Von der Leitlinie zur Patientenbehandlung

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1 Von der Leitlinie zur Patientenbehandlung (From Guidelines to Patient Care - Facts and Fantasies) G. Ollenschläger Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - 1st Austrian Guideline Symposium Wien, 9. Oktober 2006

2 Inhalt Von der Evidenz zur Patientenversorgung (Putting Evidence into Practice) Barrieren der Leitlinien-Anwendung (Barriers to Guideline Use) Barrieren - Abbau (How to Overcome Barriers - Experiences from Germany) 2

3 Inhalt Von der Evidenz zur Patientenversorgung 3

4 Evidence for Guideline Effectiveness 235 Studien zur LL- Dissemination & Implementierung 86.6% der Studien beschreiben Optimierung der Performance von Leistungsträgern Mediane Verbesserung: 10% 4

5 Successful Evidence Implementation: Adjuv. chemotherapy according to CPG recommendation 100% 90% 80% 70% 60% 50% Adjuvante Chemotherapie Coloncarcinom (St. III) % 30% 20% 10% keine adj. Chemo erhalten adj. Chemo erhalten 0% Tumorzentrum Regensburg e.v.-

6 Implementation Research in Germany Projects Kiel Eutin Lübeck Suchergebnisse (n=62) Witten Düsseldorf Köln Hamburg Bremen Hannover Göttingen Marburg Gießen Frankfurt Berlin Magdeburg Dresden PubMed Treffer 16 MESH Treffer Google (100) Scholar 500) Handsearch 3 dtsch. Journ Einschluss- Kriterien: 1) Projekt Def. n. DIN ) Implementierung Def. n. Q- M-A 3) Leitlinie Def. n. IOM 1990 erfüllt? Ja Ja Ja Ja 10 Hits 5 Hits 34 Hits 13 Hits Heidelberg Legende: Freiburg Augsburg Regensburg München 1-3 Projekte 4-6 Projekte 7-9 Projekte Projekte 6

7 From Guidelines to Patient Care - Practice Hessen 2001, n = PCPh in Quality Circles (Heymans, 2003) Berlin 2003, n = Random Sample of PCPh (Kunz, 2005) % answers , , Hessen Berlin L. Heymans, Diss. Uni Köln in Vorbereitung often 0 seldom/never 7

8 Basic Science Discovery Translate Evidence into Practice Medical Knowledge Lost in Translation? Best Practice Definition (Guideline) Evidence from Clinical Research Intervention approved for Benefit Catalogue & Best Practice CPGs accepted by Providers State of the Art Healthcare Individual Outcome Source: Schwartz K, Vilquin JT. Building the translational highway: Toward new partnerships between academia and the private sector. 8 Nature Medicine. 2003;9:493-5.(modified)

9 Inhalt Barrieren der Leitlinien-Anwendung "Meine Leitlinien liegen irgendwo in der Schreibtischschublade" Ärztezeitung,

10 Barriers to CPG Use in Primary Care: Hindering Factors Berlin Survey 2003 A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, Internet: % answers Time Constraints Costs Change of Routine Diffic. to Follow CPG Formates Patient Requests Up-to-dateness Contradictory CPGs Authors' Confl.o.Inter. Availability Lack of information 10

11 Stand: German Guideline Database 11

12 Barriers to CPG Use in Primary Care: Hindering Factors Berlin Survey 2003 A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, Internet: % answers Time Constraints Costs Change of Routine Diffic. to Follow CPG Formates Patient Requests Up-to-dateness Contradictory CPGs Authors' Confl.o.Inter. Availability Lack of information 12

13 Stimmen Sie mit der Haltung der ärztl. Selbstverwaltung zum Thema Leitlinien überein? zustimmende Haltung ok Haltung zu ablehnend ablehnende Haltung ok Haltung zu positiv Kenne Haltung nicht % A. Kunz, Magisterarbeit FU Berlin, Internet: 13

14 Barriers to Eb CPG Implementation Factors: Professional organisations do not enforce adherence of guidelines Kunz, Berlin MPH Thesis Timmermans & Mauck,, Boston Health Affairs 24(1) 18-27: The promises and pitfalls of Evidence-based Medicine. Nonadherence to practice guidelines remains the main barrier to the successful practice of EBM. 14

15 10 Jahre EbM / Leitlinien-Programme in D 95 Nat. Leitlinien-Programm der AWMF 96 Leitlinie für Leitlinien des ÄZQ 98 Deutsches EbM Netzwerk (DNEbM( DNEbM) 99 Clearingverfahren für Leitlinien & Patienten-Informationen 00 Nat. Leitlinien Standards (AWMF, AEZQ) 01 Leitlinien-Implementierungsprogramm in Hessen 02 Progr,, für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm Programm) Bottom up 99 EbM im Sozialgesetzbuch (DMPs( DMPs) 01 G-BA G definiert Versorgungskatalog nach Evidenzstärken 04 IQWiG (HTA & Gesundheitsinformationen) Top down 05 Nat. Patient-Forum kooperiert mit NVL-Programm BÄK beschließt Förderprogramm für Versorgungsforschung (LL-Impl Impl.) 06 NVL-Programm um Implementierungsmodule erweitert

16 VersorgungsLeitlinien Evidence Guidance eitlinien.de and Change Management - what do we know? The German Story Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines - Facts and Fiction A Joint Symposium of Therapeutic Guidelines Ltd, Australia and AEZQ/AQuMed, Berlin Barriers to Eb CPG Implementation Factors: Berlin, 5. Oktober 2006 Little empirical culture in German medicine Scepticism against EbM as foreign invention aiming at regulating HC & undermining therapeutical freedom Unfavourable starting point of EbM, within the time context of: cost control & resource limitation discussions increasing bureauc. requirements for private practices & hospitals growing infuence of centralised health authorities under political control Obstruction against transparency in HC from interested parties Until now EbM implementation primarily by top down approaches 16

17 Barrier: Awareness CPGs impair "therapeutic freedom" 21 % answers Heymans 2002 CPG-CME CME Heymans 2001 Kunz 2005 Farquar 2002 Tunis Ferrier Hayward 1997 Gupta Physician Surveys from D (n= 135/ 185), INT (> 3000), USA (1513), CDN (395/1878), AUS (286) L. Heymans. Untersuchung zur Akzeptanz & Implementierung medizinischer Leitlinien, Berlin-Köln

18 Inhalt Barrieren-Abbau der Leitlinien-Anwendung 18

19 .de Guidelines facts and fiction ÄZQ Berlin Seite 11 Antidots: Incorporation into Quality Management efforts (checklists, workflows, decision aids etc.) Quality indicators Establishing independence from industry Tailoring to regional needs Translational research Linkage to reimbursement? Evidence Guidance and Change Management - what do we know? The German Story Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines - Facts and Fiction A Joint Symposium of Therapeutic Guidelines Ltd, Australia and AEZQ/AQuMed, Berlin Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - Berlin, 5. Oktober

20 LL-basierte Klinische Behandlungspfade: Guideline based Clinical Pathways Lokales Wissen über Versorgungs-Notwendigkeiten, V.-Einrichtungen, etc. Das multidisziplinäre Team: Medizin Pflege Andere Gesundheitsberufe Management v. Gesundheitseinrichtungen Patienten Leitlinien Behandlungspfad 1 Behandlungspfad 2 Behandlungspfad 3 Behandlungspfad 4 Behandlungspfad 5 Ablauf der Patientenversorgung 20

21 Training zur LL-Nutzung: LL-orientierte Qualitätszirkelarbeit Leitliniengruppe KV-Hessen Moderatoren Pharmakotherapiezirkel Apothekenrechenzentren 21

22 Von der LL zur Behandlung - Barrieren-Abbau: Einstellung Vertrauenswürdigkeit Folgende Informationsquellen sind vertrauenswürdig: rdig: Kollegial. Gespräch Fachzeitschriften Internet Informationsquelle 1 trifft immer zu 2 trifft häufig zu 3 trifft vereinzelt zu 4 trifft gar nicht zu Bücher Qualitätszirkel Leitlinien Pharmaindustrie Nicht-komm. Info Zeitbezug vorher Kongresse nachher 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 1,8 2,2 2,6 3,0 L. Heymans. Untersuchung zur Akzeptanz & Implementierung medizinischer Leitlinien, Berlin-Köln

23 Von der LL zur Behandlung - Barrieren-Abbau: Verhalten Wie informieren Sie sich in der konkreten Behandlungssituation? Kolleg. Gespräch Informationsquelle in Behandlungssituation 1 trifft immer zu 2 trifft häufig zu 3 trifft vereinzelt zu 4 trifft gar nicht zu Internet Fachzeitschriften Bücher Qualitätszirkel Leitlinien Zeitbezug Pharmaindustrie Nicht-komm.Info 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 1,8 2,2 2,6 3,0 3,4 vorher nachher L. Heymans. Untersuchung zur Akzeptanz & Implementierung medizinischer Leitlinien, Berlin-Köln

24 LL-Training und Implementierung... Handbuch für regionale Leitlinien (mit KV Hessen) 24

25 Link CPGs to TQM (f.e. EFQM, KTQ, QEP) 25

26 CPG-based CME

27 CPG-based Pat. Information 27

28 .de LL-Training... Manual Patienteninformation 28

29 Evidence Use Implementation Evidence Lost in Translation? Evidence based Healthcare Evidence Dissemination Versorgungs- Verträge Clinical Pathways Outcome Research Public Media Quality Management Education/ CME Patient Information Evidence Transfer Profess. Mono - disciplinary CPGs Evidence Production Evidence from Research (Studies( Studies, Reviews,, HTA) Clinical Experience 29

30 Evidence Use Implementation Evidence Lost in Translation? Evidence based Healthcare Less & Less Evidence Dissemination Versorgungs- Verträge Clinical Pathways Outcome Research Public Media Quality Management Education/ CME Patient Information Evidence Transfer National Multi - disciplinary CPGs Evidence Production Evidence from Research (Studies( Studies, Reviews,, HTA) Clinical Experience 30

31 Evidence Guidance and Change Management - what do we know? The German Story Günter Ollenschläger, Monika Lelgemann Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Gemeinsames Institut von BÄK & KBV - Berlin, 5. Oktober 2006 Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines - Facts and Fiction A Joint Symposium of Therapeutic Guidelines Ltd, Australia and AEZQ/AQuMed, Berlin Solutions for Neutralising Barriers Actions Sell the professional profits of EbM use: EbM = FUN!!! Think about doctor s & patient s questions Implement Eb decision aids & feedback tools questions (and not the expert s) Act in concert: Implement packages of < EbM + TQM + CME + Organ.Devel Devel.. + Contracts> Defeat misuse of EbM : it s for QI not for resource limitation Enable the patient / consumer to ask for Eb health care 31

32 Guidelines are a way to improve medical care not an end in itself patients / consumers Danke für Ihre Aufmerksamkeit!!!!! practitioners Three main target audiences policy makers 32