Trauma und Berufskrankheit

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1 Trauma und Berufskrankheit Elektronischer Sonderdruck für Ein Service von Springer Medizin Trauma Berufskrankh : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Essex-Lopresti-Verletzungen Instabilitätseinschätzung und Therapie des distalen Radioulnargelenks Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Trauma Berufskrankh : DOI /s Online publiziert: 7. Dezember 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Gießen Essex-Lopresti- Verletzungen Instabilitätseinschätzung und Therapie des distalen Radioulnargelenks Anatomie und Biomechanik Über die Skelettelemente des Unterarms werden die auf die Hand einwirkenden Kräfte auf das Ellenbogengelenk und den Oberarm übertragen. Diese Kräfte werden entweder passiv erzeugt, z. B. durch Abstützen des Körpers auf dem ausgestreckten Arm, oder durch die aktive Wirkung gelenküberschreitender Muskeln. Radius und Ulna sind in ihrer Funktion eng miteinander verbunden. Sie bilden gemeinsam ein Gelenk gegenüber dem Carpus einerseits und dem Humerus andererseits. Die Umwendbewegung des Unterarms erfolgt über eine Längsachse, die proximal den Radiuskopf durchstößt und distal durch die Basis des Processus styloideus ulnae verläuft. Systematisch wird die Verbindung der beiden Unterarmknochen durch 3 Systeme hergestellt: F das proximale Radioulnargelenk (PRUG), F die Membrana interossea und F das distale Radioulnargelenk (DRUG). Proximales Radioulnargelenk Das Lig. anulare fesselt den Speichenkopf an die proximale Ulna. Bewegungen gegen die Ulna sind an dieser Stelle nur im Sinne der Pro- und Supination möglich. Es handelt sich um eine ausgesprochen kräftige Bandverbindung, die neben anderen Faktoren bei Luxationen des Ellenbogengelenks für die Integrität des Unterarms sorgt. Gegenüber der humeralen Gelenkfläche bilden die beiden Unterarmknochen eine gemeinsame Gelenklinie. Distales Radioulnargelenk Abb. 1 7 Zeichnerische Darstellung der Membrana interossea aus drei anatomischen Präparaten. Das gemeinsame Grundprinzip ist klar zu erkennen. Interindividuell zeigen sich jedoch deutliche Unterschiede. Vor allem die distalen und proximalen Faserzüge, die gegenüber dem zentralen Teil einen umgekehrten Verlauf zeigen, sind nicht bei allen Individuen gleichermaßen ausgeprägt Das distale Radioulnargelenk ist aus unterschiedlichen Komponenten zusammengesetzt. Gegenüber dem Carpus bilden die beiden Unterarmknochen eine gemeinsame überknorpelte Gelenkfläche. Den Zusammenhalt der beiden Unterarmknochen gewährleistet ein Bandapparat, der so angelegt ist, dass er zugleich eine Umwendbewegung von zulässt. Zwei kräftige Bandzügel sichern unter wechselseitiger Anspannung das DRUG in Pronation und Supination. In Neutralstellung hingegen sind beide Bandanteile entspannt. In dieser Stellung lässt sich der Ulnakopf gegenüber der radialen Gelenkfläche je nach individueller Konstitution deutlich verschieben. Struktur der Membrana interossea Die Membrana interossea stellt eine dünne, nicht immer komplette Faserplatte zwischen Radius und Ulna dar (. Abb. 1). In ihrem mittleren Anteil ist sie besonders kräftig ausgeprägt. Ihre Faserzüge verlaufen interindividuell unterschiedlich, aber typisch vom Radius zur Trauma und Berufskrankheit

3 Abb. 2 8 Schematische Darstellung der verschiedenen Anteile der radioulnaren Verbindung. Das proximale Radioulnargelenk (PRUG) besteht im Wesentlichen aus dem Lig. anulare. Diese Verbindung ist sehr kräftig ausgebildet und lässt neben der Drehung des Speichenkopfs gegenüber der Ulna (Radgelenk) auch eine geringe axiale Verschiebung zu. Das distale Radioulnargelenk (DRUG) ist aus mehreren Gewebearten komplex aufgebaut. Es fesselt die Speiche an die Elle, sodass sich die Bandzüge in Pronation und Supination wechselseitig anspannen. In neutraler Position lässt sich die Elle gegen den Radius verschieben (Translation). Die Membrana interossea besteht aus 3 Anteilen, dem distalen (Md), dem zentralen (Mz) und dem proximalen Anteil (Mp). Der zentrale Anteil verbindet mit steilem Faserverlauf (21 ) die Speiche mit der Elle und ist für die Kraftverteilung zwischen Speiche und Elle verantwortlich Ulna hin absteigend. Die kräftigen Verstärkungszüge der Membran bilden mit der Ulnaschaftachse einen mittleren Winkel von 21 [30]. Es wird angenommen, dass eine wesentliche Funktion der Membrana interossea in der Übertragung bzw. Verteilung von Kräften zwischen den Unterarmknochen besteht [15, 30]. Darüber hinaus dient die Faserplatte der Unterarmmuskulatur als Ursprungsfläche und stellt für die Umwendbewegung gewissermaßen ein Scharnier dar. Kraftübertragung und osteoligamentäres System des Unterarms Aus der Verlaufsrichtung der faserigen Verstärkungszüge ergibt sich, dass die Kraft von der Speiche auf die Elle übertragen wird (. Abb. 2). Biomechanische Untersuchungen zeigen, dass im Handgelenk höhere axiale Kräfte auf der radialen Gelenkfläche erzeugt werden, die durch die Fasern der Membran teilweise auf die Ulna umgelenkt werden. So werden am Handgelenk ca. 80% der Kraft von der Speiche aufgenommen, 20% vom ellenseitigen Gelenkanteil. Auf Höhe des Ellenbogengelenks überträgt der Speichenkopf nur noch 60% der Kraft auf das Capitulum humeri, während die Gelenkfläche der Elle mit 40% an der Kraftübertragung beteiligt ist. Die Wirkung einer intakten Membrana interossea lässt sich experimentell besonders nach der Resektion des Speichenkopfs beobachten. Trotz der proximal fehlenden Abstützung des Speichenkopfs am Capitulum humeri wirkt die Membran einer Migration der Speiche entgegen [16, 17, 29, 31]. Die Art und Höhe der Kraftübertragung durch die Membrana interossea variieren jedoch interindividuell sehr stark und hängen zudem von der jeweiligen Position der Unterarmknochen ab (Pronation/Supination, Varus/Valgus, Inklination der distalen Speichengelenkfläche [16, 31]). Nach Entfernung des Speichenkopfs ändert sich die Mechanik des Unterarms erheblich. Die am Handgelenk eingeleitete Kraft muss nun gänzlich von der Ulna aufgenommen werden. Die vermehrte Kraftübertragung durch die Membrana interossea führt auch bei intakter Membran zu einer (wenn auch geringen) Proximalverschiebung der Speiche [31]. Wirkung der Radiuskopfresektion auf das distale Radioulnargelenk Daher liegt die Vermutung nahe, dass eine Fraktur des Speichenkopfs mit Dislokation (Mason Typ II, III/IV [19]) Auswirkungen auf das distale Radioulnargelenk haben kann. Mit dieser Frage haben sich schon Anfang der 1940er Jahre eine Reihe von Autoren befasst. Murray [24] fand 1940 beispielsweise bei 459 Frakturen des Speichenkopfs keine Veränderungen des Handgelenks. Gaston [10] stellte 1949 keine Veränderungen bei Radiuskopfresektion nach Mehrfragmentfrakturen fest und befürwortete die frühe Entfernung und Mobilisation des Ellenbogengelenks. Broberg u. Morrey [3] berichteten 1986 über gute Resultate nach sekundärer Resektion des Speichenkopfs. In einer Langzeitstudie konnte Coleman [4] 1987 überwiegend gute Ergebnisse nach Radiuskopfresektionen zeigen. Auch in der jüngeren Literatur finden sich zahlreiche Hinweise, dass die traumabedingte Resektion des frakturierten Speichenkopfs überwiegend gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse zeitigt [1, 13, 28, 34]. Fallbeispiele Nicht in allen Fällen kann jedoch von einer folgenlosen Resektion des Speichenkopfs ausgegangen werden. In. Abb. 3a wird das Unfallbild eines Unterarms dargestellt. Neben der Ulnaschaftfraktur lag auch eine Trümmerfraktur des Speichenkopfs vor. Der offensichtlich nicht rekonstruierbare Speichenkopf wurde initial entfernt. Das postoperativ durchgeführte seitliche Röntgenbild zeigt die Stabilisierung der Ulna mit einer Platte und zugleich die Resektion des Speichenkopfs (. Abb. 3b). Die instabile Situation wurde mit einem humeroradialen Fixateur stabilisiert. Nach Entfernung des Fixateurs zeigte sich noch ein großer Abstand des proximalen Radiusresektionsrands vom Capitulum humeri (. Abb. 3c). Ein Jahr später ist eine relative Überlänge im Röntgenbild des Handgelenks zu erkennen (. Abb. 3d). Die Lücke zwischen der proximalen Speiche und dem Capitulum humeri ist nahezu aufgebraucht (. Abb. 3e). Im Endstadium stützte sich der radiale Resektionsrand der Speiche am Capitulum humeri ab. Durch diese Migration des Speichenkopfs resultierte zwangsläufig eine relative Überlänge des Ellenkopfs am Handgelenk mit konsekutivem Impingement des Caput ulnae am Carpus (. Abb. 3d). Bei starker Überlänge weicht der Ulnakopf im Seitenbild regelhaft nach dorsal aus (. Abb. 3d). Der prominente Ulnakopf ist dabei auch klinisch deutlich 232 Trauma und Berufskrankheit

4 Zusammenfassung Abstract sichtbar. Es ist fraglich, in welchem Maße der Bandapparat des distalen Radioulnargelenks in das akute Verletzungsgeschehen einbezogen ist. Möglicherweise kommt es in einem Teil der Fälle erst mit der zunehmenden Sinterung der Speiche zu einer Überdehnung dieser Bänder. Die Umwendbewegung ist in dieser Situation häufig eingeschränkt und schmerzhaft, da die radioulnaren Bänder durch die Verschiebung der Unterarmknochen gegeneinander vermehrt angespannt sind und eine spannungsfreie Pro- und Supination nicht mehr zulassen. Schmerzen lassen sich bei Druck auf den Ulnakopf von dorsal und bei der Ulnarabduktion des Handgelenks auslösen. Die Verschieblichkeit des Ulnakopfs in Neutralstellung ist deutlich vermindert und wird ebenfalls als schmerzhaft empfunden. Essex-Lopresti-Verletzung Diese radiologisch sichtbare Veränderung der Unterarmmechanik beschrieb der englische Militärarzt Peter Essex-Lopresti [7] im Jahre Anhand von 2 Fällen stellte er in seinem Aufsatz die Migration der Speiche dar und führte diese auf eine Ruptur der Membrana interossea zurück. Essex-Lopresti berichtete, dass sich in beiden Fällen in der Akutsituation die Verschiebung der Speiche leicht aufheben ließ. Im ersten Fall wurde der Speichenkopf entfernt und eine Retention der Speiche damit unmöglich gemacht. Im zweiten Fall wurde der Speichenkopf repariert und damit die Verschiebung der Speiche verhindert. Der Autor wies darauf hin, dass bereits zuvor ein ähnlicher Fall von Curr u. Coe [5] veröffentlicht worden war. Im angloamerikanischen Sprachraum wurde diese Verletzung später als acute longitudinal radio-ulna dissociation (AL- RUD) bezeichnet. Die Ruptur der Membran wird vor allem bei dislozierten Radiuskopffrakturen (Mason Typ II und III/ IV) beobachtet. Zur Essex-Lopresti-Verletzung gehören F die Fraktur des Speichenkopfs, F die Ruptur der Membrana interossea und F die Dislokation des distalen Radioulnargelenks. Trauma Berufskrankh : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Essex-Lopresti-Verletzungen. Instabilitätseinschätzung und Therapie des distalen Radioulnargelenks Zusammenfassung Hintergrund. Die Unterarmknochen sind durch mehrere Bandsysteme gelenkig miteinander verbunden. Neben dem proximalen und distalen Radioulnargelenk mit seinem Bandapparat übernimmt die Membrana interossea wesentliche Aufgaben bei der Kraftübertragung von der Speiche auf die Elle. Bei Resektion des Speichenkopfs im Zusammenhang mit nichtrekonstruierbaren Frakturen ist die Intaktheit der Membran prognostisch bedeutsam. Ihre Mitverletzung bedingt eine Proximalisierung der Speiche und wirkt sich auf die Mechanik des Handgelenks aus. Klinisch und radiologisch zeigt sich die Ruptur der Membrana interossea fast ausschließlich im Handgelenk. Essex-Lopresti injury. Assessment of instability and treatment of the distal radioulnar joint Abstract Background. Both forearm bones are firmly connected to each other through three distinct ligament systems. Besides the proximal and distal radioulnar joint with its ligament apparatus, the interosseous membrane plays an important role in transferring forces from the radius to the ulna. After resection of the radial head due to a comminuted fracture the integrity of the membrane is of great prognostic value. A disruption of the membrane inevitably leads to a proximal migration of the radius thus compromising the mechanics of the wrist joint. Clinically and radiologically Rolle des distalen Radioulnargelenks Therapie. Die gestörte Funktion des Handgelenks kann auf unterschiedliche Weise wiederhergestellt werden: in der Akutsituation durch Rekonstruktion oder Ersatz des Speichenkopfs, in der chronischen Situation am ehesten durch eine Ulnaverkürzungsosteotomie. Chirurgische Techniken zur Reparatur der Membran selbst sind derzeit noch nicht verfügbar. Schlüsselwörter Unterarmverletzungen Radius Ulna Membrana interossea Radioulnargelenk a ruptured membrane becomes apparent exclusively at the level of the wrist joint. Therapy. The deranged function may be restored in various ways. In the acute situation repair of the radial head or its replacement is recommended. In the chronic situation the easiest solution would be a shortening of the ulna. Surgical techniques for a direct repair of the membrane are presently not available. Keywords Forearm injuries Radius Ulna Interosseous membrane Radioulnar joint Verletzungen des DRUG treten vor allem bei Frakturen des distalen Radius auf. Die Einschätzung der Verletzung ist dabei keineswegs trivial, da aus der initialen Dislokation des DRUG nicht einfach auf eine Ruptur des Bandapparates geschlossen werden kann. Dies wird bei Betrachtung der Dislokation des DRUG bei einer isolierten Radiusschaftfraktur (. Abb. 4a) deutlich. Auf dem Frakturbild erscheint nicht nur die Fraktur, sondern auch das DRUG stark verschoben, was den Eindruck einer ligamentären Instabilität vermittelt und somit an eine Galeazzi-Verletzung denken lässt. Nach osteosynthetischer Versorgung der Ulna ergibt sich jedoch nicht nur im Röntgenbild (. Abb. 4b,c) ein kongruentes Gelenk. Auch bei der klinischen Überprüfung erscheint das DRUG stabil mit typischer Anspannung der Ligamente in maximaler Supination und Pronation. Trotz der radiologisch sichtbaren Verschiebung der gelenktragenden Elemente im Frakturbild besteht im DRUG nach der Osteosynthese in diesem Fall keine ligamentäre Instabilität. Weniger sicher ist die Beurteilung des distalen radioulnaren Bandapparats bei Vorliegen einer distalen Radiusfraktur mit starker Verschiebung. Ob eine be- Trauma und Berufskrankheit

5 Abb. 3 8 Fallbeispiel. Patient 36 Jahre, männlich. a Unterarmfraktur mit Schaftfraktur der Elle und Radiuskopftrümmerfraktur (hier nicht mit abgebildet). Eine gleichzeitige Dislokation des distalen Radioulnargelenks liegt nicht vor. b Postoperatives Röntgenbild mit Plattenosteosynthese an der Ulna und Resektion des Speichenkopfs. Zur Stabilisierung ist ein gelenkübergreifender humeroradialer Fixateur externe angelegt. c Zustand nach Entfernung des Fixateur externe nach 1 Monat. Die Speiche ist noch nicht vollständig nach proximal gewandert. d Ulna-plus-Situation mit einer geringen dorsalen Dislokation des Ellenkopfs im weiteren Verlauf. e Nach 1 Jahr weitgehende Proximalisierung der Speiche. Die Abrundung des Resektionsrands weist auf eine gut erhaltene Umwendbewegung hin Abb. 4 9 a Isolierter Speichenbruch bei einem 44-jährigen Patienten. Die im Unfallröntgenbild sichtbare Dislokation des Ellenkopfs lässt an eine Galeazzi-Fraktur denken. b,c Nach der Plattenosteosynthese ist das distale Radioulnargelenk reponiert und zeigt sich klinisch in Pronation und Supination stabil gleitende Verletzung dieses Bandapparats vorliegt, kann erst nach der Osteosynthese beurteilt werden. Selbst eine basisnahe Abrissverletzung des Processus styloideus ulnae lässt keinen sicheren Schluss auf eine radioulnare Bandstabilität zu, da häufig Fasern des vorbeschriebenen Bandapparats aus den basisnahen Knochenabschnitten entspringen. Das DRUG spielt also vor allem bei den häufigen distalen Radiusfrakturen eine Rolle. Der mögliche Einfluss, den die Bandzüge des distalen Anteils der Membrana interossea (. Abb. 1, 2) auf die Stabilität des DRUG haben, wurde erst kürzlich in einer anatomisch-biomechanischen Studie untersucht [32]. Diese zeigt, dass vor allem der distale Anteil der Membrana interossea eine zusätzlich stabilisierende Funktion bei Verletzungen des Handgelenks hat. Diagnostik Der Nachweis einer klinisch relevanten Ruptur der Membrana interossea ist auch mit den modernen Mitteln der Sonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) eine Herausforderung [27]. Untersuchungen zeigen, dass beide Verfahren zur Darstellung der Membran geeignet sind [8, 12, 14, 20, 21, 27]. Die MRT-Darstellung der Membrana interossea bei Vorliegen von Radiuskopffrakturen scheint auch bei weniger dislozierten Frakturen deutlich häufiger Rupturen nachzuweisen [12]. Allerdings bleibt die Frage nach der klinischen Bedeutung solcher Befunde. Indirekt kann sich eine grobe Verschiebung der Unterarmknochen leicht an den nativen Röntgenaufnahmen des Handgelenks darstellen. Eine auffällige Dislokation des distalen Radioulnargelenks liegt jedoch nicht immer vor. Geringe Verschiebungen können zwar auch auf eine Verletzung der Membran hinweisen, Voraussetzung ist allerdings eine verlässliche Aufnahmetechnik. Der Röntgenzentralstrahl muss dabei auf den radiokarpalen Gelenkspalt zentriert sein und der Unterarm sollte sich möglichst in einer neutralen Stellung befinden. Zur vollständigen Diagnostik einer Radiuskopffraktur gehört in jedem Fall die klinische Untersuchung des Handgelenks. Lässt sich das Gelenk nicht untersuchen oder ergibt sich aufgrund von Schmerzen ein Anhaltspunkt für eine Mitverletzung des distalen Radioulnargelenks, sollte in der präoperativen Planung die Möglichkeit einer Verletzung der Membran in Betracht gezogen werden. Intraoperativ legt eine starke Verkürzung (Proximalisierung) der Speiche immer den Verdacht auf eine Mitverletzung der Membrana interossea nahe. Gegebenenfalls lässt sich die Instabilität intraoperativ unter direkter Sicht darstellen [32]. Therapeutische Überlegungen Radiuskopferhalt oder Prothese In der akuten Verletzungssituation gilt grundsätzlich, dass die Reparatur des Speichenkopfs auf jeden Fall versucht werden soll. Selbst bei Mason-Typ-III-Frakturen lassen sich bei adäquater Technik 234 Trauma und Berufskrankheit

6 Abb. 5 8 Gleicher Patient wie in. Abb. 3. a Ausmaß der Proximalisierung der Speiche nach 5 Jahren. b Die Osteotomie ist durchgeführt. Der Sägeschnitt wird so geführt, dass nach Verkürzung eine leichte Abduktion im distalen Radioulnargelenk resultiert. Die Platte ist distal entlang der Knochenachse befestigt und so vorgebogen, dass sich die Abduktion realisieren lässt. Die Osteotomielücke lässt sich aufgrund der Weichteilspannung nur langsam schließen. c Endergebnis der Verkürzungsosteotomie nicht selten gute und sehr gute Ergebnisse erzielen [25, 35, 36]. Sogar ein pseudarthrotisch einheilender Radiuskopf ist, sofern Schmerzfreiheit und ein ausreichendes Bewegungsausmaß bestehen, ein optimaler biologischer Abstandhalter (Spacer). Gegebenenfalls kann auch sekundär der Radiuskopf reseziert und durch eine Radiuskopfprothese ersetzt werden [36]. Sollte in der akuten Situation der Erhalt des Speichenkopfs nicht möglich sein, muss die Stabilität der Membrana interossea eingeschätzt werden, was erfahrungsgemäß nicht einfach ist. Einblutung in das Weichteilgewebe und Schwellung sowie zusätzliche Verletzungen erschweren in der Akutsituation die Prüfung der Stabilität. Bei einer vollständigen Zerreißung der Membrana interossea zeigt sich auch schon in der akuten Fraktursituation eine Proximalisierung der Speiche mit einer konsekutiven Ulna-plus-Situation am Handgelenk. Neben der offensichtlichen vollständigen Zerreißung finden sich aber auch schwer einschätzbare Zustände einer Teilzerreißung der Membran, die initial Stabilität vortäuschen, aber im weiteren Verlauf durch die allmähliche Wirkung der axialen Kräfte eine Migration der Speiche zulassen [31]. Bestehen Zweifel an der Integrität der Membrana interossea, sollte (auch in der akuten Verletzungssituation) anstelle der einfachen Resektion des Speichenkopfs eine Radiuskopfprothese in Erwägung gezogen werden. Experimentelle Daten zeigen, dass ein Radiuskopfersatz bei korrekter Implantatgröße das mechanische Gleichgewicht zwischen den Unterarmknochen erhalten kann [18]. Diese biomechanischen Ergebnisse werden durch klinische Studien bestätigt, nachdem der sofortige Radiuskopfersatz bei nichtrekonstruierbaren Frakturen in jüngerer Zeit wieder verstärkt diskutiert wird [9, 22]. (Die Diskussion wird insbesondere im Zusammenhang mit Luxationsfrakturen des Ellenbogengelenks geführt, da der Speichenkopf bei Ruptur der medialen Kollateralbänder einen unverzichtbaren Stabilisator darstellt.) Als Ersatz des Speichenkopfs sind unterschiedliche Systeme entwickelt worden, die teils als reiner Spacer, teils als vollwertige Hemiprothese die anatomischen Verhältnisse des Gelenks restituieren sollen. Die Indikation zum Ersatz des Speichenkopfs sollte sorgfältig gestellt werden, da in der Literatur neben positiven Ergebnissen auch Komplikationen beschrieben werden [6]. Naht oder Rekonstruktion der Membrana interossea Für eine direkte Naht oder Reinsertion in der Akutphase besteht derzeit keine Möglichkeit. Bei einer akuten Ruptur der Membran empfehlen einige Autoren, durch eine temporäre Aufhebung der Unterarmumwendbewegung mittels transossärer K-Drähte eine natürliche Heilung der Membran zu ermöglichen [11]. Allerdings finden sich auch Berichte, dass es nach Entfernung der K-Drähte sekundär zu einer Migration der Speiche gekommen ist. Andere Autoren haben eine Rekonstruktion mit körpereigenem oder alloplastischem Material bei einzelnen klinischen Fällen versucht [2], ohne dass eindeutige Ergebnisse vorliegen, da es sich jeweils um Einzelfälle oder wenige Patienten handelte. Experimentelle Untersuchungen ergaben eine Verbesserung der Kraftübertragung zwischen den Unterarmknochen durch eine Rekonstruktion der Membran; allerdings kann hieraus derzeit kein klinischer Gewinn gezogen werden [26, 33]. Die Versuchsanordnungen zeigen bei gleichzeitigem Radiuskopfersatz einen günstigen Einfluss auf die Mechanik. Möglichkeiten der sekundären Rekonstruktion Ist die Migration des Speichenkopfs bereits erfolgt, verlagert sich das Problem durch die relative Überlänge der Elle auf das Handgelenk. Der Patient beklagt chronische Schmerzen bei der Ulnarabduktion und Umwendbewegung. Für die Planung einer funktionellen Rekonstruktion müssen das proximale und das distale Radioulnargelenk bewertet werden. Besteht klinisch noch eine wertige Umwendbewegung, ist davon auszugehen, dass sich proximal im Resektionsbereich eine Art Neogelenk geformt hat. Eine solches Neogelenk erlaubt häufig eine gute Beweglichkeit im Sinne der Umwendbewegung. Damit ist aber nicht zugleich auch Trauma und Berufskrankheit

7 die Stabilität der ursprünglichen proximalen radioulnaren Verbindung wiederhergestellt ein Umstand, der für die Rekonstruktion von Bedeutung ist. Sekundär kann auch versucht werden, die axiale Verschiebung der beiden Unterarmknochen aufzuheben und eine Radiuskopfprothese einsetzen. Allerdings wird dieses Vorgehen, je nachdem wie lange die Problematik schon besteht, durch multiple Narbenbildungen erschwert. Außerdem fehlt i.d.r. das Lig. anulare und muss entweder aus ortsständigem Narbengewebe geformt oder aber im Sinne einer Bandplastik rekonstruiert werden. Darüber hinaus finden sich in den meisten Fällen arthrotische Veränderungen des Capitulum humeri, die den Erfolg einer Radiuskopfprothese im Sinne einer Hemiprothese zumindest fraglich erscheinen lassen. In vielen Fällen kann hingegen durch eine Verkürzungsosteotomie der Elle Abhilfe geschaffen werden. Der Erfolg einer solchen Maßnahme hängt von der Intaktheit des distalen Radioulnargelenks ab. Wenn eine solche Rekonstruktion infrage kommt, sollte mit der Verkürzung der Elle zugleich eine leichte Abduktion erzeugt werden (. Abb. 5b), um das DRUG zu entlasten. Im hier dargestellten Fall bestand die Ulnaüberlänge bereits 5 Jahre (. Abb. 5a). Der Patient hatte aufgrund der Schmerzen seinen Beruf als Lkw- Fahrer aufgegeben. Bei derartig lang bestehenden Fehlstellungen ist mit hohen Weichteilwiderständen zu rechnen, die sich intraoperativ nur langsam überwinden lassen. Hier wurde eine Platte distal eingelegt (. Abb. 5b) und die Verkürzung der Ulna schrittweise intraoperativ erzeugt, bis die Länge ausgeglichen war (. Abb. 5c). Korrespondenzadresse PD Dr. Sonnenstr. 3A, Gießen t.gausepohl@gmx.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. 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