Aesculap. Endoskopische Schilddrüsenchirurgie. Methoden, Indikationen, Instrumentarium. Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck

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1 Aesculap Endoskopische Schilddrüsenchirurgie Methoden, Indikationen, Instrumentarium Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck Aesculap Endoscopic Technology

2 Aesculap Endoskopische Schilddrüsenchirurgie 1. Vorwort Operationen an der Schilddrüse zählen zu den häufigsten Eingriffen der Allgemeinchirurgie. In der Regel erfolgen Schilddrüsenresektionen über einen sechs bis zehn Zentimeter langen Schnitt an der Vorderseite des Halses. Diese so genannte Kocher'sche Schnittführung gilt als Goldstandard und prägt seit mehr als ein hundert Jahren das kosmetische Erscheinungsbild nach Strumaoperationen. Für den Chirurgen bedeutet die Kocher'sche Inzision einen guten Zugang zur Schilddrüse, für den Patienten eine lebenslange Narbe. Die Vorderseite des Halses nimmt in kosmetischer Hinsicht insofern eine Sonderstellung ein, dass Narben kaum dauerhaft bedeckt werden können und für jedermann sichtbar sind. Besonders bei Störungen der Wundheilung oder bei der Ausbildung von Keloiden ergibt sich für den betroffenen Patienten eine kosmetisch ungünstige Situation. Hässliche Narben können somit auch zu einem psychischen Problem werden. In den letzten Jahren gab es weltweit Bestrebungen, vor allem kleine Schilddrüsenknoten über kosmetisch günstigere Zugangswege zu entfernen. Mit Hilfe endoskopischer Techniken lassen sich große Schnitte vermeiden und Narbenbildungen deutlich günstiger gestalten. Zielsetzung dabei ist eine deutliche Verbesserung des kosmetischen Resultates durch Minimierung der Schnittlänge und durch Verlagerung der Narbe an eine kosmetisch günstigere Stelle. Prim. Dr. Franz G. Messenbäck Kardinal Schwarzenberg sches Krankenhaus Abteilung Chirurgie, Zentrum für kosmetische Schild drüsenchirurgie 5620 Schwarzach/Pongau, Österreich Minimal invasive Schilddrüsenchirurgie Der Zugang über den Kocher'schen Schnitt gilt als Goldstandard. In den letzten Jahren gab es zunehmend Bestrebungen, durch Anpassung der Schnittlänge an das zu entfernende Schilddrüsengewebe das postoperative Ergebnis kosmetisch günstiger zu gestalten. So können im vorderen Schilddrüsenbereich gelegene Knoten über minimal invasive offene Zugänge entfernt werden. Auch machen videoassistierte Techniken mit Schnittlängen bis zu 3 cm die Entfernung von Schilddrüsenlappen mit kleinen Knoten möglich, die unvorteilhafte Position der Narbe ändert sich jedoch nicht. Zielsetzungen für eine deutliche Verbesserung des kosmetischen Resultates sind die Minimierung der Schnittlänge und die Verlagerung der Narbe an eine kosmetisch günstigere Stelle. Die endoskopischen Verfahren tragen dem in Form unterschiedlicher Ansätze Rechnung. 2

3 Aesculap Endoscopic Technology Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck 1.2 Endoskopische Schilddrüsenchirurgie Entwicklung Laparoskopische Verfahren erfuhren seit Beginn der 90er Jahre zunehmend Verbreitung. Die endoskopische Chirurgie des Halses hingegen ist ein neues Gebiet der minimal invasiven Chirurgie, das bisher zu keiner nennenswerten Bedeutung gelangte. Erste Hinweise über endoskopische Nebenschilddrüsenchirurgie finden sich in der Literatur 1996 (Gagner et al). Die erste endo s- kopische Entfernung eines Schilddrüsenlappens wurde 1997 berichtet (Hüscher et al). Diese späte und zögerliche Anwendung lässt sich auf mehrere Gründe zurückführen. Im Gegensatz zu endoskopischen Eingriffen in der Bauch- oder Brusthöhle geschieht die Präparation in einem embryologisch zwar vordefinierten, für den Eingriff dennoch künstlich zu schaffenden sekundären Raum in den Verschiebeschich ten zwischen den einzelnen Halsfaszien. In der minimal invasiven Chirurgie gelten diese Schichten als no man`s land, und es mangelt noch an der Vorstellung, diese für die endoskopische Präparation nutzen zu können. Skepsis besteht insbesondere darüber, ob kosmetische Vorteile aufwändigere Präparation rechtfertigen. Aufgrund des beschränkten Raumes und der erforderlichen subtilen Darstellung von Epithelkörperchen und Stimmbandnerv kann das Verfahren durchaus als mikrochirurgisch bezeichnet werden. Dieser Umstand und die hohen Anforderungen an die motorische Koordinationsfähigkeit des Operateurs erhöhen den Schwierigkeitsgrad des Eingriffs. Zur sicheren Durchführung bedarf es zum einen ausreichender Erfahrung in der offenen Schilddrüsenchirurgie, insbesondere in Hinblick auf die Schonung der Stimmbandnerven, zum anderen sind Kenntnis und Übung in anderen minimal invasiven Operations methoden (z. B. laparoskopische Gallen blasen-, Dickdarm- und Bruchoperationen) Voraussetzung. Die Strukturen erscheinen auf dem Bildschirm in vielfacher Vergrößerung. Trotz der anfangs ungewohnten Sicht auf die anatomischen Details ermöglicht diese fast mikroskopische Darstellung auf dem Monitor sehr präzises Operieren. Die Zusammenstellung des Instrumentariums muss an den kleinen Präparationsraum adaptiert werden. Endoskopische Mini-Instrumente erlauben minimale Inzisionen mit kosmetischen Vorteilen und die sichere und exakte Präparation der zu schonenden Strukturen. Endoskopische Chirurgie ist dann gerechtfertigt, wenn kosmetische und/oder funktionelle Vorteile erzielt werden können. Sie muss des Weiteren sicher und weniger invasiv durchführbar sein und das gleiche chirurgische Resultat erbringen wie das adäquate offene Verfahren. Eine neue Methode wird erst dann akzeptiert, wenn sie gegenüber der herkömmlichen eine deutliche Verbesserung des Ergebnisses bietet. Bei endoskopischen Operationen am Hals liegt diese in der vorteilhafteren Kosmetik. 3

4 Aesculap Endoskopische Schilddrüsenchirurgie 2. Varianten der minimal invasiven Schilddrüsenchirurgie Endoskopische Eingriffe an der Schilddrüse werden derzeit weltweit nur von wenigen Chirurgen angeboten. Vor allem Kollegen aus Japan und Italien haben sich dieses Themas angenommen. In Japan beschäftigen sich bereits über 20 Zentren mit der neuen Technik. Trotz unterschiedlicher Zugänge lassen sich als gemeinsames Ziel eine Minimierung der Schnitt länge und eine Verlagerung der Inzision an eine kosmetisch günstigere Stelle erkennen. Endoskopische Operationen im Halsbereich werden in zwei Typen eingeteilt: ➊ Rein endoskopische Operationen, charakterisiert durch meist drei Mini-Inzisionen, die Verwendung von Trokaren und Insufflation von CO 2 und ➋ ➊ Jede dieser Vorgehensweisen bietet Vor- und Nachteile. In kosmetischer Hinsicht sind die endoskopischen Verfahren den videoassistierten überlegen, weil sie kleine Inzisionen an entfernten bzw. kosmetisch günstigeren Stellen ermöglichen. Bei den gaslosen videoassistierten Verfahren wird unter videoskopischer Sicht und unter Zuhilfenahme mikrochirurgischer Instrumente versucht, den Zugang kleiner zu halten als bei der konventionellen Operation. Die Narbe kommt dennoch im gut sichtbaren vorderen Halsbereich zu liegen. Auch werden bei dieser Methode zwei oder drei Assistenzen zur Einstellung des Operationsgebietes benötigt. Die endoskopischen Techniken verwenden in der Regel Insufflation von CO 2, um einen für die Präparation angemessenen Raum zu schaffen. Hier findet man die größte Bandbreite an Zugangswegen. Neben dem nahe liegenden zervikalen Zugang werden vor allem aus dem asiatischen Raum axilläre, transmammäre und subklavikuläre Zugänge berichtet. Letztere bieten im Halsbereich zwar narbenfreie Verhältnisse, haben jedoch den Nachteil einer langstreckigen und weiträumigen Tunnelierung, um überhaupt am Zielorgan operieren zu können. Bei Nichtgelingen der endoskopischen Präparation enden diese Verfahren wahrscheinlich mit multiplen Inzisionen. Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob diese Techniken überhaupt die Ansprüche der minimal invasiven Chirurgie erfüllen. ➋ Verfahren, die videoassistierte gaslose Techniken benutzen. 4

5 Aesculap Endoscopic Technology Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck 2. Varianten der minimal invasiven Schilddrüsenchirurgie Methode Zugang Inzisionen/ Insufflation kosmetischer Umstieg Trokare Vorteil möglich Mini-Inzision, zervikal eine nein offen zentral (3 bis 5 cm) Videoassistiert zervikal eine nein zentral (bis 3 cm) subman- eine nein dibulär (bis 3 cm) Endoskopisch zervikal 3 4 Trokare ja zentral thorakal 3 4 Trokare ja axillär 3 Trokare ja mammär 3 Trokare ja Endoskopische zervikale Schilddrüsenchirurgie: Methoden 3.1. Endoskopische Lobektomie, Endoskopische Resektion: Die Operation wird rein endoskopisch komplettiert, das Präparat über die laterale Inzision mit Hilfe eines Bergesäckchens geborgen. 3.2 Endoskopisch assistierter lateraler Zugang: Endophase: Die Mobilisierung von unterem und oberem Pol geschieht endoskopisch, ebenfalls die Präparation des dorsalen Bereiches, soweit dies ohne erhöhtes Risiko möglich ist Offene Phase: Luxierung des mobilisierten SD-Lappens durch gering erweiterte laterale Inzision, Fertigstellung der Operation durch Präparation des dorsalen Bereiches und des N. recurrens über die Mini-Inzision. 5

6 Aesculap Endoskopische Schilddrüsenchirurgie 4. Operationstechnik Im Bereich des Jugulums wird für den ersten 5 mm Trokar eine quere 7 mm Inzision angelegt. Danach erfolgt die Einbringung des 5 mm Trokars und die Insufflation von CO 2 bis 6 mm Hg. Dieser Trokar dient während der gesamten Operation als Zugang für die 5 mm 30 Grad-Optik. Mit Hilfe der Optik erfolgt die weitere stumpfe Präparation nach kranial und lateral durch Wegschieben von Bindegewebe. Nach Erzielung eines ausreichenden Raums zwischen Faszie und Musku latur wird lateral im Bereich einer Hals falte am Sternokleidomastoideusvorderrand ein weiterer 5 mm Zugang unter Sicht gesetzt. Ein 3,5 mm- Zugang wird zwischen den beiden 5 mm Zugängen platziert gesetzt (Abb. 1). Nach Eröffnen der Linea alba colli wird die Muskulatur vom Schilddrüsenlappen abgedrängt. Nach Prä paration des Isthmus wird dieser durch trennt (z. B. mit bipolarer Technik). Unter Mobilisierung des Schilddrüsenlappens nach medial werden die in die Schild drüse einstrahlenden Äste der Art. thyreoidea inferior präparatorisch dargestellt. Deren Durchtrennung erfolgt erst nach eindeutiger Identifizierung des N. recurrens (Abb. 2). Bei entsprechender Lage wird bei diesem Präparationsschritt das untere Epithelkörperchen gesehen (Abb. 3). Unter Zug nach kaudal wird der obere Pol präpariert. Nach lateraler, dorsaler und medialer Freistel lung werden die Äste der Art. thy reoidea superior präpariert und zwischen Clips kapselständig durchtrennt (Abb 4). Die weitere Mobilisierung des kranialen Pols erfolgt unter Präparation des oberen Epithel körperchens. Erst nach Mobilisierung des oberen Pols lässt sich der Schildrüsenlappen ideal nach medial luxieren und der dorsale Bereich durch angemessene Gewebespannung übersichtlich präparieren. Ist durch schwierige Verhältnisse eine übermäßige Ausdehnung der Operationszeit vorhersehbar oder das Risiko zu groß, wird die Operation endoskopisch assistiert beendet. Über Schnitterweiterung an der lateralen 5 mm Inzision auf im Mittel 2,5 cm wird der mobilisierte Schilddrüsenlappen luxiert. Die Komplettierung der Lobektomie erfolgt über die Mini-Inzision. Ansonsten werden unter exakter Darstellung und Schonung des N. recurrens die oberen Äste der Art. thyreoidea inf. durch trennt und der Schilddrüsenlappen von der Trachea abpräpariert. Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 6

7 Aesculap Endoscopic Technology Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck 5. Instrumentarium 5.1. Endoskopieeinheit Als endoskopische Operationsmethode verlangt das Verfahren entsprechende Spezialgeräte und Spezialinstrumente. Eine Endoskopieeinheit ist heute in jedem Operationssaal verfügbar, das OP-Personal ist mit der Handhabung vertraut. Umgang mit Kamera, Lichtquelle, Insufflator und Monitor gehören mittlerweile zur täglichen Routine. Im Wesentlichen gilt dasselbe Vorgehen wie bei laparoskopischen Operationen. Einzige Unterschiede sind die Verwendung einer (kurzen) 5 mm-30 Grad-Optik und eine Reduktion des Insufflationsdrucks auf 6 mm Hg. Besonderes Augenmerk gilt der Anordnung von Kamerakabel, Lichtleiter und Gasschlauch, da lose oder zu straff gelegte Zu- und Ableitungen bei dem kleinen Operationsfeld die Bewegungen der Kamera behindern und dadurch störend wirken können. Die Verwendung eines zweiten Monitors ist aufgrund der Anordnung des OP-Teams am Tisch obligat Mini-Instrumente 5.3. Blutungskontrolle, Gefäßversorgung Titanclips: Da methodebedingt Ligaturen nicht verwendet werden können, erfolgt der Gefäßverschluss mit Titanclips der Größe small-medium. Der Applikator (Challenger Ti-P, SM) ist sterilisierbar und mit 5 mm Trokaren kompatibel. Die Länge ist mit 20 cm den übrigen Instrumenten angepasst Thermische Blutstillung: Die wichtigste Instrumentengruppe, ohne die die Operation in der Art nicht durchführbar ist, sind Instrumente für die thermische Gewebeversiegelung in bipolarer Technik. Alternativ kann Ultraschalltechnik eingesetzt werden Ergänzende Instrumente Ein 5 mm endoskopischer Präparations stiller dient für die stumpfe Präparation und für die Mobilisierung der Schilddrüse. Im Bedarfsfall findet eine endoskopische Spül-Saugeinheit Anwendung. Teile des konventionellen Instrumentariums finden vor allem zu Beginn der Operation und am Ende Anwendung. Aus kosmetischen Gründen wird einer der üblicherweise drei Zugänge als 3,5 mm Zugang angelegt. Über diesen Einstich wird mit entsprechenden Instrumenten aus der Kinderchirurgie operiert. Zwei endoskopische Klemmchen und eine Schere, jeweils in einer Länge von 20 cm, finden hier Anwendung. Diese Instrumente sind Mehrweginstrumente und sterilisierbar. 7

8 Aesculap Endoskopische Schilddrüsenchirurgie 6. Patienten-Lagerung 6.1. Offenes Verfahren Die Lagerung unterscheidet sich wesentlich vom offenen Verfahren. Je nach Abteilung und Operateur werden herkömmliche Eingriffe an der Schilddrüse in halb sitzender bis liegender Position durchgeführt. Der Kopf ist dabei im Nackenbereich überstreckt, um das Operationsgebiet weniger tief und daher zugänglicher zu machen. In der Regel ist der linke Arm ausgelagert, eine Nackenrolle ist obligat Endoskopisches Verfahren Beim endoskopischen Verfahren unterscheidet sich die Lagerung im Vergleich zur herkömmlichen Operationsmethode in der Art, dass eine Überstreckung des Kopfes im Nackenbereich nicht erforderlich ist, ja sogar für die Dehnung der Bindegewebsschichten bei der Insufflation hinderlich wäre. Die bei der Überstreckung verstärkt angespannte Muskulatur des vorderen Halsbereiches würde die Bildung eines ausreichend großen Präparierraumes verhindern. Ein positiver Effekt dieser geänderten Grundlagerung ist für die Patienten das weitgehende Fehlen von postoperativen Nackenschmerzen. Welcher Arm ausgelagert werden kann, richtet sich nach der zu operierenden Seite. Da der Operateur immer auf der jeweiligen Seite steht und wegen der Länge der endoskopischen Instrumente auch kopfwärts Platz benötigt, wird immer der gegenüberliegende Arm aus gelagert, der gleichseitige Arm dem Körper anliegend gelagert. Kosmetisches Ergebnis Offene Technik, 3 Tage postoperativ Endoskopische Technik, 3 Tage postoperativ Endoskopische Technik, 3 Wochen postoperativ 8

9 Aesculap Endoscopic Technology Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck 7. Patienten Von März 2001 bis Oktober 2010 wurden 203 Patienten an der Abteilung Chirurgie Schwarzach über einen minimal invasiven zervikalen Zugang endoskopisch operiert. Die Volumina der resezierten Schilddrüsenlappen betrugen im Mittel 15,6 ml (11 bis 30 ml). Die Größe der so entfernten Knoten lag im Durchschnitt bei 23 mm (15 bis 30 mm). Bei Indikation zu einseitiger Resektion mit Knoten < 30 mm boten wir die Methode nach sorgfältiger Aufklärung an. Alle Patienten, denen wir diese Vorgehensweise vorschlugen, willigten ein. Die Operationsdauer lag Anfangs im Mittel bei 130 min (60 bis 240 min) und war bei entsprechend steigender Erfahrung und besserer Instrumentenausstattung deutlich rückläufig. In den letzten drei Jahren lag die durchschnittliche Operationsdauer bei 90 min. Das anfangs beobachtete subkutane Emphysem (CO 2 Insufflationsdruck von 10 mm Hg) im Hals- und Gesichtsbereich war spätestens nach 24 Stunden abgeklungen. Mit dem seit dem 10. Patienten verwen deten Insufflationsdruck von 6 mm Hg, verbunden mit kürzerer Operationsdauer, konnte das Emphysem in den meisten Fällen vermieden werden. 9

10 Aesculap Endoskopische Schilddrüsenchirurgie 8. Indikationen Indikationen Einseitige Pathologie, szintigrafisch und sonografisch unauffälliger kontralateraler Schilddrüsenlappen Knotengröße < 3 cm (Ausnahme: Zysten) Kontraindikationen Gesicherte Malignität Thyreoiditis Rezidiv 10

11 Aesculap Endoscopic Technology Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck 8. Indikationen Um bestmögliche Ergebnisse zu erzielen, spielt in der endoskopischen Chirurgie die sorgfältige Auswahl der Patienten eine zentrale Rolle (Tabelle). Die wesentlichsten Faktoren dafür sind Art und Größe der Pathologie, präoperativ diagnostiziert mit Szintigraphie, Sonographie und Feinnadelpunktion. 1. Einseitige Operationsindikation: Bei erforderlicher zweiseitiger Resektion erweist sich der herkömmliche Zugang nach Kocher als sinnvoll, da präoperativ nicht vorauszusagen ist, ob die Operation rein endoskopisch zu Ende gebracht werden kann. Eine beidseitige video assistierte Operation würde jedoch den kosmetischen Effekt relativieren. 3. Rezidivierende Zysten mit einem größeren Durchmesser sind ebenfalls gut geeignet, da durch intraoperative Punktion eine Verkleinerung des Knotens erzielt werden kann. 4. Befunde, die schwierige Präparation und fehlende Schichten erwarten lassen, stellen eine Kontraindikation dar. Dazu zählen Rezidiveingriffe und Thyreoiditis. Von der Operation gesicherter Malignome sollte bis auf weiteres ebenfalls Abstand genommen werden. 2. Knoten bis 3 cm: Ein solitärer Knoten, kalt oder autonom, mit einer Größe bis 3 cm ist zurzeit die beste Indikation für diese Technik. Größere Knotenbildungen erschweren die endoskopische Präparation wegen des minimalen Präparationsraumes und der zu erwartenden reduzierten Übersichtlichkeit. Zur Ber gung größerer Präparate wäre ohnehin eine großzügigere Schnittführung angezeigt. 11

12 Aesculap Instrumentarium zur endoskopischen Schilddrüsenchirurgie Siebempfehlung Prim. Dr. Franz G. Messenbäck Art. Nr. Anzahl Beschreibung 1. Endoskope PE610A 1 5 mm Endoskop, 30, 31 cm oder alternativ PE505A 1 4 mm Endoskop, 30, 18 cm 2. Trokare 1 x 3,5 mm Trokar mit Nahtfixierung EK311R 1 Trokarhülse glatt, ohne Hahn Ø 3,5/60 mm EK380P 1 Ventileinheit für 3,5 mm Trokare (20 Stück) EK345R 1 Trokardorn keglig-spitz Ø 3,5/60 mm EK397R 1 Nahtfixierung für 3,5 mm Trokare 2 x 5 mm Trokar mit Nahtfixierung EK010R 2 Trokarhülse glatt, mit Hahn Ø 5/60 mm EK080P 1 Ventileinheit für 5 mm Trokare (20 Stück) EK045R 1 Trokardorn keglig-spitz Ø 5/60 mm EK097R 2 Nahtfixierung für 5 mm Trokare 12

13 Aesculap Endoscopic Technology Siebempfehlung Prim. Dr. Franz G. Messenbäck Art. Nr. Anzahl Beschreibung 3. Instrumente PO320R 1 METZENBAUM Schere, Blätter nach links gebogen Ø 3,5/200 mm PO322R 1 MARYLAND, Fass- und Präparierzange, aufgebogen Ø 3,5/200 mm PO323R 1 Atraumatische Fass- und Präparierzange, gerade Ø 3,5/200 mm PM410R 1 MARYLAND Fasszange bipolar, Ø 5/220 mm PL603R 1 Challenger Ti-P, SM Clipanlegezange, Ø 5/205 mm PL574T 1 Challenger Ti-P, SM Clipmagazin, 12 Small-Medium Titanclips pro Clipmagazin und CO 2 -Patrone, letzter Clip farbkodiert (12 Magazine und CO 2 -Patronen pro Packung) 13

14 Aesculap Instrumentarium zur endoskopischen Schilddrüsenchirurgie Siebempfehlung Prim. Dr. Franz G. Messenbäck Art. Nr. Anzahl Beschreibung 3. Instrumente BT177R 2 LANGENBECK-GREEN Wundhaken 16 x 6 mm, 160 mm Instrumentenlänge BT178R 2 LANGENBECK-GREEN Wundhaken 24 x 6 mm, 160 mm Instrumentenlänge BH111R 4 HALSTED-MOSQUITO Klemme, 125 mm Instrumentenlänge BD557R 1 Chirurgische Pinzette, 1 x 2 Zähne, 145 mm Instrumentenlänge BM013R 1 BABY CRILE-WOOD Durogrip Nadelhalter, 150 mm Instrumentenlänge BC259W 1 METZENBAUM Durotip Präparierschere, mit Wellenschliff, 145 mm Instrumentenlänge 14

15 Aesculap Endoscopic Technology Aesculap Endoscopic Technology Weitere Produkte für die Endoskopie finden Sie unter: Aesculap Challenger Ti-P World Innovation First pneumatic driven multifire clip system Mehr Informationen finden Sie in der Broschüre C28511 Mehr Informationen finden Sie in der Broschüre C62101 Mehr Informationen finden Sie in der Broschüre C62311 Mehr Informationen finden Sie in der Broschüre C

16 Vertrieb Österreich B. Braun Austria GmbH Aesculap Division Otto Braun-Straße Maria Enzersdorf Tel Fax Vertrieb Schweiz B. Braun Medical AG Seesatz Sempach Tel Fax Die Hauptproduktmarke Aesculap ist eine eingetragene Marke der Aesculap AG. Aesculap AG Am Aesculap-Platz Tuttlingen Deutschland Tel. ( ) 95-0 Fax ( ) Aesculap a B. Braun company Technische Änderungen vorbehalten. Dieser Prospekt darf ausschließlich zur Information über unsere Erzeugnisse verwendet werden. Nachdruck, auch auszugsweise, verboten. Prospekt Nr. C /0.5/2