Kooperationsverpflichtung oder -verbot

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1 13. Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen am in Berlin Kooperationsverpflichtung oder -verbot Kooperationen im Bereich 116b SGB V Pflicht oder Recht auf Abschluss von Kooperationen? KGNW 2012

2 Recht auf Kooperationen Kernziel des Gesetzgebers: wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser mit eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern ( 1 I KHG) Organisationsfreiheit der Krankenhäuser! Kooperation von Vertragsärzten und Krankenhäusern explizit gefordert ( 1 I S. 2, 8 I S. 1 Krankenhausgestaltungsgesetz NRW - KHGG NRW) keine Beschränkung seit 2008 in NRW auf angestellte Ärzte (Abschaffung des 36 II S. 2 KHG NRW alte Fassung) Kooperationsmöglichkeit der Vertragsärzte seit 2007 durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz klargestellt ( 20 Abs. 2 ÄrzteZV) Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

3 Recht auf Kooperationen Aber dieses Recht muss ständig von Krankenhäusern erkämpft werden: budgetrechtlich (Versorgungsauftrag); Bsp. aus der Schiedsstelle-Rheinland: Entscheidung vom (7/2009): Einbindung von Honorarärzten bestätigt Nichtgenehmigung vom Entscheidung vom hat Leistungen von Honorarärzten im Budget nicht berücksichtigt, soweit nur Honorarärzte diese Leistungen erbracht haben Nichtgenehmigung vom bestätigt Einbindung von Honorarärzten 3. Entscheidung vom hat Leistungen der hinzugezogenen Vertragsärzte wieder berücksichtigt (Besonderheit: mit Wahlfeststellung) leistungsrechtlich (Ambulantes Operieren) LSG Sachsen vom 30. April 2008 (L 1 KR 103/07); keine Honorarärzte BSG, Urteil vom (B 6 KA 11/10 R) nur in zwei Konstellationen: o Operateur als auch Anästhesist sind (teilzeit-)angestellte Ärzte des KH, oder o Operateur ist am KH tätiger Belegarzt und Anästhesist ein angestellter Arzt des KH Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

4 Recht auf Kooperationen Dauerbeschäftigung der Gerichte Entscheidungen für Einbindung über Honorarverträge: BVerwG, Urteil vom (Az.: 3 C 37/83), BGH, Urteil vom (Az.: III ZR 110/09), BVerfG, Beschluss vom (Az.: 1 BvR 1319/02), OVG Berlin, Beschluss vom (Az.: 7 S 144/96); VG Frankfurt a. M., Urteil vom (Az.: 5 K 1985/08.F), SG Fulda, Urteil vom (Az.: S 4 KR 495/06), SG Dortmund, Urteil vom (Az.: S 9 KA 105/06) und VG Hannover, Urteil vom (Az.: 7 A 1052/09): Mit Hinzuziehung eines Kooperations-/Honorararztes werde die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gemäß 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nicht überschritten. Nach 2 Abs. 2 Satz gehörten zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Nach dem Wortlaut der Norm stehe es einem Krankenhaus frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Schließlich sei 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Krankenhausbenutzer, damit nicht Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert würden Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

5 Recht auf Kooperationen Dauerbeschäftigung der Gerichte Entscheidungen für Einbindung über Honorarverträge: BVerwG, Urteil vom (Az.: 3 C 37/83), BGH, Urteil vom (Az.: III ZR 110/09), BVerfG, Beschluss vom (Az.: 1 BvR 1319/02), OVG Berlin, Beschluss vom (Az.: 7 S 144/96); VG Frankfurt a. M., Urteil vom (Az.: 5 K 1985/08.F), SG Fulda, Urteil vom (Az.: S 4 KR 495/06), SG Dortmund, Urteil vom (Az.: S 9 KA 105/06) Unermüdliche Versuche zur gesetzlichen Klarstellung und VG Hannover, Urteil vom (Az.: 7 A 1052/09): Änderungsanträge zur Klarstellung in 2 Abs. 1 KHEntgG Mit Hinzuziehung eines Kooperations-/Honorararztes werde die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gemäß 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nicht überschritten. Nach 2 Abs. 2 Satz gehörten zu den zuletzt allgemeinen im GKV-VStG Krankenhausleistungen (2011) nicht auch beschlossen die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. aber neuer Anlauf im nächsten Gesetzesverfahren! Nach dem Wortlaut der Norm stehe es einem Krankenhaus frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Schließlich sei 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Krankenhausbenutzer, damit nicht Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert würden Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

6 Recht auf Kooperationen Im Psychiatrie-Entgeltgesetz (Psych-EntgG) nun Klarstellung 2 Abs. 1 S. 1 KHEntgG und BPflV lauten nun wie folgt: Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, ( ). In Absatz 3 aber qualitative Einschränkungen: (3) Bei der Erbringung ( ) hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten. Änderungen des 2 KHEntgG und BPflV treten am in Kraft Aber: Kooperationen sind schon jetzt möglich, denn bei den Änderungen handelt es sich ausweislich der Gesetzesbegründung um gesetzliche Klarstellungen Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

7 Recht auf Kooperationen Fazit Kooperationen innerhalb des Versorgungsauftrages / Zulassungsbereiches sind möglich und gesetzlich gewollt außer bei gesetzlichen Einschränkungen: berufs-, zulassungs- und wettbewerbsrechtlichen Einschränkungen Regelungen zu Kooperationen beziehen sich auf den Krankenhausbereich ( 2 I KHEntgG) und den vertragsärztlichen Bereich ( 20 II ÄrzteZV) aber auch auf den neuen 116b SGB V? Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

8 Vertragsärzte Medizinische Versorgungszentren Institutsleistungen / Ermächtigungen Ambulante Operationen Ambulante Notfallbehandlung Hochspezialisierte Leistungen (alt) Versorgungssystem vor 116b SGB V n. F. Sektorentrennung mit Leistungsverlagerungen ambulant stationär Koop-Leistung bei KH-Behandlung Belegärztliche Leistungen Krankenhäuser Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

9 Vertragsärzte Medizinische Versorgungszentren Bereinigung Institutsleistungen / Ermächtigungen Bereinigung Ambulante Operationen Ambulante Notfallbehandlung Hochspezialisierte Leistungen (alt) Bereinigung Versorgungssystem nach 116b SGB V n. F. Einleitung eines Systemwechsels? ambulant 116 b (neu) stationär [ASV] ambulanter spezialfachärztlicher Sektor Krankenhäuser Belegärztliche Leistungen Koop-Leistung bei KH-Behandlung Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

10 Versorgungssystem nach 116b SGB V n. F. Neuer Leistungsbereich Eigenständige einheitliche Regelung für beide Leistungserbringer Urteil des BSG vom (B 3 KR 13/11 R) => spezialfachärztlicher Versorgungskorridor keine vertragsärztliche Leistung Bereinigung d. vertragsärztlichen Vergütung ( 116b V S. 13 SGB V) keine allgemeine KH-Leistung (weiterhin) fehlende Erwähnung in 39 I S. 1 SGB V Wortlaut der Gesetzesbegründung BSG: Die Neufassung bestätigt ( ) den eigenständigen, nicht vertragsärztlichen Charakter der spezial(fach)ärztlichen Versorgung, indem nunmehr Vertragsärzte und Krankenhäuser ( ) ambulante Leistungen erbringen Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

11 Berechtigte nach 116 b SGB V Alle an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmende ( Vertragsärzte ) und zugelassene Krankenhäuser nach 108 SGB V o welche die für sie maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen nach den GBA-Richtlinien erfüllen und die Leistungserbringung angezeigt haben und o deren Leistungsberechtigung nicht vom erweiterten Landesausschuss innerhalb der 2-Monatsfrist widersprochen wurde Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

12 Berechtigte nach 116 b SGB V Alle an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmende ( Vertragsärzte ) und zugelassene Krankenhäuser Und nach nun 108 SGB V o welche die für sie maßgeblichen freier Anforderungen Wettbewerb im und Voraussetzungen nach den GBA-Richtlinien nicht budgetierten erfüllen und gemeinsamen die Leistungserbringung Leistungsbereich? angezeigt haben und o deren Leistungsberechtigung nicht vom erweiterten Landesausschuss innerhalb der 2-Monatsfrist widersprochen wurde Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

13 Freier Markt im ASV-Sektor? Keine Planungsvorgaben für Berechtigungen keine vertragsärztliche Bedarfsplanung keine Anwendung der KH-Planung der Länder aber auch keine eigenen ASV-Planungsmechanismen Damit uneingeschränkter Wettbewerb? Sonstige Einschränkungen o z.b. Kooperationszwänge? Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

14 Kooperationsfreiheit im 116 b SGB V (alt) Kooperationen waren im alten HSL-Bereich möglich (auch Honorarverhältnis): AG-Ergebnisprotokoll : "Einstimmig wird die Auffassung vertreten, dass die in Kooperation erbrachten Leistungen intern mit dem Krankenhaus abgerechnet werden, d. h., dass das zur ambulanten Behandlung bestimmte Krankenhaus Leistungen "einkaufen" kann. Das Krankenhaus rechnet gegenüber den Krankenkassen sämtliche Leistungen ab. Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in NRW (MAGS; heute MGEPA) hielt Kooperationen im Rahmen der Bestimmung nach 116 b SGB V für zulässig, soweit diese (Kooperations-)Leistungen nicht überwiegen b SGB V Krankenhausapotheken RA Thorsten Ganse KGNW

15 Kooperationsfreiheit im 116 b SGB V (alt) Kooperationen waren im alten HSL-Bereich möglich (auch Honorarverhältnis): AG-Ergebnisprotokoll : "Einstimmig wird die Auffassung vertreten, dass die in Kooperation erbrachten Leistungen intern mit dem Krankenhaus abgerechnet Im alten 116b SGB V (zwar) freie Kooperationen werden, d. h., dass das zur ambulanten Behandlung bestimmte Krankenhaus (aber bis zum BSG-Urteil kein freier Wettbewerb!) Leistungen "einkaufen" kann. Das Krankenhaus rechnet gegenüber den Krankenkassen sämtliche Leistungen ab. Wie frei ist der neue 116b SGB V? Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in NRW (MAGS; heute MGEPA) hielt Kooperationen im Rahmen der Bestimmung nach 116 b SGB V für zulässig, soweit diese (Kooperations-)Leistungen nicht überwiegen b SGB V Krankenhausapotheken RA Thorsten Ganse KGNW

16 Kooperation bei 116b SGB V - Pflicht (4)(1) (8) (9) Zudem kann er für die Versorgung bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. (10) Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

17 Kooperation bei 116b SGB V - Pflicht (4)(1) (8) (9) Zudem kann er für die Versorgung bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem Versorgungsbereich fördern. (10) Für die Versorgung von Patienten mit Nun Kooperationszwang für alle Berechtigten? schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen zu treffen. (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Wer kann oder muss mit wem Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer (intra- oder intersektoral) eine Vereinbarung kooperieren? nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

18 Kooperation bei 116b SGB V Gesetzesbegründung G-BA-Kooperationsvereinbarung zu onkologische Erkrankungen (muss) im übrigen (kann) Inhalte medizinische oder andere Kriterien zur Versorgungsabstimmung inhaltliche Ausgestaltung der Zusammenarbeit intersektoral (KH und VA)! Ziel der G-BA-Regelung: Förderung sinnvoller Arbeitsteilung unter Berücksichtigung Gegebenheiten Müssen Vertragsärzte und Krankenhäuser nun bei onkologischen Leistungen zusammenarbeiten? regionaler Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

19 Kooperation bei 116b SGB V Grundüberlegung zur Leistungserbringung personelle Anforderungen von Erkrankung abhängig und unterschiedlich bei hochkomplexen Leistungen sind mehrere Fachärzte einzubeziehen G-BA bestimmt die jeweils notwendigen Facharztvoraussetzungen Die Leistungserbringung wird in drei Ebenen unterschieden: 1. Ebene: Koordinator / Teamleiter (Hauptverantwortliche) 2. Ebene: interdisziplinäres Kern-Team (Teammitglieder) 3. Ebene: für erweitertes Team Hinzugezogene (Konsil-Ärzte) Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

20 Kooperation bei 116b SGB V Verpflichtende Kooperationen (auf 1. Ebene) sog. ASV-Kooperationen nach 116b IV S. 9, 10 und 11 SGB V betrifft zunächst nur den onkologischen Bereich (Satz 10) verpflichtend intersektoral: zwischen KH und VA Freiwillige Kooperationen (auf Ebene) sog. Leistungskooperationen gilt in allen Leistungsbereichen des 116b SGB V potentieller Berechtigter kann mit anderen (auch nicht ASV-Berechtigten) kooperieren, z.b. um die sachlichen und personellen Anforderungen zu erfüllen gilt also auch für Hinzugezogene und Kern-Team-Mitglieder innerhalb der Sektoren und sektorenübergreifend möglich Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

21 Kooperationsbeispiel ASV-Kern-Team Hinzugezogene ASV-K FA 1 1 FA 2 und FA 3 2 LK FA 4 und FA 5 3 LK Teamleiter Teammitglieder Leistungserbringung vor Ort (Ausnahme: Pathologie, Radiologie etc. ) oder Zeit-/Entfernungsvorgaben für Kooperationen? Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

22 Kooperationsbeispiel LK LK LK LK VA FA 1 VA KH VA VA FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 ASV-Kern-Team 1 (Teamleiter: VA) Hinzugezogene ASV-K ASV-Kern-Team 2 (Teamleiter: KHA) Hinzugezogene FA 1 FA 2 FA 3 FA 4 FA 5 KH 1 KH 1 VA KH 2 VA LK LK LK Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

23 ASV-Kooperationsinhalte Inhaltliche Vorgaben des G-BA zu ASV-Kooperationen Gemeinsame Fallkonferenzen? Gemeinsame Patienteninformation? Gemeinsame Fortbildung? Gemeinsames Patientenmanagement? Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

24 Kooperation bei 116b SGB V Entfall des Kooperationsnachweises ( 116 b IV S. 11) (11) Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht abschließen kann, weil in seinem für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich a) kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder b) er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte. wurde durch den Gesundheitsausschuss nachträglich eingebracht Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

25 Kooperation bei 116b SGB V Begründung im G-Ausschuss (BT-Drs. 17/8005) kein geeigneter Koop-Partner oder dessen fehlende Bereitschaft o im Einzugsbereich o glaubhaft zu versichern Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

26 Kooperation bei 116b SGB V Einzugsbereich i.s.d. 116 b VI S. 11 SGB V Gesetz definiert keinen ASV-Einzugsbereich keine Entfernungsvorgaben in Zeit oder Strecke Keine Ermächtigung zur Konkretisierung durch G-BA Anleihe aus dem Vertragsarztrecht oder KH-Planungsrecht? Bedarfsplanungsrichtlinien? => andere Zielrichtung KH-Versorgungsregionen? => andere Zielrichtung und zu groß BGH-Vorgabe für Bereitschaftsdienst (zw Min.)? für sinnvolle Zusammenarbeit zweckdienlich Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

27 Kooperation bei 116b SGB V Glaubhafte Versicherung Glaubhaftmachung ist eine Beweisführung, die dem Gericht oder (wie hier) einer Behörde einen geringen Grad von Wahrscheinlichkeit vermitteln soll als vollen Beweis. Dafür reicht die überwiegende Wahrscheinlichkeit aus. kann durch jedes Beweismittel, auch durch eidesstattliche Versicherung erfolgen. Eidesstattliche Versicherung ist die Form einer Beteuerung der Richtigkeit einer Erklärung. Sie ist eine schwächere Bekräftigung als der Eid und im Verwaltungsverfahren auf Grund gesetzlicher Vorschrift (vgl. 27 VwVfG) möglich. zit. aus Creifelds Rechtswörterbuch Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

28 Fazit Intersektoraler Kooperationszwang besteht nur auf der 1. Ebene (sog. ASV-Kooperationen ) Für das erweiterte Team (2. Stufe) und Hinzugezogenen (3. Stufe) können freiwillige (auch intrasektorale) Kooperationen geschlossen werden (sog. Leistungskooperationen ) Konkretisierungen zum Inhalt der ASV-Kooperationen bleiben abzuwarten Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

29 Anmerkung: Startschuss? ohne G-BA-Richtlinie zu den Krankheiten und Teilbereichen KV keine Berechtigung möglich Was passiert, wenn G-BA nicht rechtzeitig fertig wird? Ersatzvornahme? Gesetzliche Verlängerung? [drohende SE-Forderungen] Anzeigestart ab ASV ASV Leistungsbeginn möglich ab? [mit Fristablauf frühestens ; bei Entscheidung des ela ggf. früher] Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kontaktdaten Kooperationspflicht oder -recht RA Thorsten Ganse KGNW