Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht Wintersemester t 2007/2008

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1 Jean Hermanns Dipl. Soz.päd., Dipl. Psych., Psychologischer Psychotherapeut Therapieleiter der Suchtpsychiatrischen Abteilung des Psychiatrischen Zentrums Rickling Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht Wintersemester t 2007/ Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht: Inhalte 1. Einführung: "Was ist das Besondere an der Sucht?" 2. Missbrauch, Abhängigkeit und Sucht: 3. Substanzbezogene psychische Störungen 4. Komorbidität mit psychischen Störungen 5. Aktuelle Leitlinien in Behandlung, Beratung, Unterstützung und Prävention 6. Aufgabe und Bedeutung der Sozialarbeit innerhalb der Suchtkrankenhilfe 2 Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht: Vorgehen I Inhalte zu nicht chronologisch warum? im ICD 10 "nur" substanzbezogene Störungen biologische, psychische und soziale Aspekte der Sucht greifen ineinander i Gleiches gilt für medikamentöse, psychotherapeutische und soziale Behandlungsinterventionen also: Vorgehen (zunächst) orientiert an Substanzen weiterhin noch relativ getrennte Behandlungskulturen für Alkohol und Drogen 3 1

2 Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht: Vorgehen II Alkohol am Anfang, bes. Schwerpunkt hier medizinische und neurowissenschaftliche Aspekte Ätiologie, Behandlungsleitlinien und (alkoholnahe) Komorbidität mehr in Vertiefung ( Sucht und Angst; Sucht und Depression) bei illegalen Substanzen bes. Schwerpunkt Cannabis insgesamt bei Drogen exemplarische Hinweise auf Behandlungsleitlinien und Komorbidität ( Psychose und Sucht, Persönlichkeitsstörung und Sucht) 4 Vorgehen kein Anspruch auf Vollständigkeit Schlaglichter statt Ausleuchtung bzgl. Alkohol Vertiefungsveranstaltung deswegen hier ausführlicher zu Drogen, insbes. medizinische Aspekte gelegentlich Perspektive des "Mannes aus der Praxis" 5 Nicht am Veranstaltungsübersicht 25.9., Noch fraglich 4.12., ?? 6 2

3 Was ist das Besondere an der Sucht???????????? 7 Sucht als öffentliche Krankheit 8 Sucht die Illusion der Vermeidbarkeit oder Jemand muss Schuld haben!!! 9 3

4 Sucht als (ausschließlich) pädagogisches Problem - und erziehen kann jeder, wie man weiß 10 Man weiß ja nicht! - Sucht als Problem fehlender Aufklärung 11 Sucht als strafrechtliches Problem 12 4

5 Inflation des Suchtbegriffs neben substanzbezogenen Süchten Magersucht Spielsucht Arbeitssucht Sexsucht Genusssucht Fresssucht Fernsehsucht Computersucht Internetsucht Schokoladensucht Laufsucht Labellosucht Lebenssucht??? 13 Was ist noch besonders?? die Rolle und Bedeutung der Sozialpädagogik traditionell große Bedeutung der Pädagogik Anerkennung als Krankheit erst nach Bundesverfassungsgerichtsurteil 1978 Rahmenvereinbarung Sucht mit Leistungspflicht Krankenkassen und Rentenversicherungsträger ab diesem Zeitpunkt "Eintritt" der Medizin 14 und heute??? SozialpädagogInnen nicht nur als BeraterInnen sondern BehandlerInnen S i lth ti (VdR k t) SozialtherapeutInnen (VdR-anerkannt) ambulante und stationäre Therapie Problem der Außerachtlassung der Sozialarbeit diesäule in der Behandlung und Betreuung Suchtkranker 15 5

6 Beim Thema Sucht halten sich auch in Fachkreisen hartnäckig bestimmte negativ emotional gefärbte Einstellungen und Vorurteile!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 16 Suchtkranke - die ungeliebten Kinder der Psychiatrie Schwoon/Krausz, Müssen Menschen mit Alkoholproblemen nicht erst in der "Gosse" angekommen sein, bevor ihnen geholfen werden kann??? 18 6

7 Die allermeisten Drogenabhängigen zumindest die vor der Einführung flächendeckender Substitutionsprogramme sterben letztendlich an ihrer Sucht!!! Nach 20 Jahren (!) Opiatabhängigkeit (ca ) sind nach einer US-Studie 1/3 der Abhängigen gestorben, 1/3 leben drogenfrei!! Goldstein&Herrera, Nahezu alle, die jemals Heroin probiert haben, sind abhängig geworden!!! Nur 25 % davon sind abhängig geworden!!! Ward et al, Sucht als chronisch- rezidivierende Erkrankung 21 7

8 Süchtiges Verhalten als Symptom oder eigenständige Störung 22 Verantwortung für Entstehung und Verlauf oder Behandlungsverantwortung??? 23 Alles nur Vererbung? Natürlich nicht!! Stichwort: Differentielles Zusammenspiel von Disposition und Exposition 24 8

9 9

10 Kindheit und Alkohol Studie mit Söhnen aus Alkoholismus belasteten Familien zeigten bei mäßigen Intoxikationen objektiv geringere Auswirkungen (Gleichgewicht, neuroendokrinologische Tests) d.h. Menschen aus alkoholnahen Umgebungen spüren aversive Wirkungen von Alkohol weniger (und trinken u.a. deswegen größere Mengen) ICD 10 F 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F 10 F 11 F 12 F 13 F 14 F 15 F 16 F 17 F 18 F 19 Störungen durch Alkohol Opioide Cannabinoide Sedativa oder Hypnotika Kokain andere Stimulantien incl. Koffein Halluzinogene Tabak flüchtige Lösungsmittel multiplen Substanzgebrauch 30 10

11 Alkoholregal 31 11

12 Konsumklassen bzgl. Alkohol "Risikoarmer Konsum" bis 30-40g Reinalkohol/Tag für Männer bis 20g/Tag für Frauen "Riskanter Konsum" g/tag für Männer, g für Frauen "Gefährlicher Konsum" g / Tag für Männer g/tag für Frauen "Hochkonsum" mehr als 120 g / Tag für Männer mehr als 80 g / Tag für Frauen 34 Vorkommen bzgl. Konsumklassen "Abstinenz" 7-12 % der Bevölkerung lebenslang (8 Mio. über 14 J.), weitere 1-3 % im letzten Jahr "Risikoarmer Konsum" 60 % über 14 J. (40,8 Mio.) "Riskanter Konsum" 11,9 % (8,3 Mio.), Verhältnis Männer : Frauen 2-3 : 1 "Gefährlicher Konsum" 4,9 %, Männer/Frauen 2-3/ 1 "Hochkonsum" 0,9 %, Männer/Frauen 3:1 35 Zahlen zu alkoholbedingten Störungen I 1,6 Mio. Menschen (= 2,4 % der Wohnbevölkerung) akute Alkoholabhängigkeit 2,65 Mio. (= 4%) Alkoholmissbrauch 1,4 Mio. Alkoholmissbrauch und psychische Störung ca. 5 Mio. als Angehörige betroffen Behandlungen in Allgemeinkrankenhäusern 2,1 Mio. Behandlungen beim niedergelassenen Arzt 36 12

13 sonstige Schizophrenie > 80% Alkohol- Abhängige/ -Mißbräuchler (n) Psychotrope Substanzen Neurotische Störungen Affektive Störungen? 300 Frauen Männer Zahlen zu alkoholbedingten Störungen II bisherige Schätzung alkoholbedingte Todesfälle konfundiert durch Todesfälle durch Tabak und Alkohol davon 74 % durch Kombi-Konsum von Alk. und Tabak Anteil der alkoholbedingten Todesfälle an allen Todes- fällen im Altersbereich _J. bei Frauen 13%, bei Männern 25% 39 13

14 ICD-10-Schlüssel -- Krankheitskategorien F 10.0 Akute Intoxikation F 10.1 Schädlicher Gebrauch F 10.2 Abhängigkeitssyndrom F 10.3 Entzugssyndrom F 10.4 Entzugssyndrom mit Delir F 10.5 Psychotische Störung F 10.6 Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom F 10.7 Alkoholbedingter Restzustand F 10.8 Andere alkoholbedingte Störungen F 10.9 Nicht näher bezeichnete 40 akute Intoxikation = vorübergehendes Zustandsbild nach Aufnahme von Substanzen oder Alkohol mit Störungen oder Veränderungen der körperliche, psychischen oder Verhaltensfunktionen und -reaktionen allgemeine Kennzeichen: - enger Zusammenhang zwischen Dosis und Wirkung (mit Ausnahmen) - soziale Einflüsse müssen berücksichtigt werden - vorübergehend und i.d.r. kontinuierliche Abnahme der Intoxikationserscheinungen - Wirkungen müssen nicht immer substanzspezifisch sein - z.t. qualitativ unterschiedliche Wirkungen je nach aufgenommener Menge 41 Rausch - Stufen leicht - Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen, beginnende Enthemmung mittel - stärkere Enthemmung, leicht ablenkbar, z.t. Benommenheit schwer - Orientierungsstörungen, Benommenehit, Erregung, Dysarthrie Koma - Dämpfung der Atmung, Letalität über 50 % 42 14

15 Schädlicher (Suchtmittel-) Gebrauch: Konsum, der zu einer Gesundheitsschädigung (körperlich oder seelisch) führt!! meist hoher, gewohnheitsmäßiger Konsum zur Erreichung der positiven Wirkungen ohne übermächtigen Konsumwunsch oder -zwang!! (d.h. ohne Zeichen einer psychischen Abhängigkeit) 43 Die CAGE - Fragen Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müssten Ihren Alkoholkonsum vermindern? (Cut down) Haben andere Personen Sie dadurch geärgert, g dass diese Ihr Trinkverhalten kritisiert haben? (Annoyed) Haben Sie sich jemals schlecht oder schuldig wegen Ihres Trinken gefühlt? (Guilt feelings) Brauchen Sie morgens Alkohol, um erst richtig leistungsfähig zu werden? (Eye-opener) 44 Substanzabhängigkeit- Diagnosekriterien nach ICD Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. des Beginn, der Beendigung und der Menge des Substanzkonsums 3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums 4. Nachweis einer Toleranz 45 15

16 ICD-10-Diagnosekriterien Substanzabhängigkeit 5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten de Substanzkonsums 6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises schädlicher Folgen (körperlich, psychisch oder sozial) 7. Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz 8. Konsum zur Milderung von Entzugssymptomen Abhängigkeit liegt vor, wenn innerhalb der letzten 12 Monate drei oder mehr Kriterien vorhanden waren 46 Kennzeichen der Alkoholabhängigkeit - zusammenfassend formuliert Kennzeichen der Alkoholabhängigkeit - zusammenfassend formuliert Alkoholkrank ist jemand, der Alkoholkrank ist jemand, der nicht auf Alkohol verzichten kann nicht auf Alkohol verzichten kann (Abstinenzverlust) (Abstinenzverlust) zwar auf zwar Alkohol auf Alkohol verzichten kann, aber aber die die Alkoholmenge nicht mehr kontrollieren kann, Alkoholmenge wenn er/sie nicht angefangen mehr hat kontrollieren zu trinken kann, wenn er/sie (Kontrollverlust) angefangen hat zu trinken (Kontrollverlust) 47 α - Typ Problem-/Erleichterungstrinker β - Typ Gelegenheitstrinker γ - Typ Süchtiger/Exzesshafter Trinker δ - Typ Spiegeltrinker ε - Typ Episodischer Trinker ( Quartalstrinker ) 48 16

17 Die 3 (psychiatrisch relevanten) Hauptwirkungen des Alkohols Euphorisierung (antidepressive Wirkung) Anxiolyse Angstlösung,Enthemmung) Sedierung (Entspannung,Beruhigung) 49 Alkoholkonsum/-abusus und ZNS 1. allgemeine Wirkung: hohe Dosis erregend niedrige Dosis dämpfend 2. Neurotoxizität: Veränderung Funktion der neuronalen Membranen Veränderung der Leitfähigkeit der Neuronen 3. betroffene Neurotransmitter GABA Serotonin Dopamin akuter Sedierung antidepres- Rausch- Konsum sive Wirkung gefühl chronischer Unruhe, Depression Delir Konsum Angst, (Toleranzbildung) CKA im Entzug Neurobiologischer Exkurs Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd. 17

18 GABA + Alkohol Gamma-Amino-Buttersäure wichtigster Neurotransmitter bzgl. Anxiolyse GABA wirkt in allen zentralnervösen Schaltkreisen generell hemmend (auch bei ängstlicher Erregung) Alkohol verstärkt GABAerge Hemmung durch häufigeren Konsum kommt es zu neuroadaptiven Veränderungen der GABA- Rezeptoren (verringerte Empfindlichkeit) Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd. NMDA + Alkohol Glutamat-Rezeptor-Typ (N-Methyl-D-Aspartat) Glutamat wirkt in allen zentralnervösen Schaltkreisen generell erregend Alkohol vermindert elektrische Aktivität des exzitatorisch wirkenden glutamatergen Systems Folge: deutliche Abnahme der neuronalen Erregbarkeit (Sedierung und Schlafförderung, aber auch Angstlösung) durch häufigeren Konsum kommt es zu neuroadaptiven Veränderungen der NMDA- Rezeptoren (Zunahme der Empfindlichkeit und Zunahme der Rezeptorbindungsstellen, upregulation) im Entzug: erhöhte Erregbarkeit, Erniedrigung der Erregbarkeitsschwelle (auch Krampfschwelle) Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd. und was heißt das psychologisch? Gewöhnung an Angstminderung anfänglich implizites Vermeidungsverhalten Vermeidungsverhalten entwöhnt bzgl. ängstigender und Anspannungssituationen vergleichbar Entstehung spezifischer Phobien Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd. 18

19 was wird gelernt? Alkoholtrinken hilft in schwierigen Situationen entsteht der Drang nach Alkohol (unbewusst) die schwierigen Situationen werden immer ängstigender (ohne Alkohol) gelernt wird also das Vermeidungsverhalten und die Angst!!! auch in umgekehrter Reihenfolge Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd. Sonderfall Alkohol und Aggression in niedriger Dosis dämpfende Wirkung, in höherer erregende Wirkung zentraler Ansatzpunkt GABA-Neurotransmitter bei chronischem Konsum Veränderung der Rezeptordichte bzgl. GABA-Rezeptoren (erhöhte Reizbarkeit!?) schmerzdämfende Wirkung von A. bei Alkoholabusus kommt es zu Verminderung der Serotoninausschüttung (Folge: Angst? Depression?) Erklärung über Frustrations-Aggressions-Hypothese Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd. Funktion und Bedeutung von Angstund Stresserfahrung bei der Entstehung der Alkoholabhängigkeit 1. Bemerkung zum Bedingungsgefüge der Suchtentstehung 2. Stressbezogene Risikosituationen der Suchtentstehung 3. Bedeutung frühkindlicher neglect- Erfahrungen 4. Bedeutung genetischer Disposition 57 19

20 Alkohol Individuum Umgebung 58 Entzugssyndrom Definition gem. F 1x.3 Symptomkomplex von unterschiedlicher Zusammensetzung und wechselndem Schweregrad bei absolutem oder relativen Entzug einer Substanz, die wiederholt und zumeist über einen längeren Zeitraum und/oder in hoher Dosierung konsumiert worden ist 59 Entzugssyndrom - Beginn und Verlauf zeitlich begrenzt abhängig von Substanzart und Dosis mit oder ohne Krampfanfälle mit oder ohne Delir (F 1x.4) häufig begleitend psychische Störungen (Angst, Depression und Schlafstörungen Linderung der Entzugssymptome durch erneute Zufuhr der Substanz 60 20

21 Alkoholentzugssymptome - somatisch internistisch: allgemeines Unwohlsein und Schwäche Magen-Darm-Beschwerden Herz-Kreislaufstörungen vegetativ: Mundtrockenheit vermehrtes ht Schwitzen Sh Juckreiz Schlafstörungen neurologisch: Zittern Artikulationsstörungen Bewegungsstörungen Missempfindungen Muskel- und Kopfschmerzen cerebrale Krampfanfälle 61 Alkoholentzugssymptome - psychisch Angst Reizbarkeit motorische und innere Unruhe depressive Verstimmungen Konzentrations- und Gedächtnisstörungen Entzugsdelirium 62 F 1x.4 Entzugssyndrom mit Delir 1. Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit 2. Globale Störungen der Kognition wie Wahrnehmungs-, Denk-, Auffassungs- und Störungen des Gedächtnisses sowie Desorientiertheit 3. Psychomotorische Störungen 4. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus 5. Affektive Störungen 63 21

22 Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen Bewusstsein ist beeinträchtigt, einzustufen auf einem Kontinuum zwischen leichter Bewusstseinsminderung und Koma Reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen 64 Globale Störungen der Kognition Wahrnehmungsstörungen: Wahrnehmungsverzerrungen, Illusionen, meist optische Halluzinationen, hohe Suggestibilität Denkstörungen: Störungen des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, Inkohärenz Störungen des Immediat- und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis Häufig zeitliche (und situative) Desorientiertheit, in schweren Fällen auch zu Ort und Person 65 Psychomotorische Störungen Hypo- oder Hyperaktivität Verlängerte Reaktionszeit Vermehrter oder verminderter Redefluss Verstärkte Schreckreaktion 66 22

23 Störungen des Schlaf-Wach- Rhythmus Schlafstörungen Bei schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus Schläfrigkeit am Tage Nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik Unangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen weiter bestehen können 67 Affektive Störungen im Delir Depression Angst oder Furcht Reizbarkeit Euphorie Apathie staunende Ratlosigkeit 68 (Entzugs-)Delir Somatische Symptome Vegetative Symptome: Schwitzen, Zittern, Schlafstörungen, Fieber Herzrasen/Rhythmusstörungen (!) Epileptiforme Anfälle (10-20%) (!) Letalität des unbehandelten Delirs: 20% Prädiktoren für Entwicklung eines Delirs: Elektrolythstörungen, hoher Gamma-GT- Wert 69 23

24 Medikamente zum Entzug von Alkohol: Benzodiazepine Clomethiazol (Distraneurin) Doxepin (Aponal) Carbamazepin (Timonil) Clonidin 70 Rückfallprophylaxe - Anticravingpräperate Acamprosat Antabus Naltrexon (USA, 1995) 71 Somatische Komplikationen des Alkoholmissbrauchs Alkoholische Polyneuropathie Cerebrale Gelegenheitsanfälle Fettleber Alkoholhepatitis Chronische Hepatitis Dekompensierte Leberzirrhose Akute und chronische Pankreatitis Alkoholbedingte Gastritis Kardiomyopathie 72 24

25 F10.6 Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom diagnostische Leitllinien 1.Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächt-nisses, Amnesie, Zeitgitterstörungen 2.anamnestischer oder objektiver Nachweis einer Hirnschädigung 3. Fehlen von Störungen des Immediat- gedächtnisses oder Aufmerksamkeits- und Bewusstseinstörungen oder Beeinträchtigung der allgemeinen intellektuellen Fähigkeiten Konfabulationen, Mangel an Einsichtsfähigkeit und emotionale Veränderungen (Apathie, Entschlusslosigkeit) sind zusätzliche, aber nicht notwendige Hinweise auf eine Diagnose 73 Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom weitere Merkmale Sammelkategorie für alle alkoholbedingten Störungen, die mir einer relativ dauerhaften Beeinträchtigung des Gedächtnisses einhergehen (einschl. Wernicke-Korsakow-Syndrom, deren somatische Komponenten, insbes. Polyneuropathie, aber nicht enthalten sind) Diagnostik somatisch: CCT (allerdings schlechte Korrelation zu psychometrischen Befunden) Diagnostik psychometrisch: Benton-Test, Teile des HAWIE, SKT, Zahlenverbindungstest, d2-konzentrations-belastungstest Frgl. Einbuße an weißer Hirnsubstanz, eher wohl Athrophie der Hirnsubstanz (Verbreiterung der Ventrikel) und Degeneration der Axone und Dendriten) Schwerste Form ist die Alkoholdemenz mit intellektuellem Abbau, kritiklosem, urteilsarmen Denken sowie Persönlichkeitsveränderungen mit emotionaler und affektiver Abstumpfung und/oder Affektlabilität 74 Alkoholische Psycho-Syndrome - weitere, z.t. historische Bezeichnungen Organisches Psychosyndrom Wernicke-Enzephalopathie Korsakow-Syndrom Chronische Alkoholhalluzinose Eifersuchtswahn Pathologischer Rausch Delir(ium tremens) 75 25