Struktur der Krankenhaushygiene, ein Quantum Qualität Patientensicherheit bemessen. M. Exner

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1 Struktur der Krankenhaushygiene, ein Quantum Qualität Patientensicherheit bemessen M. Exner

2 Hygieneskandal an zwei Münchner Kliniken Süddeutsche Zeitung vom An den städtischen Kliniken Bogenhausen und Neuperlach kann nicht mehr operiert werden - wegen mangelnder Hygiene. Oberbürgermeister Ude erstattet tt t Anzeige. Eine Hygieneskandal hat in München den Operationsbetrieb t i b an den beiden städtischen Kliniken Bogenhausen und Neuperlach weitgehend lahmgelegt. Es können nur noch Notoperationen stattfinden. Oberbürgermeister Christian Ude hat die Staatsanwaltschaft altschaft eingeschaltet. Reinhard Fuß, der für Strategie und Planung zuständige Geschäftsführer der städtischen Kliniken, ist auf unbestimmte Zeit vom Dienst suspendiert worden.

3 The latest threat in the war on antimicrobial resistance Vol 10 September 2010

4 Stern Mainzer Uniklinikum: Frühchen stirbt - vier weitere Babys sind stabil Obwohl die Ärzte mit seinem Tod gerechnet hatten, soll ein in der Mainzer Uniklinik verstorbenes Frühchen obduziert werden. Wie zwei zuvor verstorbene Säuglinge hatte es eine mit Darmbakterien verunreinigte Infusion erhalten.

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6 Gliederung Einführung und Ziele Rückblick Aktuelle gesundheitspolitische Herausforderung Präventionspotential Definitionen Kommission für Krankenhaushygiene und Richtlinie Weitere Institutionen ( ECDC, DGKH, AWMF, VAH ) Anforderung an das Hygienemanagement Krankenhaushygieneverordnung g Geplantes Krankenhaushygienegesetz HACCP- Konzept Ausbruchmanagement

8 Entwicklung Krankenhaushygiene Johann Peter Frank Ignaz Semmelweiss Florence Nightingale Louis Pasteur Sir Joseph Lister Robert Koch Alkoholische Händedesinfektion in Chirurgie 1910 Ef Erfahrungen während ddes 1. Weltkrieges ltki Einführung des Penicillins 30iger und 40iger Jahre

9 Ignaz Semmelweis, Einführung der epidemiologisch- begründeten Händehygiene

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11 Einführung der Antiseptik in die Chirurgie und drastische Senkung der Wundinfektionsrate durch Sir Joseph Lister

12 Robert Koch ( ) - Aufdeckung der bakteriellen Ätiologie von Infektionen, - Prämisse: ohne Mikroorganismen keine Infektion - Integration der damals modernsten Methoden ( Kulturverfahren, Fotographie, Mikroskopie, Epidemiologie, Geomedizin, ) um Infektionen zu erforschen und zu bekämpfen, Ökologie zu erforschen und Infektionsketten zu unterbrechen,( Search and destroy ) - Entwicklung der Grundlagen der Desinfektion, - Grundlagen des Nachweises von MO. in Wasser, Boden, Luft - Trinkwasserhygiene( Indikatorkonzept und Trinkwasserfiltration ) -Begründung der experimentellen mikrobiologischen Hygiene - Kontrolle und Eradiktion der klassischenseuchen ( Cholera, Typhus, Shigellenruhr, TBC ) - Ausbau des Öffentliches Gesundheitswesens als koordinierende Institution der Infektionskontrolle

13 Entwicklung in der jüngeren Zeit Konzeption der Richtlinie zur Erfassung, Verhütung und Bekämpfung nosokomialer Infektionen 1976 Veröffentlichung der Grundrichtlinie zur Erfassung, Verhütung und Bekämpfung nosokomialer Infektionen und zahlreicher h Richtlinien i zu baulich- funktionellen, betrieblich- bli organisatorischen Aspekten sowie personelle Struktur der Krankenhaushygiene (Krankenhaushygiene, Hygiene- beauftragter Arzt, Hygienefachpflegekräfte, Krankenhaushygienekommission ) 1993 Auflösung des Bundesgesundheitsamtes dh t und der Kommission für Krankenhaushygiene 1996 NIDEP Studie ( Prof. Rüden, Daschner )

14 Entwicklung in der jüngeren Zeit 1997 Wiederberufung einer neuen Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Einführung der Evidenzbasierung und Kategorien und Strukturierung des Erarbeitungsprozesses Einrichtung des Nationalen Referenzzentrum für Krankenhaushygiene

15 Konsequenzen Relativierung von Reinigung sowie Desinfektion Reduktion bei Reinigungspersonal sowie Flächendesinfektion aus Umweltschutzgründen Reinigung statt Desinfektion Relativierung hygienisch- mikrobiologischer Umgebungsuntersuchungen als Instrument der Gefährdungsanalyse und zur Aufdeckung von Infektionsquellen Förderung der Surveillance zur Beschreibung der epidemiologischen Situation und Evaluierung von Hygienemaßnahmen Reaktive anstelle proaktiver Strategien und Denkschulen Minderung der Durchschlagskraft der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

17 Gesundheitspolitische Bedeutung In Deutschland wurden nach Angaben des Statistischen Bundesamtes ,8 Millionen Patienten stationär im Krankenhaus behandelt. bis zum Jahr 2030 wird mit einer Zunahme der stationären Behandlungsfälle bei sinkender Gesamtbevölkerung - auf 19 Millionen gerechnet.

18 Gesundheitspolitische Bedeutung Nach konservativer Schätzung entsprechend der amtlichen Begründung zum Infektionsschutzgesetz erkranken mindestens 3,5 % d.h. ca Patienten t pro Jahr an nosokomialen Infektionen. Aktuelle Studien zeigen, dass zusätzlich zu den klassischen nosokomialen Infektionen wie Harnwegsinfektionen, Pneumonien, Wundinfektionen und Septikämien von einer erheblichen Anzahl nosokomialer Gastrointestinalinfektionen auszugehen ist. Es muss insgesamt von einer erheblichen Unterschätzung ausgegangen werden, Nach internationalen Studien treten bei 4 9 % aller stationären Patienten nosokomiale Infektionen auf. Unter zusätzlicher Berücksichtigung von nosokomialen Infektionen bei Bewohnern in Pflegeheimen und bei ambulanter Versorgung wird nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene von wahrscheinlich nosokomialen Infektionen ausgegangen

19 Aktuelle infektiologische Herausforderung Klassische Seuchen in Deutschland unter Kontrolle Nosokomiale Infektionen durch fakultativ- pathogene Mikroorganismen und Zunahme antibiotikaresistenter Mikroorganismen bei Veränderung der soziodemographischen Situation und Zunahme der Pflegebedürftigkeit größte Herausforderung dieses Jahrhunderts Stille Seuchen, die nicht gleichzeitig Massenerkrankung bedingen aber in der Masse so häufig sind, dass sie nahezu jeden bedrohen können. Erregerreservoir sowohl beim Menschen selbst als auch in dessen direktem Umfeld ( Mensch, Wasser, Medizinprodukte, Flächen etc. ) Betroffen alle Bereiche, in denen medizinische Eingriffe, Therapien und Wundversorgung g vorgenommen werden ( Krankenhaus, ReHa- Einrichtungen, Ambulante Praxen, Pflegeheime, Häuslicher Pflege-Bereich, Naturheilpraxen )

20 Erreger und Art der Pathogenität Obligat- pathogene Erreger: Erreger, die bei fehlender spezifischer Immunität bei Gesunden Infektionen auslösen Fakultativ- pathogene Erreger: Erreger, die auch ohne Immunsuppression zur Auslösung von Infektionen, spezifischen Voraussetzungen benötigen ( invasive Systeme, Wunden, Störung der physiologischen Mikroflora durch Antibiose etc. ) Opportunistisch-pathogene Erreger: Erreger, die nahezu ausschließlich h bei schwerer Immunsuppression Infektionen auslösen

21 Die wichtigsten nosokomialen Infektionserreger in Europa - Staphylococcus aureus -- MRSA bei ca. 5 % aller nosokomialen Infektionen - Pseudomonas aeruginosa - Enterobacteriaceae (E.coli,Enterobacter sp.,klebsiella sp.) - Enterokokken - Pilze (Candida sp., Aspergillus sp.) - koagulase-negative Staphylokokken (Katheter-assoziierte Sepsis) - Acinetobacter sp. - Clostridium difficile - Legionella

22 Risk of infection Concentration of Microorganisms x tenacity x Virulence x Antibiotic resistance Specific Immunstatus and/ or Disposition of the host and kind of water use Modified from Duncan and Edberg,S.C. 1995, Crit. Rev. Microbiol, 21,85-100

23 Antibiotika resistente Erreger Gegenwärtig Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus- Stämmen (MRSA) sowie regional verschieden Vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) sowie Escherichia-coli und Klebsiella-Stämmen mit Betalaktamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (ESBL). Besondere Wachsamkeit auch multiresistente Stämme von Pseudomonas und Acinetobacter spp. sowie die zunehmende Bedeutung von Infektionen mit toxinbildenden Clostridium difficile.

24 für das Jahr 2008 bei 17,5 Millionen vollstationären Krankenhausaufenthalten: ca primäre (device-assoziierte nosokomiale) Septikämien ca katheter-assoziierte Harnweginfektionen ca postoperative Wundinfektionen MRSA-Last in deutschen Krankenhäusern ca Fälle (Kolonisation und/oder Infektion )

25 Zunahme der Antibiotikaresistenzen Von höchster Bedeutung - einerseits neben der Anzahl nosokomialer Infektionen der Anteil Antibiotika-resistenter Mikroorganismen ständig zunimmt - andererseits die Zahl wirksamer Antibiotika, welche neu entwickelt werden, immer weiter abnimmt. Hierdurch wird die Beherrschbarkeit nosokomialer Infektionen und damit auch eine der wesentlichen Grundlagen für das Funktionieren der modernen Medizin in zunehmendem Maße in Frage gestellt.

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29 Trends in MRSA in % in different European Countries reported by EARSS France Germany United Kingdom Netherland Year Exner- DGHM Kongress 2009

30 Entwicklung multiresistenter Erreger in SARI pro Kalenderjahr Entwicklung multiresistenter Erreger in SARI pro Kalenderjahr ; hellblau = Drittgenerationscepholosporin-resistente Klebsiella spp.; dunkelblau = Drittgenerationscepholosporin-resistente Escherichia coli (Imi R Aci = Imipenem-resistente Acinetobacter baumannii)

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33 Anteil an MRSA-Isolaten in den unterschiedlichen Ländern in 2008 (c) EARSS

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37 Hermanns P.M.;Hanisch L.:Krankenhaus- Marketing im stationären und ambulanten Bereich

38 Risikowahrnehmung in Politik und Bevölkerung Thematik hohe Perzeption in der Bevölkerungjeder, auch ich kann betroffen sein. Erhebliche Einschränkung der Lebensqualität Immer geringere Akzeptanzbereitschaft Indikator für Hygiene Politik. MRSA freies NRW

39 Nosokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen eines Krankenhausaufenthaltes und erhöhen Morbidität und Mortalität. Sie verlängern den Krankenhausaufenthalt, erfordern mehr Diagnostikund Behandlungsaufwand und sind mit Mehrkosten verbunden. Das Auftreten von multiresistenten Erregern kann die Behandlung zusätzlich verkomplizieren. Zur Verbesserung der Patientensicherheit und Optimierung des Einsatzes zunehmend limitierter finanzieller Mittel, sollte der Prävention nosokomialer Infektionen sowie der Eindämmung multiresistenter Erreger eine besondere Bedeutung zukommen. Geffers et al. Dtsch-. Ärzteblatt 2011

41 Verhütbarkeit von katheterassoziierten nosokomialer Infektionen Ca. 30 %

42 Verhütbarkeit von Infektionen as many as 65% 70% of cases of CABSI and CAUTI and 55% of cases of VAP and SSI are preventable with current evidence-based strategies. CAUTI may be the most preventable HAI; the number of avoidable infections ranges from 95,483 to 387,550 per year. This is followed by CABSI, with 44, ,127 preventable infections; VAP, with 95, ,613 preventable infections; and SSI, with 75, ,862 preventable infections.

43 CABSI is associated with the highest number of preventable deaths, followed by VAP. If best practices in infection control were applied at all US hospitals, the reduction in the number of cases of CABSI could save as many as 5,520 20,239 lives, for VAP 13,667 19,782 lives could be saved. The potential to save lives by reducing the number of cases of CAUTI and SSI is smaller: 2,225 9,031 lives annually for CAUTI and 2,133 4,431 lives annually for SSI.

44 Conclusion concerning preventability In conclusion, our findings suggest that the goal of preventing 100% of HAIs may not be attainable even with use of current evidence-based HAI prevention strategies; however, comprehensive implementation of such strategies could prevent hundreds of thousands of HAIs and save tens of thousands of lives and billions of dollars. Given their limitations, the figures in our study should not be used as a basis for policy decisions but should prompt future studies with robust designs to measure accurately the impact of HAI reduction strategies and the incremental cost of HAIs.

45 Schulung Kontinuierliche Schulung für medizinisches Personal ist eine der effizientesten und kostengünstigsten Maßnahmen in der Krankenhaushygiene Dies bedarf jedoch der Grundkenntnisse, die in Universität, Pflegeschulen etc. gelegt werden müssen, um tägliche Disziplin und Ritualisierung bei der Arbeit am Patienten sicherzustellen und hierzu zu motivieren.

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50 Nosokomiale Infektion Definitionen Endogene versus exogene Infektion Surveillance Risikoregulierung DALY Konzept Proaktive versus s reaktive e Strategien Holistisches Konzept der Krankenhaushygiene

51 Nosokomiale Infektion Krankheitserreger ein vermehrungsfähiges Agens (Virus, Bakterium, Pilz, Parasit) oder ein sonstiges biologisches transmissibles Agens, das bei Menschen eine Infektion oder übertragbare Krankheiten verursachen kann, Infektion die Aufnahme eines Krankheitserregers und seine nachfolgende Entwicklung oder Vermehrung im menschlichen Organismus, Nosokomiale Infektion eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen (ursächlichen) Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand.

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54 Unterbrechung von Infektketten

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56 Surveillance Primäre Ziele der Surveillance sind die Bereitstellung einer einheitlichen Surveillance-Methode und von Vergleichswerten für das interne Qualitätsmanagement. Die hierbei gewonnen Daten werden genutzt, um Aussagen zur Häufigkeit von nosokomialen Infektionen und zum Auftreten epidemiologisch relevanter Erreger in Deutschland treffen zu können und mit denen der eigenen Klinik vergleichen zu können.

57 DGKH und Surveillance Erfassen und Beobachten von aufgetretenen t Infektionen und Todesfällen sind wichtige Grundlage für Beurteilung Hawthorne- Effekt ( Unter Beobachtung verändert sich Verhalten z.b. verstärkte Beachtung von Leitlinien ) Information über epidemiologische Situation und Effekt bzw. Effizienz von Strategien Surveillance braucht Infektionen, die jedoch durch Primärprävention verhütet werde

58 Grundlagen der Risikoregulierung g

59 Proaktive Hygiene Vorrang der Verhütung von Infektionen vor Surveillance und deren Bekämpfung Vorsorgeprinzip (wenn Gefahren erkannt sind, müssen konsequente Maßnahmen ergriffen werden, selbst wenn deren Wirksamkeit nicht bis zum letzen evident bewiesen ist) Aufstellung klarer Hygiene-Leitlinien, die widerspruchsfrei kommuniziert werden müssen und befolgt werden sollen Aus-, Fort- und Weiterbildung in Fragen der Hygiene Sicherstellung von qualifiziertem Hygienefachpersonal sowie von Strukturen zur Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität in medizinischen Einrichtungen

60 Bundle Strategy Vielzahl sich gegenseitig ergänzender Maßnahmen zur Prävention von Infektionen - Schulung und Weiterbildung - Reinigung, Desinfektion, Sterilisation - Händehygiene - Desinfektion des Umfeldes ( Bettgestell, patientennahe Flächen ) - Wasserhygiene - Antibiotika- Leitlinie - Auditierung von Handlungsabläufen und Suche nach CCP ( Critical Control Points nach dem HACCP Konzept )

61 Krankenhaushygiene und Hygiene in der medizinischen Versorgung Struktur und Prozeßqualität Hygiene und Desinfektionspläne Verhütung Qualitätssicherung hyg. Auditierung durch Ortsbegehung/ Präsenz vor Ort betriebl. org. Anforderungen baulich funkt. Struktur hyg. Untersuchung Infektion Risikoanalyse und Risikomanagement klare Verant wortlichkeiten Schulung betriebl. org. Maßnahmen funkt. baul. Anforderungen und deren Planung Hygiene Fachpersonal Arbeitsanweisungen zur Durchführung ärztl. und pfleg. Maßnahmen Inkubation (klinische) Manifestation Diagnostik Ergebnis mitteilung il Analyse Ermittlung von Ursachen Dokumentation Sicherung für die Zukunft Überwachung durch Öffentlichen Gesundheitsdienst und Standesorganisationen Erkennung Surveillance Ergebnisqualität Kontrolle Kontrolle Beherrschung Ausbruchmanagement bei Feststellen von Systematische Analyse Häufungen und Bewertung Ursachenanalyse med.-mikrobiologischer Untersuchungsergebnisse bekannte Fakten und der Antibiotika- epidem. Analyse Resistenz-Situation hyg. mikrob. Untersuchung Veranlassung von Veranlassung von Kontrollmaßnahmen Kontroll + Bekämpfungs Maßnahmen Festlegung von Maßnahmen Dokumentation zur Vermeidung zukünftiger Ausbrüche

63 RKI- Kommission und IfSG Beim Robert Koch-Institut wird eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingerichtet. Die Kommission gibt sich eine Geschäftsordnung, die der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung bedarf. Die Kommission i erstellt Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Die Empfehlungen der Kommission werden von dem Robert Koch-Institut veröffentlicht. Die Mitglieder der Kommission werden vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen.

64 Nationale Leitlinie für Krankenhaushygiene Wissenschaftlich konsentierte State of the Art Empfehlung Verständigungsgrundlage g g g über notwendige Maßnahmen Umsetzung in Länderrecht notwendig Umsetzung in den klinischen Alltag Grundlage für Aus-, Fort-, und Weiterbildung

65 Kommunikation einheitliche Risikokommunikation auf auf Basis der RKI- Richtlinie für Krankenhaushygiene Abweichungen sind nur dann möglich, wenn diese begründet werden und nicht zu einem niedrigeren Schutzniveau für Patienten führen oder ein höheres Schutzniveau offensichtlich ist ( Besorgnisgrundsatz )

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68 ECDC- European Center for Disease Prevention and Control Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften

69 Epidemiologische Bedeutung

71 Anforderungen an das Hygienemanagement

72 Qualifikationen und Aufgaben des/der Krankenhaushygienikers/-in in

73 Qualifikationen und Aufgaben der Hygienebeauftragten g Ärztinnen und Ärzte

74 Qualifikationen und Aufgaben der Hygienebeauftragten g Ärztinnen und Ärzte

75 Qualifikationen und Aufgaben der Hygienefachkraft

76 Qualifikationen und Aufgaben der/des Hygienebeauftragten in der Pflege

78 Krankenhaushygieneverordnung g NRW 2 Hygiene im Krankenhaus Der Träger des Krankenhauses ist verpflichtet, die betrieblich-organisatorischen und baulich- funktionellen Voraussetzungen für die Einhaltung der Grundsätze der Hygiene im Krankenhaus sicherzustellen und für die Durchführung der notwendigen hygienischen Maßnahmen zu sorgen. Dazu gehören insbesondere 1. die Bildung einer Hygienekommission, 2. die Beratung durch einen Krankenhaushygieniker im Sinne der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektiosnsprävention (Bundesgesundheitsblatt Nr. 52 vom ), 3. die Beschäftigung von Hygienefachkräften und 4. die Bestellung von Hygienebeauftragten.

80 Entwurf des Krankenhaushygienegesetzes g Bundesländer künftig dazu verpflichtet, Krankenhaushygieneverordnungen zu erlassen. Infektionsschutzgesetz soll entsprechend geändert werden. Krankenhaushygienegesetz noch im Sommer 2011 in Kraft. Entwurf zufolge werden Leiter von Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen verpflichtet, nosokomiale Infektionen zu vermeiden. Maßnahmen müssen neuesten Stand der Wissenschaft entsprechen. Gilt als erfüllt, wenn die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und - infektionsprävention und der Kommission Antiinfektive Resistenzlage und Therapie beachtet werden. Letztere neu am Robert -Koch-Insitut (RKI) eingerichtet. ambulante Sanierung von Patientenswird vergütet,die mit einem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus besiedelt

82 HACCP Konzept Erfolgreichstes Konzept in der Lebensmittelhygiene Systematisches Identifizierung von Risikopunkten und Festlegung von Kontrollpunkten und Kontrollmaßnahmen Voraussetzung ist u.a. Analyse der unterschiedlichen Erregerreservoire, deren Übertragung und Aufnahme Festlegung von Hygienemaßnahmen in Hygieneplänen bzw. Wassersicherungsplan mit klaren Verantwortlichkeiten Verifizierung und Validierung

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86 PFGE - Vergleich von vier Serratia liquefaciens - Stämmen 1234S [kb] Spur Orig.-Nr. RKI-Nr S Standard S. Typhimurium LT2

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88 Analyse von Handlungsabläufen Detaillierte externe krankenhaushygienische Analyse Ist Soll Analyse Empfehlung zur Verbesserung Implementierung Verifizierung Zertifizierung ier

89 Hygiene in der medizinischen Ausbildung Ohne Grundausbildung in Fragen der modernen Hygiene keine notwendige Sensibilisierung für Wissenschaft und Praxis der Krankenhaushygiene im klinischen Alltag Medizinische Ausbildung der jungen Ärztinnen und Ärzte ist dringend reformbedürftig Anteil der modernen Krankenhaushygiene im Medizinstudium in manchen Universitäten 2-4 Std.

90 113. Deutscher Ärztetag Hygiene als Studienfach erhalten Das Fach Hygiene muss von den zuständigen Landesministerien als eigenständiges Institut an den medizinischen Fakultäten erhalten bleiben, fordert der 113. Deutsche Ärztetag in Dresden. In der Medizin i vollziehe sich gegenwärtig ein Paradigmenwechsel hin zu mehr Prophylaxe von Krankheiten. Zwar sei ein Präventionsgesetz schon seit Jahren fällig, doch fehlten dafür die wissenschaftlichen Grundvoraussetzungen. Lehrstühle für Hygiene würden immer seltener nachbesetzt. "Damit geht die Wissenschaftlichkeit des Faches Hygiene verloren", kritisiert das Ärzteparlament. Die Vermittlung fachlicher Inhalte in der studentischen Lehre könne so nicht mehr realisiert werden.

91 Verantwortung der Universität In Übereinstimmung mit Deutschem Ärztetag sollte wieder Einrichtung von eigenen Hygiene-Lehrstühlen ( neben Lehrstühlen für Mikrobiologie ) an medizinischen Fakultäten zur Integration der modernen Hygiene in die Lehre und Verbesserung der experimentellen Forschung und des wissenschaftlich qualifizierten Nachwuchses von Ärzten für Hygiene angestrebt werden.

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93 Struktur der Krankenhaushygiene, ein Quantum Qualität Patientensicherheit bemessen M. Exner