Wissenschaftlicher Kenntnisstand zum regulären Behandlungsende der Substitutionstherapie Opiatabhängiger

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1 Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg Fakultät Life Sciences / Department Gesundheitswissenschaften Lohbrügger Kirchstraße 65, Hamburg Titel der Bachelorarbeit: Wissenschaftlicher Kenntnisstand zum regulären Behandlungsende der Substitutionstherapie Opiatabhängiger Betreuung: Prof. Dr. Detlef Krüger Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg Department Health Sciences Zweitbetreuung: Priv.-Doz. Dr. Uwe Verthein Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg Vorgelegt von: Christine Götzke Vorgelegt am

2 Inhaltsverzeichnis 1. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis 1 2. Abkürzungsverzeichnis 2 3. Zusammenfassung 4 4. Einleitung Sucht und Abhängigkeit Opiate Wirkweise 8 5. Substitutionsbehandlung Indikation Praktische Durchführung Psychosoziale Betreuung Urinkontrollen Take-Home-Regelung Beendigung der Substitution Regulärer Behandlungsabschluss Therapieabbruch durch den Arzt Substitutionsmittel Methadon/Polamidon Buprenorphin Codein/Dihydrocodein Heroin (Diacetylmorphin, Diamorphin Literaturrecherche zum regulären Behandlungsende der Substitutionstherapie Opiatabhängiger Methode Ergebnisse Studien- und Patientencharakteristika Erhebungsinstrumente Abstinenzdefinitionen Abstinenzraten Abstinenzraten und Gründe für einen Entzug Einflussfaktoren und Korrelationen Situation der Patienten nach Entzug oder Behandlungsende Vorbehalte von Substituierten gegenüber dem Behandlungsabschluss Diskussion Literaturverzeichnis Eidesstattliche Erklärung 42

3 1. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 1: Anzahl gemeldeter Substitutionspatienten in Deutschland (Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Substitutionsregister, 2011) 18 Tabelle 1: Akute Opiatwirkungen und Entzugssyndrom (Quelle: Gastpar, Mann & Rommelspacher, 1999, S. 240) 9 Tabelle 2: Behandlungsphasen der Substitution (Quelle: Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) 12 Tabelle 3: Im Urin nachweisbare Substanzen und ihre Nachweisdauer (Quelle: Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Tabelle 4: Patientencharakteristika 24 Tabelle 5: Studiendesigns und Abstinenzraten 27 1

4 2. Abkürzungsverzeichnis BÄK BfArM BtMG BtMVV BUB i.v. ICD-10 KBV KV PSB UK WHO Bundesärztekammer Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln (Betäubungsmittelgesetz) Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung) Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Intravenös International Classification of Diseases Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Psychosoziale Betreuung Urinkontrollen Weltgesundheitsorganisation 2

5 3. Zusammenfassung Einleitung Seit der Veröffentlichung von Dole & Nywsander (1965) zum Effekt der hochdosierten Langzeit- Methadonsubstitution sind nun fast fünfzig Jahre vergangen. Die Substitutionstherapie zur Behandlung Opiatabhängiger hat sich als eine bewährte Therapieform bewiesen. Der Effekt von Substitution, die Kriminalität, den Opiatkonsum und das Auftreten von Infektionskrankheiten zu, wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen (Mattick et al. 2003, Ward et al. 1998, Farrel et al. 1994). Die Dauer der Behandlung hat einen positiven Effekt auf den Drogenkonsum und die psychosoziale Situation der Substituierten (Ball & Ross 1991, Mattick et al. 2009). Einige Langzeitsubstitutierte haben das Therapieziel der Abstinenz. Entweder wird die Dosis in der ambulanten Substitutionsbehandlung langsam abdosiert oder die Substituierten begeben sich in einen stationären Entzug. Fragestellung Ziel dieser Literaturrecherche ist es, Studien zum regulären Behandlungsende der Substitutionstherapie Opiatabhängiger zu erfassen, zu analysieren und zu diskutieren. Es sollen der Umfang der regulären Behandlungsabschlüsse sowie Einflussfaktoren und Patientencharakteristika vor und nach Behandlungsabschluss dargestellt werden. Methode Es wurde eine Internationale Literaturrecherche in den Datenbanken Medline, Embase, PsychInfo, Psyndex, Social Science und PubMed durchgeführt. Anschließend erfolgte eine Analyse, Zusammenfassung und Diskussion der Literatur. Ergebnisse In die Literaturanalyse wurden letztendlich 17 Artikel über Studien zum regulären Behandlungsabschluss der Substitution eingeschlossen. Außerdem drei Studien, die sich mit Gründen für das Nicht-Beenden der Substitution bzw. der so genannten Entzugsangst beschäftigen. In fast allen Studien waren die Teilnehmer Methadonsubstituierte. Bei den Studiendesigns handelt es sich zum Großteil um naturalistische Follow-Up-Studien, sowie prospektive Längsschnitterhebungen und randomisierte Fall-Kontroll-Studien. In einem Fall handelt es sich um einen Case- Report. Insgesamt handelt es sich bei den 17 Studien um eine Studienpopulation von 5991 Personen, die versucht haben die Substitution abzuschließen. 3

6 Abstinenzraten wurden von einem Monat bis hin zu neun Jahren Follow-Up erhoben. Die Abstinenzraten von Opiaten, inklusive den Substitutionsmitteln, nach Entzug haben einen Range von 4,1% bis 75,0%, die Rate der Beender von 7,0% bis 53,3%. Die analysierten Studien kamen zu dem Ergebnis, dass das soziale Umfeld, die Arbeitssituation, Gefängnisaufenthalte und die Gründe und die Motivation zur Beendigung einen entscheidenden Einfluss auf den Erfolg des Behandlungsabschluss haben. Die Dauer der Substitution und das Geschlecht stehen, wenn untersucht, nicht in Zusammenhang mit dem Behandlungsabschluss. Die Arbeits- und Beschäftigungssituation hat sich in einigen Studien nach Behandlungsabschluss verbessert, die kriminellen Aktivitäten verminderten sich nach Entzug. Jedoch drei Studien berichten über einen bedenklichen Anstieg an starkem Alkoholkonsum nach Behandlungsende. Diskussion Die erreichten Abstinenzraten variieren stark und die Rückfallquoten sind, wenn erhoben, relativ hoch. In den ersten Wochen nach Entzug sind die Abstinenzraten noch relativ stabil, je länger die Follow-Up-Erhebungen dann aber fortgeführt werden, desto weniger Behandlungsbeender sind noch abstinent. Wenn der Zustand der Abstinenz aber über mehrere Jahre besteht, sinkt auch das Risiko wieder rückfällig zu werden. Ein weiterer Faktor, der den Erfolg des Entzuges deutlich beeinflusst ist, dass der Entzug freiwillig und schrittweise durchgeführt wird. Substituierte, die gegen ihren Willen entgiftet werden, haben ein hohes Rückfallpotenzial. In den Studien, die sich mit der so genannten Entzugsangst oder dem Wunsch nach dem Behandlungsende beschäftigt haben, wurde deutlich, dass es der Wunsch vieler Substituierter ist, die Behandlung regulär zu beenden. Die Angst vor den Entzugssymptomen und den eventuellen Rückfällen jedoch ist ein Grund, der viele davon abhält. Dies macht deutlich, dass ein großer Bedarf an Nachsorge und psychosozialer Betreuung nach Behandlungsende besteht. 4

7 4. Einleitung Seit der Veröffentlichung von Dole & Nywsander (1965) zum Effekt der hochdosierten Langzeit- Methadonsubstitution sind nun fast fünfzig Jahre vergangen. Die Substitutionstherapie zur Behandlung Opiatabhängiger hat sich als eine bewährte Therapieform bewiesen. Der Effekt von Substitution, die Kriminalität, den Opiatkonsum und das Auftreten von Infektionskrankheiten zu reduzieren, wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen (Mattick et al. 2003, Ward et al. 1998, Farrel et al. 1994). Die Dauer der Behandlung hat einen positiven Effekt auf den Drogenkonsum und die psychosoziale Situation der Substituierten (Ball & Ross 1991, Mattick et al. 2009). Der Verbleib in der Substitution und die Reduzierung von Rückfällen sowie die soziale Reintegration sind Merkmale für den Behandlungserfolg. Die Abstinenzorientierte Therapie von allen Opiaten, inklusive Substitutionsmitteln, ist meist nicht die vordergründige Behandlungsform, sondern die Erhaltungstherapie. Doch einige Langzeitsubstitutierte haben das Therapieziel der Abstinenz. Entweder wird die Dosis in der ambulanten Substitutionsbehandlung langsam abdosiert oder die Substituierten begeben sich in einen stationären Entzug. Aber wie viele der Langzeitsubstituierten schaffen den regulären Behandlungsabschluss? Wer erreicht das Ende der Behandlung mit Ausschleichen der Dosis oder Vermittlung in eine Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung? Um einen Überblick über vorhandene Studien und Literatur zu dieser Thematik zu bekommen, wurde eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt. Ziel dieser Literaturrecherche ist es, Studien zum regulären Behandlungsende der Substitutionstherapie Opiatabhängiger zu erfassen, zu analysieren und zusammenzufassen. Die Fragestellungen der vorliegenden Literaturrecherche sind: Welche Studiendesigns und Methoden gibt es zum regulären Behandlungsende der Substitution? Wie viele der Behandlungsbeender sind zum Ende des Entzuges oder der Abdosierung abstinent? Wie viele der Beender werden rückfällig, bzw. wie hoch ist die Abstinenzrate in Follow-Up-Erhebungen? 5

8 Welche Einflussfaktoren und Patientencharakteristika haben einen Effekt den regulären Behandlungsabschluss? Was sind Gründe, die Behandlung zu beenden bzw. nicht zu beenden? Wie ist die Situation der Beender nach Behandlungsende? Zu Beginn der Arbeit werden die Begriffe Sucht und Abhängigkeit erläutert sowie Opiate und deren Wirkweise. Anschließend wird die praktische Durchführung der Substitution beschrieben sowie die zur Substitution zugelassenen Medikamente. Im zweiten Teil der Arbeit werden die durchgeführte Literaturrecherche und die dazu analysierten Ergebnisse erläutert und diskutiert Sucht und Abhängigkeit Der Begriff Sucht hat seinen Ursprung in der gotischen Vokabel sauhts (=krank sein, siechen, Krankheit, Seuche) und findet sich ab dem 8. Jahrhundert als eigenständiger Begriff. Bis zum 16. Jahrhundert war Sucht entsprechend dem lateinischen morbus der gängige Ausdruck für Krankheit, die nicht mechanisch durch Verletzung oder Unfall verursacht war (Ritter et al. 1998, S.572). Ab dem 16. Jahrhundert wurde der Begriff der Sucht zunehmend vom Begriff der Krankheit abgelöst und der Suchtbegriff wurde eher für unmoralische Verhaltensweisen, die im Übermaß ausgeführt werden, z.b. Spielsucht, Lustsucht angewandt (Scheerer 1995, S.9). So galt auch die Trunksucht als unmoralisches Laster. Allerdings änderte sich zu Beginn des 19. Jahrhunderts die öffentliche Bewertung: die Trunksucht wurde als Krankheit anerkannt, die von Ärzten untersucht und behandelt werden kann. Im Jahre 1964 verabschiedete sich die Weltgesundheitsorganisation vom Suchtbegriff, hauptsächlich um dessen stigmatisierenden Effekt zu vermeiden, und ersetzte ihn durch den Terminus Abhängigkeit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Abhängigkeit als einen seelischen, eventuell auch körperlichen Zustand, der dadurch charakterisiert ist, dass ein Mensch trotz körperlicher, seelischer oder sozialer Nachteile ein unüberwindbares Verlangen nach einer bestimmten Substanz oder einem bestimmten Verhalten empfindet, das er nicht mehr steuern kann und von dem er beherrscht wird. Durch zunehmende Gewöhnung an das Suchtmittel besteht die Tendenz, die Dosis zu steigern. Einer Abhängigkeit liegt der Drang zugrunde, die psychischen Wirkungen des Suchtmittels 6

9 zu erfahren, zunehmend auch das Bedürfnis, unangenehme Auswirkungen ihres Fehlens (Entzugserscheinungen wie Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Angstzustände, Schweißausbrüche) zu vermeiden (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2011). Missbrauch (nach DSM-IV) bzw. schädlicher Gebrauch (nach ICD-10) ist ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer körperlichen oder seelischen Gesundheitsschädigung führt. Missbrauch in der Definition nach DSM-IV bezieht soziale und rechtliche Folgen mit ein und kann in Abhängigkeit (ICD- 10, Flx.2) übergehen. (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2011) Eine substanzbezogene Abhängigkeit äußert sich in einer Steigerung der Toleranz gegenüber hohen Dosen sowie dem Auftreten von Entzugserscheinungen bei fehlender Zufuhr der entsprechenden Substanz sowie dem Kontrollverlust bezüglich der konsumierten Menge. Das unbezwingbare Verlangen der Person, die Einnahme der Substanz fortzusetzen, wird auch als craving" (Suchtdruck) bezeichnet. (Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) 4.2. Opiate Opiate sind Betäubungsmittel die schmerzlindernd, spannungslösend und euphorisierend wirken und Motorik und Urteilsfähigkeit beeinträchtigen. Sie sind seit langem bekannte, natürliche Substanzen, die im Saft der Kapsel der Schlafmohnpflanze Papaver somniferum vorkommen. Der fermentierte, eingetrocknete Saft wird als Opium bezeichnet und enthält ein Gemisch von Opiat- Alkaloiden. Am Zürichsee wurden in den Resten einer 6000 Jahre alten Siedlung Mohnsamen gefunden. Es wird davon ausgegangen, dass seit über drei Jahrtausenden der Schlafmohn schon angebaut wird. Wie lange allerdings der Fermentierungsprozess der Mohnpflanzen-Kapsel zum Opium schon angewendet wird, ist unbekannt. Reine Opiate kennt man erst seit Beginn des 19. Jahrhunderts isolierte Desrosne sein Opiumsalz, eine Mischung aus Morphin und Narcotin, 1804 berichtete Seguin über seine Extraktion von Kristallen gelang es dem Apotheker Sertürner, Morphin, den Hauptinhaltsstoff von Opium, als Reinsubstanz zu isolieren. (Seidenberg et al.1998, S.21). 7

10 Ab 1896 ließen sich die Bayer Farbenfabriken Elberfeld ein Verfahren zur Synthetisierung von Diacetylmorphin patentieren und begannen zwei Jahre später mit der Produktion von Diacetylmorphin, welches unter dem Namen Heroin vermarktet wurde. Zeitgleich mit dem verbreiteten medizinischen Einsatz dieser Opiate stieg auch die Beliebtheit dieser Substanzen als Rauschdroge und damit auch die Anzahl an Opiatabhängigen Wirkweise Opioid ist der Oberbegriff für Substanzen mit morphinanaloger Wirkung, die an Opioidrezeptoren binden und eine intrinsische Aktivität haben. Sie wirken wie die vom Körper produzierten endogenen opioiden Peptide, die Endorphine (Seidenberg et al.1998, S.22). Sie entfalten ihre Eigenschaften durch Wechselwirkung mit speziellen Rezeptoren (molekularen Bindungs-Orten) auf der Oberfläche von Nervenzellen des zentralen Nervensystems und auf den Zellen der Darmmuskulatur. Eine hohe Dichte an Opioidrezeptoren findet sich vor allem in den anatomischen Substraten des zentralnervösen Belohnungssystems (Abhängigkeit, Euphorie), im zentralen Schmerzleitungssystem (Analgesie), in der nigrostriatalen Bahn (extrapyramidale Motorik, Feineinstellung der Bewegungen), im Hippocampus (deklaratives Gedächtnis), in der Amygdala (emotionale Steuerung) sowie im Hypothalamus (Essen, Kampf und Fluchtreaktionen).(Mansour et al. 1987, S.45; Mansour et al. 1995, S.22). Zu den akuten Opiatwirkungen gehören somit u.a. die Analgesie, Sedierung, Euphorie, Harnretention, Hypomotorik und Hypothermie. Bei einem Entzug von Opiaten kommt es bei den Personen zu gegensätzlichen Symptomen. Es treten Symptome wie z.b. Frösteln, Hypermotorik, Harndrang, Angst, Unruhe auf (Tabelle 1). Es werden unterschiedliche Typen und Subtypen der Opioidrezeptoren unterschieden: µ-rezeptoren: Vermittlung von Analgesie, Euphorie, Atemdepression, Sedierung, Miosis, Hemmung der Magen-Darm-Peristaltik, -Rezeptoren: Vermittlung von Euphorie und Analgesie, -Rezeptoren: Vermittlung von Dysphorie, Sedierung und Analgesie. 8

11 Tabelle 1: Akute Opiatwirkungen und Entzugssyndrom Akute Opiatwirkung Atemdepression Analgesie Euphorie Entspannung Schlafinduktion Sedierung Anxiolyse Antiemesis Hypothermie Hypomotorik Miosis Harnretention Darmatonie Unterdrückung exokriner Drüsen (trockene Haut, Nase und Augen) Befriedigung Entzugssyndrom Hyperventilation, Gähnen Hyperalgesie Dysphorie Innere Unruhe Schlaflosigkeit Hypervigilanz Angst Emesis Frösteln, Fieber, Kältezittern Hypermotorik Mydriasis Harndrang Bauchkrämpfe, Diarrhoe Hyperhidrosis, Rhinorrhoe, Niesen, Tränen Craving (Quelle: Gastpar, Mann & Rommelspacher, 1999, S. 240) 5. Substitutionsbehandlung 5.1. Indikation Eine Indikation für eine substitutionsgestützte Behandlung ist nach der Bundesärztekammer die manifeste Opiatabhängigkeit. (Bundesärztekammer, Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) Diese liegt gemäß der International Classification of Diseases (ICD) F11.2 in der jeweils geltenden Fassung dann vor, wenn drei oder mehr der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von zwölf Monaten gleichzeitig vorhanden sind: 1. starker bis übermäßiger Wunsch, Opiate zu konsumieren, 2. verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums, 3. Nachweis einer Toleranzentwicklung, 4. ein körperliches Entzugssyndrom, 9

12 5. fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu Gunsten des Substanzkonsums; erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, 6. anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutig schädlicher Folgen. Für die Einleitung einer Substitutionsbehandlung müssen insbesondere die aufgeführten Anzeichen einer körperlichen Abhängigkeit erfüllt sein ( Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2010). Nach der BtMVV dient die Verschreibung von Substitutionsmitteln für die Behandlung der Opiatabhängigkeit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes für die Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung oder für die Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während der Schwangerschaft und nach der Geburt. Nach der Bundesärztekammer sind folgende Richtlinien die Ziele und Ebenen der Substitution: Überlebenssicherung, Suchtmittelreduktion, Gesundheitliche Stabilisierung und Behandlung von Begleiterkrankungen, Teilhabe an Gesellschaft und Arbeit, Opiatfreiheit. (Bundesärztekammer, Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) 5.2. Praktische Durchführung Zu Beginn der Behandlung (Akutphase) muss erst einmal zweifelsfrei eine Opiatabhängigkeit nachgewiesen werden. Im Erstkontakt sind einige grundsätzliche Fragen zu klären, wie z.b. die Frage nach Drogen-Therapiekarriere, Konsummuster, aktuelle Lebenssituation und Wünsche des Patienten. Nach der Feststellung der Indikation sowie der Klärung der Kostenübernahme, wird in der Regel ein Behandlungsvertrag aufgestellt. Der Behandlungsvertrag ist die Basis in der Substitutionsbehandlung. Er legt schriftlich die Wahl des Medikaments, Abgabemodalitäten, Form der psychosozialen Betreuung, die Dauer der Substitution, die Abbruchgründe sowie die individuellen therapeutischen Zielsetzungen fest. Nach 10

13 dem Betäubungsmittelgesetz und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) führt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für die Länder das Substitutionsregister. Jeder Arzt, der Substitutionsmittel für einen opiatabhängigen Patienten verschreibt, muss der Bundesopiumstelle im BfArM unverzüglich die im BtMVV vorgeschriebenen Angaben (d.h. den Patientencode, das Datum der ersten Verschreibung, das verschriebene Substitutionsmittel, das Datum der letzten Verschreibung, Name und Adresse des verschreibenden Arztes sowie ggf. Name und Anschrift des Konsiliarius) melden. Der Patient erhält ein ärztliches Attest, auf dem die tägliche Dosis und die Abgabemodalitäten vermerkt sind. Es dient zur Information anderer, z.b. bei Verhaftung, Unfällen, Verlust der Take-Home-Dosis etc. (Gölz 1999,S. 294 ff). Die Gabe der ersten Dosis wird nach Auftreten von Entzugserscheinungen gegeben und es wird eine ungefährliche, niedrige Dosis verabreicht. Methadon und Polamidon fluten nur langsam an. Eventuell muss eine Dosisanpassung erfolgen. Es treten in dieser Phase noch vermehrt Rückfälle auf. Nach der Stabilisierungsphase beginnt die Phase der supportiven Behandlungsphase und der medizinischen Erhaltungstherapie. Voraussetzung hierfür ist die Erreichung der individuell angepassten Rehabilitationsziele und eine ausreichende psychosoziale Stabilität. Es können häufiger und für längere Zeiträume Take-Home-Vergaben verordnet werden und der Patient benötigt eine weniger intensive Behandlungs-und Betreuungsintensität. Die angemessene Mindestdauer für eine Substitution (medizinische Erhaltungstherapie) beträgt 2-3 Jahre. Insgesamt hängt der Erfolg der Substitutionsbehandlung wesentlich von der Qualität und dem Umfang der medizinischen, als auch der psycho-und sozialtherapeutischen Angebote während der Substitution ab. Nach meist mehreren Jahren kann ggf. mit einer Abdosierung, mit dem Ziel der Abstinenz, begonnen werden (Tabelle 2). (Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) 11

14 Tabelle 2: Behandlungsphasen der Substitution Akutphase Dauer: Tage bis Monate Diagnostik Dosisfindung des Substitutes Zieldefinition Stabilisierung/Reduzierung des illegalen Konsums Stabilisierungsphase Dauer: Monate bis Jahre Weitgehend stabile Substitution Einschränkung des Beikonsums Medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation Rückfallbearbeitung Ggf. psychiatrische und/oder psychotherapeutische Mitbehandlung Supportive Behandlungsphase Dauer: Monate bis Jahre Voraussetzung: Erreichen der individuell angepassten Rehabilitationsziele, ausreichend Stabilität Weitgehende Beikonsumfreiheit Phase reduzierter Betreuungs-und Behandlungsintensität Vermehrt Take-Home-Verordnungen Anpassung der weiteren Ziele, ggf. kann vollständige Abstinenz erwogen werden Medizinische Erhaltungstherapie Dauer: evtl. über Jahre oder als Dauer-Medikation Stabile Erhaltungstherapie bei ausreichendem psychosozialen Funktions- und Lebensqualitätsniveau Abdosierungs- und Nachsorgephase Schrittweise Abdosierung vom Substitut und Übergang in eine Substitutionsfreie Nachsorgephase bei stabilen sozialen Verhältnissen und Beigebrauchsfreiheit Zunächst ist hier eine intensive medizinische und psychosoziale Betreuung der Nulldosis-Patienten notwendig Naltrexon-Behandlung eine Woche nach Beendigung für drei Monate Rückfälle (Quelle: Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) 12

15 5.3. Psychosoziale Betreuung Unter dem Begriff psychosoziale Betreuung werden die sozialen, soziotherapeutischen und psychotherapeutischen Angebote und Maßnahmen zusammengefasst, die zur Entwicklung und Stabilisierung der materiellen, sozialen und psychischen Situation der Pateinten beitragen. Der 7 Abs. 1 der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung regelt, dass bei Aufnahme oder der Fortführung der Substitutionsbehandlung die Abklärung des Hilfebedarfs im Rahmen der psychosozialen Betreuung erfolgen muss. D.h., der Arzt muss zu Beginn der Behandlung die Notwendigkeit und den Umfang der psychosozialen Betreuung klären. Indikatoren für eine psychosoziale Betreuung können sich u.a. ergeben aus: der Biographie des Patienten (traumatische Erlebnisse etc.), bestehenden Erkrankungen (Hepatitis, HIV etc.), dem Umfang sozialer Verelendung (Dauer der Drogenkarriere, Lebensumstände, Gefängnisaufenthalte), gescheiterten Therapieversuchen und dem Umfang psychischer Beeinträchtigungen. (Heinz et al. 2010) Sollte eine psychosoziale Betreuung nicht erforderlich sein, muss dies schriftlich durch die psychosoziale Beratungsstelle bestätigt werden. Eine Substitutionsbehandlung kann demnach von Ihnen nur dann begonnen werden, wenn die psychosoziale Betreuung geklärt ist. (Kassenärztliche Vereinigung Hessen, 2010) 5.4. Urinkontrollen Ein angestrebtes Ziel der Substitution ist der Verzicht auf Drogen und Medikamente. Da der Drogenabhängige seine Bewältigungsstrategie in Form von Drogenkonsum nicht sofort aufgeben kann, ist es notwendig, unangemeldete Urinkontrollen durchzuführen. Urinkontrollen finden unangemeldet in unregelmäßigen Abständen unter Sicht statt. Sie sind verpflichtend und an sie ist die Weiterführung der Substitution gebunden (Gölz, 1999). Für den Verlauf der Substitution werden zwei bis vier Urinproben pro Monat empfohlen, die GKV finanziert aber nur vier pro Quartal 13

16 bzw. in der Anfangsphase der Substitutionsbehandlung für zwei Quartale maximal die doppelte Zahl. Das Wissen über die durchschnittliche Nachweisdauer verschiedener Substanzen nach einmaligem Gebrauch vermittelt Informationen über die Häufigkeit des Beigebrauchs (Tabelle 3). Von besonderer Bedeutung sind Heroin, Methadon, Buprenorphin und Benzodiazepine. Die Kontrolle von Methadon/Polamidon dient der Überprüfung von Missbrauch (Schwarzmarkt) bzw. Doppelsubstitution. Dabei ist aber die Untersuchung des Markers EDDP (2-Ethylidin- 1,5-Dimethyl-3,3-Diphenylpyrrolidin) wesentlich sinnvoller, weil dieser als Stoffwechselprodukt von Methadon bei Urinfälschungen (z.b. bei Abgabe von Fremdurin mit Zusatz von Methadon) nicht nachweisbar ist. Verschriebene sowie nicht-verschriebene Benzodiazepine stellen die bei weitem wichtigste Beigebrauchssubstanz dar (Gefahr der Atemdepression) und müssen regelmäßig kontrolliert werden. Bei Vorliegen einer Benzodiazepin-positiven Eingangs- Urinkontrolle sollte die Substitution sehr behutsam begonnen werden, da diese Phase ohnehin durch ein hohes Risiko an Intoxikationen geprägt ist. Codein und Dihydrocodein (DHC) erscheinen als Opiate im Urin. (Bayrische Akademie für Suchtund Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, 2010) Tabelle 3: Im Urin nachweisbare Substanzen und ihre Nachweisdauer: Methadon/Polamidon: 3-5 Tage Buprenorphin: bis zu 5 Tage Heroin u.a. Opiate 1-4 Tage Kokain 1-4 Tage Benzodiazepin 1-7 Tage Diazepam bis zu 14 Tage Barbiturate z.b. sehr unterschiedlich Secobarbital 1 Tag Phenobarbital 1-3 Wochen (Met-)Amphetamine 1-4 Tage MDMA 1-3 Tage Cannbinoide: Sunden (nach einmaligem Konsum) 5-30 Tage und länger (regelmäßige Raucher) Tramadol 2-4 Tage als Metabolit GHB/GBL 12 Stunden (Quelle: Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger 2010) 14

17 Eine obligatorische Kontrolle der Atemalkoholkonzentration (AAK) vor der Substitutverabreichung ist zu empfehlen. Zumindest muss bei klinischen Zeichen einer Alkoholintoxikation bzw. einer Alkoholfahne eine Alkoholkontrolle durchgeführt werden Take-Home-Regelung Eine Take-Home-Verordnung ist eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme. Sie ist mit einer Ausgabe des Rezeptes an den Patienten verbunden. Die Take-Home-Regelung stellt eine Ausnahmeform der Behandlung dar und unterliegt besonders strengen Anforderungen. Nach den Vorschriften der BtMVV ist mindestens sicher zu stellen, dass das Risiko der Selbstund Fremdgefährdung ausgeschlossen ist. Für eine Take-Home-Verordnung müssen derzeit folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Die Dosiseinstellung ist abgeschlossen. Der bisherige Verlauf der Behandlung hat zu einer klinischen Stabilisierung des Patienten geführt. Risiken der Selbstgefährdung sind soweit wie möglich ausgeschlossen worden. Der Patient konsumiert stabil keine weiteren Substanzen, die zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels zu einer gesundheitlichen Gefährdung führen können. Der Patient hat die erforderlichen Kontakte zum Arzt und zur PSB wahrgenommen. Die psychosoziale Reintegration ist fortgeschritten. Für eine Fremdgefährdung durch Weitergabe des Substitutionsmittels bestehen keine Hinweise. Sinnvollerweise wird mit einer Take-Home-Regelung für einen kürzeren Zeitraum begonnen und diese langsam auf sieben Tage gesteigert. (Bundesärztekammer, Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger 2010) 15

18 5.6. Beendigung der Substitution Regulärer Behandlungsabschluss Die Beendigung der Substitution wird in Form eines langsamen Ausschleichens aus der Substitution empfohlen. Die Behandlung kann mit Erreichen einer Substitutionsmittel-Abstinenz oder z.b. durch Überweisung des Patienten in eine Entzugsklinik oder Therapieeinrichtung beendet werden. Kriterien für eine erfolgreiche Abdosierung sind: längere Phase der Stabilisierung ohne Beigebrauch psychische Belastbarkeit Bereitschaft des Patienten zur Abstinenz Distanz zur Szene psychosozial positive Entwicklung und Prognose Eine Abdosierung kann durch Reduktion der aktuellen Methadondosis um 10% pro Woche bis zu einer Dosierung von 5 mg Methadon erfolgen (Krausz et al, 2003, S.120). Gegen Ende der Entgiftung wird langsam ausgeschlichen (2-10% der Vortagesdosis/Tag). Das endgültige Ausschleichen erfolgt individuell angepasst in Kleinstschritten. Auf Wunsch des Patienten kann es sinnvoll sein, die letzten Schritte der Dosisreduktion blind durchzuführen, um den Erwartungseffekt zu minimieren. Dennoch werden nicht wenige Patienten innerhalb kürzester Zeit nach Beendigung der Substitution wieder rückfällig. Im stationären Setting erstreckt sich die Entgiftung in der Regel über einen Zeitraum von 2-3 Wochen, im ambulanten Bereich über einen deutlich längeren Zeitraum, in Einzelfällen über Monate mit anschließenden Nachbehandlungsphasen. Auch nach Beendigung der Substitution sollte eine weitere Stabilisierung des Patienten ggf. durch psychosoziale Betreuung angestrebt werden. Etwa eine Woche bis 10 Tage nach Abschluss der Substitution kann eine mehrmonatige Behandlung mit Naltrexon, einem oral lang wirksamen Opiat-Rezeptoren-Blocker (50 mg Naltrexon antagonisieren 25 mg Heroin für 24 Stunden), angeschlossen werden. (Bayrische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger 2010) 16

19 Therapieabbruch durch den Arzt Da Therapieabbrüche zur vitalen Gefährdung des Patienten führen können, sollten zuerst Alternativen wie z.b. Dosisreduktion, Fortsetzung der Therapie in einer anderen Einrichtung, andere Behandlungsformen oder Sanktionen in Erwägung gezogen werden. Abgebrochen werden sollte die Substitution nach den Richtlinien der Bundesärztekammer, wenn: die in den Behandlungsverträgen getroffenen Vereinbarungen wiederholt beziehungsweise schwerwiegend gebrochen werden, es zu Androhung oder Ausübung von Gewalt in der Praxis kommt, der Patient illegale Drogen in der Praxis konsumiert oder diese weiterverkauft (dealt), und /oder trotz wiederholter Gespräche und ausreichender Dosierung des Substitutionsmittels ein die Substitution gefährdender Beigebrauch besteht. In jedem Falle müssen dem Patienten die Gründe für einen Abbruch und ggf. das weitere Procedere verständlich gemacht werden. Ein Therapieabbruch durch den Arzt sollte möglichst erst nach einer angekündigten Frist erfolgen, um dem Patienten Gelegenheit für einen Arztwechsel zu geben. Hat der Patient in dieser Zeit keinen anderen Arzt gefunden, erfolgt ein gezieltes herunter Dosieren. Wird die Therapie sofort aufgrund eines die Praxis gefährdenden Verhaltens des Patienten abgebrochen, so sollte der Patient in eine Entzugsklinik eingewiesen werden. (Bundesärztekammer, Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger 2010) 5.7. Substitutionsmittel Als Substitutionsmittel darf der Arzt nur Zubereitungen von Levomethadon, Methadon und Buprenorphin bzw. Buprenorphin/Naloxon verschreiben. In begründeten Ausnahmefällen kann Codein, Dihydrocodein, Diamorphin oder ein anderes zur Substitution zugelassenes Arzneimittel verschrieben werden. Laut Substitutionsregister des BfArM wurden im Jahr 2010 in Deutschland

20 Substitutionspatienten gemeldet. Das am häufigsten verschriebene Substitutionsmittel ist Methadon. Der Anteil von Methadon betrug im Jahr ,7% der gemeldeten Substitutionsmittel. Der Anteil von Levomethadon lag bei 23,0% und der von Buprenorphin bei 18,6%. Der Anteil an gemeldeten Verschreibungen von Diamorphin (0,3%), Dihydrocodein (0,3%) und Codein (0,1%) ist gering. Abbildung 1: Anzahl gemeldeter Substitutionspatienten in Deutschland (Stichtag 01.Juli) (Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2011) Methadon/Polamidon : Unter Methadon wird das so genannte Razemat Dextro-Levo-Methadon verstanden. Es besteht zu gleichen Teilen aus links- (Levo-) und rechtsdrehendem (Dextro-) Methadon. Die linksdrehende Form (Levomethadon) ist der eigentlich wirksame Anteil an dem Gemisch und ist relevant für die Substitution. Levomethadon ist in Deutschland unter dem Handelsnamen L-Polamidon bekannt. 10 mg Methadon (= 1 ml Methadon-Racemat 1 %) entsprechen in der Wirkung 5 mg Levomethadon (= 1 ml L-Polamidon ). In Tablettenform ist Methadon-Razemat unter dem Handelsnamen Methaddict erhältlich. Der Vorteil von Methaddict -Tabletten ist die leichte Handhabbarkeit im Vergleich zu den Methadonfläschchen. Im zentralen Nervensystem hat Methadon morphinähnliche Wirkungen, jedoch eine längere Wirkungsdauer. Durch eine Halbwertszeit von ca Stunden, sowie einer Bioverfügbarkeit von etwa 70-95% reicht eine einmalige tägliche Gabe zur Substitution aus. Methadon besetzt zwar, wie Heroin bzw. Morphin, die µ- und К- 18

21 Rezeptoren, hat aber eine weniger starke euphorisierende Wirkung ( Kick ) bei oraler Zufuhr. Die Entzugssymptome werden durch die Besetzung der Rezeptoren vermindert. Methadon wird als reiner Agonist an μ- und К-Rezeptoren deutlich stärker wahrgenommen als Buprenorphin. Damit wirken und fühlen sich die Patienten deutlich sedierter. Besonders gefährlich ist die Kombination mit Benzodiazepinen und Alkohol, was neben einer möglichen Kumulation der Hauptgrund für eine letale Atemdepression ist. (Krausz et al S.83 ff) In Bezug auf die Potenz entspricht 1 mg Methadon 2 mg Straßenheroin, 4 mg Morphin oder 30 mg Codein. Einer der wesentlichen Vorteile von Methadon besteht in seiner Kreuztoleranz, das heißt es blockiert in ausreichender Dosierung den narkotischen Effekt kurzwirkender Narkotika wie Heroin. Die langfristige Abgabe fördert außerdem die körperliche und soziale Stabilisierung. Der Nachteil ist, dass auch Methadon suchtbildend ist, diverse Nebenwirkungen hat und bei intravenöser Verabreichung auch euphorisierend wirkt. (v.bülow et al. 1991, S. 39) Buprenorphin Buprenorphin ist ein halbsynthetischer, partieller µ-rezeptor-agonist mit gleichzeitiger antagonistischer Wirkung am К-Opiatrezeptor. Buprenorphin ist unter den Handelsnamen Subutex bzw. Suboxone (seit 2006) zugelassen. Suboxone enthält im Vergleich zu Subutex zusätzlich zum Wirkstoff Buprenorphin noch zu einem Viertel den Opiatantagonisten Naloxon. Da Naloxon als Opiatantagonist einem hohen first-pass-effect unterliegt, wird es bei vorgesehener sublingualer Applikation fast vollständig in der Leber abgebaut und entfaltet keine Wirkung. Wird Suboxone jedoch intravenös verabreicht oder geschnupft, besetzt Naloxon die Opiatrezeptoren und verursacht schwere Entzugserscheinungen. Im Vergleich zur Substitution mit Methadon zeigen sich bei der Buprenorphinvergabe eine bessere Verträglichkeit, geringere sedierende Wirkung, weniger ausgeprägte Nebenwirkungen (wie z.b. starkes Schwitzen, Schlafstörungen, Konzentrationsschwäche, vermindertes sexuelles Empfinden, Depressionen), eine geringere Abhängigkeit und Toleranzentwicklung sowie eine relative Sicherheit gegenüber Überdosierung (Poehlke et al. 2005). 19

22 Die durchschnittliche Tagesdosis von Buprenorphin liegt bei etwa 12mg, die Höchstmenge bei etwa 24mg. Trotz der geringen Toxizität kann es zu szenetypischen Überdosierungen kommen. Hervorzuheben ist hier die zentralnervöse Symptomatik mit Sedierung, Schläfrigkeit, Erbrechen, Schwindel und Atemdepression. (Heinz et al. 2010). Bei der Umstellung von Methadon auf Buprenorphin in der Substitutionsbehandlung sollten mindestens 48 Stunden nach der letzten Methadonvergabe vergangen sein, da sich ansonsten ausgelöst durch das Naloxon unverzüglich Entzugserscheinungen einstellen. Subutex und Suboxone sind für die sublinguale Applikation bestimmt Codein/Dihydrocodein Codein ist ein Alkaloid aus dem Opium, das seit 1912 als Schmerzmittel vertrieben wurde. Die Substitution wurde vor allem mit Dihydrocodein, einem Opiumalkaloid, durchgeführt. Aufgrund seiner spezifischen Eigenschaften und Nebenwirkungen ist Codein dem Methadon oder Buprenorphin als Substitutionsmittel unterlegen. Die Wirkdauer von Codein beträgt ca. 6-8 Stunden, daher ist eine mehrmalige Einnahme am Tag erforderlich. Im Körper wird Codein zu Dihydromorphin umgewandelt und verhindert so das Verlangen nach Opiaten. Durch einen First-Pass-Effekt in der Leber, werden nur 20% biologisch verfügbar. (Heinz et al. 2010) Die tägliche Dosierung liegt zwischen 700 und 900 mg DHC-Base. Codein löst eine starke Abhängigkeit aus, die ein Absetzen des Medikaments sehr erschwert. Neben der mangelnden Wirksamkeit im Vergleich zum Methadon-Razemat oder Levomethadon sind Häufungen von Todesfällen unter der Substitutionsbehandlung mit Codein vornehmlich im bayerischen Raum beschrieben worden (Poehlke et al. 2005). Codein und Dihydrocodein sind nach der BtMVV 5 nur noch in begründeten Ausnahmefällen zu verschreiben. Codein spielte vor allem in den 80er Jahren, den Anfangszeiten der medikamentengestützten Behandlung in Deutschland, eine zentrale Rolle. Heutzutage wird es nur noch in Ausnahmefällen verschrieben. Weniger als ein Prozent aller Substituierten erhalten Codein oder Dihydrocodein. 20

23 Heroin (Diacetylmorphin, Diamorphin) Im Mai 2009 hat der Deutsche Bundestag die kontrollierte Diamorphinabgabe (=Heroin) an Schwerstabhängige beschlossen. Eine von 2002 bis 2007 laufende Studie in sieben deutschen Im Städten hatte ergeben, dass bei einer Gruppe Schwerstabhängiger, bei denen mit anderen Substituten keine Verbesserung ihrer körperlichen, psychischen und sozialen Situation erreicht werden konnten, mit Diamorphin durchaus noch deutliche Erfolge erzielt werden konnten. Die Behandlung mit dem synthetischen Heroin soll nur bei Schwerstabhängigen angewendet werden. Die Behandlung ist vorgesehen für Personen, die mindestens 23 Jahre alt sind, mindestens 5 Jahre abhängig von Heroin und mehrere gescheiterte Substitutionen mit anderen zugelassenen Substituten hinter sich haben. Die Behandlung mit Heroin dürfen nur Einrichtungen durchführen, die bestimmte personelle Vorgaben erfüllen, und ein besonderes Sicherungskonzept vorlegen. Im Gegensatz zu den anderen Substituten sind Take-Home-Regelungen nicht möglich. Auch Heroin hat nur eine kurze Wirkdauer, daher muss die Einrichtung 2- bis 3-mal täglich aufgesucht werden. (Fachambulanz Kiel, 2010) 21

24 6. Literaturrecherche zum regulären Behandlungsende der Substitutionstherapie Opiatabhängiger 6.1. Methode Ziel der Literaturrecherche ist es, Erkenntnisse über den regulären Behandlungsabschluss der Substitutionstherapie Opiatabhängiger zu gewinnen. Dazu wurden Daten aus Deutschland sowie aus anderen Ländern analysiert. Folgende Kriterien wurden bei der Literaturanalyse berücksichtigt: 1. Gesucht wurde nach Literatur, die sich mit der regulären Beendigung der Substitution befasst (Abdosierung und/oder Entzug/Entgiftung von Methadon bei Langzeitsubstituierten). 2. Es wurde keine Literatur berücksichtigt, die sich mit dem Entzug oder der Entgiftung von Heroinabhängigen befasst (die nicht in Substitution sind). 3. Es wurde jegliche Literatur ausgeschlossen, die sich mit der Beikonsumentgiftung beschäftigt, jedoch nicht mit dem Entzug von Methadon. 4. Die Studien sollten möglichst Follow-Up-Erhebungen enthalten, um die Rückfallquoten und Abstinenzerfolge bewerten zu können, 5. oder die Zielvariable der Überleitung in eine Entzugs- oder Entwöhungsbehandlung als Behandlungsabschluss beinhalten. In der vorliegenden Literaturrecherche wurde primär Literatur zum regulären Behandlungsende der Substitution analysiert. Dabei werden Themen wie Rückfallquoten, Einflussfaktoren auf die Beendigung, sowie unterschiedliche Behandlungsmethoden- und settings einbezogen. Es ist nicht nur von Interesse wie viele Substituierte die Behandlung regulär beenden, sondern welche Faktoren dies begünstigen oder hemmen. Die Analyse erstreckte sich über folgende Datenbanken: Medline, Embase, PsychInfo, Psyndex, Social Science und PubMed. Dabei wurde keine zeitliche Begrenzung gewählt. Die Suchstrategie umfasste jegliche Kombination der Begriffe methadone maintenance treatment mit den Begriffen termination, detoxification, completers, abstinence-oriented, withdrawal und outcome. Außerdem wurde nach den Suchbegriffen methadone dose reduction und methadone effectiveness gesucht. Insgesamt ergab die Suche nach methadone maintenance treatment mit allen o.g. Kombinationsbegriffen 467 Suchergebnisse. Der Begriff methadone dose reduction ergab 114 Ergebnisse, methadone effectiveness

25 Sofort ausgeschlossen wurde Literatur die sich mit der Methadongestützten Entgiftung von Heroinabhängigen beschäftigt. Duplikate und Zitierungen, sowie Studien die sich im Allgemeinen mit Substanzgebrauch und Entgiftung befassen, wurden ebenfalls aussortiert. Nach Lesen der Zusammenfassungen blieben noch 131 Artikel, die dann noch genauer sortiert wurden. Viele Artikel wurden ausgeschlossen, da sie sich mit dem Entzug von Heroinabhängigen, jedoch nicht mit dem Entzug von Langzeitsubstituierten befassen. Ein anderer Ausschlussgrund war, dass die Studien sich mit der Beikonsumentgiftung, aber nicht mit dem Entzug von allen Opiaten, inklusive Substitutionsmitteln, beschäftigen. In mehreren Studien wurden die Haltequoten in der Substitution und die Rückfallquoten untersucht. In einigen Studien wurde der Zusammenhang zwischen der verabreichten Dosis und den Entzugssymptomen untersucht, in anderen der Unterschied zwischen der ambulanten und der stationären Entgiftung von Heroinabhängigen. Einige Autoren haben sich mit dem aktuellen Stand der Substitution befasst, jedoch nicht mit dem Behandlungsende. Auch der Vergleich von Methadon/Levomethadon zu Buprenorphin in Bezug auf Entzugsdauer oder Entzugssymptome war in einigen Studien das Thema. Systematische Reviews (u.a. Cochrane Reviews) zu ähnlichen Themen wurden ebenfalls aussortiert. Es wurde jedoch wurde alle gefundene Literatur auf weitere Quellen durchsucht, um weitere Texte zu finden (Referencetracking). Darüber hinaus wurde graue Literatur gesammelt, wie etwa Forschungsberichte auf Internetseiten. Die Suche umfasste die Sprachen Deutsch und Englisch. Somit wurden in diese Literaturanalyse letztendlich 17 Artikel über Studien zum regulären Behandlungsabschluss der Substitution eingeschlossen. Außerdem drei Studien, die sich mit Gründen für das Nicht-Beenden der Substitution bzw. der so genannten Entzugsangst beschäftigen Ergebnisse Studien- und Patientencharakteristika Sieben Studien wurden in den 1970er und 80er Jahren in den USA veröffentlicht, da die Methadonsubstitution dort schon seit 1964 praktiziert wird. Literatur hingegen aus Europa ist erst seit Mitte der 1990er zu finden. Die Autoren sind hauptsächlich Amerikaner (8 Studien), gefolgt von Deutschen (3 Studien) und Australiern (2 Studien). Jeweils eine Studie stammt aus den Niederlanden, Norwegen, Schweden und Österreich. In fast allen Studien waren die Teilnehmer Methadonsubstituierte. 23

26 Nur in drei Studien (11, 15, 16) wurden auch Codein-, Buprenorphin- und Heroinkonsumenten mit in die Studie einbezogen. In einigen Studien wurden die Teilnehmer durch die Teilnahme an einer stationären Entgiftung von Methadon in die Studien rekrutiert (1, 2, 5, 11, 14, 16). Ebenso wurden Substituierte aus ambulanten Substitutionsprogrammen, wie z.b. Arztpraxen, ambulanten Rehabilitationsprogrammen, Beratungszentren und anderen Einrichtungen rekrutiert (3, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 15, 17). Bei den Studiendesigns handelt es sich zum Großteil um naturalistische Follow-Up-Studien, sowie prospektive Längsschnitterhebungen und randomisierte Fall-Kontroll-Studien. In einem Fall handelt es sich um einen Case-Report (18). Insgesamt handelt es sich bei den 17 Studien um eine Studienpopulation von 5991 Personen, die versucht haben die Substitution abzuschließen. Das Durchschnittsalter liegt bei 32,7 Jahren (22,4-40,6). 76,1% der Studienteilnehmer sind männlich. Die durchschnittliche Dauer der Opiatabhängigkeit liegt bei 10,0 Jahren (Tabelle 4). Tabelle 4: Patientencharakteristika Studie Nr. Erstautor n Alter Geschlecht männl. % Durchschnittliche Dauer Opiatkonsum(Jahre) Durchschnittliche Dauer Substitution(Monate) 1 Berger (1973) 17 22,4 88,0 4, Stimmel (1974) ,9 78,0 12,8 8,7-10,5 3 Lowinson (1976) 63 27,8 79,0-22,7 4 Senay (1977) ,0 74,0 13,0 >12 5 Cushman (1978) Judson (1980) ,6 78,0 9,6 20,1 7 Des Jarlais (1981) ,6 81,0 10,8 25,2 8 Eklund (1995) 50 40,6 76, Byrne (2000) 86 29,2 72,0 8,6-10 Vogt (2000) ,2 66, Backmund (2001) ,0 65,0 10,0-12 Breen (2003) 55 35,2 59,0 9,5 48,1 13 Zitzmann (2004) De Jong (2005) ,9 82,0 12,1 88,8 15 Wittchen (2008) ,8 68,4 14,9 16,5 16 Madlung-Kratzer ,1 75,0 4,0 - (2009) 17 Stotts (2009) 1 57, ,0 24

27 Erhebungsinstrumente Zum Überprüfen der Ergebnisse (Suchtmittelkonsum, Abstinenzraten, Rückfälle etc.) wurden die Auswertungen der Urinkulturen und der Patientendokumentationen verwertet. Ebenso wurden häufig strukturierte oder standardisierte Interviews und/oder Fragebögen benutzt. Meist wurden zuerst demographische Daten erhoben, wie Alter, Geschlecht, sozialer Status, soziales Umfeld. Außerdem wurde oft die psychische und physische Krankenvorgeschichte erhoben. Die Dauer des durchschnittlichen Opiatkonsums und die Länge der Substitution wurden in elf bzw. zehn Studien erhoben. Ein häufig genutztes Instrumente ist der EuropASI (European Addiction Severity Index). Der European Addiction Severity Index ist ein semistrukturiertes Interview, welches Daten von Personen mit Suchtproblemen in sieben voneinander unabhängigen Problembereichen erfasst: körperlicher Zustand, Arbeitsund Unterhaltssituation, Alkoholgebrauch, Drogengebrauch, rechtliche Situation, Familie und Sozialbeziehungen sowie psychischer Status. Das CIDI der WHO (Composite International Diagnostic Interview) ist ein umfassendes, strukturiertes Interview für die Beurteilung der psychischen Störungen nach den Definitionen und Kriterien der ICD-10 und DSM-IV. Ein weiteres verwendetes Instrument ist die SCL90-R (Symptomcheckliste). Die SCL-90-R misst die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Symptome einer Person innerhalb eines Zeitraumes von sieben Tagen. Ebenfalls genutzte Erhebungsinstrumente sind die SOWS (Short Opioid Withdrawal Scale), die OOWS (Objective Opiate Withdrawal Scale), der OTI (Opiate Treatment Index) und der BSI (Brief Symptom Inventory) Abstinenzdefinitionen Die Definitionen von Abstinenz variieren in den Studien. In manchen Studien ist die Abstinenz nach einem Entzug von Methadon die zu erreichende Zielvariable, in manchen wurde die Beendigung der Substitution in Form von Überleitung in eine Entzugs- oder Entwöhnungstherapie untersucht. Dort war also nicht primär die Abstinenz das zu erreichende Kriterium, sondern der Behandlungsabschluss der Substitution. 25

28 Eine häufig genannte Definition von Abstinenz ist kein bestehender Drogenkonsum und keine Wiederaufnahme der Substitution während der Follow-Up-Phasen. Drei Studien schließen jeglichen Drogen- und Alkoholkonsum in ihrer Abstinenzdefinition aus (3, 8, 17). In der Studie von Berger und Schwegler (1973) wurde ein Fall, mit sporadisch positiven Urinkulturen, als erfolgreicher Entgifter gewertet. Sieben Studien jedoch definieren Abstinenz als die Abstinenz von Substituten und anderen Opiaten (4, 6, 8, 12, 14, 15, 17). Das heißt, sie kehrten während der Follow-Up- Phasen auch nicht in eine Substitution oder eine andere Drogenentzugsbehandlung zurück. Zwei Studien definieren den regulären Behandlungsabschluss der Substitution als Zielvariable, in Form von Überweisung in einen ambulanten Entzug oder eine stationäre Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung (10, 13). Zwei Studien berichten lediglich über das Erreichen der Dosis 0 mg als Abstinenz (11, 16). Hier wurden jedoch keine Follow-Up-Erhebungen nach der Abdosierung durchgeführt, somit lässt sich nicht bestimmen wie schnell und wie viele der Entgifteten wieder rückfällig wurden. Es handelt sich dabei aber um Substituierte, die den Entzug zur Beendigung der Substitution durchgeführt haben. Die zeitlichen Definitionen der Abstinenz sind ebenfalls unterschiedlich. Des Jarlais und Joseph (1981) definieren Abstinenz als einen Monat während der Follow-Up-Phase, ohne intensiven Konsum. Byrne (2000) definiert sie als das nicht-konsumieren von Opiaten in mindestens drei Monaten nach Entgiftung. Eklund et al. (1994) und Judson et al. (1980) schließen jeglichen Konsum ein Jahr vor der Follow-up Erhebung in ihrer Abstinenzdefinition aus. De Jong et al. (2005) ermittelten den Konsum den der letzten dreißig Tage. Wittchen et al. (2008) ermittelten anhand von den UK s der letzten 4 Wochen, wer nach einer einjährigen Follow-Up-Phase abstinent war. In einem zweiten Interview mit dem behandelnden Arzt, 2-4 Monate später, wurde kontrolliert, ob diese Personen weiter abstinent sind. Erst dann wurden sie als Abstinenzler gewertet Abstinenzraten Abstinenzraten wurden von einem Monat bis hin zu neun Jahren Follow-up erhoben. Die Abstinenzraten nach dem Entzug haben einen Range von 4,1% bis 75,0% (Tabelle 5). Ein Mittelwert der erreichten Abstinenz lässt sich nur schwer bestimmen, da die Kriterien und Studiendesigns zum Teil unterschiedlich sind. Da zum Teil mehrere Katamnesezeiträume und Follow-Up-Erhebungen vorhanden sind, gibt es 26