Clinical Reasoning an Hand einen Patienten mit der Diagnose Hüftimpingement. Jan Herman van Minnen OMT SVOMP, Maitland Senior Teacher

Transkript

1 Clinical Reasoning an Hand einen Patienten mit der Diagnose Hüftimpingement. Jan Herman van Minnen OMT SVOMP, Maitland Senior Teacher

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4 Manuelle Therapie

5 Clinical Reasoning Definition: C.R. Prozess: die Anwendung relevanter Kenntnisse (Informationen, Prozeduren,Konzepte) und die klinischen Fähigkeiten bei der Patientenbehandlung auf individueller Basis.

6 Das Beste aus verschiedenen Konzepten / Strategien Individuelle klinische Expertise C.R. Klinische Entscheidung Das relevante aus C/O und P/E des Patienten Das relevante aus wissenschaftlichen Untersuchungen / Studien

7 Hypothesen für den Clinical Reasoning Prozess Pathobiologische Mechanismen Gewebemechanismen Schmerzmechanismen ICF Quellen der Symptome Beitragende Faktoren / Yellow Flags Vorsichtsmassnahmen / Red Flags Management und Behandlung Einstellung vom Patient Prognose

8 Das relevante aus C/O und P/E des Patienten Klinische Entscheidung

9 Name: Moll Peter Jahrgang: 1990 Beruf: LKW Fahrer Hobbies/Sport: Eishockey; Tischtennis; MB fahren Diagnose: Hüftimpingement Datum: Hauptproblem: Schmerzen und Klicken im Hüftgelenk Ziel des Patienten: Ursache Klicken? und Linderung

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11 Pincer -FAI Cam-FAI

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13 Pincer -FAI

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15 Cam-FAI

16 D. mixed impingement: A. Normal B. Cam - impingement: C. Pincer - impingement:

17 Hypothese(n)? Stechen T. Int. alleine alleine + alleine Druck T. Int. Ziehen T. Int. Stechen Tief Int.

18 Tägliche Arbeit: Soziale Kontakte: Hobby/Sport: keine Schwierigkeiten 1 Überhaupt nicht eingeschränkt 1 wenig,, geringfügig,, 2 einige,, 3 mässig,, 3 viele,, 4 ziemlich,, nicht möglich 5 sehr,, 5 P + N Husten / Niesen Schwindel Cauda Equina Rückenmark

19 Gelenke Huftgelenk 69% Trochanter major 68% Knie 61% OS ventral 49% Gesäß 46% Leiste 39% US ventral Wroblewski `78

20 Gelenke LWS Injektion hypertoner Kochsalzlösung in die Z-Gelenke Mooney & Robertson `76

21 Muskeln

22 Nerven Schünke `04

23 C.R. Klinische Entscheidung Das relevante aus wissenschaftlichen Untersuchungen / Studien

24 Acetabular Labral Tears Lewis CL, Sahrmann SA Physical Therapy Vol 86 Nr Muster: C/O tiefe Leistenschmerz >> lateral und dorsal Klicken

25 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingment Clohisy J.C. et al Clinical Orthopaedics and related Research No: Patienten, 22 Frauen und 29 Männer, Durchschnittsalter 35 J.

26 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingment Clohisy J.C. et alclinical Orthopaedics and related Research No: Patienten, 22 Frauen und 29 Männer, Durchschnittsalter 35 J. Symptom Lokalisation Leiste Laterales HG Ventrale OS LWS Laterale OS Dorsale OS 10 6 (88%) (67%) (35%) Gesäss Knie Anzahl 15 (29%) 12 (23%) (27%) (19%) (12%)

27 Hypothesen eher peripher nozizeptiv Hüftgelenk, LWS, Muskel

28 Verhalten: Nachts: RL BL SL re, erwachen, drehen, nach 5` SL li, erwachen, drehen, nach 5` AM: HG steif in allen Richtungen und ab und zu klicken Fuss abtrocknen manchmal und klicken, sofort wieder

29 Auto (LKW) einsteigen, klicken und manchmal + so bald Ruhe (sitzen), oder langsam gehen + Mountainbike fahren 20` ; 40`, nach Duschen und Ruhe 15` Tischtennis, nach 5`, nach 10` +, MUSS aufhören und ruhig gehen Fussball (FCB-Stadion) nach 45` +, herumlaufen und ein Bier trinken Fernsehen (tiefe Sofa) 40`, 60` +, aufstehen ab und zu klicken, nach 10`

35 Acetabular Labral Tears Lewis CL, Sahrmann SA Physical Therapy Vol 86 Nr Muster: C/O, Sport mit viel Aussenrotation Fussball Eishockey

36 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingment Clohisy J.C. et alclinical Orthopaedics and related Research No: Patienten, 22 Frauen und 29 Männer, Durchschnittsalter 35 J. Mechanische Merkmale Irgendein mechanisches Symptom 33 Auslösende Faktoren Mechanisch (71%) Joggen Sitzen Drehen Gehen Stehen (69%) (63%) (58%) (44%) 34 (65%) (65%)

37 Hypothesen eher peripher nozizeptiv Hüftgelenk, LWS, Muskel. peripher nozizeptiv nicht irritierbar / nicht schmerzdominant Bewegungsrichtung??

38 Geschichte: Winter : nach Eishockey spiel oder Training +, nach Duschen und Ruhe 15` nach 60` Autofahren ; steif beim Aussteigen Sommer 2014 MB fahren ab und zu klicken und, während Sommer langsam Hockey Training, Sept./Okt wie 2013 während Saison langsame Zunahme wie im Verhalten!! Klicken stört sehr!

41 Geschichte: Winter : nach Eishockey spiel oder Training +, nach Duschen und Ruhe 15` nach 60` Autofahren ; steif beim Aussteigen Sommer 2014 MB fahren ab und zu klicken und, während Sommer langsam Hockey Training, Sept./Okt wie 2013 während Saison langsame Zunahme wie im Verhalten!! Klicken stört sehr! Tischtennis 2 à 3x pro Woche Winter: Eishockey 4x pro Woche Sommer: MB fahren 3x pro Woche

42 Acetabular Labral Tears Lewis CL, Sahrmann SA Physical Therapy Vol 86 Nr Muster: C/O, Längere Geschichte: >2 Jahre

43 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingment Clohisy J.C. et alclinical Orthopaedics and related Research No: Patienten, 22 Frauen und 29 Männer, Durchschnittsalter 35 J. Anfang Spontan 34 (65%) Trauma Akut 11 7 (21%) (14%)

44 Spez. Fragen: Rö-Bild Gesund Gewicht Medikamente Operationen Fibula Fraktur 1980 links Tischtennis 2 à 3x pro Woche Winter: Eishockey 4x pro Woche Sommer: MB fahren 3x pro Woche

45 Spezielle Fragen allgemeine Gesundheit Medikamente Röntgen Operation Kraft 100% Arbeitsfähig Hypothese?

46 Hypothesen eher peripher nozizeptiv Hüftgelenk, LWS, Muskel. nicht irritierbar / nicht schmerzdominant Bewegungsrichtung?? Keine speziellen Kontra-indikationen / Vorsichtsmassnahmen Keine offensichtliche yellow flags

47 Hypothesen eher peripher nozizeptiv Hüftgelenk, LWS, Muskel. nicht irritierbar / nicht schmerzdominant Bewegungsrichtung?? Keine speziellen Kontra-indikationen / Vorsichtsmassnahmen Keine offensichtliche yellow flags Hüftgelenk peripher nozizeptiv

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49 Hypothese bestätigen!

50 Gelenke lokal: HG entfernt: LWS beitragend:fuss Neurales System Hüftgelenk Symptome Muskeln Mm gluteii Iliopsoas Tensor Weichteile -Faszien

51 Funktionsuntersuchung Present Pain (PP) Inspektion

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53 Funktionsuntersuchung Present Pain (PP) Inspektion Aktive Bewegungen Passive Bewegungen

54 Flexion Flexion/Adduktion

55 Aussenrotation Innenrotation

56 Patrick Test (F/ABD)

57 Extension Aussenrotation Innenrotation

58 Aktive Straight Leg Raise (ASLR)

59 , AP Femur Kopf

60 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingment Clohisy J.C. et alclinical Orthopaedics and related Research No: Patienten, 22 Frauen und 29 Männer, Durchschnittsalter 35 J. Hip range of motion Symptomatic hip Asymptomatic hip Degrees SD Degrees SD Flexion 97 ±9 101 ±11 Extension 4 ±6 4 ±6 Abduction 38 ±11 41 ±10 Adduction 17 ±7 19 ±8 IR (neutral) 15 ±9 18 ±11 ER (neutral) 26 ±12 27 ±12 IR(90 flexion) 9 ±8 12 ±8 ER (90 flexion) 28 ±15 30 ±16 Average difference

61 Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingment Clohisy J.C. et alclinical Orthopaedics and related Research No: Patienten, 22 Frauen und 29 Männer, Durchschnittsalter 35 J. Provokation Test Resultat (N = 53) Provokation Test Positive Test/ Anzahl getestete Hüfte Ant. impingement test FABER s/patrick s SLR mit Widerstand Log roll Post. impingement test 47/53 52/53 23/41 12/40 10/47 % positiv 88.6% 98.7% 56.1% 30.0% 21.2%

62 Funktionsuntersuchung PP Inspektion Aktive Bewegungen Passive Bewegungen Muskel Funktion Tests

63 MFT Abduktion

64 MFT Iliopsoas

65 MFT Innenrotation MFT Aussenrotation

66 MFT Gluteus maximus

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68 Funktionsuntersuchung PP Inspektion Aktive Bewegungen Passive Bewegungen Muskel Funktion Tests Muskel Länge Tests

69 Der Thomas Test

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71 Länge Test Tensor fasciae latae

72 Der Thomas Test

73 Resultate:

74 Klinische Entscheidung Das relevante aus Studien

75 Concurrent Criterion-Related Validity of Physical Examination Tests for Hip Labral Lesions: A Systematic Review M. Rebecca Leibold, MPT, MTC, Peter A. Huijbregts, PT, DPT, OCS, FAAOMPT, FCAMT, Richard Jensen, PT, PhD Journal of Manual and Manipulative Therapy 2008; 16(2): E24 E41

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77 Resultate:

78 Current best evidence indicates that a negative finding for --the flexion-adduction-internal rotation test, --the flexion-internal rotation test, --the impingement provocation test, 90 F mit IR eingeschränkt und tiefer anteriorer Schmerz --the flexion-adduction-axial compression test, --the Fitzgerald test, --or a combination of these tests provides the clinician with the greatest evidence-based confidence that a hip labral lesion is absent.

79 Currently, research has produced no tests with sufficient specificity to help confidently rule in a diagnosis of hip labral lesion.

80 Behandlung?

81 Klinische Entscheidung Das relevante aus Studien

82 Nonsurgical treatment of acetabular labrum tears: A case serie Yazbek P.M. et al JOSPT Vol: Kontrolle MRI und P/E 4 Patienten C/O + P/E und Fragebogen 3 Patienten nicht operiert 1 Patient operiert, Labrum Teil Resektion Phase 1 Schmerzreduktion Grad 1 und 2 Segmentale Rumpfstabilisation Schmerz limitierte aktive Bewegungen

83 Phase 2 Mobilisation Grad 3 und 4 und kombinierte Bewegungen Intensivere Rumpfstabilisation Aufbau Becken- und Hüftmuskulatur Sensomotorisches Training Phase 3 Individuelles sportspezifisches Training, Muskelaufbau und sensomotorisches Training 12 Wochen: weniger Schmerzen Kraftzunahme Funktionsverbesserung Schlechteste Ergebnis?

84 Conservative treatment for mild FAI Emara K. et al Journal of Orthopaedic Surgery Vol: Diagnose Röntgen 37 Patienten Phase 1: kein Sport, keine exzessive Bewegungen + NSAR Phase 2: Mobilisation Hüftgelenk nach Befund Dehnen nach Befund Phase 3: ADL Haltungen und Bewegungen korrigieren Phase 4: Viel Übungen und ADL Aktivitäten kontrollieren

85 Conservative treatment for mild FAI Emara K. et al Journal of Orthopaedic Surgery Vol: Resultate: 27 Patienten voll zufrieden 6 Patienten nur teilweise zufrieden 4 Patienten entschieden für Operation Cave: R.O.M war vor der Behandlung gleich wie nachher, aber Qualität der Bewegungen war besser

86 Conservative management of femoroacetabular impingement (FAI) Janice K. Loudon et al Physical Therapy in Sport 15 (2014)

87 Schlussfolgerung

88 " Brick wall" Konzept oder "Zwei Ebenen" Konzept Theorie Anatomie Physiologie Biomechanik Pathologie Klinik Schmerz P Widerstand R Hypothese!! Subjektive Untersuchung C/O Funktionsuntersuchung P/E Behandlung Rx Kontinuierlich Befund + Wiederbefund Klinisches Muster!!!

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90 Fragen?

91 Danke schön!

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