Die Institutionen der bisherigen Qualitätssicherung eine kritische Bilanz

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1 Die Institutionen der bisherigen Qualitätssicherung eine kritische Bilanz Vortrag auf der 2. Nationalen Qualitätskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses am 3. Mai 2007 in Berlin von Franz Knieps, Leiter der Abteilung Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung und Pflegesicherung im Bundesministerium für Gesundheit Berlin/Bonn Der Verfasser dankt Fr. Dr. Hiltrud Kastenholz und Frau Cornelia Assion für die Vorbereitung dieses Beitrages

2 - 2 - Der Gemeinsame Bundesausschuss hat das Bundesministerium für Gesundheit gebeten, nach Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) eine kritische Bilanz der bisherigen Arbeit zur Qualitätssicherung durch unterschiedliche Institutionen im deutschen Gesundheitswesen zu ziehen. Diese Fragestellung ist in mehrfacher Hinsicht problematisch: Zum einen haben die Beiträge des 1. Konferenztages gezeigt, dass die Ergebnisse des Modellprogramms des Bundesministeriums für Gesundheit eine nachhaltige Förderung der Qualitätssicherung in Deutschland bewirkt haben. Die übergeordneten Ziele dieses Programms wurden erreicht: Qualitätssicherung wurde zu einem umfassenden Qualitätsmanagement ausgebaut. Zertifizierung von Praxen und Einrichtungen wird als Dokumentation und Sichtbarmachung der Qualitätssicherung anerkannt. Qualitätssicherung orientiert sich zunehmend an medizinischer Ergebnisqualität und bezieht die Patientinnen und Patienten aktiv ein. Die Sensibilität für das Thema Patientensicherheit ist deutlich gewachsen. Trotz aller Erfolge in der Qualitätssicherung hat das GKV-WSG aber auch wichtige Zäsuren gebracht. Das Gesetz hat schließlich Turbulenzen ausgelöst, die zu begründungsbedürftigen Personalentscheidungen geführt haben. Eine kritische Bewertung der bisherigen Aktivitäten in der Qualitätssicherung ist also keine dankbare Aufgabe. Aber im Hinblick auf die gemeinsame Verantwortung aller wichtigen Akteure im Gesundheitswesen für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung ist die Fragestellung "Wohin wollen wir? Was können wir verbessern?" zweifellos berechtigt. Der folgende Beitrag versucht, die Defizite der bisherigen Aufgaben und Kompetenzen aufzuzeigen, die Ziele des Gesetzgebers im GKV-WSG zu skizzieren und die gesetzlichen Neuregelungen vorzustellen. Der Fokus liegt dabei insbesondere auf der künftigen Arbeit des (unabhängigen) Qualitätsinstituts nach 137 a SGB V. Defizite der bisherigen Qualitätssicherungsstruktur Auch wenn es uneingeschränkt geboten ist, die bisherigen Fortschritte in der Qualitätssicherung durchaus positiv zu würdigen, beklagen unabhängige Fachleute die unübersichtlichen Strukturen in der Qualitätssicherung. Eine Vielzahl von Akteuren ringt um Einfluss, zeigt aber teilweise eine unzureichende Bereitschaft zur Koordinierung. Hier sind Effizienzsteigerungen möglich, wenn institutionelle Interessen in den Hintergrund treten. Für Außenstehende, zu denen in dem Zusammenhang auch die Politik zählt, besteht zu wenig Transparenz über Verantwortlichkeiten, Aufgabenzuschnitte und Aufgabenwahrnehmung. Die gesetzlich gewollte Bündelung für die Verantwortlichkeit der Qualitätssicherung vor allem im Gemeinsamen Bundesausschuss konnte unter den bestehenden Strukturen - 3 -

3 - 3 - nicht konsequent genug umgesetzt werden. Dies gilt insbesondere für die sektorenübergreifende Sichtweise in der Qualitätssicherung im bisherigen System. Im Gemeinsamen Bundesausschuss wird die überwiegende Zahl der Qualitätsanforderungen bisher sektorenbezogen geregelt. Eine rein sektorbezogene Dokumentation bildet aber die Ergebnisqualität nur unzureichend ab, weil sie der ganzheitlichen Behandlung des Patienten nur unzureichend gerecht wird. Daneben kommt immer wieder von der Basis der nicht leicht zu widerlegende Vorwurf der Überbürokratisierung und Überregulierung in der Qualitätssicherung. Patientinnen und Patienten bemängeln die unzureichende Transparenz über die Ergebnisse der Qualitätssicherung. Frau Ministerin Ulla Schmidt hat wiederholt deutlich gemacht, dass es nicht allein den Medien überlassen bleiben darf, Klinikführer und Ärzte-Listen zu erstellen. Die Öffentlichkeit erwartet mehr Informationen von den etablierten Institutionen des Gesundheitswesens. Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), die unter ihrem zwischenzeitlich entlassenen Geschäftsführer Dr. Volker Mohr hervorragende Arbeit geleistet hat, ist bisher nicht ausdrücklich verankert. Die BQS wurde von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pflegerat, den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Privaten Krankenversicherung gegründet und durch diese in eigener Initiative beauftragt, im stationären Bereich bundeseinheitliche Qualitätsstandards zu setzen, um Vergleichbarkeit zwischen den Einrichtungen herzustellen. Dabei darf nicht verschwiegen werden, dass es immer wieder zu Reibereien zwischen den Gesellschaftern der BQS und dem Gemeinsamen Bundesausschuss kam. Während der Gesetzgeber dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Gestaltungsaufgabe übertragen hat, liegt die Finanzhoheit für die externe Sicherung im stationären Sektor bei den Gesellschaftern der BQS. Dadurch haben diese natürlich einen erheblichen Einfluss auf die Umsetzung von Qualitätssicherungsmaßnahmen. Da in beiden Institutionen meist die gleichen Personen sitzen und zwischen den Gesellschaftern der BQS und den Trägern des Gemeinsamen Bundesausschusses eine weitgehende institutionelle Identität besteht, kommt es häufig zu Doppelbefassungen mit dem gleichen Thema. Zudem arbeitet die BQS bis heute nur im stationären Sektor. Ein Eintritt der KBV in den Gesellschafterkreis ist aber beschlossene Sache. Schließlich ist die Bundesärztekammer Mitgesellschafter der BQS und wichtige Kraft für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung. Über Einbindung und Rolle der Ärztekammer bei der Qualitätssicherung wird also zu diskutieren sein, auch wenn das Thema auf der 2. Nationalen Qualitätskonferenz nicht angesprochen wurde und deren Repräsentanten im Referentenkreis fehlen. Ziele der Weiterentwicklung - 4 -

4 - 4 - "Das Bessere ist der Feind des Guten!" Von daher muss es erlaubt sein, Fragestellungen und Aufgaben der Qualitätssicherung auf den Prüfstand zu stellen. Dabei geht es vor allem darum, Doppelstrukturen zu vermeiden und vorhandene Strukturen und Kompetenzen effektiver zu nutzen. Selbst wenn es immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten zwischen der Politik, insbesondere dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Gemeinsamen Bundesausschuss kommt, darf kein Zweifel entstehen, dass die Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses bei der Steuerung des deutschen Gesundheitswesens überragende Bedeutung gewonnen hat. Daher ist es politischer Wille, die Verantwortlichkeiten für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement beim Gemeinsamen Bundesausschuss zu konzentrieren. Inhaltlich steht einerseits die Stärkung der sektorübergreifenden Ausgestaltung der Qualitätssicherung im Vordergrund, andererseits soll die fachliche Unabhängigkeit der Entscheidungen gegenüber dem Einfluss der unterschiedlichen Interessenverbände gestärkt werden. Durch klare Aufgabenzuweisungen und umfassende Informationspflichten soll die Transparenz für alle Beteiligten im Gesundheitswesen, insbesondere die Nutzer, hinsichtlich der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Qualitätssicherung verbessert werden. Schließlich muss berechtigter Kritik an überbordender Bürokratie Rechnung getragen werden und konsequent entbürokratisiert werden. Gesetzliche Neuerungen Das GKV-WSG hat an verschiedenen Stellen Weichen für die Weiterentwicklung gestellt. Es hat die Entscheidungsfähigkeit im Gemeinsamen Bundesausschuss gestärkt und die Beschlussfassung vereinfacht. In der Regel entscheidet dort jetzt ein einheitliches Beschlussgremium. Auch die Unterausschüsse werden in der Regel sektorenübergreifend gestaltet. Die Unparteiischen arbeiten in der Regel hauptamtlich und leiten diese Unterausschüsse. Speziell die Qualitätsanforderungen sollte der Gemeinsame Bundesausschuss künftig sektorenübergreifend gestalten ( 137 Abs. 2, 91 Abs. 7 SGB V- neu). Die Rechtsgrundlage für die Datenerhebung, Datenverarbeitung und Datenweitergabe zu Zwecken der Qualitätssicherung wird mit der Neufassung des 299 SGB V präzisiert. Erstmals wird eine (begrenzte) Nutzung der Routinedaten des 21 Abs. 3 a Krankenhausentgeltgesetz zugelassen. Wichtigste Neuerung ist die Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses in 137 a SGB V, eine unabhängige Institution zu beauftragen mit der der - Entwicklung von sektorübergreifenden Indikatoren für die Darstel

5 - 5 - lung und Messung der Versorgungsqualität, - Entwicklung der Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebots der Datensparsamkeit, - Beteiligung an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung und - Veröffentlichung der Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen in angemessener Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form. Mit dieser Neuregelung verspricht sich der Gesetzgeber eine stärker wissenschaftliche Ausrichtung der externen Qualitätssicherung durch eine größere Unabhängigkeit bei der Entwicklung der Instrumente, der Durchführung und der Präsentation der Ergebnisse der Qualitätssicherung. Aus Sicht des Bundesministeriums für Gesundheit bedeutet Unabhängigkeit in diesem Zusammenhang, dass die Institution organisatorisch und wirtschaftlich unabhängig sein soll und insbesondere frei von Interessenkonflikten gegenüber den beteiligten Organisationen ihre Aufgabe erfüllen kann. Die Frage der Unabhängigkeit wird mit Sicherheit ein zentraler Diskussionspunkt bei der Umsetzung der Neuregelungen sein. Die Kriterien bei der Auftragsvergabe, die mit allen zulässigen Vergabearten einschließlich einer öffentlichen Ausschreibung ermöglicht wird, werden sicher kontrovers diskutiert. Insbesondere wird die Frage nach der Zukunft der BQS gestellt. Dabei ist festzuhalten, dass der Gesetzgeber ausdrücklich verlangt, dass bereits existierende Einrichtungen genutzt und soweit erforderlich in ihrer Organisationsform den neuen Aufgaben angepasst werden. In der Begründung zum Gesetzentwurf wird die BQS explizit genannt. Die gleiche Begründung verlangt aber auch, dass eine vollständige organisatorische und wirtschaftliche Unabhängigkeit und ein Handeln frei von Interessenkollisionen ohne Weisungsrecht gewährleistet ist. Auch wenn dies für die machtbewußten Akteure im deutschen Gesundheitswesen eine schwierige Gratwanderung wird, reichen kleinere organisatorische Veränderungen nicht aus, wenn sie den Einfluss von Institutionen und Verbänden lediglich kaschieren sollen. Mehr soll an dieser Stelle derzeit nicht ausgeführt werden, denn das BMG setzt auf die Einsicht aller Akteure, dass sie Gesetze nicht lediglich als "Vorschläge" behandeln, sondern als bindende Normbefehle ansehen und eine gesetzliche Lösung zu finden. Die Vereinheitlichung der Dokumentationsanforderungen steigert den sektorübergreifen

6 - 6 - den Ansatz bei gleichzeitiger Reduzierung des Dokumentationsaufwandes und trägt damit zum Bürokratieabbau bei. Die Pflicht zur Veröffentlichung der Ergebnisse durch die unabhängige Institution verbessert die Transparenz sowohl für die Patientinnen und Patienten als auch für die Leistungserbringer und erfüllt damit deren Informationsbedürfnis über die Versorgungsqualität. Anstelle der bisherigen direkten Finanzierung durch Qualitätssicherungszuschläge, also durch eine pauschalierte Vergütung, wird eine leistungs- und aufgabenbezogene Vergütung bei der externen Qualitätssicherung eingeführt und die Finanzverantwortung dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen. Damit wird die Verantwortung für die Gestaltung und die Finanzierung in einer Hand zusammengeführt. Die Regelungen des 137 a SGB V ist im Unterschied zu den übrigen Qualitätssicherungsregelungen bereits zum 1. April 2007 Inkraft getreten. Damit soll dem Gemeinsamen Bundesausschuss ausreichend Zeit gegeben werden, um die Beauftragung einer unabhängigen Institution sachgerecht vorzubereiten und umzusetzen. Dieser Aufgabe hat sich der Gemeinsame Bundesausschuss auch umgehend angenommen. Eine Arbeitsgruppe befasst sich derzeit mit den inhaltlichen und rechtlichen Aspekten der Neuregelung und den Erfordernissen ihrer Umsetzung. Auch in der BQS und bei den Trägern dieser Einrichtung hat eine intensive Diskussion eingesetzt, welche Anforderungen für ein erfolgreiches weiteres Wirken der Gesetzgeber an diese Institution stellt. Es besteht Hoffnung zu der Annahme, dass diese Arbeitsprozesse schon bald Ergebnisse zeigen, die an die bisherige positive Bilanz der Qualitätssicherung in Deutschland anknüpfen und an dem Grundsatz, Betroffene zu Beteiligten zu machen, festhalten. Qualitätssicherung funktioniert nur, wenn ihre Philosophie fest in Politik und Selbstverwaltung verankert wird. Mit der Neuregelung verknüpft das BMG also gute Chancen für eine patientenorientierte, effektive und zukunftsfähige externe Qualitätssicherung unter Beteiligung aller Akteure.