Review. Zusammenfassung. Summary

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1 Review Eingereicht: Angenommen: Interessenkonflikt Keiner. Thomas L. Diepgen 1, Stephan Brandenburg 2, Werner Aberer 3, Andrea Bauer 4, Hans Drexler 5, Manigé Fartasch 6, Swen Malte John 7, 8, Steffen Krohn 9, Stefanie Palfner 9, Wolfgang Römer 10, Uta Schuhmacher-Stock 11, Peter Elsner 12 (1) Institut für Klinische Sozialmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg (2) Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg (3) Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz, Österreich (4) Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden (5) Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (6) Abteilung für klinische und experimentelle Berufsdermatologie, Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der DGUV, Institut der Ruhr-Universität Bochum (IPA), Bochum (7) Abteilung Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie, Universität Osnabrück und Institut für interdisziplinäre dermatologische Prävention und Rehabilitation (iderm) an der Universität Osnabrück (8) Niedersächsisches Institut für Berufsdermatologie (NIB), Osnabrück (9) Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV), Berlin (10) Berufsgenossenschaft Holz und Metall, Mainz (11) Hautarztpraxis, Berlin (12) Klinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Jena DOI: /ddg English online version on Wiley Online Library Hautkrebs durch natürliche UV- Strahlung als Berufskrankheit Voraussetzungen für eine Meldung und Anerkennung Skin cancer induced by natural UV-irradiation as an occupational disease Requirements for its notification and recognition Zusammenfassung In Deutschland sind über 2,5 Millionen Arbeitnehmer aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit als Outdoor-Worker im besonderen Maße gegenüber natürlicher UV-Strahlung exponiert. Der Ärztliche Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat den Zusammenhang zwischen beruflicher UV-Strahlung und Hautkrebs geprüft und empfohlen, in die Anlage1 zur Berufskrankheiten-Verordnung folgende neue Berufskrankheit aufzunehmen: Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung. Es wird aus Sicht der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) dargestellt, welche Voraussetzungen für eine Meldung und Anerkennung einer beruflichen Hautkrebserkrankung durch natürliche UV-Strahlung erfüllt sein müssen. Summary In Germany over 2.5 million employees have an increased risk of skin cancer due to their occupational exposure to natural UV-irradiation. The medical consultation board Occupational diseases of the Ministry of Labor and Social affairs has investigated the association between occupational UV-irradiation and skin cancer risk and recommends to add the following new occupational disease into the appendix1 of the German ordinance on occupational diseases: Squamous cell carcinoma and multiple actinic keratosis due to natural UV-irradiation. In this article we report in the view of the German Society of Occupational and Environmental Dermatology (ABD) and the German Statutory accident insurance (DGUV), which criteria have to be fulfilled for the notification and recognition of an occupational skin cancer due to natural UV-irradiation. 1102

2 Einleitung Die kanzerogene Wirkung der UV-Strahlung auf die Haut ist heutzutage unumstritten und bereits 1992 hat die International Agency for Research on Cancer (IARC) natürliche UV-Strahlung und im Jahr 2007 künstliche UV-Strahlung als humankanzerogen eingestuft [1, 2]. Seit vielen Jahren hat sich der Ärztliche Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten beim BMAS (Bundesministerium für Arbeit und Soziales) daher mit der Problematik beschäftigt und mit der Publikation der wissenschaftlichen Begründung am 12. August 2013 im Gemeinsamen Ministerialblatt empfohlen, in die Anlage1 zur Berufskrankheiten-Verordnung folgende neue Berufskrankheit aufzunehmen: Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung. Damit sind die Voraussetzungen definiert, unter denen eine Hautkrebserkrankung durch natürliche UV-Strahlung wie eine Berufskrankheit nach 9 Abs. 2 SGB VII anerkannt werden kann. Da die wissenschaftliche Empfehlung voraussichtlich bei der nächsten Änderung der Berufskrankheitenverordnung zur Aufnahme der Erkrankung in die BK-Liste führt, wird im folgenden Text durchgängig von der (zukünftigen Listen-)Berufskrankheit gesprochen. Die besondere Herausforderung bestand darin, die Personengruppe abzugrenzen, die in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung gefährdet ist, wie es das deutsche Berufskrankheitenrecht für die Aufnahme einer Krankheit in die Liste der Berufskrankheiten fordert [3]. Nachfolgend wird aus Sicht der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) dargestellt, welche Voraussetzungen für eine Meldung und Anerkennung einer beruflichen Hautkrebserkrankung durch natürliche UV-Strahlung erfüllt sein müssen. Welche Hautmalignome sind betroffen? Nach der wissenschaftlichen Begründung bestehen hinreichende Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft, dass durch natürliche UV-Strahlung bestimmte Krebserkrankungen der Haut verursacht werden können, und bestimmte versicherte Personengruppen diesem Risiko aufgrund der Art ihrer beruflichen Tätigkeit in erheblich höherem Maße ausgesetzt sind als die übrige Bevölkerung [4]. Nach der ausgesprochenen Empfehlung gilt dies derzeit allerdings nur für Plattenepithelkarzinome sowie für multiple aktinische Keratosen. Aktinische Keratosen sind nach der wissenschaftlichen Begründung im Sinne der neuen Berufserkrankung dann als multipel anzusehen, wenn sie einzeln mit einer Zahl von mehr als fünf pro Jahr oder konfluierend in einer Fläche von größer als 4 cm 2 (Feldkanzerisierung) auftreten [4]. Die vom Sachverständigenbeirat gewählte Definition multiple aktinische Keratosen beruht nicht auf wissenschaftlicher Evidenz, sondern stellt eine Festlegung dar, um sogenannte Bagatellfälle von der Anerkennung als Berufskrankheit auszuschließen. Auch bei Patienten mit einzelnen aktinischen Keratosen besteht die Gefahr, dass sich daraus multiple aktinische Keratosen oder Plattenepithelkarzinome entwickeln. Patienten mit einzelnen aktinischen Keratosen, die langjährig im Außenbereich berufstätig waren, sollten daher regelmäßig auf das Auftreten weiterer AK überprüft werden, die auch subklinisch verlaufen können. Teilweise manifestieren sich multiple aktinische Keratosen klinisch erst unter der Therapie mit bestimmten Externa, so dass dann eine Berufskrankheitenanzeige notwendig wird [5]. Welche Hauttumoren sind zurzeit nicht betroffen? Bezüglich weiterer möglicher Arten von Hautkrebserkrankungen bestehen zumindest derzeit (noch) keine ausreichenden Erkenntnisse hinsichtlich einer Verursachung durch Exposition gegenüber natürlicher UV-Strahlung am Arbeitsplatz. So sind Basalzellkarzinome und maligne Melanome ausdrücklich nicht vom Vorschlag des ärztlichen Sachverständigenbeirats zur neu aufzunehmenden Berufskrankheit erfasst. Bei Basalzellkarzinomen gilt eine Exposition gegenüber UV-Strahlung zwar als Risikofaktor für die Verursachung, bislang reichen die hierzu vorliegenden medizinischen Erkenntnisse aber nicht, um die Anforderungen des Gesetzgebers in 9 Abs. 1 SGB VII zur Aufnahme in die Liste der Berufskrankheiten zu erfüllen. Hier ist weitere Forschung zur Ermittlung und Bewertung der Risikofaktoren notwendig. Dieses Thema ist neben weiteren Fragestellungen derzeit Gegenstand eines durch die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.v. geförderten Forschungsprojektes. Wie ist künstliche UV-Strahlung zu werten? Die wissenschaftliche Empfehlung beschränkt sich weiter auf beruflich verursachte Erkrankungen, die durch die Einwirkung von natürlicher UV-Strahlung entstanden sind. Bei künstlicher UV-Strahlung am Arbeitsplatz kann derzeit noch nicht hinreichend beurteilt werden, ob und unter welchen Voraussetzungen diese zur Verursachung von Hautkrebserkrankungen geeignet ist. Der Ärztliche Sachverständigenbeirat behält sich hier eine weitere Prüfung ausdrücklich vor. Nach der wissenschaftlichen Begründung sind bezüglich der schädigenden Wirkungen von UV-Strahlung die Intensität, 1103

3 die Wellenlänge sowie die spektrale Zusammensetzung entscheidend. Künstliche UV-Strahlung unterscheidet sich jedoch je nach Strahlungsquelle erheblich von Sonnenlicht. Bei künstlicher UV-Strahlung bestehen noch keine ausreichenden Erkenntnisse, welche Anteile dieser Strahlung bei einer Exposition schädigende Auswirkungen haben und unter welchen Umständen diese zu Hautkrebserkrankungen führen können. Welche Voraussetzungen müssen für die Meldung und Anerkennung als Berufskrankheit erfüllt sein? Mit der Veröffentlichung der wissenschaftlichen Empfehlung sind nunmehr die Voraussetzungen, unter denen eine Anerkennung der genannten Hautkrebserkrankungen erfolgen kann, näher festgelegt worden. Eine Anerkennung einer Hautkrebserkrankung als Berufskrankheit kommt danach bei Plattenepithelkarzinomen oder multiplen aktinischen Keratosen in Betracht, wenn diese an Körperstellen auftreten, die im Rahmen der beruflichen Tätigkeit des Betroffenen natürlicher UV-Strahlung ausgesetzt waren. Anlass für die Erstattung einer Berufskrankheitenanzeige an die gesetzliche Unfallversicherung besteht, wenn die zweifelsfrei gesicherte Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms (i.d.r. durch Histologie) oder multipler aktinischer Keratosen gegeben ist, sich die Hautveränderungen an arbeitsbedingt exponierten Körperstellen befinden und sich aus der Berufsanamnese eine intensive arbeitsbedingte UV-Exposition ergibt. Das genaue Krankheitsbild sowie dessen Lokalisation sind daher bei der Meldung genau zu benennen. Bei einem Plattenepithelkarzinom der Haut sollte die histologische Sicherung der Diagnose vorliegen. Bei multiplen aktinischen Keratosen (AK) ist, falls es sich um einzelne AK handelt, die Zahl der AK (mindestens sechs) und deren Lokalisation zu benennen, falls es sich um eine Feldkanzerisierung handelt, sind Fläche (Ausdehnung größer als 4 cm 2 ) und Lokalisation anzugeben. In der wissenschaftlichen Begründung steht, dass für aktinische Keratosen die histologische Untersuchung nicht zwingend erforderlich ist. Soweit im Rahmen der leitliniengerechten Behandlung zu Lasten der GKV eine histologische Sicherung erfolgt, sollte das Ergebnis der BK-Anzeige beigelegt werden. Daneben kann zur Beweissicherung eine Fotodokumentation hilfreich sein. Ein chronischer Lichtschaden der Haut ist nicht notwendige Voraussetzung für die Anerkennung. Begründet wird dies damit, dass im höheren Lebensalter chronische Lichtschäden gehäuft auftreten und eine Abhängigkeit von der individuellen Hautpflege besteht. Im Einzelfall kann ein solcher Lichtschaden jedoch ein Hinweis auf das Ausmaß der UV-Belastung sein. Der Hauttyp spielt grundsätzlich keine Rolle für die Anerkennung, er hat einen Einfluss auf den möglichen Zeitpunkt des Auftretens eines Plattenepithelkarzinoms der Haut. Weiterhin müssen die Versicherten im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit in besonderem Maße natürlicher UV-Strahlung ausgesetzt sein, so dass ein besonderes Risiko besteht, an einer der genannten Hautkrebserkrankungen zu erkranken. Hierzu gehören nach der wissenschaftlichen Begründung des Ärztlichen Sachverständigenbeirates unter anderem Beschäftigte, die weit überwiegend im Freien arbeiten. Als Beispiele werden unter anderem Tätigkeiten in den Bereichen Land- und Forstwirtschaft, Fischerei und Seefahrt, im Baugewerbe sowie im Straßenbau genannt. Daneben sind Tätigkeiten denkbar, die zwar keine echten Outdoor- Tätigkeiten sind, bei denen aber dennoch eine erhöhte Belastung durch natürliches UV-Licht vorkommen kann. Zu nennen wären hier z.b. Landmaschinen- und Baumaschinenfahrer, sofern sie bei geöffnetem Fenster arbeiten. Eine Anerkennung der Hautkrebserkrankung als Berufskrankheit setzt weiter voraus, dass die Einwirkung von UV-Strahlung im Rahmen der beruflichen Tätigkeit und nicht außerberufliche Risikofaktoren wesentlich zu dieser Erkrankung geführt haben. Entsprechend dem klaren gesetzlichen Wortlaut des 9 Abs. 1 Satz1 SGB VII zählen dabei Sonneneinwirkungen auf dem Weg zur Arbeit nicht zum versicherten Risiko. Nach der derzeitigen Erkenntnislage wird davon ausgegangen, dass eine zusätzliche arbeitsbedingte UV-Belastung von 40 % eine Verdoppelung des Hautkrebsrisikos bewirkt und damit für eine rechtlich wesentliche arbeitsbedingte Verursachung spricht [4]. In der wissenschaftlichen Begründung (WB) zeigt eine Tabellenübersicht Beispiele, wann eine solche um 40 % erhöhte Belastung durch UV-Strahlung bezogen auf das Alter und die Tätigkeitsdauer eines Versicherten typischerweise gegeben sein könnte (Tabelle 1). Die Tabelle soll dem Arzt eine Hilfestellung für eine entsprechende Verdachtsanzeige bieten. Weitere Anhaltspunkte dafür, ob die in der WB geforderte Belastung erreicht wurde, kann ein Anamneseauxilium geben, das im Rahmen eines DGUV-Forschungsprojektes entwickelt wurde [6]. Die Kausalitätsbeurteilung im Rahmen der Begutachtung erfolgt individuell auf der Grundlage der Expositionsermittlung des jeweils zuständigen Unfallversicherungsträgers. Wie ist zu melden? Anders als bei der Meldung eines Verdachts einer bereits in der Anlage1 zur Berufskrankheitenverordnung enthaltenen 1104

4 Tabelle 1 Volle Outdoor-Arbeitsjahre durch welche die arbeitsbedingte Exposition zu 40 % zusätzlicher arbeitsbedingter UV-Belastung führt (Grundannahmen: Individuelle UV-Exposition 130 SED/Jahr und zusätzliche arbeitsbedingte Belastung in Deutschland 170 SED/Jahr). Alter (Jahre) Kumulierte, nicht arbeitsbedingte, lebenslange UV-Exposition (SED) Zusätzliche arbeitsbedingte Exposition in Höhe von 40 % (SED) Volle Outdoor-Arbeitsjahre zur Annahme der arbeitsbedingten Verursachung Listen-Berufskrankheit darf die Meldung einer Wie-Berufskrankheit nur mit dem Einverständnis des Versicherten erfolgen. Die Meldung kann mit dem Vordruck F 6000 erfolgen ( 41 Abs. 1 des Vertrages Ärzte/UV-Träger in der ab geltenden Fassung). Die Meldung des Verdachts einer beruflich bedingten Hautkrebserkrankung durch UV-Strahlung an den UV-Träger kann nicht durch die Erstattung eines Hautarztberichts erfolgen, weil das Hautarztverfahren nur eröffnet ist, wenn bei Versicherten Anzeichen für das Entstehen beruflich bedingter Hauterkrankungen im Sinne einer Berufskrankheit Nr bestehen (s.a. 41 Abs. 1 des Vertrages Ärzte/UV-Träger in der Fassung vom ). Sobald ein entsprechender Berufskrankheitentatbestand durch Ergänzung der Berufskrankheitenverordnung in Kraft getreten ist, entfällt das Erfordernis des Einverständnisses des Versicherten. Eine weitergehende Hilfestellung für die Prüfung der Frage, ob bei einer Hautkrebserkrankung eine Anerkennung als Berufskrankheit in Betracht kommt, bietet die DGUV-Arbeitshilfe Hautkrebs durch UV-Strahlung [7]. Sie stellt den derzeitigen Erkenntnisstand unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Begründung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats dar und gibt umfassende Hinweise zu den im Rahmen der Prüfung zu klärenden Fragen. Die Arbeitshilfe ist auf den Internetseiten der DGUV ( verfügbar. Die abschließende Prüfung, ob die Hautveränderungen der Versicherten wesentlich durch die arbeitsbedingte Exposition gegenüber natürlicher UV-Strahlung verursacht wurden, erfolgt dann durch den Unfallversicherungsträger. Folgen der Anerkennung einer Hautkrebserkrankung als Berufskrankheit Konnte im Rahmen der Prüfung des Vorliegens einer Berufskrankheit festgestellt werden, dass die oben genannten Voraussetzungen im Einzelfall erfüllt sind, so erfolgt die Anerkennung der Erkrankung als Berufskrankheit und damit als Versicherungsfall der gesetzlichen Unfallversicherung durch den zuständigen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Die betroffenen Versicherten haben damit Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung. In Betracht kommt hier insbesondere die Übernahme der Heilbehandlung. Der Unfallversicherungsträger hat mit allen geeigneten Mitteln dafür Sorge zu tragen, dass der durch die Erkrankung aufgetretene Gesundheitsschaden beseitigt oder gebessert, seine Verschlimmerung verhütet und seine Folgen gemildert werden ( 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII). In der Praxis wird die Übernahme der Heilbehandlung durch den UV-Träger nach Anerkennung eines Versicherungsfalls dem behandelnden Arzt durch einen entsprechenden Behandlungsauftrag mitgeteilt. Die Heilbehandlung ist an dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse auszurichten. Dazu zählen grundsätzlich alle leitliniengerechten Therapien. Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt nach Maßgabe der UV-GOÄ, der Gebührenordnung für die Abrechnung von Ärzten mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung. Bereits mit Hinblick auf die bevorstehende Veröffentlichung der wissenschaftlichen Empfehlung zur Aufnahme von Plattenepithelkarzinomen und multiplen aktinischen Keratosen zur Aufnahme in den Anhang1 zur Berufskrankheitenverordnung sind verschiedene Gebührentatbestände für die Durchführung ambulanter Operationen überprüft worden. Die Leistungsbeschreibungen sind teilweise präzisiert worden, etwa bei der Ziffer 2403 UV-GOÄ, sowie die Gebühren erhöht worden, wie z.b. bei der Ziffer Für bestimmte Eingriffe kann ein Zuschlag berechnet werden. Im Rahmen der Grundsätze zum ambulanten Operieren wird nunmehr ausdrücklich klargestellt, dass Dermatologen berechtigt sind, die in ihrem Fachgebiet anfallenden invasiven Eingriffe bei Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung durchzuführen. Eine Abrechnung als besondere Heilbehandlung ist nur im Ausnahmefall und nach vorheriger Abstimmung mit dem Unfallversicherungsträger möglich. Wird durch die Erkrankung die Erwerbsfähigkeit nachhaltig, d.h. wenigstens um 20 %, und längerfristig, d.h. über die 26. Woche nach dem Eintritt des Versicherungsfalles hinaus, beeinträchtigt, so besteht ein Anspruch auf die Zahlung einer Rente nach Maßgabe der Vorschriften des SGB VII ( 56 Abs. 1). Auf die Ausnahmen in der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung wird hier nicht weiter eingegangen. 1105

5 Nähere Anhaltspunkte zur Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit werden in der derzeit in Überarbeitung befindlichen Bamberger Empfehlungen gegeben werden [8]. Präventionsmaßnahmen Wie in der wissenschaftlichen Begründung ausgeführt, können aktinische Keratosen als intraepitheliale Neoplasien und obligate Ausgangsstadien eines Plattenepithelkarzinoms nur dann als Berufskrankheit anerkannt werden, wenn sie multipel auftreten. Aktinische Keratosen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen (einzelne AK < 6 und keine Feldkanzerisierung), können sich zu multiplen aktinischen Keratosen oder invasiven Plattenepithelkarzinomen weiterentwickeln. Daher können auch schon beim Auftreten einzelner aktinischer Keratosen Präventionsmaßnahmen im Sinne eines betrieblichen UV-Schutzes durch den Arbeitgeber angezeigt sein. Die Unfallversicherungsträger stellen die Umsetzung dieser Maßnahmen sicher. Dazu zählen gemäß der Leitlinie der DDG ein konsequenter UV-Schutz [9]: Meidung der Sonne in der Zeit des Sonnenhöchststandes bzw. technische Maßnahmen, textiler Lichtschutz, Anwendung von geeigneten Lichtschutzpräparaten. Diese Empfehlung folgt dem sogenannten T-O-P-Prinzip (technisch, organisatorisch, personenbezogen). Arbeitsorganisatorische Maßnahmen wie die Verlagerung von Arbeitstätigkeiten im Außenbereich in weniger sonnenintensive Tageszeiten und/oder die Beschattung von Arbeitsplätzen sollten genutzt werden. Ist das nicht möglich, sollte ein textiler Hautschutz verwendet werden, also Bekleidung, die möglichst viel Haut bedeckt. Eine Kopfbedeckung gehört dazu und im Baugewerbe kann der Helm mit einem Nackenschutz versehen werden. Hier gibt es viele Lösungsansätze, die sich in der Praxis zum Teil auch erst noch etablieren müssen. Elementar für die Anwendung ist die Akzeptanz der Maßnahmen bei den Arbeitnehmern. Ausblick Mit der Veröffentlichung der wissenschaftlichen Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats Berufskrankheiten mit der wissenschaftlichen Begründung gibt es jetzt eine Grundlage für die Prüfung, unter welchen Voraussetzungen Hautkrebserkrankungen, die durch eine Einwirkung von natürlicher UV-Strahlung am Arbeitsplatz entstanden sind, als Berufskrankheit anerkannt werden können. Im Rahmen von weiteren Forschungsvorhaben werden weitere Erkenntnisse zu weitergehenden Fragen, etwa zu den Verursachungsmechanismen von Hautveränderungen unter der Einwirkung von künstlicher UV-Strahlung, gewonnen werden können. Auch der Frage, ob eine Entstehung von weiteren Arten von Hautkrebserkrankungen wie etwa Basalzellkarzinomen durch beruflich bedingte Einwirkung von natürlicher UV-Strahlung wesentlich verursacht werden können, wird noch weiter nachgegangen werden. Korrespondenzanschrift Prof. Dr. med. Thomas L. Diepgen Abteilung Klinische Sozialmedizin Berufs- und Umweltdermatologie Universitätsklinikum Heidelberg Thibautstraße Heidelberg thomas.diepgen@med.uni-heidelberg.de Literatur 1 International Agency For Research On Cancer: Exposure to artificial UV radiation and skin cancer. Working group reports Vol. 1, Lyon: IARC; Diepgen TL, Fartasch M, Drexler H, Schmitt J. Occupational skin cancer induced by ultraviolet radiation and its prevention. Br J Dermatol 2012; 167 (Suppl 2): Drexler H, Diepgen TL, Schmitt J et al. Arbeitsbedingte UV- Exposition und Malignome der Haut. Dermatol Beruf Umwelt 2012; 60: Wissenschaftliche Begründung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales, GMBl 2013; 35: 671ff, (690). 5 Elsner P, Bauer A, Schliemann S. Identification of an occupational skin disease according to German 9 Par. 2 SGB VII during topical therapy with imiquimod. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(9): Kiesel J, Wolf V, Knuschke P et al. UV-Anamneseauxilium zur Expositionsabschätzung der natürlichen UV-Strahlendosis von im Freien Beschäftigten. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2013; 48: DGUV-Arbeitshilfe Hautkrebs durch UV-Strahlung, eine Hilfestellung für die UV-Träger Stand 25. September 2013, aufzurufen unter 8 Diepgen TL, Bernhard-Klimt C, Blome O et al. Bamberger Merkblatt: Begutachtungsempfehlungen für die Begutachtung von Haut- und Hautkrebserkrankungen. Teil II: Hautkrebserkrankungen. Dermatol Beruf Umwelt 2009; 57: Elsner P, Holzle E, Diepgen T et al. Recommendation: daily sun protection in the prevention of chronic UV-induced skin damage. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: