Wirksame Lebensstilmodifikation erzielen praktische Aspekte der Diabetes Versorgung

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1 Wirksame Lebensstilmodifikation erzielen praktische Aspekte der Diabetes Versorgung Prim. Dr. Christian Schelkshorn I. Medizinische Abteilung / LK Korneuburg-Stockerau Wien,

2 Meine Disclosures 2019 Vorträge und Kongressunterstützung: Böhringer Ingelheim Lilly Pharma Novo Nordisk Sanofi Pharma Novartis Astra Zeneca MSD GSK Daiichi-Sankyo Abbott Diabetes Advisory Board : Novo Nordisk Böhringer Ingelheim / Eli Lilly Sanofi Pharma Astra Zeneca MSD 2

3 IDF

4 Was ist dem betreuenden Team in der Diabetesversorgung wichtig? Besserung der BZ WERTE und des Hba1c lang anhaltender Therapieerfolg Geringes Nebenwirkungsprofil Gute und einfache Kombi mit restlicher Therapie Zufriedenheit der Patienten Gewichtsneutralität bzw. reduktion Keine Hypos Verbesserung des Spätfolgenprofils Aktive / bewusste Begleitung der Therapie durch die Patienten 4

5 Was ist den betreuten PatientINNen in der Diabetesversorgung wichtig? Besserung der BZ WERTE und des Hba1c Einfache Therapie nix zum Spritzen / keine Nebenwirkung Nix zunehmen Keine scharfen Regeln Nicht ständig wieder was ändern an der Therapie jetzt hab ich mich daran gewöhnt und jetzt wird schon wieder was umgestellt lang anhaltender Therapieerfolg Geringes Nebenwirkungsprofil Gute und einfache Kombi mit restlicher Therapie Zufriedenheit des betreuenden Arztes/ Ärtzin 5

6 Management der Hyperglycämie bei Typ 2 Diabetes 2015 Version 2015 Glucose control remains a major focus in the management of patients with T2D. However, this should always be in the context of a comprehensive cardiovascular risk factor program.including blood pressure control, lipid management and, in some circumstances, anti-platelet therapy The impact of glucose control on cardiovascular complications remains uncertain; a more modest benefit is likely to be present, but probably emerges only after many years of improved control DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA 1c, glycosylated haemoglobin; SGLT2i, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor; SU, sulphonylurea; T2D, type 2 diabetes; TZD, thiazolidinedione Inzucchi SE et al. Diabetologia 2015;58: More long-term data regarding the cardiovascular impact of our glucose-lowering therapies will be available over the next 1 3 years. Information from these will further assist us in optimizing treatment strategies

7 Blutzucker senkende Medikation bei Typ 2 Diabetes: eine Übersicht FIRST-LINE THERAPY IS METFORMIN AND COMPREHENSIVE LIFESTYLE (INCLUDING WEIGHT MANAGEMENT AND PHYSICAL ACTIVITY) IF HbA 1c ABOVE TARGET PROCEED AS BELOW Established ASCVD or CKD Established ASCVD or CKD Without established ASCVD or CKD NO Without established ASCVD or CKD To avoid clinical inertia reassess and modify treatment regularly (3 6 months) Without established ASCVD Compelling need to minimise hypoglycaemia Without established ASCVD predominates Compelling ASCVD need or CKD to minimise weight or CKD HF OR CKD predominates gain or promote weight loss ASCVD predominates PREFERABLY DPP-4i Compelling GLP-1RA need to minimise SGLT-2i hypoglycaemia TZD Compelling need to minimise weight Cost is a major issue EITHER/ SGLT-2i with evidence of reducing HF OR HF CKD predominates gain or promote weight loss OR SGLT-2i GLP-1RA Cost is a major issue and/or CKD progression in CVOT if egfr is DPP-4i GLP-1RA SGLT-2i TZD EITHER/ GLP-1RA with proven adequate with proven CVD benefit*, If PREFERABLY HbA If HbA If HbA 1c If with HbA good 1c 1c 1c GLP-1RA OR SGLT-2i 2 CVD benefit* if egfr OR EITHER/ EITHER/ SGLT-2i above with evidence target of reducing above HF target above target above efficacy target for with good adequate If HbA 1c above If HbA 1c above If HbA 1c above If HbA 1c above OR SGLT-2i If SGLT-2i not tolerated contraindicated SU TZD SGLT-2i OR efficacy for and/or CKD progression target in CVOT if egfr weight loss 8 GLP-1RA with proven or if egfr less than adequate add GLP-1RA target target target weight loss** SU TZD with proven CV benefit* adequate with proven CVD benefit*, OR CVD benefit* if egfr GLP-1RA SGLT-2i If HbA GLP-1RA SGLT-2i 1c If above HbA 1c above target If HbA 1c above target If HbA 1c above target adequate If SGLT-2i not If HbA 1c above target SGLT-2i tolerated or contraindicated SGLT-2i SGLT-2i SGLT-2i or if egfr less than adequate add GLP-1RA OR OR OR with proven OR CV OR benefit* If HbA OR OR DPP-4i SGLT-2i with good efficacy TZD SU DPP-4i GLP-1RA 1c above target DPP-4i If further intensification is required or Avoid TZD in the setting of HF OR OR SGLT-2i 2 with good for weight efficacy loss** for patient is now unable to tolerate GLP-1RA TZD TZD OR OR and/or SGLT-2i, choose agents Choose agents demonstrating CV safety: TZD TZD weight loss 8 TZD GLP-1RA demonstrating If CV HbA safety: Consider adding the other class with TZD SU 1c above target If HbA 1c above target proven CVD benefit* TZD GLP-1RA If HbA 1c above target If HbA 1c above target Consider adding the other class DPP-4i (not saxagliptin) in the setting (GLP-1RA and/or SGLT-2i) with of HF (if not on GLP-1RA) If HbA 1c above target proven CVD benefit Basal insulin If HbA 1c above target If triple therapy required or SGLT-2i and/or GLP-1RA not tolerated or Insulin therapy basal insulin If further DPP-4i if intensification not GLP-1RA is required or SU Avoid TZD in the setting of HF contraindicated use regimen with If HbA with lowest acquisition cost Basal insulin If HbA Continue with addition 1c above target 1c above target patient is now unable to tolerate GLP-1RA of other agents as outlined above lowest risk of weight gain OR If triple therapy required or SGLT-2i and/or TZD Consider DPP-4i OR SGLT-2i with PREFERABLY and/or SU SGLT-2i, choose agents Choose agents demonstrating CV safety: GLP-1RA not tolerated or contraindicated lowest acquisition cost DPP-4i (if not on GLP-1RA) demonstrating CV safety: Consider adding Continue the other with class addition with If of HbA other 1c above agents target as outlined above use based regimen on weight with Insulin therapy basal insulin neutrality Consider adding the other class proven CVD benefit* lowest risk of weight gain with lowest acquisition cost (GLP-1RA and/or SGLT-2i) with proven DPP-4i (not saxagliptin) in the setting of Consider the addition of SU OR basal insulin: PREFERABLY OR CVD benefit HF (if not on GLP-1RA) Choose later generation If HbASU with lower risk of hypoglycaemia If DPP-4i tolerated or 1c above target DPP-4i (if not on GLP-1RA) Consider DPP-4i OR SGLT-2i with Consider basal insulin with lower risk of hypoglycaemia # contraindicated or patient already on DPP-4i if not on GLP-1RA Basal insulin based GLP-1RA on weight cautious addition neutrality lowest acquisition cost of: Basal insulin SU SU TZD Basal insulin TZD Consider the addition of SU OR basal insulin: *Proven SU CVD benefit means it has label indication of reducing CVD events. For GLP-1RA Choose strongest later evidence generation for liraglutide>semaglutide>exenatide SU with lower risk of extended hypoglycaemia release. For SGLT-2i evidence modestly stronger for If DPP-4i not tolerated or contraindicated or empagliflozin>canagliflozin; Be aware that SGLT-2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of egfr for initiation and continued use; Both empagliflozin and canagliflozin have shown reduction in HF and Consider basal insulin with lower risk of hypoglycaemia # reduction in CKD progression in CVOTs; Degludec or U100 glargine have demonstrated CVD safety; Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD patient effects; already Choose later on generation GLP-1RA SU with cautious lower risk of hypoglycaemia; # Degludec / glargine U300<glargine U100 / detemir<nph insulin; **Semaglutide>liraglutide>dulaglutide>exenatide>lixisenatide; If no specific comorbidities addition (i.e. of: no established CVD, low risk of hypoglycaemia and lower priority to avoid weight gain or no weight-related comorbidities); Consider country- and region-specific cost of drugs. In some countries, TZDs relatively more expensive and DPP-4i relatively cheaper SU 6 TZD 5 Basal insulin EASD /ADA CONSENSUS 2018

8 Management der Hyperglycämie bei Typ 2 Diabetes 2018 Zu berücksichtigende Schwerpunkte Update gestaltet durch die hinzugekommene Evidenz der zurückliegenden 2 Jahre Größerer Fokus auf Lebensstil Intervention mit stärkerer Betonung auf Gewichtsreduktion und Adipositas Management inkl. Metabolischer Chirurgie Greater focus Patienten bezogene Probleme und Selbstmanagement haben einen Haupteinfluss auf jede phramakoligischen Intervention Bevorzugung von zuckersenkenden Substanzen mit neuer Evidenz aus den CVOTS unter Berücksichtigung der klinischen Bedürfnisse *Between 1 January 2014 and 28 February 2018 ADA, American Diabetes Association; CVOT, cardiovascular outcomes trial; EASD, European Association for the Study of Diabetes Nach EASD / ADA Consensus 2018

9 Management der Hyperglycämie bei Typ 2 Diabetes 2018 Überblick des Diabetesmanagements Basierend auf Patienten Präferenzen und klinischen Erfordernissen Allgemeiner Ansatz in der T2D Behandlung Ziele der Diabetes Betreuung Vermeidung von Komplikationen und Verbesserung der Lebensqualität Fit for real-world Nach EASD /ADA Consensus 2018 Zugangsmöglichkeit, Kosten und Versicherunsgdeckung sollte in die Entscheidung der BZ Medikation eingebunden werden

10 ÖDG Guidelines 2016: Zielwerte T2D + - < 6,5% HbA1c % Gewicht mmhg/ mmhg 1. Lebensstilmodifikation 2. Medikamentöse Therapie LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl optimal* > 50 % Reduktion ausreichend Nicht-HDL-Cholesterin < 100 mg/dl optimal < 130 mg/dl ausreichend Triglyzeride: < 150 mg/dl optimal mg/dl ausreichend Englert HS et al. Prev Med Jun;44(6): Epub 2007 Feb 12.

11 Hba1c Zielbereiche

12 Theorie vs Praxis: Typ 2 Diabetes Patienten erreichen Zielwerte nicht (n= 377Mio, weltweite Metaanalyse) + - X 40 70% HbA1c Zielwert <7.0% nicht erreicht 2,3 X 85% übergewichtig 4 X 65% Cholesterinzielwerte nicht erreicht 5 X 71% BP nicht erreicht 5 X 2x erhöhtes CVD Risiko vs nicht Diabetiker 6 1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 7th edition Available at: Last accessed August 2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172 83; 3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47 56; 4. CDC. Available at: Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes Statistics Report, Available at: Last accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:

13 Lebensstil? Was ist das? Ernährung Gewohnheiten Bewegung Alltags aktivität / -passivität Lebensqualität 13

14 Schritt 1: Was bewirkt Lebensstilmodifikation? mg/dl Nüchternglukose Co-Medikation - 4 kg Gewicht - 8 mmhg SBP - 11 mg/dl LDL-C - 11,5 mg/dl Triglyzeride - 44% Englert HS et al. Prev Med Jun;44(6): Epub 2007 Feb 12.

15 Evidenz der Lebensstilmodifikation in Prävention des Diabetes mell.typ 2 Finnische Diabetes Präventions Studie ( DPS ) Amerikanisches Diabetes Präventions Programm (DPP) The Diabeets Prevention Program Research Group, 2002a und 2002b Medikamentöse Präventionsstudien (Metformin, Rosiglitazon,Acarbose) 15

16 Finnische Diabetes-Präventionsstudie (Tuomilehto, Lindström, Eriksson, et al. 2001) 522 übergewichtige Hochrisikopersonen eingeschlossen, die zufällig entweder der Intervention (Lebensstilmodifikation) oder der Kontrollgruppe zugeteilt wurden. Die Lebensstilmodifikation umfasste dabei sieben individuelle Ernährungsberatungstermine im ersten Jahr und vierteljährliche Termine in der nachfolgenden Phase (Gesamtdauer der Intervention: 4 Jahre). Außerdem wurden die Teilnehmer telefonisch oder postalisch betreut. Fakultativ bestand die Möglichkeit an Gruppentreffen, Expertenvorträgen, Kochkursen und Ähnlichem teilzunehmen. Die Teilnehmer wurden motiviert kostenlos im Fitnessstudio zu trainieren und/oder an Nordic Walking- oder Wandergruppen teilzunehmen. Die Kontrollgruppe erhielt lediglich generelle Informationen über bedeutsame Faktoren des Lebensstils und ihr Diabetesrisiko sowie schriftliche Materialien. dreijährigen Follow-up : Diabetesinzidenz in 3 Jahren um 58 % gesenkt werden. Interventionsgruppe nahmen 4.2 kg Gewicht ab steigerten ihr Bewegungsverhalten, senkten den Blutdruck und verbesserten den Fettstoffwechsel. Effektivität der Lifestyle-Modifikation ist mit einer number to be treated von 8

17 Diabetes Inzidenz bei DPP und DPPOS Incidence rates of diabetes during the three study phases of DPP, bridge, and DPPOS Lancet Nov 14; 374(9702): Published online 2009 Oct 29.

18 Die Diabetes Inzidenz Entwicklung seit Randomisierungsbeginn des Diabetes Prevention Program (DPP) für (A) alle Erfassten, (B) Alter zwischen Jahren bei Randomisierung, (C) Jahre, (D) 60 Jahre und älter; und seit Aufrollung in der DPPOS (Sept 1, 2002) für (E) alle, (F) für Jahre bei Randomierung, (G) Jahre, und (H) 60 Jahre und älter. Lancet Nov 14;374(9702): doi: /S (09) Epub 2009 Oct 29 18

19 10 Jahres follow-up weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study Lancet Nov 14; 374(9702): Published online 2009 Oct

20 Metaanalyse des Effekts von Interventionen zur Lebensstiländerung auf die Entwicklung des Typ-2-Diabetes (Gillies et al., 2007)

21 ÖDG Leitlinien 2016

22 ÖDG Leitlinien 2016

23 Körperliche Aktivität und Training ) Patienten mit metabolischen Syndrom bzw. TYP 2 Diabetes profitieren in besonderem Maße von Bewegung als ERGÄNZUNG zur herkömmlichen Therapie, da die INSULNRESISTENZ durch Kraft- und Ausdauertraining pos. beeinflusst wird. ) gezielte körperliche Aktivität ist besser geeignet die Zahl an Diabetes Neuerkrankungen zu reduzieren, als herkömmliche Medikamente ) Jede Bewegung ist besser als keine ) es gibt keine KI gegen Bewegungstherapie, nur müssen die Komorbiditäten Berücksichtigung finden ) besondere Aufklärung muss bei diesen Komorbiditäten erfolgen ÖDG Leitlinien

24 Körperliche Aktivitäten in Therapie und Prävention des T2DM 1.) Aerobe AKTIVITÄT - niedrige bis mittlere Intensität - minimum 150 min /w. - höhere Intensität - minimum 75 min /w. 2.) Muskelkräftigende AKTIVITÄT - Regelmäßigkeit! minimum 2x/Wo ÖDG Leitlinien

25 ÖDG TOOLS zur Lebensstil Modifikation Österreichische Diabetes Gesellschaft

26 Patient M.O. masc. geb. 05/1965 Erstmanifestation Diabetes mell. Typ bei ausgeprägt pos FA mütterlicherseits Beruflich Beamtenfamilie seit mehreren Generationen Ledig, keine Kinder Freude im Leben : Essen / Kochen / Essen. Musik aktiv und passiv - 3 bis 4/Woche ist die Regel Voranamnese zeigt keine nennenswerten Erkrankungen nur pos FA auch im Hinblick auf CV Ereignisse bereits vor dem 60. Lj Herr Oberbrauer ist nicht krank wenn nicht der Zucker wär 26

27 Befunde bei Erstkontakt BZ MBG den nur nüchtern gemessenen Werten 171 mg% HBa1c 8,1% Gewicht 121 kg bei 178cm - BMI 38,2 kg /m2 BU 128cm RR in Ruhe 2. Messung 126/84 renaler Status : Kr 0,9 / GFR 98 NT pro BNP 755 Lipidstatus : Chol ges. 197/ TG 171 / HDL 42 / LDL

28 Therapie bei Erstkontakt Metformin 850 Linagliptin Gliclazid MR Ramipril Hct 5/12, Atorvastatin Thrombo Ass (eine höhere Dosis wurde nicht toleriert ) Ernährung :??? - Wann war die letzte INFO? die hab ich schon so oft bekommen!!! Bewegung :?????? - Ich gesteh s ich bin nicht sportlich und ich weiß, dass das sehr wichtig ist!!!!! 28

29 Wie beginnen?... Wie verbessern? Die medikamentöse Therapieoptimierung ist die einfachste Option - offene Vermittlung der Vor- und Nachteile der Änderung Ernährung - jede auch noch so kleine Änderung muss bewusst erfolgen bewusstes ESSEN Bewegung ist nicht Sport - jede noch so geringe MEHR Bewegung ist besser als keine Bewegung Motivation ohne Information wird scheitern, Information ohne Motivation ebenso Therapieadhärenz ist ohne Therapieeffizienz nicht denkbar und auch nicht sinnvoll 29

30 Nächsten Schritte Vereinbarung von schrittweise Annäherung an die Ziele in der Therapie hinsichtlich der BZ / HBa1c Vereinbarung von schrittweiser Verbesserung der Bewegung im wahrsten Sinn - Wie können wir dies messen und dokumentieren? (wir wollen es nicht prüfen sondern sehen) - SCHRITTZÄHLER / Warum? - zur Gewichtreduktion? JAIEN zur Verbesserung der Insulinempfindlichkeit - unser INSULIN wirkt effizienter! Gewichtsreduktion und Dokumentation ( BU und nicht nur KILO ) 30

31 Begleitet von Einfachem Der MEDIKATION Aufgrund seiner erst kurzen Diabetesdauer und der ausgeprägten Adipositas und der CV FA Umstellung auf Kombi Metformin + SGLT2 I - wenn kein ausreichder Erfolg plus DPP4 I oder wenn möglich GLP1I Ergänzt durch Erweiterung der Statintherapie in Richtung Ziel LDL 31

32 Take Home Message 1 Lebensstil und Einbindung dieses (sich langsam verändernden) Lebensstils in die Therapie ist die elementarste Basis unseres Rangehens an die Therapie - von der Prävention bis zur komplexesten Therapiemodellen Lebensstil verändert sich im Laufe des Lebens ganz von selbst und andererseits gelingt es uns oft doch nicht diesen aktiv von außen zu verändern Unsere medikamentöse Sicht auf die Thematik Diabetes Typ 2 ist kontinuierlich im Fluss - Stichwort personalisierte Diabetes Therapie ( welche Medikation für welchen Patienten? ) Die Leitlinien im Fluss 32

33 Take home message 2 Das Personalisierteste in der Therapie betrifft allerdings immer den Lebensstil, wir müssen ihn akzeptieren Stichwort wir wollen den Patienten dort abholen.., wir machen Vorschläge, wir geben Hilfsmittel, die Umsetzung liegt beim Betroffenen Umsetzbare Ziele vorgeben und Dokumentation betrifft alle Bereiche der Therapie Therapieadhärenz ist der wichtigste Teil der Therapieeffizienz ist aber an die Zufriedenheit mit dem Therapiekonzept und die Alltagstauglichkeit gebunden 33

34 Der Dialog ist die Motivation Der/Die Patient/in ist sein/ihr Therapeut/in Wir sind sein/ihr Coach 34

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