainieren, um mit schmerzlichen Gedanken und Gefühlen wirksam umzugehen, damit sie keinen so großen Einfluss mehr auf uns ausüben - diese Kompetenz wird als Achtsamkeit bezeichnet, und zu klären, was wirklich wichtig ist und sinnvoll erscheint, das heißt, unsere Werte zu klären und dieses Wissen zu nutzen, um uns bei der Festlegung von Zielen und bei unseren Handlungen zu leiten, zu inspirieren und zu motivieren und auf diese Weise unser Leben zu bereichern. < Russ Harris, 2011, S. 13 Ackermann, 2013

4 Achtsamkeitskontext: MBSR, MBRP u.v.a

5 MBIs und ACT: Neue Akzente in der Verhaltenstherapie Achtsamkeit, Erlebensakzeptanz und Werte Erweiterung der KVT um metakognitive Bewältigungsfertigkeiten: Achtsamkeit, Mitgefühl und Akzeptanz inneren Erlebens Universelles Leiden & Verstrickung in Sprache: Therapeuten und Klienten sitzen im gleichen Boot Nicht mehr die Veränderung der kognitiven Inhalte, sondern die Veränderung ihrer oft verhaltenssteuernden Funktion wird angestrebt, eine neue Beziehung zu ungewolltem Erleben soll entwickelt werden. Flucht- und Vermeidungsstrategien sollen somit unnötig gemacht werden. Balance von Akzeptanz und Verändern: Auf der Basis bewusst gewählter Werte soll lebenszielorientiertes Annäherungsverhalten gefördert werden << vgl. Eifert 2011

6 Besonders elaboriert: ACT Auf Grundlagenwissenschaften bezogen oder darauf basierend (RFT, CBS) Nicht nur Störungsmodell, sondern allgemeines Modell psychischer Flexibilität und Gesundheit transdiagnostisch Integrativ: kontext-, erfahrungsund sinnorientierte Aspekte und Methoden fließen ein Symptomreduktion ist nicht das primäre Ziel Hayes et al., 1999, 2012

7 ACT Randomisierte klinische Vergleichsstudien

8 Weiterführende Literatur zum Forschungsstand der ACT ACT Generell Sonntag, R.F. (2013). Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). In Heidenreich & Michalak (Hg). Die dritte Welle der Verhaltenstherapie, S , Weinheim: Beltz ACBS Website: ACT Bezogen auf Sucht bzw. Abhängigkeit Wilson, K. et al. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for Addiction. In S.C. Hayes & M.E. Levin (eds). Mindfulness & acceptance for addictive disorders: applying contextual CBT to substance abuse and behavioral addicitions, p 27-68, Harbinger

9 ACT Akzeptanz- und Commitmenttherapie: Inspiration (nicht nur) für die stationäre Reha bei Abhängigkeit 2. Das ACT-Hexaflex: Die sechs Kernprozesse psychischer Fexibilität und Inflexibilität

10 Sechs grundlegende Teilprozesse in ACT Im Hier-und-Jetzt präsent sein Akzeptieren und bereit sein ACT- Kernprozesse Klärung von Lebenswerten Kognitive Defusion Engagiertes entschlossenes Handeln Selbst als Kontext/ Beobachterselbst Hayes et al., 1999, 2012; dt. nach Eifert, 2011

11 Akzeptieren statt Erlebensvermeidung Akzeptieren und bereit sein Erlebensvermeidung Person nimmt auch schmerzliche Erfahrungen mit Offenheit und Neugier an Person kann positive Emotionen ohne festzuhalten oder Angst vor Verlust genießen Ist aktiv und flexibel (auch) wenn schwierige Gedanken, Gefühle, Erinnerungen oder Körperempfindungen vorhanden sind < Tendenz, negative bewertete innere Erlebnisse (Gefühle, Körperempfindungen, Gedanken, Vorstellungen, Erinnerungen ) zu vermeiden, zu unterdrücken oder anderweitig zu verändern (Hayes et al., 1996) Wirkung: Kurzfristig erleichternd, doch langfristig problematische Verengung des Lebensraums << Hayes et al., 2012, p.127

12 Förderung von Akzeptanz und Bereitschaft (vgl. Hayes, 2012; Wengenroth, 2008; Eifert, 2012) Effekte der Vermeidung Bewusstheit fördern Empathie des Therapeuten Das Seil loslassen; Monster unterm Arm nehmen, Hände Fokus auf Veränderbarkeit Chinesische Fingerfalle Etc. Hat Kontrolle funktioniert? Welche Nachteile waren für Sie damit verbunden (Aufgeben der Kontrollagenda, eventuelle Kosten) Neugierig-gelassene Haltung beim Auftauchen /Konfrontiert sein mit belastenden Inhalten z.b. Erlebnisaktiivierung im dyadischen Setting, z.b. Urgesurfing* SOBER** in der Gruppe Am Erleben des Klienten wertschätzend teilnehmen Metaphern zur Verdeutlichung von Akzeptanz und Loslassen Zwei-Skalen-Metapher; clean and dirty distress/anxiety Metapher für das Aufgeben der Kontrolle

13 SOBER SPACE oder A 5 Akzeptanz STOP Automatenmodus anhalten! Der erste Schritt ist Innehalten und Gewahrwerden. Schalten Sie runter! Verlassen Sie den Automatenmodus! OBSERVE Ansehen und Hinspüren! Der zweite Schritt ist das Observieren, das neugierige Anschauen und Hinspüren. Akzeptieren Sie sie als in diesem Moment gegebene Erfahrung BREATH Achtsam atmen! Sie haben nun eine Vorstellung davon, was genau in diesem Augenblick geschieht. Nun sammeln Sie ihre Aufmerksamkeit und lenken diese, so sanft und freundlich wie es Ihnen jetzt möglich ist, auf Ihren Atem EXPAND Achtsamkeit ausweiten! Als nächstes erweitern Sie Ihre Achtsamkeit, Sie beziehen Ihren ganzen Körper in die Erfahrung ein RESPOND Mit Abstand antworten! Erleben Sie nun diesen Abstand schaffenden Raum, der Ihnen ermöglicht, Ihren Werten gemäß Gedanken auszuwählen, zu entscheiden und zu handeln. Abstinenzbewusstsein aufrechterhalten! Nach Bowen et al., 2011

14 Defusion statt Fusion Defusion ( Entschmelzung ) Fusion Person nimmt den prozessualen Charakter des eigenen Denkens wahr statt nur die Welt durch Denken zu strukturieren Das Denken der Person erscheint offen, durchlässig und flexibel Person kann sich im Interesse effektiven Handelns von Geschichten und Begründungen lösen Person ist in der Lage, das Rechthaben oder Einen-guten- Eindruck-machen loszulassen Person bewertet die eigenen Gedanken vornehmlich im Verhältnis zum Handlungsbezug ( workability ) statt als buchstäbliche Wahrheit < Im Zustand der Fusion sind wir verschmolzen mit unseren Gedanken und verhalten uns entsprechend. Wir nehmen unsere Gedanken allzu wörtlich (z.b. ich bin nicht gut genug, ich kann das nicht aushalten, das Leben meint es nicht gut mit mir ) Fusion oft Teil von Erlebensvermeidung ACT: Es ist kein Kriterium, ob bestimmte Kognitionen wahr oder falsch sind, sondern ob sie langfristig nützlich und hilfreich sind ( workability ; vgl. auch CBS, philosophische Grundannahmen) << Hayes et al., 2012, p.127

15 Selbst als Kontext/Beobachterselbst statt Konzeptselbst Beobachterselbst Konzeptselbst Person nimmt das eigene Selbst transzendent über die gegebene Situation hinaus wahr Ist zum Perspektivenwechsel bezüglich anderer Personen und anderer Zeitpunkte oder Umgebungen in der Lage Kann Perspektivenübernahme nutzen, um effektives Handeln zu unterstützen Zeigt genuine Empathie und Mitgefühl Ist nicht auf ein Konzept vom eigenen Selbst fixiert < Das konzeptualisierte Selbst meint die ich-bezogenen Beschreibungen ( Das Ich in der Schublade, Wengenroth) Ein starres Festhalten an unseren Geschichten über uns hält uns fest und engt unseren Lebensraum ein << Hayes et al., 2012, p.127

16 Gegenwartspräsenz statt Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft Gegenwartspräsenz Person nimmt gegenwärtige innere und äußere Ereignisse wahr und bezieht sich darauf Person kann flexible Aufmerksamkeit situationsadäquat beibehalten oder anderweitig ausrichten Person ist nicht fixiert auf Vergangenheit oder Zukunft statt sich zu sorgen, pessimistische Prognosen zu stellen oder zu grübeln < Dominanz von vorgestellter Vergangenheit und Zukunft Verhaftet in Vergangenheit oder Zukunft Depression: Oftmals richtet sich die Aufmerksamkeit auf negative Ereignisse in der Vergangenheit Angst: Grübeln soll die Angst vor einer unsicheren Zukunft reduzieren und scheinbar kontrollierbarer machen Lebenszielorientiertes Verhalten im Hier-und-Jetzt tritt in den Hintergrund << Hayes et al., 2012, p.127

17 Werteklarheit statt Unklarheit über Werte Werteklarheit Mangelnde Klarheit über Werte Werte der Person sind intrinsisch statt auf Anpassung, Vermeidung oder Fusion zu beruhen Die Werte der Person sind für die Gegenwart bedeutungsvoll Person unterscheidet Werte von Zielen Person kann die Verletzlichkeit, die mit der Wahl von Werten einhergeht, zulassen < Lebenswerte sind scheinbar abwesend oder nicht im Bewusstsein repräsentiert, die Lebensqualität leidet (Lebensüberdruß, Leere, Langeweile ) Werte blockiert durch Erlebensvermeidung, Fusion, nicht im Hier-und-Jetzt sein ACT: Werten bedeutet Handeln << Hayes et al., 2012, p.127

18 Aktives Handeln statt Untätigkeit & beharrlichem Vermeidungsverhalten Aktives Handeln Untätigkeit & Vermeidung Person erlebt Leichtigkeit, Flow, Vitalität im Handeln Person ist erforderlichenfalls bereit, eigenes Handeln im Dienste der eigenen Werte neu auszurichten Handeln ist auf ein gewähltes Annäherungsziel bezogen, nicht auf die Vermeidung von unangenehmen Erfahrungen Im Lauf der Zeit entwickeln sich immer weitreichendere Handlungsmuster anstelle von Impulsivität, Unvermögen oder passiver Untätigkeit Person verwirklicht Commitment und steht dazu < Inflexibilität aufgrund von Erlebensvermeidung und Fusion führt zur Untätigkeit bezogen auf die eigenen Werte Zu Untätigkeit und Vermeidung werden hier auch Impulsivität und Betäubung/Suchtmitteleinnahme berücksichtigt << Hayes et al., 2012, p.127

19 ACT -Frage (2) Sind Sie bereit, diese Dinge gänzlich und ohne Abwehr anzunehmen,.. Acceptance Lautet Ihre Antwort ja, dann bedeutet dies Contact with the Present Moment Psychische Flexibilität (6) zum gegebenen Zeitpunkt, in dieser SItuation? Values (5) Ihrer frei gewählten Werte führt (4) UND zu tun, was Sie in die Richtung Defusion (3) so wie sie sind nicht so wie Sie sie in Worte fassen Quelle: S. Hayes Self as Context Committed Action (1) Unterstellt es gibt einen Unterschied zwischen Ihnen selbst und den Dingen, gegen die Sie ankämpfen und die Sie verändern wollen Quelle

20 offen zentriert Im Hier-und-Jetzt präsent sein engagiert Akzeptieren und bereit sein Kognitive Defusion Psychische Flexibilität Klärung von Lebenswerten Engagiertes entschlossenes Handeln Selbst als Kontext/ Beobachterselbst Hayes et al., 1999, 2012; dt. nach Eifert, 2011

21 Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft Erlebensvermeidung Mangelnde Werteklarheit Psychische Inflexibilität Kognitive Fusion Festhalten am Konzeptselbst Hayes et al., 2012; Eifert, 2011 Untätigkeit, Impulsivität, Beharrliches Vermeidungsverhalten

22 ACT Akzeptanz- und Commitmenttherapie: Inspiration (nicht nur) für die stationäre Reha bei Abhängigkeit 3. ACT-Anwendung: Fallkonzept mit Beispielinterventionen

23 Fallkonzept im Hexaflex HEXAFLEX als Grundlage für unterschiedliche Varianten der Formulierung von Fallkonzepten Liefert Hinweise für die Wahl der Ansatzpunkte / flexible Therapieplanung ( taktische Therapieplanung ) Leitmotive des Fallkonzepts Wie will der Klient sein Leben wirklich gestalten? Was hält ihn davon ab? (psychisch, Umwelt) Verbales und mehr noch subtiles nonverbales Verhalten fließen ein ( ACT ears and eyes ) <

24 Fallkonzepte

25 Trauer Schuld/Scham Zukunftsangst werden abgelehnt bzw. betäubt: klagend, ängstlich besorgt, schweift ab; weicht während Wahrnehmungsübung etc. zunächst aus Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft Bis vor kurzem: Mangelnde Werteklarheit bzw. - wirksamkeit! Erlebensvermeidung Mangelnde Werteklarheit Psychische Inflexibilität Kognitive Fusion Ich habe versagt. Mein Leben ist zerstört und nicht mehr lebenswert. Ich halte es nicht mehr aus. Festhalten am Konzeptselbst Aktuell: Ich bin nicht gut genug Ursprünglich: Ich muss perfekt sein. Fehler anderer entschuldige ich, eigene nicht Untätigkeit, Impulsivität, Vermeidungsverhalten; Suchtmitteleinnahme Bis vor kurzem: Alkoholkonsum Hier: Rückzug ins Zimmer / Bett meidet Kontakt zu anderen z.b. bei Besuch n. Patty Bach & D.J. Moran

26 Trauer Schuld/Scham Zukunftsangst werden abgelehnt bzw. betäubt: Kontrolle als Problem, Kontakt herstellen, z.b. Fingerfalle, Moor, Zwei Skalen, urge-surfing bzw. SOBER); Mitgefühl: Problemkind im Bus; formelle Praxis Erlebensvermeidung klagend, ängstlich besorgt, schweift ab; weicht während Wahrnehmungsübung aus Ansatz: Achtsam werden im dyadischen Setting: Hinlenken auf Schmerz. Unterstützt durch formelle Praxis i.d. Gruppe; Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft Psychische Inflexibilität Mangelnde Werteklarheit Bis vor kurzem: Mangelnde Werteklarheit bzw. - wirksamkeit! sweet spot Lebenskompass, 80. Geburtstag, Bild.) Hypothesen: Unabhängig sein, für sich selbst aufkommen können; guter Vater sein Kognitive Fusion Ich habe versagt. Mein Leben ist zerstört und nicht mehr lebenswert. Ich halte es nicht mehr aus. Psychoedukation bzw. Entzauberung der Wortmaschine. Labeln, Hitliste negativer Gedanken; G. singen, rappen.. Relativieren; visuelle: Hände, Kiste, Monster im Arm statt Kämpfen, Monitor Festhalten am Konzeptselbst Aktuell: Ich bin nicht gut genug Ursprünglich: Ich muss perfekt sein. Fehler anderer entschuldige ich, eigene nicht Selbst als Schachbrett etc., Afrika; Selbst als Beobachter damals, heute, morgen Untätigkeit, Impulsivität, Vermeidungsverhalten; Suchtmitteleinnahme Bis vor kurzem: Alkoholkonsum Hier: Rückzug ins Zimmer / Bett meidet Kontakt zu anderen z.b. bei Besuch Verhaltensaktivierung als Ansatzpunkt, z.b. Stimmungsprotokolle, selbst gewählte Aktivitäten, Bohnengeschichte

27 Deutschsprachige Literatur Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G. (1999, 2012²). Akzeptanz und Committmenttherapie. Junfermann. Die Grundlage - deutsche Übersetzung der 2. Auflage für Ende November 2013 angekündigt. Eifert, G. (2011). Akzeptanz-und Commitmenttherapie (ACT). Hogrefe. Komprimierter Überblick als Fachbuch. Harris, R. (2010). ACT leicht gemacht. Freiburg: Arbor. Grundlagen für Therapeuten. Auch für Klienten: Harris, R. (2013). Wer vor dem Schmerz flieht, wird von ihm eingeholt. Kösel. Ein sehr persönliches Buch. Auch für Klienten. M. Wengenroth (2008, 2013²). Das Leben annehmen. Huber. Lesenswerte Einführung sowohl für Therapeuten als auch Klienten. Vergleiche

28 Spezielle Themen McKay, M., Lev, A., Skeen, M. (2013). ACT und Schematherapie. Lichtenau: Probst. Wilson, KG, DuFrene, T. (2008). Mindfulness for two. Oakland: New Harbinger. Englisch, zur Qualität der therapeutischen Beziehung Vornehmlich für Klienten: Forsyth, JP, Eifert, GH (2010). Mit Ängsten und Sorgen erfolgreich umgehen. Göttingen: Hogrefe. Eifert, GH, Forsyth, JP (2008). Akzeptanz- und Commitment-Therapie für Angststörungen. Tübingen: DGVT-Verlag Eifert, GH, McKay,M, Forsyth, JP (2013²). Mit Ärger und Wut umgehen. Bern: Huber Weitere vgl

29 Weiterführende Literatur zum Forschungsstand ACT-Generell Sonntag, R.F. (2013). Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). In Heidenreich & Michalak (Hg). Die dritte Welle der Verhaltenstherapie, S , Weinheim: Beltz ACBS Website: ACT bei Sucht bzw. Abhängigkeit Wilson, K. et al. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for Addiction. In S.C. Hayes & M.E. Levin (eds). Mindfulness & acceptance for addictive disorders: applying contextual CBT to substance abuse and behavioral addicitions, p 27-68, Harbinger

30 Vielfältige Ressourcen über

31 ACT Resümee für ACT im Suchtbereich (nach Wilson et al., 2012) eignet sich aufgrund seiner Wirksamkeit und seiner Flexibilität für eine Vielfalt von Settings und von Problemen...verfügt über vielfältige Behandlungsprotokolle, die oftmals empirisch überprüft wurden...ist mit anderen bereits in Suchteinrichtungen etablierten Elementen kompatibel und kann daher kombiniert werden Wilson, K. et al. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for Addiction. In S.C. Hayes & M.E. Levin (eds). Mindfulness & acceptance for addictive disorders: applying contextual CBT to substance abuse and behavioral addicitions, p 27-68, Harbinger

32 Persönliches Resümee: ACT in Verbindung mit achtsamkeitsbasierter Rückfallprävention (MBRP) ein starker Ansatz Ein grundlagenwissenschaftlich fundiertes, breit aufgestelltes, umfassendes Modell psychischer Flexibilität, das die kognitiv-verhaltenstherapeutische Traditionen vertiefend fortführt das sinn- und erfahrungsorienterte Momente einschließt das die therapeutische Wahrnehmung umfassend erweitert und somit ein tieferes Verständnis menschlichen Leidens ermöglicht das den veränderten spirituellen Bedürfnissen vieler Menschen entgegenkommt und das vielfältige therapeutische Handlungsperspektiven erschließt Und schließlich: Eigene Achtsamkeitserfahrung tut auch Therapeuten gut, erfahrungsorientiertes Arbeiten ist abwechslungsreich und bereitet Freude

33 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt über Ackermann, 2013