5. Summerschool Transplantationsnephrologie Kiel, Lebendnierenspende

Transkript

1 5. Summerschool Transplantationsnephrologie Kiel, Lebendnierenspende V. Kliem Nephrologisches Zentrum Niedersachsen Transplantationszentrum Hann. Münden

2 Spenderniere

3 Geschichte der klinischen Transplantation 1954 Niere Murray 1963 Leber Starzl 1963 Lunge Hardy 1967 Herz Barnard 1967 Pankreas Lillehei/Kelly 1968 Herz/Lunge Cooley 1981 Herz/Lunge (in Serie) Reitz 1983 Einzel-Lunge (in Serie) Cooper 1985 Doppel-Lunge (in Serie) Cooper 1985 Dünndarm Starzl Grant

4 Geschichte der Nierentransplantation 1899 Wien: Erste tierexperimentelle Transplantation 1911 bzw Philadelphia bzw. Kiew: Erste Verpflanzung am Menschen ohne Erfolg 1954 Boston: Erste erfolgreiche Transplantation bei eineiigen Zwillingen 1959 Boston: Erste erfolgreiche Transplantation nach Ganzkörperbestrahlung 1961 Boston: Erste Anwendung von Azathioprin 1962 Paris: Erste Verwandten-Nierenspende 1962 L.A.: Einführung der HLA-Typisierung 1966 Denver: Erste Anwendung von ATG (Antikörper))

5

6

7 Entwicklung der Lebendnierenspende n Medizinische Hochschule Hannover ( ) % nicht verwandt verwandt

8 Transplantationsgesetz Patientenorientierte Zuteilung von Organen Bundesweite institutionelle Trennung der Bereiche - Organspende - Organvermittlung - Organtransplantation Subsidiarität der Lebendspende

9 Lebendnierenspende Transplantationsgesetz: 1. Transplantation mit Nieren von Verstorbenen geht vor Lebendspende 2. Lebendspende möglich zwischen Verwandten, Ehepartnern, Verlobten und Personen, die sich in besonderer Verbundenheit offenkundig nahestehen 3. Lebendspende darf nur freiwillig erfolgen 4. Kommerzielle oder sonstige wirtschaftliche Vorteile dürfen keine Rolle spielen

10 Lebendnierenspende Transplantationsgesetz: 5. Spender muß volljährig und einwilligungsfähig sein 6. Umfassende Aufklärung 7. Medizinische und psychologische Eignung des Spenders 8. Bereitschaft von Spender und Empfänger zur Teilnahme an Nachbetreuung 9. Gutachterliche Stellungnahme der Landes- Ethik-Kommission

11 Lebendnierenspende Prozentualer Anteil im Vergleich Korea 97 % 95 % Norwegen 50 % 53 % Schweden 29 % 30 % USA 30 % 54 % Deutschland 3 % 20 %

12 Lebend-Nierenspender im NZN verwandt, 27 nicht verwandt 49 Frauen, 21 Männer LSP Mutter LSP Schw ester LSP Tochter LSP Ehefrau LSP Freundin LSP Vater LSP Bruder LSP Ehemann 70 LNTx von 380 NTx gesamt = 18 %

13 Lebendnierenspende - Contra Primum nil nocere > Spendersicherheit? Unsicherheit der versorgungs-rechtlichen Situation bei gesundheitlichen Problemen des Spenders Schwer überprüfbare Freiwilligkeit - versteckter Druck durch Angehörige Mißbrauch bei Spende durch Nichtverwandte Mögliche Verpflichtung des Empfängers zu ewiger Dankbarkeit und Treue gegenüber dem Spender Immunologische Einwände: Fehlende HLA- Übereinstimmung bzw. Sensibilisierung der Ehefrau nach Geburten gegenüber ihrem Ehemann Anstrengungen im Lebendspendebereich könnten zu Lasten der Leichennierenspende gehen

14 Lebendnierenspende - Pro - Verkürzung der Wartezeit - Planbarkeit der Transplantation (optimale Vorbereitung des Empfängers möglich) - Transplantation ohne vorherige Dialyse (Kind) - Hohe Motivation der Spender - Persönlicher Vorteil des Spenders durch Krankheitsbewältigung bei dem Empfänger (insbesondere bei Eltern und Ehepartnern) - Positive Ergebnisse der Lebendspende trotz oft schlechter HLA-Übereinstimmung

15 Nierentransplantat-Funktion und Dialysedauer [Meier-Kriesche et al., Transplantation 2002]

16 Prozesse bei der Lebendnierenspende-Transplantation Aufnahme eines Patienten auf die Warteliste für eine Niere Spender-Aufklärung und Evaluation Durchführung der Transplantation Stationäre Versorgung (Empfänger und Spender) Ambulante Nachsorge (Empfänger und Spender) Rehabilitation

17 KTQ - Kooperation für Transparenz und Qualität

18 Lebend-Nierenspende - Ablauf - Anmeldung des Empfängers bei Eurotransplant (T) - 1. Gespräch mit Empfänger und möglichem Spender: Information, Blutgruppe passend, mögliche Vorerkrankungen des Spenders - Untersuchung des möglichen Spenders durch einen Arzt am Wohnort bzw. im Dialysezentrum - 2. Gespräch: nochmalige Aufklärung, Besprechung der Befunde, Klärung der Eignung, erforliche Nachuntersuchungen - 3. Gespräch: mit Psychologen und evtl. stationäre Untersuchung in Hann. Münden - Vorstellung bei der Ethik-Kommission in Hannover - Stationäre Aufnahme und Untersuchung zur OP

19 Lebendnierenspende - Aufklärung Anästhesie: Narkoserisiko Chirurgie - Urologie: Operationsrisiko Internistisch-nephrologische Risiken Psychologie Versicherungs-rechtliche Probleme

20 Entscheidung zur Lebendspende: Arzt und / oder Spender? Maximales Risiko Spender entscheidet Aufklärung vom Arzt Arzt legt Grenzen der Entscheidung fest Kein Risiko Arzt lehnt Lebendspende grundsätzlich ab

23 Nierentransplantation

24 Lebendnierenspende Perioperatives Risiko: Letaler Ausgang 0.03 % Frühe schwere chirurgische Komplikationen 0.23 % Rekonvaleszenzzeit 3-6 Mo Langzeitrisiko: Proteinurie % Hypertonie % Terminale Niereninsuffizienz 0.3 % [Bia et al., Transplantation, 1995]

25 Arterielle Mehrfachgefäßversorgung der Spenderniere Vorliegen einer arteriellen Mehrfach- Gefäßversorgung in 7 % - 30 % Im eigenen Krankengut: 10.3 %... spricht nicht gegen die Durchführung einer Lebend-Nierenspende, jedoch spezielle Aufklärung notwendig [Kuo 1998; Johnston 2001; Oh 2003; Siebels 2003; Giessing 2003; Basaran 2004]

26 Infarkt des unteren Nierenpols nach Nierentransplantation

27 Lebendspende - Nierentransplantation Periop. Mortalität Narbenbeschwerden Blutdruck-Medikation Kreatinin normal Kreatinin (> 150 µmol/l) Sekundärheilung Spendersicherheit verwandt n = / Medizinische Hochschule Hannover nichtverwandt n = / 22-1

28 Spender-Nephrektomie: laparoskopisch vs. offen n=73 n=45 p<0.05 Follow-up: 75±66 Mon. [Giessing et al., Transplant. Proc. 2005]

30 Lebendnierenspende Immunologische Voraussetzungen Blutgruppenkompatibilität HLA-Match: Akzeptanz auch bei 6 Mismatches Beachtung der "forbidden antigens" und "spezifischen Antikörpern" Negatives Crossmatch

31 Untersuchungen bei dem potentiellen Nieren-Lebendspender Allgemeine Anamnese und Untersuchung Laboruntersuchungen (Leber, Niere, Lipide, Blutzucker, HbA1c, TSH etc.; Urin incl. MAU) EKG, Echo, Bel.-EKG, 24h-LZ-RR, LuFu, Sono Gynäkologie / Urologie (PSA) / Koloskopie evtl. Duplex Carotiden, Doppler Gefäße Nierenszintigraphie, Angio-CT mit Pyelographie Psychologische Evaluation Ethikkommission Landesärztekammer

32 Hypertonie beim potentiellen Spender Einzel- und immer 24h-RR-Langzeitmessung Urinsediment, Proteinurie / 24h, Mikroalbuminurie Falls Hypertonie: - Augenärztliche Untersuchung - Echokardiographie - Duplex der Carotiden - Sonographie Nieren und abdominelle Gefäße Bei fehlenden sekundären Hypertonusschäden: - Bei (2fach) antihypertensiver Therapie und - gut eingestelltem Blutdruck (24h-Messung) > Nieren-Lebendspende möglich

33 Benigne Nephrosklerose Spender 63 Jahre Trichrome x 100

34 Isolierte Mikrohämaturie Kontrollierte Mikrohämaturie (Mikroskop. und und Addis) Phasenkontrastmikroskopie Eindeutig glomeruläre Hämaturie Postglomeruläre Hämaturie oder unklarer Befund Sonographie, Nierenbiopsie Urologische Abklärung: Sonographie, CT, CT, Zystoskopie, Retrograde Darstellung, Zytologie etc. etc. Keine glomeruläre Erkrankung Keine urologische Erkrankung

35 Proteinurie als Prädiktor des chronischen Nierenversagens [Iseki et al., Kidney Int. 2003]

36 Proteinurie und Lebendspende bei Proteinurie > 1000 mg/tag Ausschluß von der Lebendspende bei wiederholter Proteinurie mg/tag Auschluß einer orthostatischen / belastungsinduzierten Proteinurie, evtl. Nierenbiopsie bei Mikroalbuminurie assoziiert mit Diabetes bzw. art. Hypertonie Ausschluß, Evtl. Nierenbiopsie

37 Hyperglykämie, Diabetes mellitus 2 Untersuchungen: Nüchtern-Blutzucker, HbA1c, Glukosetoleranztest (Familienanamnese) Falsch positive Befunde: Fehlernährung, Hepatitis, Hyperthyreose, Kontrazeptiva, Medikamente (Analgetika, β-blocker, Antidepressiva) Ca. 3 % der Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz entwickeln einen Diabetes mellitus pro Jahr Passagerer Schwangerschaftsdiabetes : 3-5 % dieser Frauen entwickeln einen Diabetes pro Jahr Derzeit wird ein potentieller Spender mit pathologischen Befunden nicht akzeptiert, allerdings ist eine Kontrolle z.b. nach Gewichtsreduktion möglich

38 Nephrolithiasis bei potentiellen Lebendnierenspender Relative Kontraindikation für Lebendspende Calcium-haltige Steine: Rezidiv 5-15 % pro Jahr Asymptomatische Steine: Symptome in ca. 50 % innerhalb von 5 Jahren Primäre Gicht: Nierensteinrisiko ca. 20 % Akzeptierung von Spendern mit Steinleiden: Nur ein Stein anamnestisch (ggffs. ESWL) Aktuell kein Stein nachweisbar Ausschluß von Risikofaktoren und metabolischer Abnormalitäten

39 Hydronephrose der Tx-Niere Nieren- Stein

40 Lebendnierenspende und Risiko einer rekurrierenden renalen Erkrankung Idiopathische (primäre) fokale und segmentale Glomerulosklerose Hämolytisch-urämisches Syndrom SLE mit Antiphospholipid-Antikörpern MPGN II, membranöse GN, IgA-Nephritis Primäre Hyperoxalurie Typ 1 Alport-Syndrom Ausführliche Aufklärung des Spenders und Empfängers über Risiko notwendig und Abwägung des Vor- und Nachteils der Lebendspende

41 Keine verkürzte Lebenserwartung nach Nephrektomie bei Gesunden Age [Narkun-Burgess et al., Kidney Int. 1993]

42 Längeres Überleben von Lebend-Nierenspendern n=430 Time (years) since donation [Fehrmann-Ekholm et al., Transplantation 1997]

43 Nierenfunktion nach Lebendspende 92±20 vs. 71±15 ml/min; p< GFR (ml/min/1.73m2) Before donation At evaluation GFR (ml/min/1.73m 2 ) Before donation At evaluation Verlust an Nierenfunktion: 23 % [Gossmann et al., 2005]

44 Proteinurie nach Lebendspende Kein signifikanter Unterschied Years since donation 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900, , , ,00 Protein in urine (mg/day) [Gossmann et al., 2005]

45 Verlauf der Nierenfunktion nach Lebendnierenspende Funktionsverlust nach Nierenspende: bei Männern: 27 % bei Frauen: 25 % Hypertrophie-Anpassung: < 45 J.: ml/min (-23%) > 65 J.: ml/min (-25%) Normaler Funktionsverlust: ~ 1 ml / min / Jahr Spendefähigkeit von der Funktion, nicht vom Alter abhängig [Thiel, Schweizer Lebendspenderegister, 2005]

47

48

49 Lebendspende - Nierentransplantation Häufigkeit von akuten Abstoßungsepisoden % keine 1 Abst. 2 Abst. verwandt nicht verwandt MHH

50 Akute vaskuläre Rejection Nekrotisierende Arteriitis (Banff 3) Trichrome x 250

51 Lebendspende - Nierentransplantation Abstoßungsformen und -therapie Abstoßung Interstitiell Interstitiell / vaskulär Therapie Steroidbolus-Gaben OKT 3 Umstellung auf FK 506 verwandt n = 31 7 (23%) 3 (9%) Medizinische Hochschule Hannover nicht-verwandt n = (64%) 2 (9%)

52 Einfluß des Spendertyps auf das Risiko akuter Abstoßungen (MOST) 30,0% Akute Abstoßungen 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 25,3% 18,0% 0,0% Lebendspende Leichenspende Abb. 3: Prozentualer Anteil akuter Abstoßungsreaktionen im ersten Jahr nach Tx stratifiziert nach Spendertyp bei Patienten, die in den Jahren 2000 bis 2002 transplantiert und de novo eingeschlossen wurden (n=402) [Kliem et al., Transplant. Proc. 2005]

53 Einfluß des Spendertyps auf die Auswahl der initiaien Immunsuppression (MOST) [Kliem et al., Transplant. Proc. 2005] Lebendspende (n=75) Leichenspende (n=327) 7% 3% 4% 35% 4% 6% 4% 7% 11% 51% 68% CsA+MMF+Steroide+Antikörper CsA+Aza+Steroide CsA+Steroide CsA+MMF+Steroide CsA+Steroide+Anti-IL2-R sonstige Abb. 2: Prozentualer Anteil immunsuppressiver Initialtherapien stratifiziert nach Spendertyp bei Patienten, die in den Jahren 2000 bis 2002 transplantiert und de novo eingeschlossen wurden (n=402)

54

55 Aufklärung bei Lebendnierenspende Auch über: Nicht-immunologische Risiken für die Langzeitfunktion der Transplantatniere (Hypertonie, Nikotin, Diabetes )

57 Schlußfolgerungen Wegen des zwar geringen, aber nicht auszuschließenden enden Risikos für f r den Spender stellt die Lebendnierenspende (auch nach dem Tx-Gesetz) keine generelle Alternative zur Leichennierentransplantation dar Eine Lebendnierenspende kann aber nach ausgiebiger Untersuchung und Aufklärung des Spenders sowie Empfängers und sorgfältiger Prüfung der individuellen Problematik empfohlen werden

58

59 ABO-inkompatible Leichen-Nierenspende ABO inkompatibel ABO kompatibel [CTS, 2005]

60 Was ist eine AB0 inkompatible Lebendnierentransplantation? Blutgruppen nicht kompatibel nichts neues, erste schon Publikationen in PubMed über 400 mal seit 1989 hauptsächlich in Japan Leichennieren-Tx in Japan nicht möglich

61 Langzeitfunktion nach ABOinkompatibler NTx in Japan

62 ABO-inkompatible NTx [nach Donauer et al., Freiburg 2005]

63 Lebendnierenspende Schlußfolgerung und Ausblick Lebendnieren-Tx ist erfolgreich und sicher Ausweitung der Lebendspende-Tx Programme unter besonderer Einbeziehung der nichtverwandten Lebendspende Lebendspende durchführen, wenn möglich Lebendspende als generelle Alternative der Nierentransplantation - als Zielprojektion? aktive Suche nach Lebendnieren-Spendern Cross-over-Lebendspende Paired-kidney-exchange Programme (Pool)

64 Cross-over-Nierenspende anonym Südkorea seit 1991 nein Schweiz seit 1999 nein Niederlande seit 2003 ja (Wartezeit 4 Jahre; 7 Tx-Zentren beteiligt; Tx zeitgleich) Partner von Dialysepatient A > Dialysepatient B Dialysepatient A < Partner von Dialysepatient B (von der Enquete-Kommission des Bundestag abgelehnt, ; 1. Cross-over-Lebendnierenspende in Hamburg; )

65 Nephrektomie wider Willen

66 Nierentransplantation: Gegenwart und Zukunft Aufgaben der Gesellschaft: Schaffung der rechtlichen, ethischen und finanziellen Rahmenbedingungen Aufgaben der Medizin: Einhaltung der Rahmenbedingungen unter optimaler Verwendung der finanziellen Ressourcen für Organisation, Durchführung und Nachsorge Aufgaben des Patienten: Optimale Mitarbeit zum langfristigen Erhalt der Transplantatfunktion

67 Hann. Münden Nephrologisches Zentrum Niedersachsen