THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2001 ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT

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1 Arzneiverordnung in der Praxis THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 3. AUFLAGE 2001 ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT

2 Evidenz in der Medizin Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende»evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen. In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen bedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion von Morbidität und Letalität Vorrang vor Nachweisen der Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B. Senkung von LDL-Cholesterin oder Blutdruck. Der Wirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage für eine therapeutische Entscheidung sein. Die Therapieempfehlungen versuchen daher, insbesondere mit den»kategorien zur Evidenz«transparent zu machen, für welchen Wirkstoff und für welche Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisse biometrischer Untersuchungen können aber nur eine Grundlage der ärztlichen Therapieentscheidung sein, bei der eine Vielzahl individueller Gegebenheiten des einzelnen Patienten berücksichtigt werden muss. Hinzu kommt, dass es nicht für alle therapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeit gibt bzw. geben kann. Auch für diese Situation finden sich in den Therapieempfehlungen Hinweise. Letztlich ist der Arzt hier gefordert, auf der Basis bislang vorliegender Kenntnisse und Erfahrungen das für den Patienten Richtige zu tun. Kategorien zur Evidenz Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt. Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt. Negative Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt. Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

3 INHALT Empfehlungen zur Therapie chronischer Kopf- und Gesichtsschmerzen Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, 3. Auflage, Oktober 2001 VORWORT GRUNDLAGEN Epidemiologie Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie Definition und Klassifikation Diagnostik THERAPIE Spannungskopfschmerz Indikationsstellung zur Therapie Therapieziel Nichtmedikamentöse Therapie Pharmakotherapie Migräne Indikationsstellung zur Therapie Therapieziel Nichtmedikamentöse Therapie Pharmakotherapie Kopfschmerzen durch Substanz-(Medikamenten-)einwirkung LITERATUR ANHANG I Empfehlungen zur besseren Versorgung der Patienten mit chronischen Kopfschmerzen ANHANG II Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik

4 VORWORT 4 Medizinische Leitlinien sollen dabei helfen, dass der Arzt auch hinsichtlich seiner pharmakotherapeutischen Kenntnisse»auf der Höhe seiner Zeit«ist und bleibt. Daher strebt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft für ihre Therapieempfehlungen eine kurzfristige, in der Regel zweijährliche Aktualisierung an. Seit dem Erscheinen der 2. Auflage dieser Therapieempfehlungen im Jahre 1999 wurden mehrere klinische Studien publiziert und neue Migränetherapeutika zugelassen, die eine Überarbeitung für die hier vorliegende 3. Auflage erforderlich machten. Die Arzneimittelkommission stützt sich hierbei in wesentlichen Teilen auch auf die Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), die ihrerseits zur Bewertung der Wirksamkeit die Evidenz-Klassifikation (»Kategorien zur Evidenz«) der Arzneimittelkommission übernommen hat. Bedeutung und Notwendigkeit dieser Therapieempfehlungen zeigen sich auch darin, dass Kopfschmerzen zu den häufigsten, aus Patientensicht gravierenden Hauptanliegen gehören, die zu einem Arztbesuch, vor allem bei Allgemeinmedizinern, führen (1). Allein der durch Migräne bedingte Arbeitsausfall belastet die deutsche Volkswirtschaft jährlich mit schätzungsweise 4,75 Milliarden DM (2). In einem jüngeren amerikanischen Editorial werden darüber hinaus therapeutische Defizite zwischen Evidenz und medizinischer Praxis angemahnt (3). Daher wird in den hier vorliegenden Therapieempfehlungen nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien versucht, mit den»kategorien zur Evidenz«Transparenz zu schaffen, für welche Therapeutika die Wirksamkeit auch auf der Basis klinischer Studien hinreichend gesichert ist. In den Empfehlungen erfolgt bewusst eine Beschränkung auf die beiden häufigsten primären Formen der Kopfschmerzen, die Kopfschmerzen vom Spannungstyp und die Migräne, sowie Substanz- (Medikamenten-) induzierte Kopfschmerzen. Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der jeweiligen Fachmitglieder, der allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und des Vorstandes der Arzneimittelkommission. Die Arzneimittelkommission verbindet mit der vorliegenden Publikation den Wunsch und die Hoffnung, dass diese aktualisierten Empfehlungen in der Ärzteschaft und insbesondere unter den hausärztlich tätigen Kollegen weite Verbreitung und Akzeptanz finden und damit zu einer Verbesserung der Behandlung chronischer Kopfschmerzen in Deutschland beitragen. Prof. Dr. med. R. Lasek Prof. Dr. med. B. Müller-Oerlinghausen (Vorsitzender) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 1 Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland: Die EVaS-Studie, Wissenschaftliche Reihe Bd. 39.1, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Pressemitteilung der DMKG, Kopfschmerz-News 4/99. 3 Matchar DB, McCrory DC, Gray RN: Toward Evidence-Based Management of Migraine. JAMA 2000; 284: Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

5 GRUNDLAGEN Epidemiologie Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Schmerzsyndromen. Die am häufigsten anzutreffenden chronischen Kopfschmerzen sind Spannungskopfschmerzen (Prävalenz des episodischen Spannungskopfschmerzes 35 %, des chronischen Spannungskopfschmerzes 2-3 %) und Migräne (Prävalenz bei Frauen %, bei Männern 7-8 %) 1, 2. Die höchste Inzidenz der Migräneattacken tritt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf. In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer. Migräneattacken sind bei Frauen auch meist länger und intensiver. Im natürlichen Verlauf nehmen Häufigkeit und Schwere von Migräneattacken nach dem 45. Lebensjahr langsam ab. Während der Schwangerschaft kommt es in ca % der Fälle ab Ende des dritten Monats zu einer Abnahme der Migränefrequenz. Deutlich seltener sind der Cluster- Kopfschmerz (1 : 1.000), der zervikogene Kopfschmerz, der atypische Gesichtsschmerz und die Trigeminusneuralgie. Nach jüngeren Schätzungen leiden in Deutschland mehr als Menschen unter einem schmerzmittelbedingten Dauerkopfschmerz 3. Diese Patienten können eine Vielzahl medizinischer Komplikationen aufweisen. Neben den Dauerkopfschmerzen durch regelmäßige Einnahme von spezifischen Medikamenten zur Akuttherapie der Migräne und Analgetika können Nierenschäden (Analgetika-Nephropathie), Magenulzera, Gefäßkomplikationen und maligne Tumoren des Urogenitaltraktes entstehen. Tabelle 1: Klassifikation der Kopfschmerzen (KS) nach der International Headache Society 4 mit ausgewählten Hinweisen auf die Internationale Klassifikation der Krankheiten der WHO [ICD-10] 5 Primäre Kopfschmerzen Migräne [G 43.9] ohne Aura [G 43.0] mit Aura [G 43.1] Spannungskopfschmerz [G 44.29] episodisch chronisch Cluster-Kopfschmerz [G 44.09] und chronische paroxysmale Hemikranie Verschiedenartige Kopfschmerzen ohne strukturelle Läsion [G 44.80] (z. B. externe Kompressions-KS, kälte- oder anstrengungsinduzierte KS) 5 Sekundäre Kopfschmerzen Kopfschmerz nach Schädel-Hirn-Trauma [G 44.88] Kopfschmerz bei Gefäßerkrankungen [G 44.81] (z. B. zerebrale Ischämien, intrakranielle Blutungen, Thrombosen und Hämatome, Dissektionen, arterielle Hypertonie) Kopfschmerz bei nichtvaskulären, intrakraniellen Erkrankungen [G 44.82] (z. B. durch Veränderungen des intrakraniellen Druckes bei Lumbalpunktion, intrakraniellen Infektionen und Tumoren oder Liquorabflussstörungen) Kopfschmerzen durch Substanzeinwirkung [G 44.4] oder Entzug [G 44.83] KS bei akuter Substanzaufnahme (Nitrite/Nitrate, Natriumglutamat, Kohlenmonoxid, Alkohol) KS bei chronischer Substanzeinnahme (Analgetika, Ergotamin) KS bei Entzug nach chronischer Substanzeinnahme (Ergotamin, Coffein, Opioide) KS bei Substanzeinnahme mit unbekanntem Mechanismus (orale Kontrazeptiva, Estrogene) Kopfschmerzen durch nichtkranielle Infektionen [G 44.88] Kopfschmerzen bei Stoffwechselstörungen [G 44.88] (z. B. Hypoxie, Hyperkapnie, Dialyse, Hyperthyreose) Kopf- oder Gesichtsschmerzen bei kraniellen oder extrakraniellen Erkrankungen des Schädels sowie im Bereich von Hals (z. B. HWS-bedingt), Augen (z. B. Glaukom, Refraktionsanomalie), Ohren (z. B. Otitis), Nase und Nasennebenhöhlen (z. B. Sinusitis), Zähnen, Mund oder anderen Gesichts- oder Kopfstrukturen [G 44.84] Kopf- und Gesichtsneuralgien, Affektionen von Nervenstämmen und Deafferentierungsschmerzen (z. B. Trigeminus- oder Glossopharyngeusneuralgie, Thalamusschmerz) [G 44.88] Nichtklassifizierbarer Kopfschmerz [R 51] Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

6 GRUNDLAGEN 6 Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie Dem Spannungskopfschmerz liegt wahrscheinlich eine Funktionsstörung der zentralen Schmerzverarbeitung im Hirnstamm zugrunde. Bei der Migräne handelt es sich um eine überwiegend genetisch determinierte passagere Funktionsstörung des Gehirns, die während der Aura zu einer Hemmung neuronaler Aktivität des Cortex mit konsekutiver Oligämie führt. Es ist anzunehmen, dass es sich bei der Migräne wie bei anderen intermittierenden neurologischen Erkrankungen wahrscheinlich um eine sog. lonenkanalkrankheit handelt. Bei diesen Krankheiten kommt es zu vorübergehenden Funktionsstörungen von lonenkanälen, die dann zu reversiblen neurologischen Ausfällen führen. Während der Kopfschmerzphase kommt es zu einer leichten Vasodilatation, vorwiegend im Bereich von Meningealarterien und zu einer aseptischen perivaskulären Entzündung der Arteriolen von Pia und Dura, die durch den Nervus trigeminus und den Nervus facialis begleitende parasympathische Fasern vermittelt werden. Zusätzlich sind autonome Zentren des Gehirns betroffen. Der medikamenteninduzierte Kopfschmerz entsteht durch regelmäßige Einnahme von Analgetika und/oder Migränemitteln. Pathophysiologisch kommt es wahrscheinlich dadurch zu einer Schwellenerniedrigung in den Schmerzleitungssystemen des Hirnstammes und/oder zu einer Hochregulierung von an der Schmerzentstehung beteiligten Rezeptoren im Hirnstamm. Definition und Klassifikation Nach der aktuellen, international gebräuchlichen Nomenklatur der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS, Headache Classification Committee of the International Headache Society 4, Tabelle 1) werden im Wesentlichen zwei große Gruppen unterschieden: die sogenannten primären Kopfschmerzformen, bei denen der Schmerz das Hauptsymptom und nicht Ausdruck einer strukturellen Erkrankung ist, und die symptomatischen oder sekundären Formen, die Folgeerscheinung einer Strukturläsion des Gehirns bzw. seiner Hüllen oder Folge einer metabolischen Störung sind und einer kausalen Behandlung bedürfen. Damit gewinnt die in Tabelle 1 dargestellte Klassifikation auch differentialdiagnostische Bedeutung. Diagnostik Tabelle 2: Klinische Hinweise auf Grunderkrankungen 6 : Änderung der bisherigen Kopfschmerzsymptomatik Auftreten fokal-neurologischer Symptome Persönlichkeitsveränderungen Epileptische Anfälle oder Synkopen Fieber und Nackensteifigkeit Heftiger, bisher nicht bekannter Kopfschmerz Allgemeines Richtungweisend und in der Regel ausreichend für die Diagnostik chronischer oder chronisch-rezidivierender Kopfschmerzen sind die anamnestischen Angaben des Patienten und die körperlichen Untersuchungsbefunde. Ursachen sekundärer Kopfschmerzen (s. a. Tabelle 1) müssen vor Beginn einer Therapie durch Anamnese, unterstützt durch Aufzeichnungen des Patienten in seinem Kopfschmerztagebuch, und klinische Untersuchungen ausgeschlossen werden (Tabelle 2). Bei Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen ist stufenweise eine weitere fachspezifische Abklärung vorzunehmen, die über zusätzliche apparative Diagnostik, wie z. B. kraniale Computertomographie, EEG, Sonographie, Kernspintomographie, evozierte Potentiale oder weiterführende laborchemische Untersuchungen (Rheuma- und Immunserologie, Hormondiagnostik, toxikologisches Drug-Screening), entscheiden sollte. Die Indikation zur Durchführung einer Kernspintomographie besteht, wenn eine Sinusvenenthrombose, eine Dissektion, eine Vaskulitis, ein Angiom, eine mitochondriale Enzephalopathie oder ein Tumor als Ursache von Kopfschmerzen vermutet werden. Die Diagnostik muss aufgrund der klinischen Symptomatik begründbar sein, und ihre Befunde müssen fachspezifisch bewertet werden. Ein Vorschlag zu einem diagnostischen Algorithmus ist Abbildung 1 zu entnehmen. In Tabelle 3 ist die Differentialdiagnose wichtiger Kopfschmerzformen zusammengefasst. Diagnostische und differentialdiagnostische Hinweise zu einigen primären und sekundären Kopfschmerzformen A. Primäre Kopfschmerzen Spannungskopfschmerz Beim Spannungskopfschmerz (ehem.:»vasomotorischer Kopfschmerz«) fehlt der anfallsartige Charakter mit beschwerdefreien Intervallen. Es besteht ein dumpf-drückender, holokranieller Kopfschmerz (Abbildung 2) von geringerer Intensität, der seltener von leichten vegetativen Erscheinungen begleitet wird. Unbehandelt dauert der Spannungskopfschmerz Stunden bis Tage. Die Klassifikation der International Headache Society (Tabelle 1) unterscheidet zwischen einem episodischen (< 180 Tage/Jahr) und einem chronischen Spannungskopfschmerz (> 180 Tage/Jahr). Beim Großteil der Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz besteht aber ein täglicher Kopfschmerz. Ein Patient kann sowohl unter Spannungskopfschmerzen als auch unter Migräne leiden. Differentialdiagnostisch sollte immer an einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz gedacht werden. Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

7 GRUNDLAGEN Migräne Bei der Migräne kommt es in etwa 60 % der Fälle zu halbseitigen (Abbildung 2), sonst zu holokraniellen, pochenden, stechenden, pulsierenden oder hämmernden Kopfschmerzen, die häufig in den frühen Morgenstunden beginnen und sich durch körperliche Aktivität verstärken. Typische Begleiterscheinungen sind Übelkeit (fast immer), Erbrechen (40-50 %), Lichtscheu (60 %), Lärmempfindlichkeit (50 %), Geruchsempfindlichkeit (10 %) und allgemeines Krankheitsgefühl. Bei etwa % der Betroffenen geht dem Kopfschmerz eine Auraphase mit neurologischen Reizoder Ausfallserscheinungen meist des visuellen Systems (Lichtblitzen) voraus (Abbildung 2). Die einzelnen Attacken dauern 4-72 Stunden. Triggerfaktoren der Migräne sind biologische Faktoren oder Umwelteinflüsse, die bei entsprechender innerer Reaktionsbereitschaft eine Migräneattacke auslösen können (aber nicht müssen), und sind nicht zu verwechseln mit den Ursachen einer Migräne. Hormonschwankungen bei Frauen sind wesentliche Triggerfaktoren. Dies erklärt die Häufung von Migräneattacken zwei Tage vor und während der Periode für andere Tage und den Zeitpunkt der Ovulation fand sich in einer Untersuchung kein erhöhtes Auftreten von Kopfschmerzen 7. Die Schmerzintensität und die Dauer der menstruationsassoziierten Kopfschmerz- Tabelle 3: Differentialdiagnose wichtiger Kopfschmerzformen 6 Kriterien Spannungs- Migräne* Medikamentenindu- Zervikogener kopfschmerz* zierter Kopfschmerz* Kopfschmerz* Häufigkeit gelegentlich wechselnd konstant Attacken nicht obligat, bis täglich 1 6/Monat typischerweise täglich Dauer Stunden bis 4 72 Stunden konstant anfangs Stunden, ganzer Tag später konstant Lokalisation** holozephal einseitig, überwiegend streng einseitig beidseitig beidseitig okzipital, mit Ausstrahlung nach frontal Intensität leicht bis schwer mittel bis mittel bis schwer mittel schwer 7 Charakter dumpf, pochend, pulsierend, konstant, oft mit drückend hämmernd, bohrend, überlagernden pulsierend dumpf Attacken Begleitsymptome keine oder Übelkeit, Brech- leichte Übelkeit, Schonhaltung von nur minimal reiz, Erbrechen, leichte Phono- und Nacken und Kopf, ausgeprägt Phono- und Photophobie Einnehmen einer be- Photophobie stimmten Schlafposition, gelegentlich Schluckbeschwerden oder Kloßgefühl im Hals Verhalten während Ruhebedürfnis, der Schmerzen Aufsuchen abgedunkelter Räume Provokation/ Stress und Wetter- Alkohol, Stress, regelmäßige Einnahme obligat mechanisch Auslöser wechsel initial, Hormon- von Schmerz- und (Kopfdrehung etc.), später keine schwankungen, Migränemitteln z. T. Husten, Pressen, Triggerfaktoren Wochenende (siehe diagnostische und Wasserlassen, Druck differentialdiagnostische auf C2 homolateral Hinweise (Seite 9)) * Kombination nicht selten ** s.a. Abbildung 2 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

8 GRUNDLAGEN Abbildung 1: Synopsis zur Diagnostik und Therapie chronischer Kopfschmerzen (KS) Basisdiagnostik (Anamnese, klinische + neurologische Untersuchung, Kopfschmerztagebuch) symptomatischer Kopfschmerz fachspezifische Therapie Migräne medikamentöse Akuttherapie und evtl. Prophylaxe, Verhaltenstherapie primärer Kopfschmerz Spannungskopfschmerz Medikation, Verhaltenstherapie, Psychotherapie Schmerzmittel- Abusus Entzug Prophylaxe, Akuttherapie bei Symptomwandel erneute Diagnostik 8 nach spätestens 12 Monaten Therapieresistenz: neurologische Überprüfung der Diagnose ja symptomatisch? nein Zuweisung an interdisziplinär arbeitende Institution (Kopfschmerzambulanz oder Schmerzambulanz) multimodale Rehabilitation ereignisse unterschied sich dabei nicht von den Migräneattacken oder Episoden von Spannungskopfschmerz außerhalb dieser Zeit 7. Bei Ersteinnahme von Hormonpräparaten entweder zur Empfängnisverhütung oder nach den Wechseljahren zur Behandlung von Beschwerden im Rahmen der Menopause oder zur Osteoporoseprophylaxe kann es zu einer Erstmanifestation der Migräne oder zu einer Verschlechterung einer vorbestehenden Migräne kommen. Im Verhaltensbereich sind Änderungen des Schlaf-Wachrhythmus mögliche Triggerfaktoren, was zum Teil erklären könnte, warum die Migräne am Wochenende häufiger auftritt als unter der Woche. Umweltfaktoren wie Flackerlicht, Lärm, Aufenthalt in großer Höhe, in Kälte und verqualmten Räumen können möglicherweise Migräneattacken auslösen. Psychologische Faktoren sind Erwartungsangst, Stress und Entlastungsreaktionen nach Stress. Substanzen, die Migräneattacken auslösen können, sind Alkohol, insbesondere in Form von Rotwein, und sehr selten Nahrungsmittel, wie z. B. bestimmte Käsesorten. Auch Schwankungen des Coffein-Spiegels bei regelmäßigem Coffein-Genuss können zu Migräneattacken führen. Am häufigsten genannt, aber therapeutisch ohne Bedeutung sind Wettereinflüsse 8. Cluster-Kopfschmerz Der Cluster-Kopfschmerz (Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Syndrom), der fast ausschließlich bei Männern auftritt Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

9 GRUNDLAGEN und mit täglichen heftigsten, unilateralen (Abbildung 2), paroxysmalen Schmerzattacken von Minuten Dauer im Bereich der Orbitalregion und der Stirn sowie mit Lakrimation, Rhinorrhoe, Gesichtsrötung, Ptosis und Miosis einhergeht, ist selten. Die Therapie sollte in enger Kooperation mit dem Neurologen oder Schmerztherapeuten erfolgen 9. Bei akuten Cluster-Attacken ist bei % der Patienten die Inhalation von 100%igem Sauerstoff mit 7-9 l/min wirksam. B. Sekundäre Kopfschmerzen Kopfschmerzen durch Substanz- (Medikamenten-)einwirkung Bei übermäßiger Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten kann sich aus einer Migräne oder einem episodischen Spannungskopfschmerz ein sekundärer medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz entwickeln. Diese Diagnose ist durch Nachlassen der Dauerkopfschmerzen nach erfolgreichem Entzug zu sichern. Kopfschmerz vom Spannungstyp ähneln, können vegetative Störungen und Missempfindungen, unsystematischer Schwindel und leichte neuropsychologische Defizite (Konzentrationsminderung) bestehen 10. Es besteht keine Korrelation zwischen Schwere der Verletzung und Dauer bzw. Intensität der Schmerzen. Röntgenologisch festgestellte Haltungsanomalien der HWS korrelieren nicht mit dem Ausmaß der Beschwerden. Myoarthropathie Leitsymptome der Myoarthropathie des Kiefergelenks (myofaziales Schmerzsyndrom, Costen-Syndrom) sind schmerzhaft verspannte direkte und indirekte Kaumuskulatur und/oder schmerzhafte Kiefergelenke. Aufgrund von Projektionsphänomenen werden die Schmerzen in den verschiedensten Bereichen von Kopf und Hals empfunden. Es wird zwischen den primären und sekundären Formen unterschieden, denen verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Die Diagnostik hat fachspezifisch zu erfolgen. Sie bezieht je nach Notwendigkeit weitere Funktionsanalysen sowie röntgenologische Untersuchungen mit ein 11, 12. Zervikogener Kopfschmerz Sehr viel seltener als üblicherweise diagnostiziert ist der zervikogene Kopfschmerz. Hier handelt es sich um einen halbseitigen, in der Regel täglich auftretenden Schmerz im Bereich des Kopfes und des Nackens, der reproduzierbar durch bestimmte Kopfhaltungen oder Bewegungen provoziert wird 13, 14, 15. Abbildung 2: Lokalisation der Schmerzen bei verschiedenen Kopf- und Gesichtsschmerzen An Ergotamin-, Triptan- und/oder Analgetikakopfschmerz muss gedacht werden bei: mehr als 20 Kopfschmerztagen im Monat, täglichem Kopfschmerz von mehr als 10 Stunden, Einnahme von Kopfschmerzmitteln an mehr als 15 Tagen pro Monat, regelmäßiger Einnahme von Analgetika und/oder Ergotamin, Dihydroergotamin oder Triptanen, Einnahme in Kombination mit Codein, anderen Opioiden, Coffein, Antihistaminika, Zunahme der Stärke und Frequenz der Kopfschmerzen bei Entzug, fehlendem Zusammenhang zwischen ursprünglichen Kopfschmerzen (z. B. Spannungskopfschmerzen, Migräne) und derzeitigem Kopfschmerzsyndrom. 9 Posttraumatische Kopfschmerzen Posttraumatische Kopfschmerzen können nach Schädelhirntraumen und/oder nach Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule auftreten. Neben den Kopf- und Nackenschmerzen, die dem a) Migräne ohne Aura b) Migräne mit Aura und Wahrnehmung von Fortifikationen c) Spannungskopfschmerz d) Cluster-Kopfschmerz e) Trigeminusneuralgien in V2 f) atypischer Gesichtsschmerz (aus: Klinik der Gegenwart, München: Urban und Schwarzenberg 1992) Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

10 THERAPIE 10 In den folgenden Ausführungen zur Therapie erfolgt bewusst eine Beschränkung auf einige wichtige und besonders häufige Formen chronischer Kopfschmerzen: Kopfschmerzen vom Spannungstyp, Migräne und Kopfschmerzen durch Substanz-(Medikamenten-)einwirkung. Bei Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz, bei medikamenteninduziertem Kopfschmerz und bei einem Teil der komplizierten Migräneverläufe sollte auf die Arzt-Patienten-Beziehung ein besonderes Augenmerk gerichtet werden. Hier kommt dem primär betreuenden Arzt eine wichtige Rolle zu. Medikamentöse und nichtmedikamentöse Prophylaxe und Therapie müssen beim Hausarzt koordiniert werden. Problempatienten sollten jedoch einem Kollegen mit entsprechender schmerztherapeutischer Erfahrung vorgestellt und ggf. einer multidisziplinären Behandlung zugeführt werden. Die vorliegenden Therapieempfehlungen zum Spannungskopfschmerz 6 und zur Migräne 16 wurden unter wesentlicher Einbeziehung der Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) erarbeitet. Spannungskopfschmerz Indikationsstellung zur Therapie Die Indikation zur medikamentösen Intervention bei akutem Spannungskopfschmerz ergibt sich aus der subjektiven Schmerzintensität. Eine Indikation zur medikamentösen Langzeitprophylaxe des chronischen Spannungskopfschmerzes besteht bei täglichen oder mindestens jeden zweiten Tag auftretenden Spannungskopfschmerzen über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg zeigen. Therapieziel Das therapeutische Ziel besteht im Erreichen einer weitgehenden Kopfschmerzfreiheit. Nichtmedikamentöse Therapie Neben der Information des Patienten über auslösende Faktoren und Lebensführung stehen im Vordergrund der Behandlungsempfehlungen Sporttherapie (Ausdauersportarten), Entspannungstechniken, Biofeedback und psychotherapeutische Maßnahmen. Akupunktur, Akupressur und transkutane Nervenstimulation (TENS) werden häufig eingesetzt. Der Nutzen ist durch prospektive Untersuchungen nicht bewiesen (Tabelle 6). Dies gilt auch für Chirotherapie, Massagen und manuelle Therapie. Pharmakotherapie Zur Behandlung des akuten oder chronischen Spannungskopfschmerzes werden unterschiedliche Wirkstoffgruppen eingesetzt. Die oft unzureichende Datenlage anhand klinischer Studien in dieser Indikation steht im Gegensatz zur Bedeutung dieser Wirkstoffe in der therapeutischen Praxis. Akuter Spannungskopfschmerz Die Wirksamkeit von Analgetika wie Paracetamol 17 und nichtsteroidalen Antiphlogistika 17 (z. B. für Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Naproxen und Ketoprofen) ist für den akuten Spannungskopfschmerz belegt. Tabelle 4: Wirkstoffe und Dosierungen zur Behandlung des akuten oder chronischen Spannungskopfschmerzes (unerwünschte Wirkungen und Arzneimittelinteraktionen siehe Tabelle 5) Wirkstoff/-gruppen Einzeldosierung maximale Tagesdosierung [mg] [mg] Akuter Spannungskopfschmerz Analgetika (Anilin-Derivate) Paracetamol Nichtsteroidale Antiphlogistika/Analgetika Acetylsalicylsäure Ibuprofen Naproxen Chronischer Spannungskopfschmerz Antidepressiva 1. Wahl Amitriptylin zur Nacht 150 Amitriptylinoxid zur Nacht 90 falls nach 6-8 Wochen ohne Erfolg 2. Wahl Doxepin zur Nacht 150 Imipramin zur Nacht 100 Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

11 THERAPIE Triptane zeigen beim Spannungskopfschmerz keine therapeutische Wirkung 18, 19, 20. Die medikamentöse Behandlung des akuten Spannungskopfschmerzes sollte, sofern erforderlich, mit Monopräparaten, die Analgetika oder nichtsteroidale Antiphlogistika enthalten, erfolgen (s. a. Tabellen 4 und 5). In einer kleinen placebokontrollierten Studie war die lokale Applikation von Pfefferminzöl im Bereich der Schläfen bei leichten Spannungskopfschmerzen, die in der Regel keine ärztliche Konsultation erfordern, ähnlich gut wirksam wie 1000 mg Paracetamol 21, 22. Analgetika sollten beim chronischen Spannungskopfschmerz nicht regelmäßig gegeben werden. Die Kombination von nichtmedikamentöser und medikamentöser Therapie ist einer jeweiligen Monotherapie überlegen. Die Therapieerfolge sind insgesamt deutlich geringer als bei der Migräne. Beim gleichzeitigen Vorliegen von Migräne und Spannungskopfschmerzen wird in der Regel die medikamentöse Intervallbehandlung entsprechend den Richtlinien zur Migränebehandlung mit der Prophylaxe des Spannungskopfschmerzes kombiniert. Migräne lung eines Migräneanfalls werden eine Besserung der Kopfschmerzen von schwer oder mittelschwer auf leicht oder kopfschmerzfrei innerhalb zwei Stunden nach Applikation des entsprechenden Präparates 35 und eine reproduzierbare Wirkung bei 2 von 3 Migräneattacken angesehen. Migräneprophylaxe Ziele der Prophylaxe sind Reduktion von Häufigkeit, Schwere und Dauer der Anfälle mit Einsparung des Verbrauchs an Schmerz- und Migränemitteln. Eine optimale Migräneprophylaxe erreicht eine Reduktion von Anfallshäufigkeit, -intensität und -dauer von mindestens 50 %. 23, 24 Chronischer Spannungskopfschmerz Für die Wirksamkeit von Amitriptylin (Amitriptylin, Amitriptylinoxid) findet sich anhand klinischer Studien die im Vergleich zu anderen trizyklischen Antidepressiva beste Datenlage 25, 26, 27. Sie sind daher als Mittel der ersten Wahl anzusehen (Tabelle 4). Tritt nach 6-8 Wochen keine Besserung ein, ist ein Versuch mit Clomipramin 28, Mianserin 28, Maprotilin 29 oder Doxepin 30 zu erwägen. Ein Behandlungserfolg ist mit Antidepressiva erst nach 4-6 Wochen, selten früher, zu erwarten. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass der Einsatz von»antidepressiva«hier zur Anhebung der Schmerzschwelle und nicht zur antidepressiven Therapie erfolgt. Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI), wie z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, sind beim chronischen Spannungskopfschmerz unwirksam 31, 32, 33. Die Homöopathie zeigt keine über einen Placeboeffekt hinausgehende Wirksamkeit 34. Indikationsstellung zur Therapie In der medikamentösen Migränebehandlung ist zwischen der Akuttherapie des Migräneanfalls und der Prophylaxe der Migräne zu unterscheiden. Akuttherapie des Migräneanfalls Die Intensität der Kopfschmerzen erfordert eine medikamentöse Therapie. Migräneprophylaxe Bei einer monatlichen Anfallsfrequenz von mehr als 3 Attacken oder Versagen einer adäquaten Anfallsbehandlung sollte eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden. Weitere Indikationen sind Migräneattacken, die regelmäßig Arbeitsunfähigkeit bewirken, subjektiv unerträgliche Migräneattacken, häufig komplizierte Migräneattacken (neurologische Ausfälle über mehrere Stunden) und nach einer Schmerzmittelentzugstherapie. Eine erfolgreiche Migräneprophylaxe sollte mindestens sechs Monate durchgeführt und die Indikation spätestens nach zwölf Monaten durch Absetzen des Medikaments überprüft werden. Therapieziel Akuttherapie des Migräneanfalls Ziel der Akuttherapie ist die Kupierung des Anfalls oder eine signifikante Linderung von Kopfschmerz und vegetativer Begleitsymptomatik. Als Erfolgskriterien für eine erfolgreiche Behand- Nichtmedikamentöse Therapie Akuttherapie des Migräneanfalls Reizabschirmung (dunkler, ruhiger Raum), ausreichend Schlaf und ggf. Eisbeutel können hilfreiche Maßnahmen sein. Für keine dieser Maßnahmen gibt es kontrollierte Studien. Migräneprophylaxe Wichtig ist, Patienten über Symptome, Pathophysiologie und mögliche Auslösefaktoren der Kopfschmerzen aufzuklären. Ebenso wichtig ist eine strukturierte Beratung bzgl. Therapie und Prophylaxe. Am besten wirksam in der Prophylaxe ist die Kombination einer medikamentösen mit einer nichtmedikamentösen Therapie. Unter den nichtmedikamentösen Therapieverfahren können die Sporttherapie (Ausdauersportarten) und die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen (kann erlernt werden bei Verhaltenstherapeuten, Volkshochschulen, Krankenkassen) als belegt angesehen und eingesetzt werden. Die Datenlage zur Akupunktur erscheint aufgrund der oft schlechten Qualität der Studien nicht geeignet, um diese Methode als hinreichend belegt anzusehen 36, 37, 38, 39. Eine Metaanalyse fand nur 10 Studien mit insgesamt etwa 300 Patienten, die bei einem Erfolgskriterium einer Besserung um > 33 % eine Wirkung der Akupunktur nahe legt 40. Dabei muss berücksichtigt werden, dass das Erfolgskriterium bei Studien zur pharmakologischen Therapie > 50 % beträgt. Wird dieses 11 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

12 THERAPIE Tabelle 5: Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) von Kopfschmerztherapeutika und -prophylaktika, (pk: pharmakokinetische IA, pd: pharmakodynamische IA, A: absolute KI, R: relative KI) Teil I Wirkstoff/-gruppen Analgetika (Anilin-Derivate) Paracetamol Nichtsteroidale Antiphlogistika/Analgetika Acetylsalicylsäure (ASS) Lysinacetylsalicylat Ibuprofen Naproxen Wichtige UAW, IA und KI UAW: Allerg. Reaktionen, tox. Hepatitis (Dos. > 100 mg/kg/tag), bes. bei vorgeschädigter Leber (Alkohol). IA: Erhöhung der Hepatotoxizität durch Alkoholmissbrauch (pd), Colestyramin und Kohle vermindern die Resorption (pk), Wirkungsverstärkung von oralen Antikoagulanzien möglich (pk) INR-Kontrolle. KI: Leberschäden; Niereninsuffizienz: Dosisreduktion UAW: Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Ulzera, allerg. Reaktionen bis Bronchospasmus und anaphyl. Schock, Transaminasenanstieg, Kreatininanstieg, Nierenversagen, insbes. bei vorgeschädigter Niere, Störungen der Blutgerinnung, bes. bei ASS. IA: Risiko eines Nierenversagens durch ACE-Hemmer erhöht (pd). Wirkung und Toxizität von oralen Antikoagulanzien, Methotrexat und Lithium verstärkt (pk), erhöhtes Blutungsrisiko bei gemeinsamer Gabe von ASS und Heparin oder oralen Antikoagulanzien (pd). ASS verstärkt Toxizität von Valproinsäure (pk). KI: Ulkus, Asthma, Blutungsneigung, Schwangerschaft; Ibuprofen und Naproxen: Blutungsneigung geringer; ASS bei Migräne: A: Ulkus, Blutungsneigung, R: Asthma bronchiale Naproxen bei Migräne: A: Ulkus, Blutungsneigung, R: Asthma bronchiale 12 Serotonin-(5-HT-)Agonisten Mutterkornalkaloide u. Derivate Ergotamin Dihydroergotamin Selektive Serotonin-(5-HT 1B/1D -)Agonisten (Triptane) Sumatriptan Naratriptan Zolmitriptan Rizatriptan Almotriptan Dopamin-Antagonisten Domperidon Metoclopramid UAW: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Angina pectoris, periphere Durchblutungsstörungen, bei Abusus bis zum Ergotismus mit Gangrän. IA: Betarezeptorenblocker, Dopamin, Makrolidantibiotika erhöhen die Gefahr der Vasokonstriktion bzw. eines Gangräns (pd). KI: Koronare Herzerkrankung, arterielle Verschlusskrankheit der Beine, Hypertonie, M. Raynaud, Schwangerschaft, Kinder unter 12 Jahren, Patienten mit multiplen vaskulären Risikofaktoren Dihydroergotamin bei Migräne: A: Schwangerschaft, Hypertonie, koronare Herzerkrankung, arterielle Verschlusskrankheit UAW: Übelkeit, Erbrechen, Parästhesien, Vasospasmen bis zu Angina pectoris, Arrhythmie und Myokardinfarkt, epileptische Anfälle bei bestehender Epilepsie. IA: Verstärkung der Wirkungen durch MAO-Hemmer, SSRI (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin), Clomipramin und Lithium, wechselseitige Verstärkung der Vasokonstriktion mit Ergotamin/ Dihydroergotamin. Rizatriptan: Dosis max. 5 mg bei Einnahme von Propranolol KI: Hypertonie, koronare Herzerkrankung, Angina pectoris, Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, M. Raynaud, arterielle Verschlusskrankheit der Beine, TIA oder Schlaganfall, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder, Alter > 65 Jahre, schwere Leberoder Niereninsuffizienz, multiple vaskuläre Risikofaktoren UAW: Extrapyramidale Störungen, Schlundkrämpfe, okulogyre Krise (insbes. bei Kindern unter Metoclopramid, nur in Einzelfällen unter Domperidon): Behandlung mit Biperiden i. v. IA: Anticholinergika können die motilitätsfördernde Wirkung beeinträchtigen (pd), Förderung extrapyramidalmotorischer UAW durch Neuroleptika (pd). KI: KI und Anwendungsbeschränkung bei Kindern s. Fachinformation, Hyperkinesien, Epilepsie, Schwangerschaft, Prolaktinom Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

13 THERAPIE Tabelle 5: Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) von Kopfschmerztherapeutika und -prophylaktika, (pk: pharmakokinetische IA, pd: pharmakodynamische IA, A: absolute KI, R: relative KI) Teil II Wirkstoff/-gruppen Betarezeptorenblocker beta 1 -selektiv Metoprolol nichtselektiv Propranolol Calciumantagonisten Flunarizin Serotonin-(5-HT-)Antagonisten Lisurid Methysergid Pizotifen Weitere Wirkstoffe zur Migräneprophylaxe Valproinsäure Cyclandelat Magnesium Wichtige UAW, IA und KI UAW: Bradykardie, Verzögerung der AV-Überleitung, Hypotension, Bronchokonstriktion,»kalte Extremitäten«durch Vasokonstriktion. IA: Cimetidin und Chinidin erhöhen die Wirkung lipophiler Betarezeptorenblocker (pk). Nichtsteroidale Antiphlogistika (pd), Phenobarbital und Rifampicin (pk) vermindern die Wirkung von Betarezeptorenblockern. Betarezeptorenblocker verlängern (und maskieren) Antidiabetika-bedingte Hypoglykämien (pd), vermindern die Wirkung von adrenergen Antiasthmatika (pd), verzögern die kardiale Erregungsleitung bei Gabe von Substanzen mit ähnlicher Wirkung (Herzglykoside, Verapamil, Diltiazem, pd), verstärken das Clonidin-Absetzsyndrom (pd). KI: A: AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom, Asthma bronchiale R: Diabetes mellitus, orthostatische Dysregulation, Depression UAW: Müdigkeit, Gewichtszunahme, Depression, extrapyramidalmotorische Störungen (Parkinsonismus), Galaktorrhoe. IA: Wirkung von Sedativa/Hypnotika kann verstärkt werden. KI: A: fokale Dystonie, Schwangerschaft, Stillzeit, Depression R: M. Parkinson in der Familie UAW: Übelkeit, Erbrechen, psychotische Symptome,»kalte Extremitäten«IA: Neuroleptika führen zur wechselseitigen Wirkungsabschwächung, Levodopa-Gabe kann psychotische Reaktionen provozieren. KI: A: Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft (Neuralrohrdefekte), Alkoholmissbrauch UAW: Übelkeit, Erbrechen, psychische Symptome, arterielle Spasmen (Angina abdominalis, Angina pectoris, Myokardinfarkt); nach längerer Anwendung (3 6 Monate) retroperitoneale, pleuropulmonale oder Endokardfibrosen. IA: KI: Siehe Mutterkornalkaloide. KHK, pavk, schwere Hypertonie, Nierenfunktionsstörungen, Kollagenerkrankungen, Herzklappenfehler, Leberfunktionsstörungen UAW: Sedierung, Gewichtszunahme (Appetitzunahme), anticholinerge Wirkungen (Mundtrockenheit, Tachykardie; cave bei Glaukom und Prostatahypertrophie). IA: KI: Wirkung von Sedativa/Hypnotika kann verstärkt werden. A: Glaukom, Prostatahypertrophie R: koronare Herzerkrankung UAW: Thrombozytopenie, Alopezie, Stevens-Johnson-Syndrom, Gewichtszunahme, Tremor, Sedierung, Ataxie, Hepatotoxizität IA: Wirkungs- und Toxizitätsverstärkung von Acetylsalicylsäure, Carbamazepin, Phenytoin (pk) und Sedativa/Hypnotika (pd) KI: A: Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft (Neuralrohrdefekte), Alkoholmissbrauch UAW: Übelkeit, Parästhesien (Prickeln und Kribbeln) KI: Akuter Schlaganfall, Glaukom UAW: Müdigkeit, Diarrhoe IA: Wechselseitige Beeinträchtigung der Resorption mit Eisen, Tetracyclinen und Natriumfluorid 13 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

14 THERAPIE Tabelle 5: Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) von Kopfschmerztherapeutika und -prophylaktika, (pk: pharmakokinetische IA, pd: pharmakodynamische IA, A: absolute KI, R: relative KI) Teil III Wirkstoff/-gruppen Antidepressiva Amitriptylin Amitriptylinoxid Doxepin Imipramin Wichtige UAW, IA und KI UAW: Sedierung, anticholinerge Wirkung (Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Tachyarrhythmie, cave bei Glaukom und Prostatahypertrophie), orthostatische Dysregulation, Senkung der Krampfschwelle. IA: Wirkungsverstärkung von direkten Sympathomimetika, MAO- Hemmern, Verstärkung der anticholinergen Wirkung von Atropin, Antihistaminika, Neuroleptika, Parkinsontherapeutika und der sedierenden Wirkung von Alkohol und anderen sedativ-hypnotischen Wirkstoffen. Abschwächung der Wirkung von Clonidin. KI: A: unbehandeltes Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie mit Restharn, Pylorusstenose, paralyt. Ileus, R: Prostatahypertrophie ohne Restharn, schwere Leber- oder Nierenschäden, Blutbildungsstörungen, erhöhte Krampfbereitschaft, Reizleitungsstörungen 14 Kriterium angelegt, ist die Akupunktur unwirksam. Eine jüngeres systematisches Review zur Wirksamkeit der Akupunktur bei chronischen Schmerzzuständen konstatierte einen signifikanten Zusammenhang zwischen niedrigem methodischen Standard und positivem Ergebnis der klinischen Studien zur Akupunktur 41. Die Evidenz zur Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu Nichtbehandlung, Placebogabe, Schein- Akupunktur oder Standardbehandlung Tabelle 6: Verfahren zur Behandlung von Kopfschmerzen ohne Wirkung oder ohne hinreichenden Wirksamkeitsnachweis 16 Akupunktur/Akupressur Aufbissschienen autogenes Training chiropraktische Therapie Entfernung von Amalgamfüllungen Frischzell-Therapie Fußreflexmassage Hysterektomie klassische Psychoanalyse lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut Magnetströme Manualtherapie Neuraltherapie Ozontherapie physikalische Therapie Psychophonie Reizströme Sanierung vermeindlicher Pilzinfektionen des Darmes Tonsillektomie transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Zahnextraktion wird als unzureichend angesehen 41. Auch der HTA-(Health Technology Assessment-)Bericht des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen kommt zu dieser Schlussfolgerung. Die beschlossenen»modellversuche«der GKV-Kassen, die eine Akupunkturanwendung auch bei chronischen Kopfschmerzen beinhalten, werden nach den Anforderungen an die»kategorien zur Evidenz«(s. S. 1) und an der Berücksichtigung der dazu vom Bundesausschuss beschlossenen Vorgaben 42 zu beurteilen sein 43. Für die physikalische Therapie und die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) gibt es keinen Wirkungsnachweis im Rahmen prospektiver Studien 44, 45. Auch viele andere zumeist nichtmedikamentöse Ansätze sind ohne Wirkung oder hinreichenden Wirksamkeitsnachweis (Tabelle 6). Pharmakotherapie Akuttherapie des Migräneanfalls Zur Anfallskupierung wird eine frühzeitige medikamentöse Intervention empfohlen, wie sie in Tabelle 7 schematisch dargestellt ist. Die Einnahme der Medikamente sollte erst erfolgen, wenn es sich nach der Erfahrung des Patienten eindeutig um eine Migräneattacke handelt. Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

15 THERAPIE Dopaminantagonisten, Analgetika/Nichtsteroidale Antiphlogistika Die Wirksamkeit von Dopaminantagonisten wie Metoclopramid und Domperidon bei Migräneanfällen ist gut belegt. Sie dienen nicht nur der Beseitigung von Übelkeit und Erbrechen, sondern fördern auch die Resorption der Analgetika, indem sie die anfallsbedingte Beeinträchtigung der gastrointestinalen Motilität antagonisieren 46, 47, 48, 49. Um extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen zu vermeiden, sollten sie bei Kindern und Jugendlichen möglichst nicht eingesetzt werden. Bei dringlicher Indikation sollte Domperidon bevorzugt werden. Es wird empfohlen, Dopaminantagonisten vor der oralen Applikation des Analgetikums/Antiphlogistikums zu geben. Die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen ist bei leichten und mittelschweren Migräneanfällen gut belegt 50, 51, 52, 53, 54. Sie sind daher Therapeutika der ersten Wahl. Für die Kupierung schwerer Migräneanfälle eignet sich die intravenöse Gabe von Lysinacetylsalicylat 55, 56, 57. Lysinierte ASS in Kombination mit Metoclopramid ist fast genauso wirksam wie Sumatriptan 49. Paracetamol wird besser nach rektaler als nach oraler Gabe resorbiert (rektale Gabe bei initialer Übelkeit und Erbrechen). Nichtsteroidale Antirheumatika wie Naproxen, Diclofenac und Tolfenaminsäure* sind ebenfalls wirksam 58, 59, 60, 61, 62, der Wirksamkeitseintritt ist allerdings etwas langsamer. * In Deutschland nicht im Handel. Ergotalkaloide Ergotamin und Dihydroergotamin sind bei Migräneanfällen nachweislich wirksam 63, 64, 65. Es gibt nur sehr wenige prospektive Studien zum Einsatz der Mutterkornalkaloide bei der Migräne. Die Behandlung mit Ergotamintartrat sollte sehr langen Migräneattacken oder solchen mit multiplen»recurrences«vorbehalten bleiben. Patienten, die ihre Migräneattacken erfolgreich mit einem Mutterkornalkaloid behandeln, können diese Akuttherapie beibehalten. Dihydroergotamin ist wegen seiner schlechten Resorption bevorzugt parenteral einzusetzen (Tabelle 7). Übelkeit, Erbrechen, Kopf- und Muskelschmerzen sowie allgemeine Abgeschlagenheit können auch Zeichen einer Ergotalkaloid-Überdosierung sein (Tabelle 5). Differentialdiagnostische Probleme bereitet auch ein Dauerkopfschmerz durch zu häufige Einnahme von Ergotaminpräparaten. Zu weiteren Nebenwirkungen (Ergotismus) s. auch Tabelle 5. Eine Maximaldosis von 3 mg Ergotamintartrat p. o. pro Attacke bzw. eine Dosis von 6 mg/woche (bei zweimaliger Anwendung und mindestens 48 Stunden Pause zwischen den Attacken) sollte keinesfalls überschritten werden! Sumatriptan und andere Triptane sollten in einem Zeitraum von 24 Stunden nach Gabe von Ergotamin-/ Dihydroergotamin-haltigen Arzneimitteln nicht verabreicht werden. Entsprechend sollte ein Zeitraum von mindestens 12 Stunden nach Gabe von Sumatriptan abgewartet werden, bevor die genannten Substanzen eingesetzt werden 66. Triptane Unter dem Trivialterminus»Triptane«werden die selektiven Serotonin-(5- HT 1B/1D -)Agonisten wie Almotriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan zusammengefasst. Die Wirksamkeit der Triptane ist in vielen klinischen Studien nachgewiesen 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79. Im Mittel kann bei > 70 % der Patienten nach 2 Stunden eine deutliche Besserung der Kopfschmerzen erreicht werden. Etwa 30 % der Patienten sind bei oraler Applikation nach 2 Stunden kopfschmerzfrei (50 % bei der s. c. Gabe von Sumatriptan). Die Konsistenz der Wirkung beträgt 70 % (wirksam bei 2 von 3 Migräneattacken). Triptane wirken im Gegensatz zu Ergotamintartrat zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke, d. h. sie müssen nicht notwendigerweise unmittelbar zu Beginn der Attacke genommen werden. Sie wirken anders als Mutterkornalkaloide auch auf die typischen Begleiterscheinungen der Migräne, nämlich Übelkeit und Erbrechen, und reduzieren signifikant die Einnahme von Schmerzmitteln. Der effektiven Wirkung stehen jedoch hohe Kosten gegenüber. Bei Sumatriptan-Gabe ist nach subkutaner Gabe aufgrund der kurzen Wirkungsdauer bei der Hälfte der Patienten mit einem Wiederauftreten der Kopfschmerzen (»headache recurrence«) zu rechnen. Bei oraler Gabe von Triptanen beträgt die Häufigkeit wiederkehrender Kopfschmerzen %. Die erneute Gabe eines Triptans ist dann wieder wirksam 80. Dieses Problem ist bei den Triptanen ausgeprägter als bei Ergotamintartrat oder bei Acetylsalicylsäure. Für Sumatriptan besteht die längste Erfahrung sowie die größte Variationsbreite in der Applikationsart und Dosis. Die initiale Dosis sollte 50 mg betragen. Naratriptan ist weniger wirksam, hat aber auch weniger Nebenwirkungen als Sumatriptan. Es eignet sich daher für Patienten, die nach Sumatriptan unter ausgeprägten Nebenwirkungen (z. B. thorakales Engegefühl) leiden. Zolmitriptan ist bei einem Teil der Patienten wirksam, die nicht auf Sumatriptan ansprechen. Patienten, die eine Migräneprophylaxe mit Propranolol erhalten, dürfen nur mit 5 mg Rizatriptan behandelt werden. Almotriptan erscheint hinsichtlich seiner Wirksamkeit dem Sumatriptan vergleichbar. Für jedes Triptan gilt, dass eine erneute Verabreichung bei derselben Attacke sinnlos ist, wenn die Erstgabe wirkungslos war. Vor Behandlungsbeginn mit Triptanen sind Kontraindikationen (s. a. Tabelle 5), insbesondere koronare Herzerkrankung und eine nicht kontrol- 15 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

16 THERAPIE 16 lierte arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte, auszuschließen. Sie sollten nicht in der Aura und nur vorsichtig bei Migräne mit neurologischen Ausfällen eingesetzt werden. Unerwünschte Wirkungen Sumatriptan kann wie Ergotamin zu medikamenteninduzierten Kopfschmerzen führen 81, 82. Dies gilt auch für Zolmitriptan und Naratriptan 83. Für Rizatriptan gibt es diesbezüglich noch keine publizierten Daten. Triptane sollten an nicht mehr als 10 Tagen im Monat eingesetzt werden. Lebensbedrohliche Nebenwirkungen (Myokardinfarkt, schwere Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall) wurden bei der Applikation von Sumatriptan in einer Häufigkeit von 1: beobachtet 84. Bei fast allen Patienten lagen entweder eindeutige Kontraindikationen vor (z. B. vorbestehende koronare Herzkrankheit) oder die Diagnose Migräne war falsch. Für die anderen Triptane gibt Tabelle 7: Therapie des Migräneanfalls 89 es noch keine publizierten Daten. Da das Potential, koronare Arterien zu kontrahieren, für alle Triptane gleich ist, ist für die anderen Triptane mit einer ähnlichen Inzidenz lebensbedrohlicher Nebenwirkungen zu rechnen (orale Applikationsformen haben aber ein geringeres Risiko als die subkutane Gabe). Metamizol Mit Metamizol können Wirkungen beim Migräneanfall erzielt werden. Für Metamizol liegen jedoch weder Belege aus geeigneten klinischen Prüfungen noch die Zulassung für diese Indikation vor. Das Agranulozytose-Risiko von Metamizol unterliegt z. Zt. einer erneuten Bewertung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Rahmen eines Stufenplanverfahrens nach Stufe I. Zu rasche Injektion kann zum Schock führen. Leichte Migräneattacke Domperidon 20 mg p. o. oder Metoclopramid mg p. o. oder rektal, gefolgt von: Acetylsalicylsäure mg p. o. (Brause- oder Kautablette) oder Paracetamol mg p. o. oder rektal (bessere Resorption) oder Ibuprofen mg oder Naproxen mg p. o. Schwere Migräneattacke Metoclopramid 20 mg p. o. oder rektal, gefolgt von: Ergotamintartrat 1 2 mg p. o. oder rektal (bessere Resorption) (ggf. nach 60 Min. wiederholen max. 4 mg/attacke und max. 6 mg/woche) alternativ: Sumatriptan mg p. o. oder mg Nasenspray oder 25 mg Supp.; bei frühem Erbrechen und Durchfall 6 mg s. c. (Autoinjektor); max. 200 mg p. o. oder 40 mg Nasenspray oder 50 mg Supp. oder 12 mg s. c. pro Attacke Zolmitriptan 2,5 mg als Tablette oder Schmelztablette, Naratriptan 2,5 mg als Tablette, Rizatriptan 10 mg als Tablette oder Schmelztablette, Almotriptan 12,5 mg als Tablette Behandlung beim Arzt: Metoclopramid 10 mg i. m. oder i. v. sowie Lysinacetylsalicylat mg i. v. oder Dihydroergotamin(mesilat) 1 2 mg s. c. oder i. m. oder Sumatriptan 6 mg s. c. Opioide Es existieren mehrere klinische Studien zum Einsatz verschiedener Opioide (Codein, Pethidin, Methadon, Butorphanol) in unterschiedlichen Darreichungsformen (oral, intranasal, i.m.) zur Behandlung der Migräne 85, 86, 87, 88. Die Aussagefähigkeit dieser Untersuchungen wird durch zahlreiche methodische Probleme (z. B. Studiendauer, Opioidgabe häufig in Kombination mit anderen Wirkstoffen wie Paracetamol oder verschiedenen H 1 -Rezeptorantagonisten) eingeschränkt. Trotz dieser Unzulänglichkeiten legen die Ergebnisse eine gewisse Wirksamkeit der Opioide auch beim Migäneanfall nahe. Opioide sollten jedoch allenfalls in Ausnahmefällen bei schwerer Migräne kurzfristig gegeben werden, wenn auch nach schmerztherapeutischem Konsil alle anderen therapeutischen Optionen ausgeschöpft oder kontraindiziert sind 85, 86, 87. Hierbei ist neben dem Nebenwirkungs- und Abhängigkeitspotenzial zu beachten, dass diese Wirkstoffe nicht explizit zur Behandlung der Migräne zugelassen sind. Behandlung der Migräneattacke im ärztlichen Notdienst Patienten, die ihren Hausarzt oder den Dienst habenden Arzt rufen bzw. die Notaufnahme eines Krankenhauses aufsuchen, haben häufig bereits erfolglos eine orale Medikation versucht. In diesen Fällen erfolgt die Behandlung parenteral 89 (Tabelle 7). Schwere Attacken werden primär durch die intravenöse Gabe von 10 mg Metoclopramid gefolgt von 500 oder 1000 mg lysinierter Acetylsalicylsäure behandelt 57. Diese Therapie ist fast genau so wirksam wie die subkutane Gabe von 6 mg Sumatriptan und sicherer. Als Alternative kommen Dihydroergotamin 1-2 mg subkutan oder intramuskulär 90 bzw. Sumatriptan 6 mg subkutan in Frage. Sumatriptan darf nicht gegeben werden, wenn zuvor bereits ein Mutterkornalkaloid zur Anwendung kam. Metamizol ( mg i. v.) wird häufig gegeben, wobei prospektive klinische Studien für diese Indikation nicht vorliegen. Zu rasche Injektion kann zum Schock führen. Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

17 THERAPIE Behandlung der Migräneattacke bei Schwangeren und Kindern In der Schwangerschaft sind fast alle Medikamente zur Akuttherapie außer Paracetamol und Acetylsalicylsäure (ASS) kontraindiziert 91, 92, 93. ASS ist nur im Schwangerschaftsmonat angezeigt. Für Kinder kommen Paracetamol als Zäpfchen oder ASS zur Anwendung. Bei Kindern mit Migräne besteht keine Gefahr eines Reye-Syndroms. Als Alternative kommt Ibuprofen (10 mg/kg KG) in Betracht. Triptane sind derzeit bei Kindern nicht zugelassen. Sie sind bei Jugendlichen angesichts der kurzen Attackendauer und des hohen Placeboeffektes meist nicht wirksam. Wenn überhaupt, kommt bei Kindern Sumatriptan als Nasenspray (10-20 mg) zum Einsatz 94. Migräneprophylaxe Es müssen mindestens 6 12 Wochen vergehen, bis der Erfolg einer medikamentösen Prophylaxe beurteilt werden kann. Hierzu ist der Gebrauch eines Kopfschmerztagebuchs (Häufigkeit, Dauer und Schwere der Attacken, eingenommene Medikamente) nützlich. Die medikamentöse Therapie sollte durch nichtmedikamentöse Verfahren (s. o.) der Verhaltenstherapie und durch Ausdauersport ergänzt werden. Das medikamentöse Repertoire und die Dosierungsempfehlungen sind den Tabellen 8a und 8b zu entnehmen. Der Einsatz des Migräneprophylaktikums sollte sich am Beleg der Wirksamkeit und an den zu erwartenden Nebenwirkungen (Tabelle 5) orientieren. Die Dosierung sollte einschleichend und bei Betarezeptorenblockern und Valproinsäure auch ausschleichend erfolgen. Die Wirksamkeit bei der Prophylaxe von Migräneanfällen ist für die einzelnen Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen in unterschiedlichem Maße belegt und sollte bei der Wirkstoffauswahl Berücksichtigung finden. Die beste Datenlage existiert hier für Betarezeptorenblocker und Flunarizin. Die Wirksamkeit der Betarezeptorenblocker Metoprolol und Propranolol 95, 96, 97, 98, 99 sowie von Flunarizin 98, 100, 101, 102 ist in mehreren klinische Studien zur Migräneprophylaxe gut belegt. Sie sind daher Mittel der ersten Wahl zur Prävention von Migräneanfällen. Der Wirkungsmechanismus der Betarezeptorenblocker bei der Migräneprophylaxe ist nicht bekannt. Auffällig ist, dass alle wirksamen Betarezeptorenblocker keine intrinsische sympathikomimetische Aktivität haben. Bisoprolol* ist wahrscheinlich ebenfalls wirksam, wurde aber nur in wenigen Studien untersucht 103, 104. Flunarizin darf bei Patienten mit Morbus Parkinson bzw. extrapyramidalmotorischen Störungen oder Depressionen in der Vorgeschichte nicht gegeben werden (Kontraindikation). Bei mangelndem Ansprechen, Kontraindikationen oder Unverträglichkeit einer Behandlung mit Betarezeptorenblockern oder Flunarizin kann ein Behandlungsversuch mit den in Tabelle 8b zusammengefassten Wirkstoffen unternommen werden. Für einige dieser Wirkstoffe, z. B. für Valproinsäure 105, 106, 107, 108, ist die Wirksamkeit bei der Migräneprophylaxe weitgehend gesichert, wenn auch nicht so viele Studien zum Beleg vorliegen wie z. B. für Betarezeptorenblocker oder Flunarizin. Auch die Wirksamkeit von 109, 110 Naproxen wird durch einzelne Studien gestützt. * Nicht zur Behandlung der Migräne zugelassen. Für andere Wirkstoffe, wie z. B. Dihydroergotamin, Lisurid, Pizotifen, aber auch für Acetylsalicylsäure, liegen keine aussagekräftigen Untersuchungen oder wie z. B. für Magnesium* 111, 112 und Cyclandelat 16, 113, 114 widersprüchliche Ergebnisse zur prophylaktischen Wirksamkeit bei Migräne vor. Die Gabe von Valproinsäure sollte aufgrund zahlreicher unerwünschter Wirkungen (Tabelle 5) und erforderlicher Kontrolluntersuchungen in enger Kooperation mit dem Neurologen erfolgen. Valproinsäure hat in Deutschland keine Zulassung für die Migräneprophylaxe. Bei der längerfristigen prophylaktischen Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika oder Acetylsalicylsäure ist insbesondere auf gastrointestinale Nebenwirkungen (Tabelle 5) und Kontraindikationen zu achten. Bei der zyklusgebundenen Migräne kann eine Prophylaxe mit 2 x 500 mg Naproxen vier Tage vor bis drei Tage nach der Periode versucht werden. Als Alternative für die Kurzzeitprophylaxe kommen Estrogenpflaster (100 mg) in der Phase mit Hormonabfall zum Einsatz, obwohl Belege hierzu bislang nicht vorliegen. Bei Dihydroergotamin ist bei längerer Einnahme insbesondere auf die Entwicklung eines Medikamentenkopfschmerzes oder Ergotismus zu achten. Die Gabe sollte nach einem Vierteljahr für mindestens einen Monat unterbro- Tabelle 8 a: Medikamentöse Migräneprophylaxe mit gesicherter Wirkung (Medikamente der 1. Wahl) 89 Betarezeptorenblocker Metoprolol (selektiver Blocker) initial 50 mg, innerhalb von 4 Wochen bis 3 x 50 mg bei Frauen und 2 x 100 mg oder 1 x 200 mg retard bei Männern zu steigern* oder Propranolol (nichtselektiver Blocker) initial 40 mg, innerhalb von 4 Wochen bis auf mg zu steigern Flunarizin 5 mg bei Frauen und 10 mg bei Männern zur Nacht* * Nicht zur Behandlung der Migräne zugelassen. * Die geschlechtsspezifischen Dosierungsangaben resultieren aus ärztlicher Erfahrung zu einer unterschiedlichen Verträglichkeit 17 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001

18 THERAPIE 18 chen werden. Pizotifen wird wegen der deutlich häufigeren Nebenwirkungen (Müdigkeit, Gewichtszunahme) weniger gut toleriert als Betarezeptorenblocker oder Flunarizin. Methysergid ist ein wirksames Migräneprophylaktikum 115. Es sollte aber wegen seiner Nebenwirkungen Spezialisten und der Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes vorbehalten sein. Es darf wegen der Gefahr einer Retroperitonealfibrose oder von Lungenfibrosen nicht länger als drei bis fünf Monate gegeben werden. Amitriptylin und Amitriptylinoxid sind trizyklische Antidepressiva. Allein gegeben sind sie bei der Migräne wenig wirksam. Sie sollten aber zur Prophylaxe gegeben werden, wenn eine Kombination mit einem Spannungskopfschmerz (s. o.) vorliegt oder wenn, wie häufig bei chronischen Schmerzen, eine zusätzliche Depression besteht (s. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Depression) 116. Während der Schwangerschaft sind nur Betarezeptorenblocker zur Prophylaxe zugelassen. Die anderen Migräneprophylaktika außer Magnesium sind kontraindiziert. Weitere Mittel zur Migränetherapie und prophylaxe Phytopharmaka Hinweise auf mögliche prophylaktische Wirkungen von Tanacetum parthenium (Feverfew) bei Migräne 117, 118 konnten in einem systematischen Review der Cochrane Collaboration nicht hinreichend bestätigt werden 119, 120. Für Pestwurz (Petasitidis) werden ebenfalls Wirkungen geltend gemacht, allerdings ohne ausreichend wissenschaftlich begründete Evidenz. Homöopathika Die Homöopathie zeigt keine über einen Placeboeffekt hinausgehende Wirksamkeit bei der Migräne 34, 121, 122. Aus verschiedenen Gründen sind weiterhin folgende Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen bei der Behandlung der Migräne unwirksam: Bromocriptin, die Antiepileptika Carbamazepin, Diphenylhydantoin und Primidon, Diuretika, Clonidin, Estrogene und Gestagene, Lithium, Neuroleptika und die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) 16. Tabelle 8 b: Arzneistoffe zur Migräneprophylaxe mit im Vergleich zu Betarezeptorenblockern oder Flunarizin deutlich geringerem Belegtheitsgrad 89. Wirkstoff/-gruppen Tagesdosis (mg) Valproinsäure 2 x 300 Cyclandelat 3 4 x 400 Serotoninantagonisten: Dihydroergotamin 1,5 6 Lisurid 3 x 0,025 Pizotifen 1 3 Acetylsalicylsäure bzw. nichtsteroidale Antiphlogistika Acetylsalicylsäure 300 Naproxen 2 x 500 Fraglich wirksam: Magnesium 2 x 300 bei prämenstrueller Migräne: Naproxen 2 x Tage prämenstruell Kopfschmerzen durch Substanz-(Medikamenten-) Einwirkung Nach Aufklärung des Patienten über den Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen und den eingenommenen Präparaten sollte dieser zu einem baldigen Entzug bei einem Spezialisten oder in einer dafür spezialisierten Einrichtung motiviert werden. Ein Medikamentenentzug wird in aller Regel in neurologischen oder schmerztherapeutischen Einrichtungen durchgeführt. Ambulanter Entzug ist möglich bei: hoher Eigenmotivation des Patienten, Einnahme analgetischer Mischpräparate ohne Codein, geringer Begleitdepression, kurzfristigem Verlauf (< 5 Jahre). Beim ambulanten Entzug werden Schmerz- oder Migränemittel abrupt abgesetzt. Gegen Übelkeit und Erbrechen wird eine antiemetische Bedarfsmedikation mit Metoclopramid oder Domperidon gegeben. Der Entzugskopfschmerz kann mit Acetylsalicylsäure oder Naproxen (wenn nicht zuvor eingenommen) behandelt werden. Nach dem Entzug erfolgt bei ursprünglicher Migräne eine Prophylaxe entsprechend obiger Standards. Lag ursprünglich ein Spannungskopfschmerz vor, erfolgt die medikamentöse Prophylaxe mit Amitriptylin oder Amitriptylinoxid. Stationärer Entzug ist erforderlich bei: Abhängigkeit von Mischpräparaten mit suchtförderndem Potential, z. B. zentral wirksame Analgetika (Opioide), langjährigem Verlauf (> 5 Jahre), mehrfach erfolglosem ambulanten oder eigenständigen Entzug, hohem primären Krankheitsgewinn bzw. ausgeprägter psychopathologischer Beteiligung. Einzelheiten bezüglich der stationären Entzugsbehandlung können den Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft entnommen werden 123. Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen ~ 3. Auflage 2001 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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