Der Einfluss finanzieller Anreize für Patient und Arzt

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1 Der Einfluss finanzieller Anreize für Patient und Arzt Zahnärztliches Röntgen im nationalen Gesundheitsdienst Schottlands Stefan Listl Mannheimer Forschungsinstitut Ökonomie und Demographischer Wandel & Universität Heidelberg, Poliklinik für Zahnerhaltungskunde MEA Jahreskonferenz, 30/11/2010 Mannheim Research Institute for the Economics of Aging

2 Fragestellung: Wie stark beeinflusst der Umfang der Krankenversicherungsschutzes die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen? Wie stark beeinflusst die Art der Ärztevergütung die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen? Wie interagieren beide Anreizmechanismen? Implikationen für die Organisation von ärztlichen Leistungen! 2

3 Theoretischer Hintergrund Nachfrageseite (Patient) Abwägung von Kosten und Nutzen Nutzen: z.b. Schmerzfreiheit, ästhetische Verbesserung Kosten: Ausfall von Arbeitszeit, Reisekosten, Patientengebühr Einfluss von Kosten auf: - Zugang zu zahnärztlichen Leistungen ( extensive margin ) - Umfang der Behandlung ( intensive margin ) je geringer die Behandlungskosten, desto mehr Inanspruchnahme: ex post consumer moral hazard Empirie: RAND Health Insurance Experiment 3

4 Theoretischer Hintergrund Angebotsseite (Arzt) Umfang, Qualität und Preis der Behandlung im Ermessen des Arztes Physician agency : Anreize der Vergütung hinsichtlich Kostenersparnis, Behandlungsqualität und anbieter-induzierter Nachfrage rein prospektive Vergütung (Festgehalt) rein retrospektive Vergütung (Einzelleistungsvergütung) Mischformen (Fallpauschale/DRGs), 4

5 Kernfrage: Was passiert, wenn Anreize gleichzeitig auf Nachfrage- und Angebotsseite bestehen? 5

6 20% Andere Anbieter Zahnärztliche Versorgung in Schottland 80% General Dental Services (NHS) 4% Festgehalt 96% Einzelleistungsvergütung Patienten tragen 80% der Behandlungskosten selbst (oberes Limit: 366 pro Behandlungsplan) Befreiung von Behandlungskosten: Alter unter 18 Jahren, Behinderung, Familienbeihilfe, Sozialhilfe, Arbeitslosigkeit, Schwangerschaft, Mutterschutz 6

7 Datenquelle Management Information and Dental Accounting System (MIDAS) Kontrollinstrument für Abrechnungen und Behandlungsqualität Beobachtungszeitraum: % Zufallsstichprobe mit ca Erstattungsanträgen ca Patienten, davon ca mit Veränderung in der Kostenbeteiligung im Beobachtungszeitraum ca Zahnärzte, davon 40 mit Veränderung der Vergütungsform im Beobachtungszeitraum 7

8 Empirische Schätzstrategie Abhängige Variablen (1) Zahnärztlicher Befund (nur alle 6 Monate) (2) Röntgenbild (3) (2) und (1) bei gleichem Termin: komplementäres Röntgen Erklärende Variablen Patientencharakteristika: Versicherungsstatus, Alter, Geschlecht, Deprivation Zahnarztcharakteristika: Vergütungsart, Alter, Geschlecht, Praxisinhaber, KFO-Spezialisierung Pfadabhängigkeit: zahnärztlicher Befund (1) innerhalb der letzten 6 Monate 8

9 Problem: Unbeobachtete Heterogenität z.b. Produktivität des Arztes Häufigkeit p(röntgen) (Röntgen) Dr. Müller (Einzelleistungsverg.) Dr. Schmidt (Einzelleistungsverg.) Dr. Müller (Festgehalt) Dr. Schmidt (Festgehalt) t 9

10 Lösung: Identifikation über Wechsler Häufigkeit p(röntgen) (Röntgen) Dr. Vogel (Einzelleistungsverg.) Dr. Vogel (Festgehalt) Bei Wechsel des Versicherungsstatus kann sich gleichzeitig auch der behandelnde Arzt und damit die Vergütungsform ändern. Deshalb: Identifikation über Arzt/Patienten-Paare t 10

11 Ergebnisse Vorhergesagte Wahrscheinlichkeiten für zahnärztlichen Befund (1): Standardfehler in Klammern * p < 0.10, ** p < 0.05, *** p <

12 Ergebnisse Vorhergesagte Wahrscheinlichkeiten für Röntgenbild (2): Standardfehler in Klammern * p < 0.10, ** p < 0.05, *** p <

13 Vorhergesagte Wahrscheinlichkeiten für komplementäres Röntgen (3): Standardfehler in Klammern * p < 0.10, ** p < 0.05, *** p <

14 Diskussion Ergebnisse im Überblick (1) Signifikanter Effekt der Vergütungsform auf die Inanspruchnahme eines zahnärztlichen Befundes (2) Signifikanter Effekt des Versicherungsstatus und der Vergütungsform auf die Inanspruchnahme zahnärztlichen Röntgens (3) Komplementäres Röntgen: signifikanter Effekt des Versicherungsstatus und der Vergütungsform, v.a. bei Behandlung durch Zahnarzt mit Festvergütung.mögliche Erklärung? 14

15 Zahnärzte als gate-keeper? Vorschlag eines kompl. Röntgenbilds durch den Zahnarzt beeinflusst durch die Vergütungsart: bei Einzelleistungsverg. öfter Nachfrage des Patienten steigt mit abnehmender Kostenbeteiligung ( consumer moral hazard ) Nachhol Effekt von Patienten ohne Kostenbeteiligung bei Behandlung durch festvergüteten Zahnarzt: weniger häufig vorgeschlagene Röntgenbilder führen zu kumulierter Nachfrage im Zeitablauf 15

16 Quintessenz: Vergütungseffekt mindestens so relevant wie Versicherungseffekt Grob-Justierung durch den Zahnarzt Fein-Justierung durch den Patienten 16

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