Stellungnahme. zu den Eckpunkten der Bund Länder Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform 2015

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1 Stellungnahme zu den Eckpunkten der Bund Länder Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform 2015 Nachfolgend nimmt der VKD zu ausgewählten Eckpunkten des Papiers der Bund Länder Arbeitsgruppe vom Dezember 2014 Stellung. Im Vordergrund stehen dabei die Bedeutung für die Krankenhauspraxis und Hinweise auf zu erwartende negative Auswirkungen. 1. Uneingeschränktes Ja zu Qualität und Verbesserung der Patientenversorgung Trotz eines hohen Qualitätsniveaus der Krankenhausversorgung in Deutschland lässt sich die Qualität immer noch weiter verbessern. Diese Sicht der Politik teilt auch der VKD. Wesentlich ist dabei, was als Qualität definiert wird. Qualität ist kein Selbstzweck. Letztlich geht es um die Verbesserung der Patientenversorgung. In der Präambel des Eckpunktepapiers der Bund Länder Arbeitsgruppe vom 5. Dezember 2014 zur geplanten Krankenhausreform 2015 werden als Ziele genannt: Das Krankenhaus der Zukunft muss gut, sicher und gut erreichbar sein (S. 1). Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass sie nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse und in hoher Qualität in jedem Krankenhaus behandelt werden (S. 2). Zu guten, sicheren und erreichbaren Krankenhäusern gehört auch eine verantwortungsvolle Finanzierung. Bund und Länder stehen gemeinsam zu einer ausreichenden Finanzierung des laufenden Krankenhausbetriebs (S. 3). Auch dies begrüßt der VKD. Der vorgenannten Zielsetzung widersprechen jedoch bereits die detaillierten Aussagen in den Eckpunkten und die wohl geplanten gesetzgeberischen Unterlassungen. Wenn laut DKI Krankenhausbarometer über 40 Prozent der Kliniken in Deutschland rote Zahlen schreiben, kann nicht von einer verantwortungsvollen Finanzierung die Rede sein. Insbesondere eine wirtschaftlich gesicherte Krankenhausversorgung ( 1 und 4 KHG) ist Teil der Daseinsvorsorge des Staates für seine Bürger. Dies hat der Gesetzgeber sich selbst ins Pflichtenheft geschrieben, versagt hier aber seit Jahren. Wie kann man den Krankenhäu

2 2 sern beste Qualität abverlangen und selbst bei der Qualität der Investitionsfinanzierung so eklatant versagen? Auch können sich Bund und Länder nicht hinter einer angeblich ausreichenden Finanzierung des laufenden Krankenhausbetriebs verstecken. Seit Jahren besteht eine negative Preis Tarif Schere sowie eine real negative Entwicklung der Betriebserlöse insgesamt (IGES Institut Berlin, 2014), bedingt durch die Kollektivhaftung auf Landesebene und die fortgesetzte Vergütungsabsenkung vor Ort durch Mehrleistungsabschläge (doppelte Degression). Zudem lässt sich ein Krankenhausbetrieb aus Sicht der Praxis nicht in einen Investitionsteil und einen Betriebsteil aufspalten. Managemententscheidungen müssen im Sinne einer verantwortlichen Betriebsführung immer aus einer Hand getroffen werden, unter Berücksichtigung des insgesamt verfügbaren Finanzvolumens und der betrieblichen Notwendigkeiten. Eine Decke, die oben und unten zu kurz ist, wird ihrem Zweck nicht gerecht. In den Eckpunkten heißt es weiter: Wir haben bereits ein sehr hohes Qualitätsniveau erreicht, aber auch der Handlungsbedarf ist offensichtlich. Kritik an mangelnder Hygiene, zu wenig Pflegepersonal und unnötigen Operationen werden immer wieder in der Öffentlichkeit geäußert. (S. 2). Nach derzeitiger Evidenzlage, die die Autoren des Eckpunktepapiers offenbar nicht geprüft haben, bewegen sich Auffälligkeiten und Behandlungsfehler der Krankenhausversorgung in Deutschland im untersten Promillebereich. Dies gilt für die sogenannte Mengendynamik mit angeblich ökonomisch motivierten Operationen (Gutachten der Selbstverwaltung auf Bundesebene vom Juli 2014), für angeblich hohe Behandlungsfehlerzahlen, die die entsprechende Statistik des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) selbst widerlegt, wie auch für die angeblich mangelnde Qualität und Transparenz der Patientenversorgung (Qualitätsberichte des Aqua Instituts). Es drängt sich der Verdacht auf, dass die Qualitätsoffensive und damit zahlreiche Elemente des Eckpunktepapiers durch die mediale Skandalisierung der letzten Jahre populistisch beeinflusst ist. Heute wird die Kür gemacht, obwohl die Pflicht längst nicht erfüllt ist auch und gerade mit Blick auf die Voraussetzungen für die gewollt hohe Qualität der Patientenversorgung in Krankenhäusern. 2. Qualität hat oberste Priorität Nach den Eckpunkten soll der GBA bis Ende 2016 erste Qualitätsindikatoren zur Struktur, Prozess und Ergebnisqualität entwickeln, die geeignet sind, rechtssichere Kriterien und Grundlagen für Planungsentscheidungen der Länder zu sein. Die Länder sollen diese Indika

3 3 toren sowie ergänzende Maßgaben zum verbindlichen Bestandteil ihrer Krankenhausplanung machen können. Ergebnisqualität zuerst Aus Sicht der Praxis ist für den Patienten vor allem die Ergebnisqualität von Interesse. Angesichts der Kürze der Zeit sollten sich die Reform sowie die Umsetzung der Reform durch den GBA und das neue Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) auf die Entwicklung von Indikatoren zur Ergebnisqualität konzentrieren. Die Ergebnisqualität darf dabei nicht nur die medizinische Ergebnisqualität umfassen, sondern möglichst das gesamte Spektrum der Komplexleistung eines Krankenhauses für seinen Patienten. Die Ergebnisqualität muss zudem unstrittig definiert, messbar und vergleichbar gemacht werden. Abschläge bei schlechter Qualität Die Idee von Zu und Abschlägen bei unterschiedlicher Ergebnisqualität ist als Pay For Performance Modell der internationalen Diskussion entliehen, mit Blick auf die sozialstaatlichen Werthaltungen in Deutschland aber nicht zu Ende gedacht. Es stellt sich die Frage, ob eine Krankenkasse in Deutschland ihrem Versicherten zumuten will, dass sie für die schlechtere Qualität einer stationären Behandlung auch weniger bezahlt. Eine ernsthafte Umsetzung dieser Idee würde zu Billigkassen, Billigkliniken und einer gefährlichen Patientenversorgung führen, also zum Gegenteil dessen, was die Bundesregierung mit der Qualitätsoffensive erreichen will. Für Krankenhäuser sollte eher von einer zur Teilnahme an der Versorgung berechtigenden Mindestqualität ausgegangen werden, für die die reguläre Vergütung gezahlt wird. Qualitätsund Sicherheitsstandards werden schon heute für nahezu alle Bereiche des Krankenhauses vorgegeben. Ihre Einhaltung wird von zahlreichen Fachbeauftragten in den Kliniken unterstützt und durch externe Institutionen überwacht. Nur wenige Gesellschaftsbereiche haben so umfänglich Gesetze, Verordnungen, Vorschriften, Richtlinien, Leitlinien, Mindeststandards etc. zu erfüllen wie Krankenhäuser. Zuschläge bei außerordentlich guter Qualität Während Abschläge bei unzureichender Qualität obligatorisch sein sollen, ist die Regelung von Zuschlägen für Leistungen mit außerordentlich guter Qualität nur als Kann Regelung vorgesehen. Eine Symmetrie der Regelungen kommt für den Gesetzgeber wohl nicht in Frage. Dies wäre eine Fortsetzung der einseitigen Gesetzgebung zu Lasten der Krankenhäuser, wie bei den aktuell gültigen Mehr und Mindererlösausgleichen.

4 4 Keine Abschläge bei hoher Qualität Hohe Qualität hat positive Mengeneffekte. Krankenhäuser, die bei Patienten und niedergelassenen Ärzten durch hohe Qualität auffallen, erbringen in der Regel erhebliche Mehrleistungen. Dies führt im jetzigen System zu Vergütungsabschlägen von bis zu 65 Prozent (bei ungeplanten Mehrleistungen). Krankenhäuser mit hoher Qualität werden damit in erheblichem Maße finanziell bestraft. Wenn die Qualitätsoffensive der Bundesregierung in der Praxis ernstgenommen werden will, müssen Krankenhäuser, die infolge hoher Qualität erhebliche Mehrleistungen erbringen, zeitnah von den derzeit gültigen Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden. Im Koalitionsvertrag vom Dezember 2013 hieß es noch: Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen ( ) Das heute bestehende System der Mehrleistungsabschläge wollen wir dabei differenzieren: Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität können von Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden ( ). Ausdrücklich zu kritisieren ist, dass sich diese Vereinbarung des Koalitionsvertrages im Eckpunktepapier der Bund Länder Arbeitsgruppe so nicht mehr wiederfindet. Es ist nur noch ein enger Katalog von unverzichtbaren Ausnahmen ( ) vom Abschlag (S. 18) vorgesehen. Damit bleibt die vollmundig angekündigte Qualitätsoffensive weit hinter der Vereinbarung des Koalitionsvertrages zurück. Vorgaben zur Struktur und Prozessqualität mit Augenmaß Vorgaben zur Struktur und Prozessqualität, soweit diese nicht eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in Zentren fördern, werden aktuell eher als Eingriffe in Vorhalteszenarien von Personal und Sachmitteln gesehen sowie als Einschränkungsdiskussion für die Leistungserbringung. Zumindest ist dies die aktuelle Erfahrung, die viele Krankenhäuser in der Praxis machen, wenn Krankenkassen die Bezahlung von Leistungen verweigern. Dazu zählen sogar Leistungen, die vorher in den Entgeltverhandlungen vereinbart wurden. Ebenso zählen dazu Leistungen, die unstrittig Teil des Versorgungsauftrages eines Krankenhauses sind. Aufgrund primär pekuniärer Interessen geht es den Krankenkassen vielfach darum, die Diffusion des medizinisch technischen Fortschritts aus der Maximalversorgung in die Schwerpunkt und Regelversorgung hinauszuzögern oder gar zu verhindern. Angeführt werden Scheinargumente zur Strukturqualität, die unter anderem von den Medizinischen Fachgesellschaften nicht unterstützt werden (Bespiel: Minimalinvasive Herzklappeninterventionen). Der bisherige Umgang der Krankenkassen insbesondere mit Vorgaben zur Strukturqualität zeigt, welche Brisanz die Thematik für die Leistungserbringung und Vergütung der Krankenhäuser hat. Unabhängig davon sind Eingriffe in die Struktur und Prozessqualität immer auch

5 5 Eingriffe in die unternehmerische Gestaltungsfreiheit. Daher sollten Vorgaben zur Strukturund Prozessqualität, wenn überhaupt, dann mit Augenmaß erfolgen. Im DRG System werden die Krankenhäuser zum Wettbewerb um den Patienten angehalten. Verstärkte und expansive Eingriffe in die Struktur und Prozessqualität verbieten sich daher. Sicherstellungszuschlag und Qualität in der Fläche Ausgehend von seinen Umfragen und der darin ermittelten systematischen Unterfinanzierung vor allem kleinerer Allgemeinkrankenhäuser hat der VKD seit mehreren Jahren eine Neuregelung des Sicherstellungszuschlags gefordert. Sowohl im Koalitionsvertrag wie im Eckpunktepapier wurde diese Forderung jetzt aufgegriffen. Die vorgesehene Regelung ist grundsätzlich zu begrüßen, wenn auch im Detail noch nachzubessern. Wir verweisen hier auf das gemeinsam mit dem Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK) verabschiedete Positionspapier Handeln, nicht wegducken. Entscheidend für den Erfolg einer Regelung des Sicherstellungszuschlags ist, in welchem Umfang Allgemeinkrankenhäuser in der Fläche bei einer Unterfinanzierung im DRG System aufgrund des zu geringen Versorgungsbedarfs in der Region davon profitieren. Der Gesetzgeber sollte Vorkehrungen dafür treffen, dass die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung im DRG System mit Hilfe von Sicherstellungszuschlägen auch tatsächlich erfolgen kann und nicht auf Basis zu restriktiver Regelungen von Kassenseite wieder blockiert wird. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Für eine erfolgreiche Qualitätssicherung und Sicherstellung der Ergebnisqualität ist es unerlässlich, dass neben dem Krankenhaus alle weiteren, am Behandlungsprozess beteiligten Gesundheitsdienstleister vor Ort qualifiziert in die Qualitätssicherung eingebunden werden. Hier besteht erheblicher Nachholbedarf. Insbesondere muss der vertragsärztliche Bereich nach einheitlichen Vorgaben des GBA und IQTIG zur Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren sowie zur Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen verpflichtet werden. Aus Sicht des Krankenhauses zeigen gerade die Erfahrungen von zertifizierten Zentren (Brustzentren, Darmzentren etc.), dass die Einbindung des vertragsärztlichen Bereichs problematisch ist, weil keine gesetzliche Verpflichtung besteht. Eine qualitätssichernde Erfolgskontrolle und ein geschlossener Behandlungsprozess im Interesse des Patienten werden im vor und nachstationären Bereich oft unterlaufen. Qualitätsberichte und Transparenz Grundsätzlich teilt der VKD die Aussagen zum Abschnitt 1.6 (Qualitätsberichte Krankenhäuser) sowie den Vorschlag, patientenrelevante Informationen in einem speziellen Berichtsteil

6 6 für Patientinnen und Patienten adressatengerecht darzustellen. Bei der Erhebung von Qualitätsdaten ist auch der Zeitfaktor zu berücksichtigen. Qualitätsveränderungen in Abteilungen von Krankenhäusern werden meist durch mündliche Kommunikation zwischen Ärzten innerhalb und außerhalb des Krankenhauses sowie in örtlichen Qualitätszirkeln sehr viel schneller kommuniziert und für den Patienten entscheidungsrelevant, als es Qualitätsberichte jemals könnten. Inwieweit Qualitätsberichte in dieser neuen Form tatsächlich vom Patienten genutzt werden, bleibt abzuwarten und sollte durch das IQTIG evaluiert werden. Soweit hier keine Relevanz erkennbar ist, sollte im Sinne des Bürokratieabbaus auf sie verzichtet und ein effektiveres Instrument zur Herstellung von Transparenz eingesetzt werden. Ebenso sollte das IQTIG die diversen Qualitätsportale, von denen nicht wenige interessengeleitet und pseudowissenschaftlich agieren, evaluieren und nur solche, die definierten Anforderungen genügen, akkreditieren. Zurzeit tragen viele Portale mehr zur Verunsicherung des Patienten bei als zu einer verbesserten Transparenz der Qualität im Krankenhaus. 3. Neuregelung der ambulanten Notfallversorgung Seit Jahren ist bekannt, dass die Krankenhäuser einen stetigen Anstieg der Zahl ambulanter Notfallbehandlungen zu verzeichnen haben. Der ambulante vertragsärztliche Bereich ist aus Sicht der Patienten offenbar immer weniger in der Lage, die hier erwartete Versorgung sicherzustellen. Der VKD hat in seinen Gesundheitspolitischen Empfehlungen vom Oktober 2013 bereits auf diese Problematik hingewiesen. Im Koalitionsvertrag der Bundesregierung vom Dezember 2013 heißt es: Die ambulante Notfallversorgung konzentriert sich außerhalb der allgemeinen Praxissprechzeiten auf die Krankenhäuser. Das macht eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der entsprechenden Vergütung erforderlich. Anders als diese grundsätzliche Aussage erwarten ließ, sind im Eckpunktepapier keine durchgreifenden Verbesserungen geplant. Eine Lösung der vorgenannten Problematik erfordert jedoch weitergehende Maßnahmen. Mit dem im Februar 2015 vorgelegten Gutachten der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft interdisziplinärer Notfall und Akutmedizin (DGINA) und der Management Consult Kestermann GmbH (MCK) werden die oben genannten Praxiserfahrungen durch eine wissenschaftlich fundierte Analyse bestätigt und valide quantifiziert. Danach stehen bei ambulanten Notfällen Erlösen von durchschnittlich 32 Euro tatsächliche Fallkosten von mindestens 120 Euro gegenüber. Bei mehr als 10 Millionen ambulanten Notfällen resultiert daraus ein Defizit von bundesweit rund 1 Milliarde Euro.

7 7 Aus Sicht des VKD ist es wirklichkeitsfremd, auch künftig die Zuständigkeit für die ambulante Notfallversorgung und damit auch die Regelung der Vergütung für die Kliniken allein bei den Kassenärztlichen Vereinigungen zu belassen und sie lediglich zur Kooperation mit den Krankenhäusern zu verpflichten, wie es die Politik vorsieht. Die Krankenhäuser versorgen schon heute mehr Notfälle als die niedergelassenen Ärzte zu deutlich schlechteren Konditionen, die absurder Weise von den KVen und Krankenkassen festgelegt werden, ohne dass die Krankenhäuser irgendein Mitspracherecht haben. Wenn die Politik den KVen schon nicht den Sicherstellungsauftrag entziehen will, sollte sie wenigstens prüfen, ob die Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung auf Seiten der Krankenhäuser und KVen als gemeinsame Aufgabe geregelt werden kann. Dies wäre sachgerecht im Interesse einer verbesserten sektorenübergreifenden Versorgung und nicht zuletzt im Interesse des Patienten. Gerade an dieser Stelle könnte die Bundesregierung unter Beweis stellen, dass ihre Reform tatsächlich von der Versorgung der Patientinnen und Patienten her gedacht ist. 4. Den Ordnungsrahmen in Ordnung bringen Mit der Einführung des DRG Systems vor über zehn Jahren wollte der Gesetzgeber mehr Wettbewerb um Patienten, mehr Transparenz und eine bessere Qualität in der Patientenversorgung erreichen. Die Bewertung im Koalitionsvertrag lautet: Die Einführung des Systems diagnosebezogener Fallgruppen (DRG System) als leistungsorientiertes Entgeltsystem war richtig. Marktsystem auf der Mikroebene Seit der Einführung des Systems, mit dem rund 80 Prozent der Umsatzerlöse vergütet werden, hat sich in den Krankenhäusern ein Kulturwandel vollzogen. Aufgrund der seit Jahren fortschreitenden finanziellen Auszehrung verschärft sich zudem auch der ökonomische Wettbewerb unter den Krankenhäusern, der einem Marktsystem gleichkommt. Die Krankenhäuser konkurrieren um Patienten, Personal und Geld. Die DRGs haben, wie jedes andere Wettbewerbssystem auch, zu einer Vervielfältigung der Angebote und zu mehr Wahlmöglichkeiten für die Patienten geführt. Dennoch ist der Anteil der GKV Ausgaben für Krankenhausbehandlung an den Leistungsausgaben der GKV insgesamt über diesen Zeitraum konstant geblieben. In vielen Bundesländern wurde zudem die Krankenhausplanung liberalisiert. Festgeschrieben wird nur noch eine Gesamtbettenzahl. Die Verteilung auf die Gebiete wird dem Krankenhausträger überlassen. Teilgebiete werden gänzlich nicht mehr geplant (Krankenhausrahmenplan). Die Teilgebiete unterliegen damit nicht mehr der Makrosteuerung, sondern fol

8 8 gen betrieblichen Entscheidungen auf der Mikroebene. Damit folgt auch die Rationalität von Angebotsentscheidungen überwiegend der Rationalität eines Marktsystems. Im DRG System geht es um maximale Abschöpfung eines erwarteten Marktpotenzials und, wie in anderen Marktsystemen auch, um die Maximierung von Leistung und Qualität. Diese stehen jedoch dem Ziel des nach wie vor bestehenden planerischen und sozialversicherungsrechtlichen Versorgungssystems auf der Makroebene entgegen. Versorgungssystem auf der Makroebene Auf der Makroebene müssen Leistungen nur ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten ( 12 SGB V). Diese Erwartungshaltung erscheint für ein Marktsystem fragwürdig. Wettbewerb ist bekanntlich ein Verfahren, das im Angebot nicht Mangel, sondern Überfluss erzeugt. Die Frage der Bezahlung ist ordnungspolitisch davon zu trennen. Wenn die GKV nicht in der Lage oder nicht willens ist, die entsprechenden Mittel für die vom Kunden nachgefragten oder am Kunden erbrachten Leistungen zu bezahlen, kann dies nicht den Krankenhäusern angelastet werden, sondern entweder der GKV selbst oder dem Gesetzgeber, der solche Rahmenbedingungen geschaffen hat. Der Gesetzgeber muss den Ordnungsrahmen klären Die aktuellen Probleme in der Krankenhausbranche entstehen nicht, weil es zu viele Krankenhäuser oder zu viele Betten gibt oder weil Krankenhäuser zu viele Fehler machen und zu schlechte Qualität abliefern. Das wird in den Medien so kolportiert. Aber das Hauptproblem ist der widersprüchliche Ordnungsrahmen. Auf der Mikroebene werden die Krankenhäuser in den Wettbewerb getrieben. Auf der Makroebene wird genau dieser Wettbewerb ausgebremst. Dazu sollen auch die vorgesehenen Regelungen zur Mengensteuerung auf den Seiten 18 und 19 des Eckpunktepapiers dienen. Obwohl unter Fachleuten längst klar ist, dass die ungebremste Mengendynamik eine Vergangenheitsbewältigung von Kassenseite zur Konvergenzphase darstellt, werden hier dennoch etliche repressive Elemente zur Dämpfung des Wettbewerbssystems geplant: Anerkannt ist, dass die doppelte Degression über Jahre zu einer massiven Unterfinanzierung der Krankenhäuser geführt hat. Wenn ab 2017 durch die verursachungsgerechte Verlagerung der Mengenberücksichtigung von der Landes auf die Krankenhausebene ( ) keine Mehrausgaben entstehen dürfen (S. 18), stellt diese Regelung nur eine Fortsetzung der Budgeteinschränkung mit anderen Mitteln dar. Die Vertragsparteien auf Landesebene vereinbaren für Leistungen zudem eine basiswirksame Mindestabschlagshöhe und dauer.

9 9 Die Vertragsparteien vor Ort haben für ausgewählte Leistungen zusätzlich höhere Abschlagsquoten und dauern zu vereinbaren. Ebenso müssen Leistungen, die aus Verschiebungen zwischen Krankenhäusern resultieren, beim einzelnen Krankenhaus preismindernd berücksichtigt werden (S. 19). Zudem sind die Vertragsparteien auf Bundesebene verpflichtet, für Leistungen mit wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen die Bewertungsrelationen abzusenken. Für die Vereinbarung des Landesbasisfallwertes wird schließlich vorgegeben, dass bei der Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeitsreserven neben der Produktivität auch Fehlbelegung und das Verlagerungspotenzial von stationären Leistungen in den ambulanten Bereich zu berücksichtigen ist (S. 19). Mit diesen Regelungen wird der Weg in die Rationierung beschritten. Soweit Krankenhäuser künftig dazu aufgefordert sind, aufgrund der demografischen Entwicklung, des medizinischtechnischen Fortschritts und einer nachgewiesen hohen Qualität Mehrleistungen zu erbringen, die lediglich zu Mehrkosten führen, kann vom Gesetzgeber nicht erwartet werden, dass Krankenhäuser sich dieser schleichenden Enteignung aussetzen. Die Patientenversorgung wie auch der Zugang zur stationären Versorgung dürfte nur noch im Rahmen eines strikt eingeschränkten Budgetrahmens der Krankenhäuser möglich sein. Wie sich dies auf die Qualität der Versorgung, Wartelisten, Einschränkungen bei Diagnostik und Therapie auswirkt, kann derzeit nicht eingeschätzt werden. Der VKD fordert daher schon jetzt, sollten die Regelungen so in Kraft gesetzt werden, dass ihre Wirkungen im Rahmen einer Begleitforschung durch das IQTIG zeitnah untersucht und evaluiert werden. Mit den vorgenannten Regelungen wird zudem der Grundsatz Geld folgt der Leistung ad acta gelegt. Die Bundesregierung verlässt damit die Geschäftsgrundlage der Einführung des DRG Systems Anfang der 2000er Jahre. Der Gesetzgeber kann nicht erwarten, dass die Krankenhäuser an einem System mitwirken, dass im Kern zwar leistungsgerecht und transparent ist, unter diesen Rahmenbedingungen jedoch den Krankenhäusern jede Luft zur Qualitätsverbesserung nimmt. Letztlich muss der Gesetzgeber seine ordnungspolitischen Vorstellungen klären, statt die gesamte Handlungslast eines widersprüchlichen Ordnungsrahmens den Krankenhäusern aufzubürden. Wenn er eine zukunftsfeste, skandalarme Krankenhausbranche will, muss er sich entscheiden: entweder Marktsystem oder Versorgungssystem. Beides geht nicht. Die gleiche Problematik gilt auch für die Versorgung von psychisch kranken Menschen. Hier werden, einige Jahre nach der Einführung des DRG Systems, mit der Einführung des PEPP

10 10 Systems die doch eigentlich bereits erkannten Fehler wiederholt. Auch die Psychiatrie wird zukünftig mit dem sogenannten Hamsterradeffekt und zahlreichen negativen Anreizwirkungen zu kämpfen haben. Insbesondere für die optimale Versorgung psychisch Kranker scheint dem VKD dies undenkbar hier besteht also dringender Nachbesserungsbedarf vor der Scharfschaltung des neuen Systems. Der VKD ist bereit, in einer unabhängigen Expertenkommission an der Weiterentwicklung des Systems mitzuarbeiten. 5. Gestaltungskraft durch Investitionen Bei der Finanzierung von Regelinvestitionen verpflichten sich die Bundesländer laut Eckpunktepapier zum Stillstand, dazu mindestens den Durchschnitt der Höhe der in den Haushaltsplänen der Jahre 2012 bis 2014 ausgewiesenen Mittel für die Krankenhausfinanzierung beizubehalten (S. 23). Eine Lösung der Investitionsmisere sieht anders aus. Mit rund 6,3 Milliarden Euro pro Jahr sieht der VKD den regelhaften Investitionsbedarf der Krankenhäuser in ähnlicher Höhe wie die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Mit aktuell 2,7 Milliarden Euro pro Jahr liegt die bundesweite Fördersumme um mehr als 3 Milliarden Euro unter dem anerkannten Investitionsbedarf. Aufgrund der Entscheidungsstrukturen in den Krankenhäusern vor Ort werden durch die Fortsetzung der Unterfinanzierung die negativen Rückwirkungen auf den gesamten Krankenhausbetrieb weiter verschärft. Zur Neuregelung der Investitionsfinanzierung aus Sicht des VKD verweisen wir auf das gemeinsam mit dem Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK) verabschiedete Positionspapier Handeln, nicht wegducken. Unter Punkt 3 der Präambel des Eckpunktepapiers wird auf die Unverzichtbarkeit der Universitätsmedizin für die medizinische Versorgung sowie Forschung und Lehre verwiesen. Die Universitätsmedizin darf den Anschluss an die internationale Spitze, insbesondere in der translationalen Forschung, nicht verlieren. Forschung und Lehre sind untrennbar miteinander verbunden. Um den Innovationsstandort Deutschland in der Medizin weiter aufzuwerten und um wissenschaftlichen Nachwuchs zu fördern, sind finanzielle Verbesserungen der Infrastruktur für Forschung und Lehre unabdingbar. Strukturfonds nur kleinster gemeinsamer Nenner Die Einrichtung eines Strukturfonds, wie in den Eckpunkten vorgesehen, ist grundsätzlich positiv zu werten. Nachvollziehbar ist auch, dass zunächst eine Überprüfung des bewirkten Strukturwandels und der Notwendigkeit einer Fortsetzung der Förderung vorgesehen ist. Allerdings ist fraglich, wie in einer Branche mit einem Umsatzvolumen von annähernd 100 Milliarden Euro mit einem Investitionsfonds von 100 Millionen Euro pro Jahr oder 0,1 Pro

11 11 zent vom Umsatz eine spürbare Strukturverbesserung erreicht werden kann. Sehr unwahrscheinlich ist, dass die Länder gemäß den Eckpunkten in dem notwendigen Umfang ihrer Zusage nachkommen, ihren Eigenanteil in gleicher Höhe zu leisten. Ergänzungsfonds aus Bundesmitteln Der Bund sollte daher prüfen, ob er darüber hinaus Mittel aus dem Bundeshaushalt bereitstellen und zumindest von seiner Seite aus das Nötige tun will, um zukunftsfeste Krankenhausstrukturen zu entwickeln. Mit der zurzeit guten Finanzlage des Bundes und dem geplanten 10 Milliarden Euro Investitionsprogramm für 2016 bis 2018 sollten auch Mittel in den Krankenhaussektor fließen. Die Projektziele könnte der Bund einseitig festlegen, ohne sich mit den Ländern vereinbaren zu müssen. Zusammen mit aus Darlehen finanzierten Eigenmitteln der Krankenhäuser könnten zum Beispiel umfängliche Investitionen in die IT Infrastruktur erfolgen, wodurch eine deutliche Entlastung bei Ärzten und Pflegenden erreicht werden kann sowie eine sektorenübergreifende Vernetzung zwischen Krankenhaus, Arztpraxis, Reha und Pflegeeinrichtung. Die zu erwartenden Anforderungen aus der Qualitätsoffensive der Bundesregierung an die Krankenhäuser sind aus Sicht des VKD nur mit einer Volldigitalisierung, insbesondere in den Kernprozessen von Medizin und Pflege, zu bewältigen. Aufgrund des seit Jahren von den Ländern ignorierten Investitionsstaus fehlt den Krankenhäusern auch dafür die notwendige Infrastruktur. Erfahrungen in den USA legen nahe, dass dafür in den deutschen Krankenhäusern über mehrere Jahre etwa sieben Milliarden Euro notwendig wären. Grundsätzlich wurde durch Studien zum Wertschöpfungspotenzial von Krankenhäusern wiederholt bestätigt, dass aufgrund des hohen Investitionsbedarfs jeder zusätzlich investierte Euro in der Krankenhausbranche mindestens einen zusätzlichen Euro Wertschöpfung in der übrigen Wirtschaft zur Folge hat. Ebenso schaffen Krankenhausinvestitionen in erheblichem Maße zusätzliche Beschäftigung. Entlastung der GKV Ausgaben für Krankenhausbehandlung Die Hauptnutznießer gezielt eingesetzter zusätzlicher Investitionen in den Krankenhäusern wären neben Patienten und Mitarbeitern vor allem auch die Krankenkassen, die durch eine erhöhte strukturelle Effizienz der Krankenhausbranche von einer Stabilisierung der Beitragssätze profitieren würden. Ein vorübergehender Finanzierungsbeitrag aus dem Bundeshaushalt wäre zudem sachgerecht, weil der Bund die Regelungskompetenz für die GKV hat und von perspektivischen Entlastungen ebenfalls den Nutzen hätte (Zuschüsse Gesundheitsfonds).

12 12 Ohne Zusatzinvestitionen in erheblichem Umfang dürfte in den kommenden fünfzehn Jahren insbesondere durch die demografische Alterung, den medizinisch technischen Fortschritt und deutlich erhöhter Qualitätsansprüche der Patienten sowie erhöhter Qualitätsvorgaben für die Krankenhäuser mit einer massiven Ausgabenexpansion der stationären Versorgung zu rechnen sein. 6. Bürokratieoffensive vermeiden Der Aufwand für Bürokratie im Gesundheitssektor allgemein und im Krankenhausbereich ganz besonders ist in den letzten Jahren erheblich angestiegen. So hat eine Studie der Unternehmensberatung A. T. Kearney aus 2011 nachgewiesen, dass der bürokratische und administrative Aufwand im deutschen Gesundheitssystem rund 23 Prozent der Kosten insgesamt beträgt. Der Vergleichswert aus der Industrie beträgt nur rund 6 Prozent. Vom administrativen Aufwand wurde der Studie zufolge fast 70 Prozent durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verursacht. Mit den im Eckpunktepapier vorgesehenen Maßnahmen soll über die kommenden Jahre eine weitere Verbesserung von Qualität und Patientensicherheit erreicht werden. Das Aufwand Nutzen Verhältnis ist derzeit jedoch noch völlig ungeklärt. Aus Sicht der Praxis ist schon jetzt absehbar, dass die geplanten Regelungen zu einer weiteren Komplexitätssteigerung in der Krankenhausversorgung mit steigendem Bedarf an Fachpersonal führen werden. Mehr Bürokratie entsteht immer dann, wenn Forderungen nach noch mehr Transparenz und nach noch mehr Kontrollen auf Basis einer ausgeprägten Misstrauenskultur bedient werden. Das Eckpunktepapier ist an zahlreichen Stellen von diesem Denken geprägt. Der administrative Aufwand nicht nur der Krankenhäuser würde bei einer Umsetzung dieser Regelungen massiv in die Höhe getrieben. Der immense Personalaufwand für die Dokumentationspflichten fehlt am Ende in der Patientenversorgung. Dies ist gerade vor dem Hintergrund vieler Modellprojekte zur Reduzierung des Dokumentationsaufwandes in der ambulanten und stationären Altenpflege (Stichwort Dokumentation der Regelabweichung ) ein Schritt in die falsche Richtung. Der VKD lehnt insbesondere den geplanten Ausbau der Kontrollbefugnisse des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ab. Die Patientenversorgung wird dadurch nicht besser. Ärzte und Pflegende werden vielmehr von ihrer eigentlichen Tätigkeit und vom Patienten abgehalten. Schon heute müssen drei von zehn Ärzten ihre Zeit am Schreibtisch verbringen, statt den Patienten zu behandeln. Krankenhäuser werden von Landesbehörden, Gesundheitsämtern und in Fällen der Patientenbehandlung vom MDK in erheblichem Ausmaß kontrolliert. Diese Kontrollen werden ak

13 13 zeptiert. Mit den vorgesehenen erweiterten Kontrollbefugnissen durch den MDK als parteiliche und von den Krankenkassen finanzierte Instanz wird jedoch die Grenze des Zumutbaren überschritten. Die Erfahrungen in der Praxis zeigen, dass es in dieser Kontrollbeziehung weniger um medizinisch inhaltliche Fragestellungen geht, sondern überwiegend um den Versuch, sich der Bezahlung einer korrekt erbrachten Leistung zu entziehen. So ergab eine aktuelle, bei den Kliniken durchgeführte Umfrage zum MDK Prüfverhalten, dass die Verpflichtung, mit jeder MDK Prüfungsanzeige einen konkreten Prüfgrund zu benennen, bei 27 Prozent nicht umgesetzt wird. Bei etwa zwei Dritteln aller Prüfungen geht es um die Absenkung der Verweildauer, um so von Kassenseite Erlösoptimierung zu betreiben. Dies ist insofern in vielen Fällen nicht nachvollziehbar, als mit der Einführung des Fallpauschalensystems gerade blutige Entlassungen durch zu kurze Verweildauern vermieden werden sollten. 7. Fazit Insgesamt sollte klar sein, wenn der Großteil der im Eckpunktepapier geplanten Maßnahmen zu mehr Transparenz und mehr Qualität von den Krankenhäusern umgesetzt werden muss, dass dies zu einem erheblichen zusätzlichen Personalbedarf in den Kliniken und in der Konsequenz auch zu einer Steigerung der GKV Ausgaben für Krankenhausbehandlungen führen wird. Wenn dies politisch gewollt ist, leisten die Krankenhäuser hierzu ihren Beitrag. Aufgabe des neuen IQTIG sollte aber auch sein, im Interesse einer sparsamen Mittelverwendung, die Maßnahmen auf das Wesentliche und wirklich Effektive zu konzentrieren. Anderes wäre politischer Aktionismus zu Lasten wertvoller Ressourcen, die besser direkt der Patientenversorgung zu Gute kämen. Berlin, Dr. Josef Düllings, VKD Präsident für den Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD)