I. Antragsteller und Haushaltsmitglieder Eingangsstempel: Seite 1 von Antragsteller: ggf. Geburtsname: Anschrift: Familienstand:

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1 Seite 1 von 5 Bewerbungsbogen für die Vergabe von preisvergünstigten Wohnbaugrundstücken für einkommensschwächere und weniger begüterte Personen nach den Richtlinien der Gemeinde Iffeldorf vom Bewerbungsfrist: , Uhr I. Antragsteller und Haushaltsmitglieder Eingangsstempel: 1. Antragsteller: alleinerziehend: Nachweis über Sorge- bzw. Aufenthaltsbestimmungsrecht für Kinder Telefon: mobil: -Adresse: in Iffeldorf wohnhaft: In Iffeldorf berufstätig: In Iffeldorf ehrenamtlich tätig: Arbeitgeberbestätigung beifügen Bestätigung beifügen 2. Antragsteller:

2 Seite 2 von 5 alleinerziehend: Nachweis über Sorge- bzw. Aufenthaltsbestimmungsrecht für Kinder Telefon: mobil: -Adresse: in Iffeldorf wohnhaft: In Iffeldorf berufstätig: In Iffeldorf ehrenamtlich tätig: Arbeitgeberbestätigung beifügen Bestätigung beifügen Ich/Wir bewerbe/n mich/uns für ein Grundstück, das mit einem Einfamilienhaus oder mit einer Doppelhaushälfte Priorisierung, wenn sich für beide Grundstücksarten beworben wird bebaubar ist. 3. Weitere Haushaltsmitglieder Eigenes Eigentum/Einkommen/Vermögen:

3 Seite 3 von 5 Eigenes Eigentum/Einkommen/Vermögen: Eigenes Eigentum/Einkommen/Vermögen: Weiter Haushaltsmitglieder bitte auf einem gesonderten Blatt erfassen!

4 Seite 4 von 5 II. Eigentum/Einkommen/Vermögen 1. Grundeigentum und Vermögen Die nachfolgenden Angaben beziehen sich auf alle Haushaltsmitglieder Ich/Wir sind bereits Eigentümer folgender Immobilie/n: unbebautes Grundstück bebautes Grundstück Grundstück/Haus in vorherigem Einheimischenmodell Eigentumswohnung Anschrift, Flur-Nummer und Gemarkung: Größe Wert: Bitte jeweils entsprechende Nachweise anfügen Ich/Wir besitze/n ein Miteigentumsrecht oder ein anderes vergleichbares Recht: Art des Eigentumrechts: Anschrift, Flur-Nummer und Gemarkung: Größe Wert: Bitte jeweils entsprechende Nachweise anfügen 2. Sonstiges Vermögen Mein/Unser sonstiges Vermögen (Bargeld, Bankguthaben, Immobilien, Aktien und sonstige Geldwerte) beträgt zum Zeitpunkt der Antragstellung: Bitte entsprechende aktuelle Nachweise beifügen. 3. Einkommen: Ich/Wir überschreite/n die in den Vergabekriterien festgelegte Einkommensobergrenze nicht. Mein/Unser durchschnittliches Jahreseinkommen nach 2 Abs. 4 EStG der letzten 3 Jahre vor Antragstellung betrug: Die entsprechenden Einkommensbescheide liegen dem Bewerbungsbogen bei.

5 Seite 5 von 5 Das beabsichtigte Bauvorhaben kann innerhalb der nächsten 5 Jahre errichtet und die Immobile finanziert werden: Ein belastbarer Finanzierungsplan ist zu einem späteren Zeitpunkt im Vergabeverfahren vorzulegen. Die betroffenen Bewerber werden hierzu gesondert aufgefordert. III: Erklärung Ich/Wir bestätigen, dass ich/wir die Kriterien der Gemeinde Iffeldorf für die Vergabe von Grundstücken im Einheimischenmodell vom gelesen haben und mit dem Inhalt voll und ganz übereinstimmen. Rechtsansprüche gegenüber der Gemeinde Iffeldorf auf Vergabe einer Bauparzelle sind ausgeschlossen. Ich/Wir versichern, dass die Angaben sämtlicher Daten für die Punkteermittlung nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht wurden. Falsche oder unvollständige Angaben können zum Ausschluss vom Vergabeverfahren oder nach der Vergabeentscheidung zu einer Aufhebung des objektiv rechtswidrigen Verwaltungsaktes führen. Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Ich/Wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Angaben von der Gemeinde Iffeldorf zum Zwecke der Durchführung des Vergabeverfahrens im Einheimischenmodell "Rathausweg" erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Ich/Wir bin/sind darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen des vorstehend genannten Zwecks erhobenen persönlichen Daten unter Beachtung des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG) erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Ich/Wir wurde/wurden darauf aufmerksam gemacht, dass die Angaben meiner/unserer Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich/wir mein/unser Einverständnis zur Erhebung, Verarbeitungund Nutzung dieser Daten jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann/ können. Unsere Widerruftserklärung werde/werden ich/wir richten an: gemeinde@iffeldorf.de. Ort: Datum 1. Antragsteller: 2. Antragsteller: Unterschrift aller weiteren volljährigen Haushaltsmitglieder: Anlagen: