Evaluierung der Hakenplatte bei Luxationen der Articulatio acromioclavicularis und lateralen Claviculafrakturen

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1 Diplomarbeit Evaluierung der Hakenplatte bei Luxationen der Articulatio acromioclavicularis und lateralen Claviculafrakturen eingereicht von Isidora Dautovic Geb. Dat.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Universitätsklinikum für Unfallchirurgie Graz unter der Anleitung von Ao. Univ.-Prof. Dr.med.univ. Wolfgang Grechenig Ass.-Prof. Dr.med.univ. Wolfgang Pichler Graz im Mai 2012

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich, den entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Die Arbeit wurde bisher weder in gleicher noch in ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht. Linz, am 19. Juni 2012 Unterschrift

3 Danksagung In diesem Zuge möchte ich mich beim Anatomischen Institut der Medizinischen Universität Graz für die Bereitstellung der Präparate, sowie bei Assoc. Prof. Dr. med. univ. Annelie-Martina Weinberg für die freundliche Unterstützung, bei der Implantation der Hakenplatten und Vermessung dieser, herzlich bedanken. Ein großer Dank gilt Ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Wolfgang Grechenig für die Betreuung, Hilfestellung bei der Spezifikation des Themas und die Korrektur dieser Arbeit. Weiters richte ich meine Danksagung an Fr. Evelyne Schleifer für ihre organisatorischen Fähigkeiten. Außerdem bedanke ich mich bei der unfallchirurgischen Abteilung des Helios Klinikum Berlin-Buch für ihre tatkräftige Unterstützung während meines Praktikums, Erweiterung und Festigung meines Wissens und für die großartige Möglichkeit bei Operationen zu assistieren. Ein besonderer Dank gebührt meinen Eltern Ahmet und Vesna Dautovic, sowie meinen Brüdern Daniel und Serif. Ohne dessen Hilfe hätte ich mein Studium an der Medizinischen Universität Graz nicht so erfolgreich absolviert, da sie meine finanziellen, organisatorischen und privaten Herausforderungen enorm erleichtert haben. Für die Erstellung einer wissenschaftlichen Arbeit sind neben Fachkenntnis auch Fähigkeiten im Bereich der Technik und Statistik gefragt. Ich schätze mich daher glücklich solche talentierte Personen zu meinem engerem Vertrauenskreis zählen zu können und möchte hier zwei von ihnen besonders hervorheben. Bei meiner Freundin Mag. Cornelia Priesner und meinem Partner Dipl.-Ing. Ky Thuong Luong bedanke ich mich, nicht nur für die Unterstützung bei dieser Arbeit, sondern auch für die Unterstützung in allen anderen Lebensbereichen. I

4 Zusammenfassung Einleitung Die AC-Gelenk Luxationen machen 12% aller Schultergürtelverletzungen aus und sind sehr typisch im Sport bei einem Sturz auf den abduzierten Arm oder direkter Krafteinwirkung auf die Schulter. Diese können nach Tossy und Rockwood klassifiziert werden, was das weitere Vorgehen, die Therapie betreffend, beeinflusst. Allgemein sind konservative Therapiemethoden bei Rockwood/Tossy I-II Verletzungen empfohlen und operative bei Rockwood IV-VI. Tossy/Rockwood III Läsionen sind Bestandteil einer Diskussion und werden individuell entschieden. Material und Methoden Am Anatomischen Institut der Medizinischen Universität Graz wurden Messungen an 50 Knochenpräparaten durchgeführt. Dabei wurden Hakenplatten in 3 Tiefen (12 mm, 15 mm und 18 mm), an die jeweilige Anatomie der Clavicula und des Acromions passend, gewählt und mittels Kortikalisschrauben an die Clavicula befestigt, sodass es zu einer Reposition im AC-Gelenk kommt. Danach wurden 4 Punkte abgemessen, welche die Problemstellen des Implantats beherbergen. Diese beinhalten den Abstand der Acromionunterfläche zum Winkel der Hakenplatte zwischen dem vertikalen und horizontalen Anteil des Hakens, der zur Auslösung eines Impingementsyndroms beitragen kann. Weitere gemessene Strecken sind diejenige von der Acromionunterseite zur Spitze des Hakens und vom Acromionaußenrand zur Hakenspitze. Diese beiden können für die Osteolyse der Acromionunterfläche verantwortlich gemacht werden. Der vierte Abstand zieht sich von der II

5 Clavicula bis zum Schaft des Implantats, welcher für Hautirritationen, Entzündungsprozesse und neurovaskuläre Versorgung eine Rolle spielt. Diese konnten statistisch für die jeweilige Hakenplattendimension, sowie zusammengefasst, ausgewertet werden. Ergebnisse Der mittlere Abstand zwischen Acromion und dem Hakeninnenwinkel beträgt 10,68 mm mit einer Standardabweichung von 2,287 mm. Die Strecke zwischen der Hakenspitze und Acromion ist im Durchschnitt 3,81 mm lang und weist eine Varianz von 1,511 mm auf. Die durchschnittliche Länge von der Hakenspitze bis zum Acromionaußenrand ist 13,88mm mit einer Abweichung von 3,685 mm. Der letzte Abstand von der Clavicula zum Plattenschaft ist 4,86 mm mit einer Varianz von 2,082 mm. Fazit Die Hakenplatte stellt eine standardisierte Methode der operativen Versorgung der AC-Gelenk Luxation vom Typ Tossy/Rockwood (III), IV und V dar. Diese hat ihre Nachteile, die sich in den Messungen widerspiegeln. Das Impingementsyndrom kann durch das Hineinragen eines Materials von 10,68 mm ausgelöst werden. Durch das Platzieren des Hakens dorsal des AC-Gelenkes kann dieses verhindert werden. Die Operationsmethode ist minimal invasiv, wodurch es zu einer kürzeren Heilungszeit, geringeren Komplikationen einer Entzündung, sowie Verringerung der Gefahr einer hypertrophen Narbe kommt. Mit einer guten Stabilisierung im Gelenk, kann früher mobilisiert werden und somit der Verlust des Range-Of-Motion verringert werden. Diese Arbeit zeigt die Abstände gewisser Problempunkte auf. Mittels Plattenformoptimierung, wobei der Winkel > 90 zwischen dem horizontalen und vertikalen Anteil des Hakens gewählt wird, könnte die Impingementsymptomatik eventuell verhindern. Dadurch könnte das Problem der unvollständigen Gelenkreposition auftreten. Die genannten Problematiken sind zu beachten und müssen in einer weiteren Studie analysiert werden. III

6 Abstract Introduction Acromioclavicular joint dislocations are 12% of all shoulder girdle injuries. They are typical sports injuries as a consequence either of a fall on an elongate arm or a force impact directly towards the shoulder. Those acromioclavicular joint dislocations can be classified by Tossy or Rockwood, which will point to the further treatment process. In general conservative therapy methods are broadly recommended for Rockwood/Tossy II injuries and operative methods for those which are classified as type Rockwood IV-VI. Rockwood/Tossy III injuries require a closer review and therefore the correct treatment needs to be discussed individually. Material and methods Several measurements have been taken on 50 different bone supplements at the Institute of Anatomy at the Medical University of Graz, where hook plates with three different dimensions have been considered. Depended on the anatomy of clavicle and acromion the used depths were 12 mm, 15 mm and 18 mm respectively. The hook plates were fixed with corticalis screws in the clavicle in order to restore the original position of the acromioclavicular joint. Following most problematic points have been chosen for measurements and statistical evaluation: The distance from the undersurface of the acromion to the angle between the vertical and horizontal part of the hook. This distance can IV

7 lead to the activation of an impingement syndrom. The distance from the undersurface of the acromion to the top of the hook. The distance here can be responsible for the osteolysis of the undersurface of the acromion. The distance from the outer edge of the acromion to the top of the hook. Again, this distance can lead to the same symptom. The distance between the clavicle and the shaft of the implant. This distance can be responsible for skin irritation, inflammations and neurovascular supply. Results The average distance between acromion and interior angle of the hook is 10,68 mm with a standard deviation of 2,287 mm. The average distance between the top of the hook and acromion is 3,81 mm with a standard deviation of 1,511 mm. The avarage length from top of the hook to the outer edge of acromion is 13,88 mm with a standard deviation of 3,685 mm. The average distance between clavicle and shaft of the implant is 4,86 mm with a standard deviation of 2,082 mm. Conclusion The hook plate is used commonly as an operative treatment for acromioclavicular joint dislocation of type Tossy/Rockwood (III), IV and V. There are a few drawbacks, which are reflected and explained by the measurements. The hooks stick into the subacromial space on average by 10,68 mm, which is too much in many cases and therefore leads to impingement syndrom. By placing the hook dorsal to acromioclavicular joint this problem could be avoided. The hook plate operation method is minimal invasiv, which leads to a shorter healing time, lowering the complication rate of an inflammation and reduces the risk of a hypertrophic scar. As the joint is very well stabilized an early V

8 mobilisation can be started. Therefore it comes to a minor loss of Range- Of-Motion. This work points out the problematic distances of the hook plate operation method. A possible solution of the problems requires a change at the shape of the hook plate. An angle over 90 between the horizontal and vertical part of the hook, may prevent the impingement syndrom. However this change of the angle could lead to an imperfect joint reposition. The mentioned suggestion needs further studies to evaluate the relevance. VI

9 Inhaltsverzeichnis Danksagung Zusammenfassung Abstract Abbildungsverzeichnis I II IV X 1 Einleitung Anatomie der Clavicula Beschreiben wir das Schlüsselbein von medial nach lateral Die Lage der Clavicula Die Entwicklung der Clavicula Vergleichende Anatomie Anatomie der Scapula Die Bänder des Schulterblattes Die Gelenkverbindungen der Clavicula Schultereckgelenksprengung Äthiologie Klinik Diagnostik Röntgen Sonographie Klassifikation Therapie Operative Therapiemethoden Nachbehandlung Prognose VII

10 1.5 Komplikationen nach AC-Gelenk Luxationen Arthrose der Art. acromioclavicularis Subacromiales Impingementsyndrom Claviculafraktur Klassifikation Klinik Diagnostik Therapie Therapie der lateralen Claviculafraktur Material und Methoden Vermessung der Hakenplatte LCP Clavicula Hakenplatte Operationsvorgehen Behandlung der AC-Gelenk Luxation Implantatentfernung Vor- und Nachteile der Hakenplatte Statistische Auswertung Resultate Hakenplatte 12 mm Hakenplatte 15mm Hakenplatte 18mm Zusammenfassung Diskussion Fazit Literaturverzeichnis 50 VIII

11 Abbildungsverzeichnis 1.1 Die Clavicula weist individuelle Unterschiede in ihrer Form auf [39] [29] Anatomie der Clavicula [5] Anatomie der Scapula. Ansicht von hinten [39] Anatomie der Scapula. Ansicht von vorne [39] Darstellung des Schultergürtels von lateral [15] Schultergürtel von ventral [27] AC-Gelenk, Fornix humeri. Anatomische Darstellung von ventral [29] Klassifikation der AC-Gelenk Luxation nach Tossy und Rockwood [27] Schematische Darstellung der einzelnen Operationsschritte bei der augmentierten Naht mit resorbierbarem Material [41] Schemazeichnung der Implantatlage in der Transversalebene [16] [41] Vorgehen beim Setzen einer Bosworth Schraube: a Vorboh- ren eines 4,5er Bohrlochs in der Klavikula, b Bohren des 3,2er Schraubenlochs im Korakoid über eine Steckbohrbüchse, c Längenmessung und Schneiden eines 6,5er Gewindes, d Eindrehen einer 6,5er Schraube mit Unterlagscheibe [41] a: präoperativer Röntgenbefund (nebenbefundlich zeigt sich eine Tendinitis calcarea); b: postoperativer Röntgenbefund nach lateraler Clavicularesktion [27] Resektion des lateralen Klavikulaendes und Fesselung mit dem Lig. coracoacromiale.[42] Abstand Innenwinkel der Hakenplatte zur Acromionunterseite Abstand Hakenspitze zum Außenrand des Acromions IX

12 2.3 Abstand Hakenspitze zur Acromionunterseite Abstand Implantatschaft zur Clavicula Hakenplatte Kolmogorov-Smirnov Anpassungstest SPSS Statistikauswertung bei 12 mm SPSS Statistikauswertung bei 15 mm SPSS Statistikauswertung bei 18 mm SPSS Statistikauswertung über alle Hakenplatten X

13 Kapitel 1 Einleitung AC-Gelenk Verletzungen sind sehr typisch im Sport. Bei einem Sturz mit abduziertem Arm können Distorsionskräfte auf das Schultereckgelenk übertagen werden, sodass es zur Ruptur einer oder mehrerer Bänder (Lig. conoideum, Lig. trapezoideum, Lig. acromioclaviculare) kommen kann. In der Literatur wurden oft die konservativen vs. operativen Therapien verglichen. Dabei ist zu beachten, dass durch die operative Behandlung das Problem des Claviculahochstandes ( Klaviertastenphänomen ) behoben wird. Auch eine frühere Mobilisierung ist möglich und die Langzeitergebnisse, die Mobilität betreffend, sind sehr gut, wenngleich operative und konservative Verfahren vergleichbare klinische Ergebnisse liefern. Ob eine Operation in Frage kommt, hängt vom Ausmaß der AC-Gelenk Verletzung ab. Dafür wurden zwei Arten der Klassifikation beschrieben. Gemeinsam ist, dass sowohl ab Tossy III als auch ab Rockwood IV ein operativer Eingriff empfohlen wird. Das Ziel der Arbeit ist es, verschiedene operative Eingriffe miteinander zu vergleichen und deren Vor- und Nachteile aufzuführen. Anhand 50 Leichenpräparaten wurde die Hakenplatte, als eine der möglichen operativen Therapien vermessen, wobei bestimmte anatomische Landmarken berücksichtigt wurden. Die Hakenplatte eignet sich durch ihre Form sowohl bei AC-Gelenk Verletzungen, als auch bei distalen Claviculafrakturen, zur Therapie. Diese Arbeit wird in zwei Teilen gegliedert. Im ersten Teil wird die Anatomie der Clavicula, Scapula und des Schultereckgelenkes beschrieben. Weiters 1

14 wird auf die Klassifikation der AC-Gelenkverletzungen, sowie der lateralen Claviculafrakturen, als eine weitere Indikation für die Hakenplatte, und die Behandlungen dieser eingegangen. Der zweite Teil beschreibt die Messungen des AC-Gelenkes mit der Hakenplatte, ihre Vor- und Nachteile im Vergleich zu anderen operativen Methoden, sowie zur konservativen Behandlung. Weiters wird auch auf die Indikationsstellung zur Hakenplatte eingegangen. Die Vermessungen bestimmter anatomischer Landmarken sollen die Lage des Implantats im Subacromialraum dokumentieren und eventuell zur Optimierung der Plattenform dienen. Das Ergebnis soll die Problematik der Form der Hakenplatte und des Impingementsyndroms aufzeigen, sowie Anregungen zur Optimierung der Hakenplattenform an die Anatomie der Clavicula, des Acromions und besonders des subacromialen Raumes liefern. 1.1 Anatomie der Clavicula [30][39] Die Clavicula hat ihren Namen von einem Stab, der, Clavis genannt, bei den Römern zur Bewegung eines, als Spielzeug dienenden Reifens, verwendet wurde. (Hyrtl)[30] Die Clavicula ist ein leicht S -Förmig gebogener Knochen mit einer starken Variabiliät, die Länge, Breite und Krümmung betreffend. Je nach Geschlecht und Größe variieren diese Maße. Diverse Anatomiebücher zeigen einen deutlichen Unterschied zwischen den Schlüsselbeinformen. (Abb.: 1.1(a), Abb.: 1.1(b), Abb.: 1.1(c)) Um sich aber auf eine Größe festzulegen, können wir sagen, die Clavicula ist fingerbreit und zeigt eine Länge von cm. Diese liegt sehr oberflächlich, direkt unter der gut verschieblichen Haut und dem dünnen Platysma, sodass sie in ihrer ganzen Länge gut tastbar ist. Die mediale Hälfte der Clavicula ist nach vorn konvex gebogen, nimmt zwei Drittel der Länge in Anspruch und die Form des Brustkorbes an. Am Ende befindet sich die Facies articularis sternalis. Diese dreieckige und sattelförmige Gelenkfläche bildet zusammen mit der Facies acromialis clavicularis des Sternums, das Sternoclaviculargelenk. Die Extremitas sternalis ist stärker ausgebildet, von konkav-konvexer Form und bildet beinahe ein Dreieck. 2

15 (a) (b) (c) Abbildung 1.1: Die Clavicula weist individuelle Unterschiede in ihrer Form auf [39] [29] 3

16 Bei muskulösen Menschen ist diese besonders verdickt. Die laterale Hälfte dagegen ist nach vorn konkav gebogen. Die Extremitas acromialis ist von oben nach unten hin abgeplattet und breit, bildet eine ovale Form und ist vertikal gestielt. Am Ende dieser befindet sich die Facies articularis acromialis mit der leicht konvexen Gelenkfläche zur Verbindung mit dem Acromion des Schulterblattes. Hier befindet sich das Acromioclaviculargelenk. Das Mittelstück der Clavicula ist kräftig, aber schmächtig und übernimmt die Rolle des Schaftes eines Röhrenknochens. Der Schaft und die Extremitas acromialis haben cranial und caudal eine Fläche, sowie ventral und dorsal eine Kante. Bei der Extremitas sternalis verlaufen sich der dorsale Rand in die hintere Fläche des Schaftes und der ventrale in die vordere Fläche. (Abb. 1.2) Beschreiben wir das Schlüsselbein von medial nach lateral An der ersten Rippe zugewandten, unteren Seite der Clavicula, findet sich eine längliche Vertiefung, die Tuberositas costalis oder die Impressio lig. costoclavicularis. Hier setzt das kräftige Lig. costoclaviculare an, welches zu der ersten Rippe zieht. Gleich danach schließt sich lateral eine Furche, der Sulcus subclavius, für die Ansatzsehne des M. subclavius an. Weiter lateral findet sich ein Foramen nutricium. Nahe dem acromialen Ende befindet sich eine flächenhafte raue Stelle für die kräftige Bandverbindung zum Proc. coracoideus hin. Hier setzt das Lig. coracoclaviculare an. Diese Stelle wird gegliedert in ein Tuberculum conoideum für das Lig. conoideum und die Linea trapezoidea für das Lig. trapezoiduem. Die beiden Ligamente bilden zusammen das Lig. coracoclaviculare. Der mittlere Teil der Clavicula bildet eine Brücke und somit einen Schutz für die Gefäße und Nerven, die von Hals in die Achselhöhle ziehen Die Lage der Clavicula In Ruhestellung nimmt sie eine horizontale Lage ein. Bei kräftig ausgebildeter Schultermuskulatur steht sie lateral etwas höher als medial. Beim Asthe- 4

17 niker mit schwacher Muskulatur findet sich dagegen ein lateraler Abfall. Als Strebepfeiler hat sie die Funktion, die Schulter in der richtigen Entfernung zum Rumpf zu halten und somit eine uneingeschränkte Schwingung des Armes zu ermöglichen Die Entwicklung der Clavicula In der 6. Keimlingswoche entsteht das Mittelstück der Clavicula, als erster Knochen des Menschen, direkt aus dem Bindegewebe.[13] Es ist nicht knorpelig präformiert.[30] Die Extremitas sternalis und acromialis werden zunächst knorpelig angelegt und verknöchern sekundär. [23][12][30] In der Clavicula findet sich nur eine Epiphyse, die erst im Alter von Jahren auftritt und gegen das 25. Lebensjahr mit dem Körper verschmilzt. Beim angeborenen Fehlen der Clavicula können die Schultern vor der Brust zusammengeführt werden. Es ist ein Zusammenhang zwischen der Ossifikation des Schlüsselbeines (kongenitaler Schlüsselbeindefekt, in der Regel doppelseitig) und der der Schädelknochen nachgewiesen worden.[38] Im Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen Abt. 2, von Rauber/Kopsch (12. Auflage 1922) ist von 13 in 22 Fällen die Rede. [30] Zur Erklärung erinnert J. W. Hultkranz an den Umstand, dass die beiderlei Ossifikationen (Schädel und Schlüsselbein) im zweiten Fetalmonat beginnen. [17][30] Claviculafrakturen sind oft in der Mitte des Schlüsselbeines vorzufinden. Hierbei wird die Schulter durch das Gewicht des Armes herabgezogen und der Arm durch das Übergewicht der Innenrotatoren nach innen rotiert Vergleichende Anatomie Der Schultergürtel der Säugetiere muss als sekundär aufgefasst werden. Die primäre Verbindung zum Rumpf geschieht durch der Proc. coracoideus. Dieser stellt den ventralen Teil des Schultergürtels dar, die Scapula den dorsalen Teil. Eine einheitliche Knorpelanlage ist der Ursprung beider. [30] Bei Säugetieren, deren vordere Extremität frei bewegt werden kann, ist die Clavicula stark ausgebildet. Dies sind vor allem fliegende, kletternde und grabende Tiere. Bei den anderen kann sie vollkommen fehlen oder rudimentär angelegt sein. Tiere, die die vordere Extremität ausschließlich zum Gehen 5

18 Abbildung 1.2: Anatomie der Clavicula [5] benutzen (Huftiere), haben keine Clavicula. Bei Katzen finden wir nur eine Extremitas acromialis. [39] Je weniger der Proc. coracoideus ausgebildet ist, desto größer ist die Bedeutung der Funktion der Clavicula. 1.2 Anatomie der Scapula [30][39] Scapula = das Schulterblatt = die Schaufel Die Scapula ist ein platter und leicht konkaver Knochen mit der Form eines Dreiecks. Es werden drei Ränder beschrieben: die Margo vertebralis oder medialis ist der Wirbelsäule zugewandt und länger, die Margo axillaris oder lateralis ist kürzer und zeigt von oben nach unten schräg zur Achselhöhle, sowie die Margo superior mit der Incisura scapulae, welche am schärfsten und kürzesten ist und parallel und dorsal zur Clavicula zieht. Weiters finden sich noch drei Winkel. Der Angulus inferior (zwischen Margo vertebralis und axillaris), medialis (zwischen Margo vertebralis und superior) und lateralis (zwischen Margo superior und axillaris). Die Facies costalis ist die vordere, leicht konkave Fläche. Diese ist den Rippen zugewandt und mit Lineae musculares, als Ursprungsort für den M. subscapularis, gezeichnet. (Abb.: 1.4) Die Facies dorsalis weist als hintere Fläche gegen den Rücken und wird durch die Spina scapulae in die kleinere, obere Fossa supraspinata und größere, untere Fossa infraspinata geteilt.(abb.: 1.3) Die beiden Fossae dienen jeweils dem gleichnamigen Muskel, M. supraspinatus beziehungsweise infraspinatus als Ursprung. Hält 6

19 man den Knochen gegen das Licht, scheint dieses transparent durch die beiden Fossae und die Lineae zeichnen dunkle Linien. Die Spina scapulae, der Schulterkamm, beginnt mit der Basis spinae, nahe dem Angulus superior, welche eine dreieckige Fläche bildet, und zieht nach lateral, zum Acromion, wobei sie an Höhe zunimmt. Dieser platter und mächtiger Fortsatz bildet das Dach über das Schultergelenk und schützt es von oben und hinten. Am oberen Rand des Acromions befindet sich eine Gelenkfläche, welche zur Verbindung mit der Clavicula dient. Die Facies articularis acromii hat eine kleine ovale, leicht konkave Form und bildet zusammen mit der Facies articularis acromialis der Clavicula die Art. acromioclavicularis, den höchsten Punkt der Schulter! Das Acromion ist in seiner gesamten Ausdehnung tastbar und eignet sich somit als guter Bezugspunkt in der Klinik. Der Schulterkamm hat seinen Ursprung von der Basis spinae bis zum Collum scapulae. Der Angulus superior oder medialis ist der oberste Rand des Schulterblattes. Dieser ist kaum tastbar, da er durch den kräftigen M. trapezius verdeckt ist. Am unteren Ende des Schulterblattes befindet sich der abgerundete und gut tastbare Angulus inferior. Lateral bildet sich der kräftige, gegen die Achselhöhle zeigende, Angulus lateralis. In einem Winkel von beinahe 90 trägt dieser die Cavitas glenoidalis. Diese Gelenkpfanne für den Humeruskopf ist leicht konkav und birnenförmig. An ihrem oberen, schmalen Teil befindet sich ein Vorsprung, das Tuberculum supraglenoidale, welche als der Ursprungsort für die Sehne des langen Bicepskopfes dient. Unterhalb der Gelenkfläche, direkt am Margo axillaris, finden wir eine Aufrauung, das Tuberculum infraglenoidale, als Ursprung für einen Teil der Sehne des Caput longum M. triceps brachii. Medial, einen Stamm für die Gelenkpfanne bildend, befindet sich das Collum scapulae. Vom Margo superior zieht nach lateral von der Incisura scapulae, fast senkrecht mit einer kräftigen Wurzel, der Proc. coracoideus. Dieser Rabenschnabelfortsatz ist stark abgeplattet, verläuft zunächst nach ventral und biegt bald rechtwinkelig, mit einem scharfen Knick nach lateral ab und endet dann abgerundet. An seiner Spitze findet sich der Ursprung des Caput brevi M. biceps und des M. coracobrachialis. Weiters dient der Proc. coracoideus als Ansatz für den M. pectoralis minor. Er schützt zusammen mit dem Acromion das Schultergelenk von oben. Die Flächen beider stehen in einem rechten 7

20 Abbildung 1.3: Anatomie der Scapula. Ansicht von hinten [39] Abbildung 1.4: Anatomie der Scapula. Ansicht von vorne [39] Winkel zueinander und bilden das Schulterdach. (Abb.: 1.7) Das Schultergelenk wird vom Acromion um etwa 4 cm und vom Proc. coracoideus um etwa 2 cm überragt. M. deltoideus bedeckt mit seinen vorderen Fasern den Proc. coracoideus, jedoch kann dieser von der Mohrenheim Grube (Trigonum deltoideumpectorale) in der Tiefe getastet werden. Am Margo superior befindet sich noch die Incisura scapulae, kurz vor der Basis des Proc. coracoideus. Diese Incisura ist meistens eine Einkerbung und wird durch das Lig. transversum scapulae superius von oben bedeckt, durch welche oft den N. suprascapularis durchtritt und zur Fossa supraspinata zieht. In manchen Fällen kann dieser Einschnitt auch als ein knöchernes Loch ausgebildet sein Die Bänder des Schulterblattes 1, Lig. transversum scapulae superius zieht über die Incisura scapulae. Darunter verläuft der N. suprascapularis, darüber die A. suprascapularis. Beide ziehen zu der gleichnamigen Fossa suprascapularis. 8

21 Abbildung 1.5: Darstellung des Schultergürtels von lateral [15] Abbildung 1.6: Schultergürtel von ventral [27] 2, Lig. coracoacromiale spannt sich zwischen dem Acromion und dem Proc. coracoideus platt aus. Dieses Band, das Acromion und der Rabenschnabelfortsatz, sowie der M. deltoideus, der darüber verläuft, bilden zusammen die Fornix humeri (Abb.: 1.7) oder das Schulterdach. Das Schutzdach der Schulter bremst die Seit-, Vor- und Rückbewegungen des Armes und wirkt wie ein Widerstand bei einer kranialen Stauchung der Schulter, wie dies zum Beispiel bei einer Fortbewegung auf allen Vieren der Fall ist. 1.3 Die Gelenkverbindungen der Clavicula [30][39] Die Clavicula ist mit zwei Gelenken mit dem Schultergürtel verbunden: (Abb.: 1.5, Abb.: 1.6) 1. Die Articulatio sternoclavicularis 2. Die Articulatio acromioclavicularis 9

22 Art. sternoclavicularis Die artikulierenden Flächen, die Facies articularis sternalis der Clavicula und die Incisura clavicularis sterni des Sternums sind sattelförmig, individuell sehr verschieden und, durch ihre Form bedingt, inkongruent. Die Facies articularis sternalis überragt mit ihrer Sattelform die Gelenkfläche der Incisura clavicularis sternii ventral, dorsal und kranial. Die letztere hat ebenfalls die Form eines Sattels und ist dorsalwärts gerichtet. Beide Gelenkflächen sind faserknorpelig überzogen, wobei dieser Überzug am Sternum gleichmäßig 1-1,5 mm dick ist, an der Clavicula hingegen unregelmäßig, und zwar oben medial 2,5 mm und unten lateral 0,5 mm breit ist. Da diese Inkongruenz überwunden werden muss, befindet sich ein ca. 3-5 mm dicker, konkav-konvexer Discus articularis zwischen den beiden Gelenkflächen. Dieser dient auch als Unterteilung der Articulatio in zwei Kammern und hat eine federnde Funktion, welche in der Armbewegung eine große Rolle spielt. Die Kapsel ist schlaff, aber dickwandig und wird ventral und dorsal durch besondere Faserzüge verstärkt, wobei eine Schwachstelle an der vorderen unteren Ecke entsteht. Verstärkungsbänder a, Das Lig. sternoclaviculare anterius hemmt durch die Verstärkung der vorderen Gelenkkapsel die übermäßige Retroversion der Schulter. b, Das Lig. sternoclaviculare posterius verstärkt die hintere Seite der Kapsel und ist schwächer ausgebildet. c, Das Lig. costoclaviculare zieht als ein kräftiger Faserzug von der unteren Fläche der Clavicula zum Knorpel der 1. Rippe. Durch seine starke Ausprägung hemmt es sowohl das Anheben, als auch die Ante- und Retroversion des Schlüsselbeines. d, Das Lig. interclaviculare ist in seiner Stärke sehr variabel ausgebildet, spannt sich vom oberen Rande des medialen Ende zwischen der beiden Claviculae und hemmt die Senkung des Schlüsselbeines. 10

23 Mechanik Da die Art. sternoclaviculare einem Kugelgelenk entspricht, hat es drei Bewegungsgrade. Es ist, wenn man will, ein ungenaues Kugelgelenk, nur ist eine willkürliche isolierte Kreiselung in ihm beim Lebenden ausgeschlossen. (R.Fick) [30] Eine Anhebung um etwa 50 und eine Absenkung um ca. 5 sind möglich. Weiters können Ante- und Retroversion von jeweils 30 durchgeführt werden, sowie eine Rotation, unter der Bedingung der Beteiligung der Scapula, um ebenfalls 30. Innervation Die Gefäßversorgung übernehmen die A. und V. mammaria int. und die nervale Innervation geschieht über die beiden medialen Nn. supraclaviculares. Klinik Durch die starke Beanspruchung des Gelenks sind Abnutzungen häufig. Auch andere Veränderungen durch diverse Erkrankungen, wie Lues und Tuberkulose können stattfinden. Luxationen hingegen sind eher in seltenen Fällen möglich und können nach vorne, hinten und oben erfolgen, wobei es bei den beiden letzten oft zu Kompressionen wichtiger Gefäße des Halses kommen kann. Articulatio acromioclavicularis Die gelenkbildenden Flächen sind die Facies articularis acromialis der Clavicula und die Facies articularis acromii des Acromions des Schulterblattes. Die Variabilität der Form und Größe ist individuell sehr stark voneinander weichend. Im allgemeinen sind die Gelenkflächen jedoch ellipsoidisch geformt, diejenige vom Schlüsselbein laterodorsal mit einem Zug nach hinten und die vom Acromion ventromedial mit einem Zug nach oben, gerichtet, mit einem Faserknorpel überzogen und durch einen unvollständigen Diskus voneinander getrennt. Dieser Diskus kann manchmal fehlen und ist in seiner Form und Bauweise ebenso variabel. Nur in 1% der Fälle wird die Gelenkhöhle durch die Zwischenscheibe in zwei völlig getrennte Kammern zerlegt. (Krause)[30] Die Gelenkkapsel ist, durch die Verstärkung des Lig. acromioclaviculare, im vorderen Bereich dicker als im hinteren, und von schlaffer Konsistenz. 11

24 Abbildung 1.7: AC-Gelenk, Fornix humeri. Anatomische Darstellung von ventral [29] Verstärkungsbänder a, Lig. acromioclaviculare spannt sich von der kra- nialen Fläche des Acromion bis zur oberen Seite der Clavicula aus und wirkt kapselverdickend. b, Lig. coracoclaviculare ist ein kräftiges v -förmiges Band, welches vom Proc. coracoideus zur Unterseite der Clavicula zieht und sich in zwei Ligamenta unterteilen lässt: Lig. conoideum: liegt medial und vertikal. Dieses kegelförmige Band wird Richtung Clavicula breiter. Es hemmt die Bewegungen des Schulterblattes nach hinten Lig. trapezoideum: spannt sich lateral wie ein horizontales Trapez aus und nimmt an Breite korakoidalwärts zu. Dabei wirkt dieses kräftige Band hemmend auf die Vorderbewegungen des Schulterblattes und Überträgt auch das Gewicht der oberen Extremität, über die Clavicula, auf den Rumpf. Mechanik Da das Gelenk am besten mit einem Kugelgelenk zu vergleichen ist, sind Bewegungen um drei Achsen möglich. Diese sind jedoch mit den Bewegungen der Art. sternoclavicularis kombiniert. Innervation Die Gefäßversorgung geschieht über das Rete acromiale. Die nervale Innervation übernehmen der N. suprascapularis, N. axillaris und einer der Nn. thoracales antt.. 12

25 1.4 Schultereckgelenksprengung Synonym: AC-Gelenk Luxation Äthiologie Die Luxation oder Subluxation des Acromioclaviculargelenkes ist häufig, vor allem bei sportlichen Jugendlichen. Meistens kommt es davor zu einem Sturz auf die Schulter beim abduzierten Arm, etwas seltener ist der Sturz auf einen ausgestreckten Arm die Ursache. Bei einem solchen Unfallmechanismus wird die Scapula nach kaudal gedrückt. Hierbei kommt es zur Dehnung der Gelenkkapsel der Art. acromioclavicularis. In weiterer Folge, das heißt, bei einer größeren Krafteinwirkung, können auch die coracoclaviculären Bänder reißen. Je nach Grad der Verletzung kann die Luxation nach Tossy oder Rockwood klassifiziert werden Klinik Anamnestisch wird vom Patienten/von der Patientin ein Unfallhergang mit einem Sturz auf die Schulter oder auf den Arm beschrieben. Dieser/diese berichtet ebenfalls über einen Druckschmerz oberhalb des Acromioclaviculargelenkes und/oder schmerzvolle Bewegungseinschränkung der Schulter. Meist wird dabei der betroffene Arm in einer abgebogenen innenrotierten Stellung am Rumpf vom unverletzten Arm geschient. [41] Eine Inspektion der verletzten Stelle zeigt oft eine Schwellung, wobei man auch das typische Klaviertastenphänomen beim Riss der coracoclaviculären Bänder sehen und palpieren kann. Dieses entsteht durch den kranialen Zug des M. sternocleidomastoideus an der Clavicula und gleichzeitigem Absenken des Acromions beziehungsweise der Scapula durch das Gewicht des Armes. Um dieses Phänomen diagnostizieren zu können, muss man die beiden Schlüsselbeine und die AC-Gelenke im Seitenvergleich beurteilen. Dabei sollte die verletzte Stelle, etwas kranial stehend, beim Druck, wie eine Klaviertaste eindrückt werden können. Bei der Palpation ist ein punktförmiger Schmerz direkt am Schultereckgelenk auslösbar. 13

26 1.4.3 Diagnostik Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung stehen auch bildgebende Verfahren, wie Röntgen und eventuell Ultraschall zur Verfügung, um eine Diagnose der acromioclaviculären Gelenkluxation zu stellen Röntgen Eine Panoramaröntgenaufnahme in a.p. Stellung mit 10 kg Belastung an den beiden ausgestreckten Armen wird empfohlen. Zu beachten ist aber, dass beim Röntgen der AC-Gelenke, die Arme in einer Innenrotation stehen sollen, um die Pars deltoidea des M. deltoideus zu entspannen. Andererseits könnte es zu falsch positiver Stabilität des AC-Gelenkes kommen. [41] Um einen Verdacht auf eine zusätzliche horizontale Verschiebung auszuschließen (Rockwood VI), sollte ebenso eine axiale Aufnahme angefordert werden Sonographie Die Ultraschalluntersuchung beim herabhängenden Arm des Patienten/der Patientin erfolgt mit einem hochfrequenten (7,5MHz und mehr) Linearschallkopf von frontal. Dabei dient das Schlüsselbein als Leitstruktur. Ein Gelenkspalt über 3-4 mm ist pathologisch. Ebenso zeigt ein verletztes Gelenk einen Erguss, welcher sich echofrei scharf abgrenzen lässt. Weiters sollte man im Sagittalschnitt einen Seitenvergleich vornehmen. Die Distanz zwischen der Spitze des Proc. coracoideus und der Clavicula darf nicht über 2 mm Seitenunterschied zeigen und auch nicht bei Belastung zunehmen. Der Vorteil einer sonographischen Untersuchung ist die Mitbeurteilung der Rotatorenmanschette und Ausschluss eines Risses dieser als Differentialdiagnose Klassifikation Die Klassifikation nach Tossy et al. (1963) richtet sich nach dem radiologischen Befund und umfasst drei Grade.[36] 1984 wurde eine erweiterte 14

27 Abbildung 1.8: Klassifikation der AC-Gelenk Luxation nach Tossy und Rockwood [27] Klassifikation von Rockwood eingeführt, welche die ersten drei Grade von Tossy übernimmt und noch weitere 3 Grade hinzufügt, um alle möglichen Richtungen von Luxationen zu berücksichtigen [22] [41]. Diese spielt bei der Therapie eine entscheidende Rolle. (Abb.: 1.8) Tossy/Rockwood I Dehnung und eventuelle partielle Einreissung der Gelenkkapsel und des Lig. acromioclaviculare. Distorsion ohne Dislokation und Instabilität. In der Klinik zeigt sich ein geringer Druck- und Bewegungsschmerz. Tossy/Rockwood II Subluxation des AC-Gelenkes mit Ruptur der Gelenkkapsel und der acromioclaviculären Bänder, sowie Dehnung der coracoclaviculären Bänder. Der Gelenkspalt ist erweitert und die Subluxation nach kranial zeigt in der Röntgenaufnahme eine Höherstellung der Clavicula um eine halbe Schaftbreite 15

28 kopfwärts. Ebenso ist eine partielle Ablösung der Mm. deltoideus und tra- pezius möglich, bei welchen das Schlüsselbein als Ansatzstelle fungiert. Tossy/Rockwood III Hier kommt es zur Ruptur aller acromioclaviculären und coracoclaviculären Bänder, sowie eine Subluxation der Clavicula nach kranial um eine ganze Schaftbreite. Die Muskelansätze beider Muskeln vom lateralen Claviculaende sind ebenso abgelöst. Rockwood IV Eine Luxation der Clavicula in der Horizontalen. Der Grund für diese horizontale Instabilität ist die partielle Ablösung der Deltotrapezoidfaszie vom lateralen Claviculaende. Typisch dabei ist eine dorsale Dislokation der Clavicula und Entrapment (Einklemmung) dieser in einem Schlitz des M. trapezius, durch den Abriss des Deltoidansatzes. Die Clavicula kann auch, durch einen Abriss des Trapezoidsfaszie, nach ventral dislozieren. Dieser Fall ist jedoch sehr selten und ist in der Rockwoodklassifikation nicht enthalten. Rockwood V Ausgedehnte Ablösung der Deltotrapezoidfaszie und daraus resultierendem Hochstand der Clavicula (Abstand zwischen dem Proc. coracoideus und Clavicula ist mindestens doppelt so groß, wie auf der Gegenseite), sowie Instabilität in allen Ebenen. Es existiert eine Sonderform bei Kindern. Hier tritt die Clavicula durch einen Längsriss aus dem Periostschlauch. Dabei bleiben die Bänderansätze jedoch am Periostschlauch haften. Rockwood VI: Sehr seltene Verletzungsform bei der das laterale Claviculaende unter dem Acromion oder dem Proc. coracoideus luxiert und sich verhakt. 16

29 1.4.7 Therapie Es stehen konservative und operative Therapiemethoden zur Verfügung. Leider ist es schwierig eine einheitliche Regel für diese aufzustellen. Man sollte immer auf das Alter des Patienten/der Patientin, ebenso dessen/deren Beruf und körperliche Aktivität eingehen und diese berücksichtigen. Eine gute Aufklärung und gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten/der Patientin ist unumgänglich. Konservative Therapiemethoden Bei Rockwood/Tossy I Verletzungen ist eine konservative Therapie eindeutig empfohlen. Hierbei handelt es sich um eine Distorsion, die initial zur Schmerzlinderung ruhiggestellt werden kann. Gegebenfalls können Analgetika und eine anschließende Physiotherapie, abhängig von den Symptomen, notwendig sein. Konservativ vor operativ oder operativ vor konservativ Verletzungen vom Typ Rockwood/Tossy II und III unterliegen unterschiedlichen Meinungen die Therapie betreffend. Rockwood/Tossy II Diese Verletzung gilt nicht als Operationsindikation. Jedoch ist das Problem einer Artrose des AC Gelenkes in Einzelfällen als Komplikation der Subluxation nicht zu vernachlässigen. Manche Autoren (Krüger-Franke et al. 1993) unternehmen eine operative Kapsel-Band Rekonstruktion bei Patienten/innen, die Überkopfarbeiten ausüben oder sportlich tätig sind (z.b.: Wurfsportarten).[41] Das Problem bei stark aktiven Patienten/innen ist es eine absolute stabile und gelenkgerechte Stellung mittels einer Operation zu erzielen und so lange zu sichern, bis es zu einer Heilung des Kapsel-Band Apparates kommt. Da man bei Nachuntersuchungen immer wieder einen Verlust der Reposition beobachtet, ist eine konservative Behandlung vor einer operativen bei Tossy/Rockwood II Verletzungen zu empfehlen und wird auch Größtenteils mittels einer Ruhigstellung und eventueller Analgetikagabe und/oder Kryotherapie durchgeführt. 17

30 Rockwood/Tossy III Bei dieser Verletzungsart scheiden sich ebenso die Meinungen, wobei man hier ganz besonders auf das Alter und den Beruf, sowie Aktivität des Patienten/der Patientin eingehen soll. Eine konservative Behandlung bei älteren Patienten/innen, die einem erhöhten Operationsrisiko unterliegen und keine hohen Anforderungen an ihr Schultereckgelenk stellen, wird empfohlen. Dagegen haben junge, aktive und im Berufsleben stehende Patienten/innen eventuell einen größeren Nutzen von einer operativen Behandlung trotz der Gefahr des Repositionsverlustes. Wie oben schon erwähnt, gibt es bei den beiden Verletzungstypen keine eindeutige Empfehlung was das Therapievorgehen betrifft und die Indikation einer Operation oder der Entschluss zu einer konservativ-funktionellen Behandlung sollte immer individuell und gemeinsam mit dem Patienten/der Patienin getroffen werden Operative Therapiemethoden Die Verletzungen vom Typ Rockwood IV-VI stellen eine Operationsindikation dar. Das Ziel einer Operation ist es die Gelenkkongruenz wieder herzustellen und dauerhaft zu sichern. Es sind über 100 Operationsmethoden beschrieben, die alle Vor- und Nachteile haben und keines davon konnte sich eindeutig durchsetzen. Hier werde ich nur auf ein Paar näher eingehen. Die Lagerung des Patienten/der Patientin geschieht in Liegestuhlposition. Der Zugang zum Operationsgebiet kann von vertikal oder horizontal erfolgen. Vertikal wird mit einem Säbelhiebschnitt parallel zu den Hautspaltlinien von der dorsalen Kante des Acromions bis zur Spitze des Proc. coracoideus geschnitten. Der Vorteil ist eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Narbenhypertrophie. Der Nachteil jedoch ist, dass die Unterminierung der Wundränder nach medial und lateral weiter oder weniger weit erfolgen muss. Beim horizontalen Schnitt, welcher unterhalb und parallel zu dem lateralen Claviculaende bis zum äußeren Rand des Acromions führt, ist die Unterminierung leichter, jedoch verläuft dieser quer über den Hautspaltlinien und beherbergt somit die Gefahr einer dickeren Narbe und somit eines Funktionsverlustes und folgenden Beschwerden durch die Hypertrophie. 18

31 Operationsmethoden [41] Augmentierte Naht mit resorbierbarem Material (Keller und Rehm, 1991; Rustemeier und Keulenkampff 1990)[32][19] Nachdem einer der oben genannten Zugänge gewählt wurde, die Cutis und Subcutis durchtrennt wurden, werden die Bandränder des zerissenen Kapsel-Band-Apparates dargestellt. Sollte ein Hämatom die Sicht beeinträchtigen, kann dieses ausgespült werden, um somit die weißlichen Bandstrukturen besser sichtbar zu machen. Bei einer Läsion des Discus articularis werden die abgerissenen, losen Anteile entfernt. Jedoch sollte man versuchen den Discus soweit wie möglich zu erhalten, um eine physiologische Funktion wiederherzustellen. Die Ligg. coracoclavicularia müssen nicht genäht werden, sollte man diese trotzdem chirurgisch, mittels einer Naht, versorgen wollen, dann sollte dies erst nach einer Reposition erfolgen. Der nächste Schnitt beinhaltet die Stabilisierung des Schultereckgelenkes, wobei hier verschiedene Methoden zum Einsatz kommen können. (Abb.: 1.9) Keller und Rehm (1991) benutzen dafür eine 1,5 mm dicke, langsam resorbierbare Kordel, welche zunächst unter dem Proc. coracoideus durchgeführt wird und danach über das laterale Claviculaende zum Liegen kommt.[19] Da diese Unterführung unter das Korakoid die Gefahr einer Nervenläsion des N. musculocutaneus mit sich bringt, und sich besonders schwierig bei muskulösen Patienten/innen gestaltet, kann man sich diesen schwierigen Operationsschritt durch die vorherige Präparation mit einer Schere oder einem Overhold erleichtern. Danach kann ein fadenarmierter Deschamp oder Overhold mit einem ständigen Kontakt der Instrumentspitze zu dem Knochen, um den N. musculocutaneus zu schonen, unter dem Proc. coracoideus geführt werden. Nachdem die Schlinge untergeführt wurde und sichtbar wird, kann man die Kordel (z.b.: PDS) einziehen und rückwärts unter das Korakoid führen. Das selbe Verfahren kann man bei der lateralen Claviculafraktur anwenden. Dieser zuletzt angeführte schwierige Operationsschritt kann auch nach Jerosch und Mitarbeitern mit einem Knochenanker bei der Augmentation überwunden werden. Dazu muss zusätzlich zu den Ligg. coracoclavicularia auch 19

32 die Basis des Proc. coracoideus dargestellt werden. Hier werden dann Bohrungen durchgeführt und zwei Knochenanker, die mit starkem Nahtmaterial (z.b.: 0,8 mm PDS Kordel) ausgestattet sind, eingesetzt. Ein Bohrloch befindet sich an der Clavicula, etwas medial der Korakoidbasis, durch welche eine Kordel durchgezogen wird. Die andere Kordel wird direkt vertikal von dem Proc. coracoideus über die Clavicula gelegt. [41] Der Vorteil dieser beiden Methoden ist der wenig eingeschränkte Bewegungsumfang und die nicht notwendige Materialentfernung. Jedoch dürfen auch die Gefahren einer Nervenläsion, des Resorptionsverlustes bei einer verfrühten Materialresorbtion und die mögliche Entstehung einer Fadenfistel nicht außer Acht gelassen werden. Sollte die Gelenkkapsel von der Clavicula oder vom Acromion subperiostal abgelöst sein, kann man ebenfalls Bohrlöcher für eine spätere, also nach der Reposition erfolgende, transossäre Naht setzen. Hierbei ist zu beachten, dass die beiden Knochen von einer dünnen Struktur sind und ein Bohrdurchmesser von 2 mm vollkommen ausreichend ist. (Abb.: 1.10) Die beiden oben genannten Methoden sind zur Vorbereitung einer Reponierung des Schultereckgelenkes durchzuführen, die Wiederherstellung der Gelenkverhältnisse erfolgt bei beiden gleich. Dazu wird das unter dem Ellbogen eine Polsterung eingesetzt, um das Gewicht des herabhängenden Armes aufzuheben. Um eine Reposition zu schaffen, wird nicht die Clavicula nach unten gedrückt, sondern die Scapula nach oben. Dies geschieht durch eine ventro-dorsale Verschiebung des Oberarmes und das Heranführen der beiden Gelenkenden aneinander. Sobald die Kongruenz geschaffen wurde, kann diese Gelenkstellung durch eine große Repositionszange fixiert werden. Im Folgenden wird die Gelenkkapsel mit einem langsam resorbierbarem Nahtmaterial in einer Fortlaufnaht adaptiert oder wenn nötig durch die, vorher vorbereiteten Bohrlöcher, transossär fixiert. Nun können die Kordel auch miteinander verknüpft werden und wenn eine Naht durch die coracoclaviculären Bänder gemacht wurde, diese ebenso verknotet werden. Zum Abschluss verschließt man die Wunde schichtweise und legt eine Redondrainage. Stabilisierung mit Zuggurtung [41] Sobald man einen der oben erwähnten Zugänge gewählt hat und das Operationsfeld vorbereitet wurde, legt 20

33 Abbildung 1.9: Schematische Darstellung der einzelnen Operationsschritte bei der augmentierten Naht mit resorbierbarem Material [41] Abbildung 1.10: Schemazeichnung der Implantatlage in der Transversalebene [16] [41] 21

34 man eine Zuggurtung mittels 1-2 K-Drähten von 1,6 mm Dicke und einer Drahtschlinge von 1 mm Dicke in das AC-Gelenk. Ein zentraler Draht ermöglicht der Clavicula eine größere Rotationsfähigkeit, wobei zwei Drähte die Stabilität des Schultereckgelenkes sichern, was bei wiederholten Verletzungen oder bei stark muskulösen Patienten/innen von Vorteil sein kann. Der K-Draht wird durch die Gegenkortikalis der Clavicula gebohrt, um eine Bergung des medialen Teils nach einem Bruch des Drahtes im Gelenk, sichern zu können. Die Bohrung ist dabei leicht schräg nach kranial gerichtet. Der Draht wird in der Gegenkortikalis der lateralen Clavicula fixiert. Nun wird die Drahtschlinge überkreuzend und eine Acht bildend, um das laterale Drahtende und über das AC-Gelenk gelegt und durch ein Bohrloch am lateralen Claviculaende fixiert. Die Schlinge wird nur soweit angezogen, dass es zu keinem Klaffen des Gelenkes kommt. (Abb.: 1.10) Eine Kompression muss vermieden werden, da diese eine Aufweichung des Gelenkknorpels und des Diskus mit sich bringen kann. Die Nachteile beinhalten sowohl die Wanderung und den Bruch des Implantats, als auch einen eingeschränkten Bewegungsumfang. Hakenplatte (Wolter et al. 1989) [45] Mit der Hakenplatte lässt sich eine Augmentation der Nähte der acromiclaviculären und coracoclaviculären Bänder erzielen. Diese wird direkt an der lateralen Clavicula angeschraubt und mit einem Haken unter dem Acromion eingehakt. Die Indikation stellen sowohl eine Schultereckgelenksprengung Tossy/Rockwood III bis Rockwood VI, als auch laterale Claviculafrakturen dar. Diese Operationsmethode möchte ich aber im späteren Verlauf aufgreifen, die einzelnen Schritte genau erklären und ihre Vor- und Nachteile aufzeigen. Coracoclaviculäre Verschaubung nach Bosworth (Poigenfürst 1990) [28] Die Schraube wird, nachdem die Operationsvorbereitungen wie oben beschrieben, durchgeführt wurden, zunächst durch die Clavicula und das Coracoid gebohrt und starr im Proc. coracoideus eingesetzt. Dadurch sichert sie zwar die Stabilität, verhindert jedoch die Rotationsfähigkeit der Clavicula, welche eine Bewegungseinschränkung des Schultergürtels mit sich bringt. Um die Mobiliät der Clavicula etwas zu erhöhen, versucht man das Loch im lateralen Anteil des Schlüsselbeines etwas zu erweitern. Dadurch wird 22

35 Abbildung 1.11: Vorgehen beim Setzen einer Bosworth Schraube: a Vorbohren eines 4,5er Bohrlochs in der Klavikula, b Bohren des 3,2er Schraubenlochs im Korakoid über eine Steckbohrbüchse, c Längenmessung und Schneiden eines 6,5er Gewindes, d Eindrehen einer 6,5er Schraube mit Unterlagscheibe [41] jedoch das Risiko einer Claviculafraktur erhöht. (Abb.: 1.11) Ein weiterer Nachteil ist die Auflockerung der fest sitzenden Schraube im Proc. coracoideus und in weiterer Folge eine Materialermüdung, welche die Gefahr eines Schraubenbruches in sich birgt. AC TightRope [3] Das ist eine neue Methode zur Versorgung der Schultereckgelenksprengung. Nachdem das AC-Gelenke intraoperativ dargestellt wurde, wobei man hier die Mini Open Technik verwenden kann, wird die Clavicula am Acromion ausgerichtet. Unter Bildwandlerkontrolle wird ein 2,4 mm Führungsdraht durch die laterale Clavicula und den Proc. coracoideus gebohrt. Über diesen Draht können größere Bohrlöcher mittels eines 4 mm Hohlbohrers gemacht werden. Man entfernt die weißen Flipfäden von der TightRope zunächst und platziert die Führungshülse mit dem Thokar durch die beiden, vorher gemachten, Bohrlöcher. Das Thokar wird entfernt, sodass die Führungshülse in den Bohrungen bleibt. In diese wird der längliche Button der AC TightRope mit einem Schieber und unter Bildwandlerkontrolle vorgeschoben. Der Button wird bis zum Ende der Führungshülse geschoben, wobei dieser automatisch flippt, sobald das Ende erreicht wurde. Die Hülse wird entfernt und die TightRopes können durch abwechselndes Ziehen an den Fäden gespannt und fixiert werden. Dabei ist zu achten, dass die Clavicula anatomisch korrekt im AC Gelenk zu liegen kommt und nicht 23

36 zu kaudal oder subluxiert nach ventral fixiert wird. Somit werden die Knochen an den ursprünglichen Abstand geführt, was zur Heilung der Bänder beiträgt. Die Nachteile dieser Methode ist die technisch anspruchsvolle Implantation der AC TightRopes und die initiale Ruhigstellung der Verletzung nach der Operation. Die Mini Open Technik stellt einen wesentlichen Vorteil dar. Hier wird mittels eines Säbelhiebschnittes von 4-6 cm zwischen dem AC-Gelenk und der Basis des Proc. coracoideus ein Zugang verschafft Nachbehandlung Die ersten ein bis drei postoperativen Tage, sollte die Schulter ruhiggestellt werden. Eine frühe Mobilisation ist jedoch von Vorteil und sollte unbedingt bis zur Schmerzgrenze erfolgen, um somit Gelenksarthrosen entgegenzuwirken. In den ersten sechs Woche ist eine aktive und passive Bewegung unter physiotherapeutischer Begleitung bis zur Horizontalen durchzuführen. Die Materialentfernung sollte in der sechsten bis achten Woche nach erfolgter Operation geschehen. Davor sind Bewegungen über 90 und Belastungen über 5kg nicht empfohlen. Die Hakenplatte kann bis zur Heilung der coracoclaviculären Bänder (3-5 Monate) belassen werden. Röntgenkontrolle in der zweiten postoperativen Woche und unmittelbar vor der eventuellen Materialentfernung werden empfohlen Prognose Die konservative Behandlung der Tossy/Rockwood I Läsionen verläuft meistens sehr gut und ohne größere Komplikationen. Bei Verletzungen vom Typ II sind oft längere Schmerzphasen und mäßige bis starke Funktionseinschränkungen die Folge. Auch die Gefahr einer Arthrose, vor allem bei Überkopfarbeiten, stellt oft eine Komplikation mit teilweise schweren Beschwerden dar. Tossy/Rockwood III Verletzungen können auch bei konservativer Behandlung zu guten funktionellen Ergebnissen führen. Die Komplikationen betreffen einerseits die Operationsergebnisse, welche auch stark von den gewählten Methoden und deren jeweiligen Nachteilen abhängig sind. Andererseits sind Instabilität und/oder Gelenkarthrosen häu- 24

37 fig vorzufinden. Das radiologische Ergebnis korreliert nicht immer mit den klinischen. 1.5 Komplikationen nach AC-Gelenk Luxationen Diverse Beschwerden im Bereich des Schultereckgelenkes können als Folge traumatischer Ursachen oder auch als Folgen deren Behandlung auftreten. Die häufigste Komplikation nach einer Luxation im Bereich des Acromioclaviculargelenkes ist die Gelenkarthrose. Beschwerden können aber auch durch ein Impingement Syndrom ( Engpasssyndrom ) verursacht werden, welche oft als Folge einer operativen Behandlung der AC-Gelenk Luxation mittels einer Hakenplatte zu Stande kommen. Jede Operationsmethode hat ihre Nachteile, welche zu bedenken sind. Postoperativer Materialbruch oder auch Repositionsverlust, Hypertrophie des Narbengewebes und auch Entzündungen können alle als Komplikationen angeführt werden Arthrose der Art. acromioclavicularis Die Clavicula und das AC-Gelenk stellen eine knöcherne Befestigung des Oberarmes an das Rumpfskelett. Da das Schulterblatt nur hier durch eine Gelenkverbindung artikuliert und sonst frei auf dem Thorax gleiten kann, ist die Art. acromioclaviculare starken mechanischen Scherbelastungen ausgesetzt. Bereits in der 2. Dekade sind degenerative Veränderungen des Discus articulare des AC-Gelenkes nachweisbar. Zusammen mit Verletzungen des Gelenkes, behandelt oder unbehandelt, kann die Degeneration zu einer Arthrose führen. Die Arthrose kann in weiterer Folge, durch einen Anbau von Osteophyten, zu einer Einengung des subacromialen Raumes und auch zum Impingementsyndrom führen. [22] Klinik Schmerzen sind nicht immer vorhanden, im Idealfall palpiert man einen isolierten punktförmigen Druckschmerz direkt über dem AC-Gelenk. Dagegen erkennt man meist eine, oft seitengleiche, derbe Schwellung. Es gilt eine 25

38 Abbildung 1.12: a: präoperativer Röntgenbefund (nebenbefundlich zeigt sich eine Tendinitis calcarea); b: postoperativer Röntgenbefund nach lateraler Clavicularesktion [27] Abgrenzung zum Impingementsyndrom herzustellen, was sich oft als relativ schwierig ereignen kann. Bei einer Abduktion, kommt es meist erst oberhalb des painfull arc, also erst ab 120 in der Horizontalen zu Schmerzen. Die radiologischen Befunde zeigen oft eine erhebliche Diskrepanz zu den Beschwerden des Patienten/der Patientin. Therapie Eine konservative Therapie nach den Richtlinien der Arthosebehandlung ist anzustreben. Bei einem Anhalten der Beschwerden und therapieresistenten Schmerzen, können operative Maßnahmen überdacht werden. (Abb.: 1.12) Hierbei eignet sich die Acromioplastik nach Wirh (1989).[42] Vor der Operation muss eine Diagnosesicherung stattfinden. Dabei injiziert man intraartikulär ein Lokalanästhetikum, welches die Schmerzen deutlich verringern muss. Ist dies der Fall, kann die Resektion des Gelenkes mit dem lateralen Anteil der Clavicula stattfinden. Durch einen vertikalen Zugang mittels Säbelhiebschnitt oder einen horizontalen Zugang (beide wurden schon im Kapitel AC-Gelenk Luxationen beschrieben), kann man zum Operationsgebiet gelangen. Ein Längsschnitt über dem Gelenk dient der Abtragung des Periostes. Danach wird das laterale Ende der Clavicula dargestellt. Die Schnittstelle verläuft dabei zirkulär und lateral der Ansatzstelle des Lig. conoideum. Die lateralen 1-1,5cm der Clavicula werden aus dem Periost geschält und mit Hohmann-Hebeln umfahren, danach mittels einer oszillierenden Sä- 26

39 Abbildung 1.13: Resektion des lateralen Klavikulaendes und Fesselung mit dem Lig. coracoacromiale.[42] ge abgetragen. (Abb. 1.13) Besteht eine Läsion der Ligg. coracoclavicularia, kann auch die Operation nach Weaver und Dunn (1972) durchgeführt werden.[40] Hierbei entfernt man das Lig. coracoacromiale vom Vorderrand des Acromions und zieht es hoch bis zur reserzierten lateralen Clavicula, welche reponiert wird. Das Ligament muss eine sichere Spannung zwischen dem Proc. coracoideus und der Clavicula aufbauen, wobei es mehr oder minder gekürzt werden muss. Am Schlüsselbein werden zwei Bohrungen durchgeführt und das Band kann mit nichtresorbierbaren Fäden hier fixiert werden. Durch diesen Bandersatz kann ein Claviculahochstand behoben und die Stabilität im Gelenk erhalten werden. Auch eine subacromiale Dekompression wird nicht selten eingesetzt. Ebenfalls ist eine arthroskopische Operation möglich Subacromiales Impingementsyndrom to impinge = anschlagen, bedrängen Das Impingementsyndrom wurde von Neer 1972 erstmals beschrieben und umfasst alle Formen eines Engpasses zwischen Acromion und der Schulter, welches eine Reihe von Ursachen haben kann. 27

40 Ätiologie Man unterscheidet primär ein Outlet-Impingement von einem Non-Outlet- Impingement. Das Outlet-Impingement hat als Ursache eine Einengung durch anatomische Strukturen. Dazu zählen Osteophyten, die als Folge einer chronischen Arthrose des AC-Gelenkes ausgebildet werden können, weiters auch anatomische Formvariationen des Acromions (z.b. Form III Acromion nach Bigliani-Klassifikation / Hakenacromion [6]), Acromionsporne, Kapselverdickungen und Formänderungen des AC-Gelenkes und Veränderungen der Stellung des Caput humeri. [27] Das Non-outlet Syndrom kann verursacht werden durch eine Tendinitis calcarea, Bursitis acromialis, Rotatorenmanschettenläsionen und -degenerationen. Beim Riss der Rotatorenmanschette wird der Humeruskopf instabil und wird nicht mehr im Glenoid zentriert, wodurch eine Impingementsymptomatik hervorgerufen werden kann, die man als Instabilitätsimpingement bezeichnet. [27] Wie schon ersichtlich, können viele anatomische, traumatische oder degenerative Veränderungen ein Impingement Syndrom hervorrufen. Es gilt diese differentialdiagnostisch zu beurteilen, da sich die Therapie nach der Ursache richtet und diese behandelt oder behoben werden muss. Klinik Initial berichten Patienten/innen über diffuse Schmerzen tief in der Schulter mit einer eventuellen Ausstrahlung Richtung der Ansatzstelle des M. deltoideus am Humerus. Die Beschwerden treten meist nach einer Belastung auf. Im fortgeschrittenen Stadium, sind die Schmerzen schon während einer Tätigkeit vorhanden, können auch in Ruhephasen und in der Nacht auftreten und das Liegen auf der betroffenen Seite wird unmöglich. Ebenso ist eine endgradige Einschränkung der Beweglichkeit vorhanden. Bei der Inspektion kann man eventuelle Muskelatrophien der Mm. supraspinatus und infraspinatus sehen, welche bei einer Rotatorenmanschettenruptur auftreten. Typisches Anzeichen während einer klinischen Untersuchung ist der painfull arc während einer Abduktion des Armes zwischen 60 und 120. Zu beachten ist, dass der Schmerz nach einer Anhebung über 120 aufhört, da es ab diesem Winkel zum Tiefertreten des Humeruskopfes kommt und dadurch der Platz im Subacromialraum zunimmt. Bei Anhalten der Beschwer- 28

41 den, ist die Arthrose des AC-Gelenkes diagnostisch abzugrenzen, da es hier zur Schmerzhaftigkeit zwischen 120 und 170 in Abduktion kommt. Die Kraft ist dabei nicht vermindert und passive Beweglichkeit ist erhalten. Klinische Tests nach Hawking-Kennedy, Neer und Jobe können auch zu einer Diagnosesicherung beisteuern. Beim Hawking-Kennedy Test abduziert der Patient/die Patientin den betroffenen Arm, welcher im Ellbogen gebeugt ist. Dabei versucht der Untersucher/die Untersucherin passiv die Extremität nach innen zu rotieren. Hierbei nähert sich das Tuberculum mit der Sehne des M. subscapularis und der Bursa an den Proc. coracoideus. Bei Impingement Syndrom wird ein starker Schmerz subacromial verspürt. Abzugrenzen ist jedoch eine Schmerzauslösung bei Innenrotation und Adduktion des Armes, welche ein Anzeichen für ein subcoracoidales Impingement ist. [43] Der Impingementtest nach Neer[26] und Jobe zeigen eine Erhaltung der passiven Beweglichkeit und der groben Kraft. [31] Bei Retroversion des Armes wird das Tuberculum majus zur Palpation zugänglich, wobei der Patient/die Patienten einen Druckschmerz angibt. Diagnostik Ein invasives Verfahren zur Diagnosestellung ist die anästhetische Infiltration in den Subacromialraum. Dabei gilt eine Schmerzlinderung als positiver Test und bestätigt die Symptomatik eines Impingement Syndroms. Die Röntgenaufnahme in drei Ebenen sichert die Diagnose. Dabei sollte eine Aufnahme in a.p. Stellung bei Nullrotation des Armes angefertigt werden. Hierbei kann man den Abstand zwischen dem Caput humeri und dem Acromion messen, sowie eventuelle Knochendeformitäten des Acromions oder Acromionsporne beurteilen. Bei der Outlet-view Aufnahme ist der Oberkörper in 60 zum Strahlengang gedreht. Hierbei kann man Krümmungen des Acromions (3 Grade nach Bigliani[6]), Sehnenverkalkungen und Osteophyten der Acromionspitze oder im Bereich des AC-Gelenkes ausschließen. Die a.p. Aufnahme nach Rockwood sollte ergänzend zu der Outlet-view gemacht werden, um eventuelle Osteophyten am Acromionvorderrand beurteilen zu können.[41] Mit der Sonographie können Weichteilpathologien dargestellt werden. Vor allem ist auf die Flüssigkeitsansammlungen der Bursa subacromialis und 29

42 auf Ausdünnungen der Rotatorenmanschette zu achten. Ein MRT kann ergänzend eingesetzt werden. Hierbei kann ein Kontrastmittel appliziert werden, um differenzierte Aussagen über Pathologien zu stellen. Der große Vorteil liegt in der freien Wahl der Schnittebenen und somit einer Erhöhung der diagnostischen Leistungsfähigkeit. Den Nachteil stellen die hohen Kosten dar. Therapie Eine konservative Therapie ist im Frühstadium indiziert. Behandlung mittels Kryotherapie, Schonung, eventuell NSARs zur Schmerzlinderung und ganz wichtig physiotherapeutisch geleitete Krankengymnastik zur Dehnung und Muskelkräftigung, aber keine Bewegung gegen den Schmerz! Subacromiale Injektionen mit Lokalanästhetikum und/oder Kortison können zur Beschwerdelinderung bei Bursitis subacromialis oder Tendopathie verhelfen. Bei Therapierefraktärer Symptomatik über 4-6 Monate, sollten operative Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Die Acromioplastik nach Neer[25] dient zur Druckentlastung im Subacromialraum. Die arthroskopische Dekompression beinhaltet die Bursektomie, die Resektion des Lig. coracoacromiale und eine partielle Resektion des Unterrandes des Acromions.[41] 1.6 Claviculafraktur Die Fraktur der Clavicula ist eine sehr häufige Verletzung, vor allem im Kindesalter, nicht selten schon während der Geburt, aber auch unter den Erwachsenen, welche meist durch einen Sturz auf den abduzierten Arm (Sportverletzungen), seltener auch durch eine direkte Krafteinwirkung (Autounfälle) zu Stande kommt Klassifikation Die primäre Einteilung erfolgt nach der Lokalisation der Fraktur nach Allmann (1967): [2] 30

43 80% im mittleren Schaft 15% lateral 5% medial Der Grund für die relativ hohe Häufigkeit in der Diaphyse liegt darin, dass die Clavicula hier einen runden und kleineren Querschnitt hat, sie hier nicht gut ligmentär abgesichert ist und die meisten Hebelwirkungen an dieser Stelle wirken. Das mediale und laterale Claviculaende sind breiter, haben einen ovalen Querschnitt und sind durch Verstärkungsbänder fixiert. Die laterale Claviculafraktur entspricht in ihrer Behandlung einer Luxation im AC-Gelenk und kann mit einer Hakenplatte chirurgisch versorgt werden. Aus diesem Grund werde ich diese auch näher erläutern, die beiden anderen nur kurz anschneiden. Bei Brüchen im mittleren und medialen Drittel des Schlüsselbeines stehen verschiedene Therapiemethoden zur Auswahl, je nach dem Grad der Verletzung und der Dislokation (größer als Schaftbreite). Früher wurden sie meist konservativ behandelt mittels Tape oder Rucksackverband, heute versucht man diese, in einer individuellen Entscheidung, osteosynthetisch zu versogen. Dabei können konfektionierte Rekonstruktionsplatten, intramedulläre Stabilisierungsmethoden oder auch retrograde Marknagelungen eingesetzt werden. [41] Für die laterale Claviculafrakturen gibt es zwei weitere Klassifikationen. Nach Neer (1968) werden drei Typen unterschieden:[24] 1. Typ 1: die Frakturlinie verläuft zwischen den acromiclaviculären und coracoclaviculären Bänder, ohne eine Dislokation auszulösen 2. Typ 2: Verletzung der coracoclaviculären Bänder mit einer größeren oder kleineren Dislokation, je nach der Schwere der Verletzung 3. Typ 3: die Fraktur zieht bis in das AC-Gelenk Nach Jäger und Breitner (1984) werden fünf Typen unterschieden:[18] 1. Typ 1: keine Verletzung der coracoclaviculären Bänder, keine Dislokation, keine Instabilität der Fraktur 2. Typ 2a: Verletzung der coracoclaviculären Bänder bei einer instabilen Fraktur mit einer primären oder sekundären Dislokation 31

44 3. Typ 2b: keine Dislokation und keine Instabilität bei unverletztem Lig. conoideum 4. Typ 3: die Frakturlinie verläuft knapp medial der Ligg. coracoclavicularia 5. Typ 4: das laterale Claviculaende wurde aus dem Periostschlauch disloziert Klinik Die Bewegung des Armes und des Brustkorbes werden vom Patienten/von der Patientin als schmerzhaft empfunden. Ebenso wird ein Druckschmerz angegeben und eine Abduktion des Armes ist aufgehoben. Da die Clavicula sehr oberflächlich liegt, sieht man meist ein subcutanes Hämatom und eine Schwellung. Oft ist auch ein Hochstand des medialen Schlüsselbeinanteiles durch einen kranio-dorsalen Zug des M.sternocleidomastoideus vorzufinden.[22] Das laterale Clavicualende wird dabei durch das Gewicht des Armes nach unten und durch den Zug des M. pectoralis major nach vorne gezogen. Dadurch erscheint die Schulter auch abgesunken und verkürzt. Bleibt der Periostschlach intakt, ist eine Dislokation im oben beschriebenen Ausmaß nicht sichtbar. Selten können auch Durchspießungen der Haut als Folge der Knochenverschiebung resultieren. Zu achten ist vor allem auf neurovaskuläre Begleitverletzungen. Dabei kann es zu Perfussionsstörungen der A./V. Subclavia oder Nervenverletzung der Stämme aus dem Plexus brachialis kommen. Deshalb muss immer ein DMS Status erhoben und dokumentiert werden! Auch Pleuraverletzungen und daraus resultierender Hämatopneumothorax, sowie eventuelle Frakturen der Scapula und der Rippen müssen ausgeschlossen werden Diagnostik Die Diagnose ist meist klinisch zu stellen. Zusätzlich werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, a.p. und in 45 Neigung mit kaudokranialem Strahlengang gemacht. Ergänzend, bei Überlagerungen (mediale Claviculafrakturen) oder zur Abklärung von Kapsel-Band-Läsionen, können CT, MRT 32

45 oder Szintigraphie als bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Bei Ver- dacht auf Begleitverletzungen sollten weitere diagnostische Verfahren durch- geführt werden Therapie Bei nicht dislozierten Frakturen ist ein konservatives Vorgehen empfehlenswert. Hierbei werden Tapes oder ein Rucksackverband für 4 Wochen verwendet. Der Rucksackverband muss immer nachgezogen werden bis zur Schmerzgrenze und ohne neurologische oder vaskuläre Ausfälle im Arm zu verursachen, damit er gut stabilisiert.[37] Absolute Operationsindikation stellen offene Frakturen oder drohende Hautperforationen, Achsefehstellungen über 25 und Verkürzungen über 25 mm, nichtreponierbare Dislokation über eine Schaftbreite, Floating Shoulder, neurovaskuläre Verletzungen und Begleitverletzungen des Thorax, gelenknahe Frakturen oder eine Serienrippenfraktur dar Therapie der lateralen Claviculafraktur [41] Die Klassifikation nach Neer ist für die Wahl der Therapiemethoden ausschlaggebend. Bei Typ 1 Verletzungen ist eine konservative Behandlung mittels eines Schulterarmverbandes für 3-4 Wochen ausreichend. Ein Rucksackverband ist kontraindiziert, da dieser direkt auf die Frakturstelle drück und zur Aufrechterhaltung der Länge und der Achse des Schlüsselbeines eingesetzt wird, welche hier nicht betroffen sind. Ausschlaggebend bei einer lateralen Claviculafraktur ist das Gewicht des Armes und der dabei auslösende Zug auf die Bruchstelle. Die Neutralisation dieser Kräfte kann nur mit einem Schulterarmverband gesichert werden. Während der Ruhigstellung können Pendelbewegungen als Übung durchgeführt werden. Die wenig dislozierten Typ 2 Verletzungen können auch konservativ, wie oben beschrieben, behandelt werden. Jedoch sind engmaschige Röntgenkontrollen notwendig, da primär nicht dislozierte Frakturen sekundär instabil werden können und es in Folge zu einer Verschiebung kommen kann. 33

46 Bei stark dislozierten Typ 2 Verletzungen muss zuerst der Grad der Verschiebung beurteilt werden. Da sich das als schwierig gestalten kann, vor allem bei dorsalen Dislokationen, sollte man bei der Untersuchung wie bei einer AC-Gelenk Luxation vorgehen und eventuell eine Balastungsaufnahme anfertigen. Bei Operation wird gleich vorgegangen, wie bei den Schultereckgelenksprengungen und eine Hakenplatte kann zur Stabilisierung der Fraktur, sowie zur Reponierung der, als Folge entstehender, AC-Gelenk Luxation, eingesetzt werden. Auch kaum dislozierte Typ 3 Verletzungen können konservativ behandelt werden. Hierbei ist vor allem auf die Folgeerkrankung Arthose des Art. acromioclavicularis zu achten, die sich als Komplikation entwickeln kann. Dabei kann eine Resektion des lateralen Claviculaendes als operative Therapiemethode abhelfen. Dislozierte Typ 3 Verletzungen nach Neer müssen nach einer Reponierung osteosynthetisch, wie Typ 2 Frakuren, versorgt werden. 34

47 Kapitel 2 Material und Methoden Bei AC-Gelenk Verletzungen ist es essentiell eine richtige Diagnose zu stellen und diese korrekt einzustufen. Von der Klassifikation und dem Verletzungsgrad hängt die weitere Therapie, nach entsprechender Aufklärung, ab. Bei der Wahl einer Hakenplatte ist es notwendig, die Kenntnisse der Anatomie des Schultereckbereiches und der supra- und subclaviculären, sowie subacromialen Region gut zu kennen, um die Platte unter Schonung der neurovaskulären Strukturen zu implantieren und eine übungssichere Stabilität zu sichern. Hier spielt die Erfahrung eine entscheidende Rolle, da die Implantation eine Reihe von Schwierigkeiten mit sich bringen kann. 2.1 Vermessung der Hakenplatte Die Vermessungen wurden an Knochenpräparaten, welche vom Anatomischen Institut der Medizinischen Universität Graz zur Verfügung gestellt wurden, gemacht. Die Präparate wurden nach der Thiel schen Methode konserviert, die nach über 30 Jahre Entwicklung vom Professor Thiel erarbeitet wurde und eine sehr gute Erhaltung des Gewebes sichert. Die Beweglichkeit der Gelenke und die Konsistenz und Farbe des Geweben können mittels dieser Konservierungsmethode in einem, in vivo ähnlichem Zustand, erhalten werden. Für die Vermessung wurden 50 präparierte Schultergürtel verwendet, wobei die Muskel und die Weichteile vormals entfernt wurden und nur Knochen, 35

48 Abbildung 2.1: Abstand Innenwinkel der Hakenplatte zur Acromionunterseite Abbildung 2.2: Abstand Hakenspitze zum Außenrand des Acromions sowie Band-Kapsel Apparate erhalten waren. Für jedes einzelne Präparat wurde individuell die Tiefe der Hakenplatten gewählt und an die Clavicula mittels Kortikalisschrauben fixiert, sodass die Spitze des Hakens einen guten Kontakt zur Unterfläche des Acromions bekommen hat und dieses anatomisch korrekt hochgezogen wurde, dass eine gewisse Stabilität im AC- Gelenk erreicht werden konnte. Es wurde darauf geachtet, dass der Schaft der Hakenplatte gut an die Clavicula zu liegen kommt. Die Landmarken, die für die Vermessung gewählt wurden, beinhalten den Abstand vom äußeren Acromionrand zur Spitze der Hakenplatte (Abb. 2.2), sowie der Hakenspitze bis zum Acromionunterseite (Abb. 2.3), die Entfernung des Innenwinkels des Hakens zum Acromion (Abb. 2.1), welche die Problemstelle für die Auslösung eines Impingementsyndroms darstellt und zuletzt die Entfernung des Schaftes von der Clavicula (Abb. 2.4). 36

49 Abbildung 2.3: Abstand Hakenspitze zur Acromionunterseite Abbildung 2.4: Abstand Implantatschaft zur Clavicula 37

50 Abbildung 2.5: Hakenplatte 2.2 LCP Clavicula Hakenplatte [33] (Abb. 2.5) Die Indikation zur Hakenplatte stellen sowohl AC-Gelenk Luxationen (Tossy III und Rockwood III-V), als auch laterale Claviculafrakturen (Neer Typ II und Jäger Typ II) dar. Diese ist in vier verschiedenen Längen, je nach dem Ausmaß der Verletzung individuell wählbar, mit 4 bis 7 Löcher für die winkelstabilen Schrauben erhältlich. Im Schaft ist eine zusätzliche Biegung von 12 vorhanden, welche eine bessere Passform an die Clavicula verschaffen soll. Weiters kann man zwischen 3 unterschiedlichen Tiefen, 12 mm, 15 mm und 18 mm wählen. Am Schaft sind mehrere Aussparungen, je nach der Länge der Hakenplatte, vorhanden, welche eine periostale Blutversorgung sichern sollen, da es zu keinem flächenhaften Kontakt zwischen dem Material und dem Knochen kommt und Irritationen somit vermieden werden können. Absolute Kontraindikationen sind stabile Claviculafrakturen, Tossy/Rockwood-Verletzungen I-II und akute Infektionen Operationsvorgehen Der Patient/die Patientin wird in Liegestuhlposition gelagert. Ein Herabfallen des Schulterblattes nach hinten kann durch das Unterschieben einer Lagerungshilfe unter der BWS erzielt werden. Mit einem vertikalen Säbelhiebschnitt oder einer horizontalen Inzision verschafft man sich zuerst einen 38