Alkoholabhängigkeit Wirkfaktoren stationärer Therapie und ambulanter Nachsorge

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1 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge Eine katamnestische Studie Inauguraldissertatin zur Erlangung des Dktrgrades angenmmen vn der Humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität zu Köln nach der Prmtinsrdnung der ehemaligen Heilpädaggischen Fakultät vm vrgelegt vn Vlkmar Haller gebren in Limburg/Lahn Juni 2011

2 1. Gutachter: Prf. Dr. Jörg Fengler 2. Gutachterin: Prf. Dr. Wilma Funke Tag der Disputatin: 29. Nvember 2011

3 Danksagung Die Wiederbelebung meiner wissenschaftlichen Ambitinen habe ich psthum Herrn Prfessr Dr. Klaus Grawe (gest. 10. Juli 2005) zu verdanken. Während seines Vrtrages zum Thema Wirkfaktren der Psychtherapie neue Frschungsergebnisse und ihre Relevanz für die therapeutische Praxis am 9. März 2005 in den Kliniken Daun kam der seit Abschluss meines PsychlgieStudiums unter beruflichen Anfrderungen vergrabene Wunsch wieder ans Licht zu prmvieren. Die Frschung zu schulenunabhängig gültigen Wirkfaktren hatte mich bereits zu meinen Studienzeiten, Ende der 80er Jahre in Marburg, fasziniert. Durch die unvergesslich suveräne Vrtragsweise vn Herrn Prfessr Grawe und die interessanten neueren Frschungsergebnisse wurde die Idee gebren, im Feld der Alkhlismusfrschung eine eigene wissenschaftliche Untersuchung durchzuführen. Mein beruflicher Werdegang hatte mich nach Jahren der betriebspsychlgischen Tätigkeit im Persnalwesen eines größeren deutschen Medienunternehmens in die Selbständigkeit geführt, insbesndere in die betriebliche Suchtarbeit. Neben der Mtivatin alkhlabhängiger Mitarbeiter zur Durchführung vn Entwöhnungsmaßnahmen beschäftigte mich besnders die Frage, wie es den Mitarbeitern in der Flge vn längeren statinären Klinikaufenthalten in der betrieblichen Praxis und im persönlichen Alltag gelingen kann, abstinent zu bleiben. Im Gespräch mit der leitenden Psychlgin der Kliniken Wied, Frau Prfessr Dr. Wilma Funke (KFH NW, Köln), frmte sich die Idee, eine katamnestische Studie durchzuführen, die betrachtet, inwiefern Wirkfaktren der statinären Therapie auch bei sich anschließenden Nachsrgemaßnahmen zu finden sind. Ihren fachlichen Anregungen swie ihrer Unterstützung meiner Untersuchung, die ich u. a. auch an den Kliniken Wied durchführen knnte, gebührt mein besnderer Dank. Mit Herrn Prfessr Dr. Jörg Fengler fand ich schließlich, glücklicherweise ebenfalls bei einem KlinikFachvrtrag, einen Dktrvater, der bereits an zahlreichen Suchtkliniken supervisrisch gearbeitet und mich bei meinem Frschungsvrhaben jederzeit fürsrglich und fachlich kmpetent begleitet hat. Besnders seine Zuversicht und Gelassenheit haben mich Zur besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit jeweils nur die männliche Frm zur Beschreibung vn mehreren Persnen verwendet. Selbstverständlich gelten die Ausführungen in äquivalenter Weise für Frauen.

4 während meiner Arbeit gestärkt, wfür ich mich an dieser Stelle ganz herzlich bedanken möchte. Bedanken möchte ich mich auch für die fachliche Beratung, die ich in Gesprächen mit Herrn Prfessr Dr. Günter Krampen, Frau Dr. Martina Hewig (beide: Universität Trier), Herrn Prfessr Dr. Michael Klein (KFH NW, Köln) swie Herrn Dr. Jörg Heu (Currenta, Leverkusen) erfahren habe. Statistische Fragen zur Auswertung der Daten knnte ich dankenswerterweise fachlich kmpetent mit Frau Gabriele Pulvermüller (Hst Eurpe, Köln) und Herrn Ulrich Becker (Delta Marktfrschung, Köln) besprechen. Ebenfalls möchte ich den psychlgischen Leitern und Mitarbeitern der beteiligten Kliniken danken, hne deren Offenheit für meine Untersuchung und deren Unterstützung bei der Datenerhebung die Studie nicht zustande gekmmen wäre. Besnderer Dank gebührt allen Patienten, die den Zeitaufwand nicht gescheut haben, die Fragebögen während ihres statinären Klinikaufenthaltes und zum Teil darüber hinaus nch einmal nach sechs Mnaten zu Hause zu bearbeiten. Abschließend danke ich meiner Familie und meinen Freunden, die mich während dieser Arbeit emtinal unterstützt und getragen haben. Besnders dankbar bin ich meiner Frau Barbara für eifriges Krrekturlesen und dafür, dass sie mich während des Verfassens dieser Arbeit vn familiären Pflichten entlastet hat, meiner Tchter Katharina, die auf etliche gemeinsame Stunden verzichten musste swie unserer Katze Mia, die mir in meinem Arbeitszimmer ft whltuende Gesellschaft leistete.

5 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 7 Abstract 8 1 Einleitung 9 2 Frschungsstand und Therie Alkhlabhängigkeit Knzept und Diagnse Epidemilgie und Flgen Differenzialdiagnstik Indikatin und Behandlungsangebte Behandlungsansätze Ambulante Nachsrge Angebte der Selbsthilfe Psychtherapiefrschung Evaluatin und Frschung Wirkfaktren der Psychtherapie Wirkfaktren und Erflgskriterien in der Alkhlentwöhnungsbehandlung: Ein theretisches Mdell Ausgewählte Wirkfaktren der Alkhlentwöhnungsbehandlung Ausgewählte Erflgskriterien der Alkhlentwöhnungsbehandlung Das theretische Mdell der Studie Fragestellungen der Studie Fragestellung 1: Bedeutung der Wirkfaktren Fragestellung 2: Nachhaltigkeit der Wirkfaktren Fragestellung 3: Erflgskriterien und Nachsrge Fragestellung 4: Unterschiede zwischen Nachsrgefrmen Fragestellung 5: Effekte mehrerer Nachsrgemaßnahmen Fragestellung 6: Kmbinatinseffekte mehrerer Nachsrgemaßnahmen Fragestellung 7: Bewertungseffekte und Nachsrge Hypthesen der Studie Hypthesen zu Fragestellung Hypthesen zu Fragestellung Hypthesen zu Fragestellung Hypthesen zu Fragestellung Hypthesen zu Fragestellung Hypthesen zu Fragestellung Hypthesen zu Fragestellung Methde Datenerhebung und Untersuchungsdesign Stichprbenbeschreibung Beschreibung der Ausgangsstichprbe Beschreibung der katamnestischen Stichprbe Erhebungsinstrumente Fragebgen zu Wirkfaktren statinärer Therapie 137

6 3.3.2 Fragebgen zu Wirkfaktren ambulanter Therapie Erprbung der Fragebögen Statistische Datenanalyse Ergebnisse Skalenwerte und Testgütekriterien Kennwerte der Einzelitems Nrmalverteilung Hmgenität Objektivität Reliabilität und Trennschärfe Validität Ergebnisse der Hypthesenprüfung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Ergebnisse zur Fragestellung Weitere Auswertungsergebnisse Diskussin Bedeutung der Wirkfaktren Nachhaltigkeit der Wirkfaktren Nachsrge und Erflg Selektinseffekte und Mderatrvariablen Kritische Betrachtung des methdischen Vrgehens Schlussflgerungen für Frschung und Praxis Literaturverzeichnis Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Anhang A: Fragebögen Anhang B: Ergebnistabellen 264

7 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 7 Zusammenfassung Auf der Basis grundlegender Ergebnisse der Psychtherapiefrschung wurde im Rahmen dieser explrativen Studie ein eigenes theretisches Mdell zu Wirkfaktren in der Alkhlentwöhnungsbehandlung entwickelt. Danach kmmen als ptenzielle Wirkfaktren Klienten, Umfeld, Therapie und Therapeutenvariablen swie Variablen der Szialen Unterstützung in Betracht. Zur Erhebung ausgewählter Erflgskriterien (Abstinenzziel, Abstinenzverhalten, Abstinenzzuversicht, Kmpetenz und Kntrllüberzeugungen, Selbstbild, Vertrauen in Andere, Lebenszufriedenheit) wurde ein Fragebgen knstruiert, mit dem in einer Befragung vn 500 alkhlabhängigen Patienten an zwölf deutschen Fachkliniken die Grundannahmen des Mdells in der Praxis überprüft wurden. Krrelatinsberechnungen zeigten, dass der Wirkfaktr Therapie die relativ größte Bedeutung für die Abstinenzzuversicht und das Selbstbild hatte, während der Wirkfaktr Sziale Unterstützung für das Vertrauen in Andere und die Lebenszufriedenheit der alkhlabhängigen Patienten am bedeutsamsten war. Des Weiteren wurde durch eine Katamnese (N=175) untersucht, inwieweit die betrachteten Wirkfaktren auch im Anschluss an den statinären Klinikaufenthalt vn Bedeutung sind und wie sich die zwischenzeitliche Inanspruchnahme ambulanter Nachsrgemaßnahmen (ambulante Nachsrgebehandlung, ambulante Psychtherapie und/der Selbsthilfegruppenbesuch) auf die nach sechs Mnaten erneut erhbenen Erflgskriterien ausgewirkt hat. Die Ergebnisse zeigen, dass auch nach sechs Mnaten der Wirkfaktr Therapie für die Abstinenzzuversicht und das Selbstbild vn größter Bedeutung ist, ebens wie für das Abstinenzverhalten swie für die Kmpetenz und Kntrllüberzeugungen der ehemaligen Klinikpatienten. Für den Wirkfaktr Sziale Unterstützung ließ sich nach wie vr ein signifikanter Zusammenhang mit dem Vertrauen in Andere und der Lebenszufriedenheit der Prbanden nachweisen. Weiterhin belegen die Ergebnisse dieser katamnestischen Studie, dass Alkhlabhängige, die Nachsrgemaßnahmen ergreifen, sich eher abstinent verhalten, eine höhere Abstinenzzuversicht zeigen, über ein psitiveres Selbstbild swie über stärker ausgeprägte Kmpetenz und Kntrllüberzeugungen verfügen. Was die Frm der Nachsrgebehandlung angeht, empfiehlt sich aufgrund der Datenauswertung, besnders im Hinblick auf das Erflgskriterium des Abstinenzverhaltens, für Betrffene der Anschluss einer sgenannten ambulanten Nachsrgebehandlung, am besten ergänzt durch den regelmäßigen Besuch einer Selbsthilfegruppe. Insfern geben die in dieser Studie vrgelegten Befunde bedeutsame Hinweise für die Anwendungspraxis.

8 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 8 Abstract In the present study a new mdel f effective factrs in treatment f alchlism has been created by taking fundamental results f psychtherapy research int cnsideratin. Variables f clients, envirnment, therapy, therapists and scial supprt were cnsidered as effective factrs. A questinnaire was cnstructed t measure selected utcme criterins such as gal, behavir and cnfidence f abstinence, cnvictins f cmpetence and cntrl, selfimage, cnfidence in thers, and quality f life. In rder t examine the basic assumptins f the mdel, 500 patients addicted t alchl were investigated at twelve german addictin clinics. The results shwed that the effective factr Therapy had highest imprtance fr patients cnfidence f abstinence and their selfimage while the effective factr Scial Supprt was mst imprtant fr their cnfidence in thers and quality f life. Six mnths later a fllw up study (N=175) was cnducted, aimed at examining in hw far the effecting factrs were als imprtant six mnths after clinical stay and whether patients meanwhile untertaken ambulant aftercare treatments wuld affect the utcme criterins. The results shwed that even after six mnths the effective factr Therapy had highest imprtance fr cnfidence f abstinence and patients selfimage, and als fr their abstinence behavir as well as fr their cnvictins f cmpetence and cntrl. Again significant crrelatins between effective factr Scial supprt and patients cnfidence in thers and their quality f life were fund. In additin, the results f the fllw up study demnstrated that addicts wh undertk treatments f aftercare, stayed mre likely abstinent, shwed higher cnfidence f abstinence, mre psitive selfimages and als strnger cnvictins f cmpetence and cntrl. Thus, the results recmmend fr all addicts f alchl t attend after clinical stay a special ambulant aftercare treatment, ideally cmbined with regular visits f a selfhelp grup. In this respect the presented findings prvide significant indicatins fr practice.

9 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 9 1 Einleitung Das höchste Ziel der Psychtherapie muss daher darin liegen, die Knsistenz im psychischen Geschehen zu erhöhen. (Klaus Grawe, 2000, S. 571) Jährlich stellt die Drgenbeauftragte der Bundesregierung in ihrem Drgen und Suchtbericht ernüchternde Zahlen über den Alkhlknsum und die damit einhergehenden Suchtprbleme der Menschen in der Bundesrepublik Deutschland zusammen. In der aktuellen Fassung (Mai 2011) geht Mechthild Dyckmans davn aus, dass etwa 9,5 Millinen der in Deutschland lebenden Menschen Alkhl in gesundheitlich riskanter Frm knsumieren und 1,3 Millinen Menschen alkhlabhängig sind. Obwhl nach den neuesten Berechnungen jedes Jahr mindestens Menschen an den Flgen ihres Alkhlmissbrauchs sterben, herrscht in der deutschen Gesellschaft eine weit verbreitete unkritisch psitive Einstellung zum Alkhl vr (Dyckmans, 2011, S. 21). Dabei ist in den letzten Jahren zu bebachten, dass sich insbesndere das Trinkverhalten vn Jugendlichen prblematisch verändert. BingeDrinking der zu Deutsch Kmasaufen scheint als Mutprbe zu einer bedenklichen Mde zu werden. Kmmerzielle Interessen fördern das FlatrateTrinken genaus wie den Verkauf sgenannter Alkpps, die das Einstiegsalter der Kinder und Jugendlichen in den Alkhlknsum weiter herabsetzen. Mit Lindenmeyer (2005, S. 7) kann man deshalb in Deutschland durchaus eine gestörte Trinkkultur knstatieren. Zur Abgrenzung des Alkhlmissbrauchs vn der Suchterkrankung ist deshalb der erste Abschnitt des Therieteils zunächst den theretischen Grundlagen der Alkhlabhängigkeit gewidmet. Neben dem theretischen Knzept und der Diagnse werden die einschlägigen Therapie und Nachsrgefrmen dargestellt. Denn einerseits wegen der Gesundheitsschädigung der Betrffenen, andererseits auch wegen des immensen vlkswirtschaftlichen Schadens, den die Alkhlerkrankungen verursachen, werden Maßnahmen der Präventin ums bedeutsamer. Diese werden begrifflich vn der Weltgesundheitsrganisatin (WHO) in primäre, sekundäre und tertiäre Präventinsmaßnahmen unterteilt, je nachdem, b die durchgeführten Maßnahmen vr, während der nach dem Auftreten der Störung erflgen (Schneider & Gies, 2002; Perrez, 1991). Gemäß dieser Terminlgie ist der Frschungsinhalt dieser Arbeit dem Gebiet der tertiären Präventin des Alkhlmissbrauchs zuzurechnen, nämlich der Rehabilitatin vn Alkhlab

10 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 10 hängigen, mit dem Ziel, diese möglichst hne Rückfall wieder in das gesellschaftliche Leben zu integrieren. Dabei steht zunächst die Frage im Fkus des eigenen Frschungsinteresses, welchen der wissenschaftlich pstulierten Wirkfaktren der Psychtherapie in der statinären Alkhlentwöhnungsbehandlung die größte Bedeutung für die vn den Patienten erleb und einschätzbaren Erflgskriterien zukmmen. Theretischer Ausgangspunkt ist dabei die schulenübergreifende Wirkfaktrenfrschung vn Klaus Grawe (1993, 1994, 1995a & b, 1997a & b, 1999, 2000), die im Abschnitt 2.2 des Therieteils dargestellt und in den Zusammenhang mit der Psychtherapiefrschung im Allgemeinen und mit der Frschung zur Alkhlentwöhnungstherapie im Speziellen gesetzt wird. Dementsprechend werden im dritten Abschnitt des Therieteils die für diese Studie ausgewählten Wirkfaktren und Erflgskriterien beschrieben und ein eigenes theretisches Mdell entwickelt. Zur empirischen Überprüfung dieser Mdellvrstellung zu Wirkfaktren und Erflgskriterien in statinärer Alkhlentwöhnungsbehandlung und ambulanten Nachsrgemaßnahmen werden anschließend die knkreten wissenschaftlichen Fragestellungen der durchgeführten Untersuchungen mit den entsprechenden Frschungshypthesen abgeleitet. Über die Bedeutsamkeit der Wirkfaktren statinärer Alkhlentwöhnungstherapie für die ausgewählten Erflgskriterien hinaus interessiert im Rahmen dieser explrativen Studie insbesndere deren Nachwirkung im Rahmen vn gegebenenfalls weiterhin durchgeführten ambulanten Nachsrgemaßnahmen. Zeigen sich erflgsverstärkende Effekte in Abhängigkeit davn, b eine Nachsrgemaßnahme in Anspruch genmmen wird der nicht? Lassen sich unterschiedliche Effektausprägungen nachweisen in Abhängigkeit davn, welche knkreten Nachsrgemaßnahmen, einzeln der in Kmbinatin, durchgeführt werden? Zur Untersuchung dieser Fragen wurde ein Fragebgen entwickelt, der zunächst im Rahmen einer naturalistischen Befragung im statinären Rahmen und, in leicht abgewandelter Frm, mit einem zeitlichen Abstand vn sechs Mnaten katamnestisch eingesetzt wurde. In Kapitel 3 werden das entsprechende Untersuchungsdesign, die Datenerhebung swie die Erhebungsinstrumente ausführlich beschrieben. Die Ergebnisse dieser Studie, zunächst zu den Skalenwerten und Testgütekriterien der eingesetzten Fragebögen und anschließend zu den überprüften Frschungshypthesen, werden mit weiteren interessanten Auswertungsergebnissen in Kapitel 4 vrgestellt. Im abschließenden Kapitel 5 werden die Ergebnisse dieser katamnestischen Studie diskutiert, das methdische Vrgehen selbstkritisch betrachtet und mögliche Schlussflgerungen für Frschung und Praxis gezgen.

11 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 11 2 Frschungsstand und Therie Dieses Kapitel gibt einen Überblick über den wissenschaftlichen Stand des Frschungsgebiets der vrliegenden Arbeit. Die theretische Grundlage bildet dabei das Knzept der Alkhlabhängigkeitserkrankung, deren Epidemilgie und Diagnse swie deren Behandlungsmöglichkeiten im statinären Rahmen und in der ambulanten Nachsrge im Abschnitt 2.1 ausführlich beschrieben werden. Wissenschaftstheretisch ist diese katamnestische Studie dem Gebiet der Psychtherapiefrschung zuzurechen. Daher werden im Abschnitt 2.2 zunächst grundlegende Aspekte zur Evaluatin vn Psychtherapie dargestellt, bevr ein wissenschaftshistrischer Abriss über die wesentlichen Phasen und Perspektiven der Psychtherapiefrschung gegeben wird. Darauf aufbauend werden die zentralen Ergebnisse der Wirkfaktrenfrschung referiert, bevr in Abschnitt 2.3 ein daraus abgeleitetes, eigenes theretisches Mdell zu Wirkfaktren und Erflgskriterien in der statinären Alkhlentwöhnungsbehandlung und der ambulanten Nachsrge vn Alkhlabhängigen vrgestellt wird. Abschließend werden zur empirischen Überprüfung dieser theretischen Mdellvrstellung im Abschnitt 2.4 die für diese Arbeit relevanten Fragestellungen entwickelt und im Abschnitt 2.5 die entsprechenden Frschungshypthesen pstuliert. 2.1 Alkhlabhängigkeit In diesem Kapitel werden zunächst im Abschnitt das begriffliche Knzept der Alkhlabhängigkeit beschrieben und die Diagnsekriterien nach den in der Praxis verwendeten Klassifikatinssystemen dargestellt. Es flgt in Abschnitt eine Zusammenstellung epidemilgischer Fakten über die Verteilung des Alkhlknsums in Deutschland, ergänzt durch die Beschreibung gesundheitlicher und szialer Auswirkungen swie die Betrachtung vlks und betriebswirtschaftlicher Kstenaspekte. Im Abschnitt werden differenzialdiagnstische Verfahren vrgestellt, bevr in Abschnitt die Indikatin und Behandlungsmöglichkeiten der Alkhlabhängigkeit erörtert werden. Die Vielfältigkeit der therapeutischen Behandlungsansätze wird in Abschnitt skizziert, bevr zur Kmplettierung der Behandlungskette in Abschnitt die ambulante Nachsrgebehandlung und abschließend in Abschnitt die Möglichkeiten der Selbsthilfe dargestellt werden.

12 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge Knzept und Diagnse Die Trunksucht galt lange Zeit nicht als Krankheit im heute anerkannten Sinne, sndern als ein Laster, dem sich der Trinker aufgrund seines schwachen Willens und seiner zweifelhaften mralischen Einstellung hingab. Leider ist auch heute nch der Begriff des Alkhlikers mit vielen Stigmata und Vrurteilen belastet, mit denen sich die Betrffenen in ihrem privaten und beruflichen Umfeld knfrntiert sehen und auseinanderzusetzen haben. Die mralische Abwertung der Alkhlkranken resultierte nicht zuletzt daraus, dass im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert der Alkhlismus häufig als Elendsalkhlismus der Unterschichten beschrieben wurde und sich darin gleichzeitig die Ablehnung der Unterschichtklientel durch die Psychiatrie äußerte. Auch wenn es schn im 15. Jahrhundert Vereinigungen gegen das unmäßige Trinken gab, s wurde Alkhlismus selbst vn bedeutenden Vertretern der Psychiatrie nur als körperliche Krankheit angesehen, die aufgrund einer Perversin des Geistes und einer Krruptin der Mral entsteht (Kraeplin, 1889). Der Alkhliker wurde als die letzte Klasse menschlicher Seelen bezeichnet, mit der man sich beschäftigen sllte, und der Psychiater brauche viel Zeit und Beherrschung gegenüber einer slchen Mischung vn Eitelkeit, Charakterschwäche, Lügen und Widerstand (Antns & Schulz, 1981, S. 17). S wurde die Trunksucht lange als Symptm für eine Erkrankung des Nervensystems angesehen, die dann auftrete, wenn Betrffene exzessiv über einen längeren Zeitraum hinweg Alkhl knsumieren. Aus diesem ausschließlich medizinischen Blickwinkel heraus wurde Alkhlismus als rein physilgisch bedingte Krankheit verstanden, die durch den übermäßigen Genuss vn Äthylalkhl (C 2 H 5 OH) entsteht. Allerdings gelang es erst durch die differenzierteren Frschungsergebnisse der fünfziger und sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts, dem Alkhlismus einen Stellenwert als Krankheit hne mralischen Beigeschmack zuzugestehen. Begrifflich hat die Bezeichnung Sucht ihre sprachlichen Wurzeln in dem Wrt Siech (wie Siechtum ), das swhl eine Krankheit (z. B. Gelbsucht) als auch ein Laster (z. B. Habsucht) bezeichnen kann. Schreiber (2003) führt darüber hinaus das Adjektiv süchtig auf das althchdeutsche Wrt suhtig zurück, was ebenfalls krank bedeutet. Daraus wird deutlich, dass Sucht auch ein süchtiges, als krankhaftes Verhalten hne Drgenknsum beinhalten kann, wie etwa bei stffungebundenen Süchten, zum Beispiel der Spielsucht. Den Begriff Alkhlismus führte im Jahr 1852 erstmals der schwedische Arzt Magnus Huss ein und bezeichnete damit körperliche Flgeschäden durch übermäßigen Alkhlknsum (Feuerlein, 2000; Mann, 1992). Diese Bezeichnung griff 1952 die Wrld Health

13 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 13 Organizatin (WHO) auf und bezeichnete Alkhliker als exzessive Trinker, deren Abhängigkeit vm Alkhl einen slchen Grad erreicht hat, dass sie deutliche geistige Störungen der Knflikte in ihrer körperlichen und geistigen Gesundheit, ihren mitmenschlichen Beziehungen, ihren szialen und wirtschaftlichen Funktinen aufweisen der Prdrme einer slchen Entwicklung zeigen (zitiert nach Feuerlein, 1984, S. 6). In der Bundesrepublik Deutschland wurde der Alkhlismus erst durch ein Urteil des Bundesszialgerichts vm als Krankheit ffiziell anerkannt. Die versicherungsrechtlichen Vraussetzungen für eine Behandlung wurden damals mit der Verankerung der sg. Trunksucht in der Reichsversicherungsrdnung (RVO) geschaffen. Am wurden dann bei einem Treffen der Spitzenverbände der Kranken und Rentenversicherungsträger die Zuständigkeiten für die ambulante und statinäre Behandlung Alkhlkranker geregelt. Seither ist die Bezeichnung Alkhlismus trtz einer bis heute fehlenden einheitlichen Definitin weltweit geläufig, wenn auch mit unscharfem Gebrauch. Teilweise wird unter Alkhlismus generell der Missbrauch vn Alkhl verstanden, teilweise ausschließlich die Alkhlsucht bzw. abhängigkeit, zum Teil werden aber auch alle genannten Begriffe Alkhlmissbrauch, Alkhlsucht und Alkhlabhängigkeit unter dem Begriff des Alkhlismus subsumiert (Fichter & Frick, 1992). Nach Küfner (1996) ist jedch vr allem im Anfangsstadium der Krankheitsentwicklung die Abgrenzung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit ft unklar und schwierig, aber für die Diagnse und weitere Therapieindikatin unumgänglich. Da der missbräuchliche Knsum vn Alkhl meist als Kriterium genannt wird, um den Alkhlkranken vn dem nrmalen Knsumenten zu unterscheiden, stellt sich die Frage nach dem nrmalen Knsum. Insbesndere in den westlich rientierten Ländern gelten alkhlhaltige Getränke in ihrer vielfältigen Ausgestaltung als weit verbreitete Genuss und Rauschmittel, die trtz ihres Suchtptenzials gesellschaftlich weitestgehend akzeptiert sind. S trinken in Deutschland nach Lindenmeyer (2005) lediglich 7 12 Przent der Bevölkerung keinen Alkhl. Dagegen trinken 25 Przent täglich und über 50 Przent mindestens einmal wöchentlich Alkhl. Laut Heinz und Batra (2003) trinken mehr als 95 Przent der Männer und 90 Przent der Frauen in Deutschland im Alter vn 18 bis 59 Jahren Alkhlika. Während der durchschnittliche Jahresknsum reinen Alkhls pr Kpf im Jahr 1950 nch unter 5 Litern lag, hat er sich bis zu den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts auf über 12 Liter gesteigert (Lindenmeyer, 2005). Seit dem Spitzenwert des Jahres 1980 mit 12,5 Litern ist eine leichte Rückwärtsentwicklung des Knsums zu verzeichnen (Küfner & Kraus 2002;

14 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 14 Meyer & Jhn, 2003). Diese rückläufige Tendenz setzt sich auch in den letzten Jahren weiterhin frt, wie sich aus den Statistiken der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS, 2009, 2010) über die Entwicklung des PrKpfKnsums an reinem Alkhl in Deutschland ablesen lässt. Tabelle 1: PrKpfKnsum an reinem Alkhl je Einwhner in Deutschland Jahr Liter Veränderungen zum Vrjahr ,8 1,8 % ,6 1,9 % ,6 0,0 % ,5 0,9 % ,4 1,0 % ,4 0,0 % ,2 1,9 % ,1 1,0 % ,0 1,0 % ,1 +1,0 % ,9 2,2 % ,9 0,0 % Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS, 2009, 2010) Trtz dieser rückläufigen Zahlen trinken nach Angaben der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung dennch über 10 Przent der deutschen Bevölkerung Alkhl in slchen Mengen, dass sie dadurch ihre Gesundheit gefährden (BZgA, 2009). S wurden nach Schätzungen der DHS (2011) beispielsweise im Jahr 2008 pr Einwhner in Deutschland 111,1 Liter Bier, 20,7 Liter Wein, 3,9 Liter Schaumwein und 5,5 Liter Spiritusen knsumiert. Im internatinalen Vergleich liegt Deutschland mit seinem PrKpfVerbrauch vn zehn Liter reinem Alkhl nach dem neuesten Drgen und Suchtbericht immer nch im beren Zehntel (Dyckmans, 2011). Da die gesundheitlichen und szialen Risiken, die mit dem Alkhlgenuss einhergehen können, abhängig sind vn der Menge und der Häufigkeit, in der er knsumiert wird, frdert die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung den maßvllen und verantwrtungsvllen Umgang mit Alkhl. Als kritische Grenzen für einen risikarmen Knsum publiziert die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS, 2003) daher Richtwerte, die für Frauen mit g und für Männer mit g reinem Alkhl pr Tag als gesundheitlich tlerierbare Alkhlmengen angegeben

15 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 15 werden. Bei Überschreiten dieser Knsummengen bestehe ein statistisch erhöhtes Risik für die Ausbildung vn Erkrankungen. Lange Zeit ging man sgar davn aus, dass 40 g reinen Alkhls für Männer und 20 g für Frauen pr Tag unbedenklich seien (vgl. Funke & Garbe, 2002; Scheurich, 2002), jedch wurden die Zahlen in den letzten Jahren immer weiter nach unten krrigiert. Hält man sich vr Augen, dass ein Glas Bier mit 0,2 l und etwa 5 Vl. % Alkhlgehalt 8 g reinen Alkhls entspricht, s würde eine Unbedenklichkeitsgrenze vn 40 g für Männer immerhin einem Liter Bier pr Tag entsprechen. Neuere Daten sprechen sgar eher dafür, dass eine Knsum vn lediglich 7 g reinen Alkhls pr Tag als gesundheitlich unbedenklich einzustufen sei (Huber, 1999; Lindenmeyer, 2005). Da übermäßiger Alkhlknsum schädlich für den menschlichen Organismus ist, zielt auch der Aktinsplan Alkhl des Reginalbürs Eurpa der Weltgesundheitsrganisatin (WHO) darauf ab, den Knsum vn Alkhl in der Gesamtbevölkerung zu reduzieren. Diese Initiative wurde auch vn den für das Gesundheitswesen zuständigen Ministern und Senatren aufgegriffen und wird durch vielfältige Maßnahmen der Suchtrganisatinen unterstützt (Hüllinghrst, 2000). Dennch zeigen die aufgeführten Zahlen, dass der Alkhlknsum in Deutschland gesellschaftlich fest verankert und weitestgehend akzeptiert ist. Viele sziale Ereignisse wie Sprtveranstaltungen, Vlksfeste der Familienfeiern bieten Gelegenheit zum Alkhlknsum und sind für die meisten Menschen hne diesen kaum vrstellbar. Dabei werden dem Alkhl stimmungsfördernde Eigenschaften zugesprchen. Laut Lindenmeyer (2005) kann Alkhlknsum dazu führen, dass man sich geselliger fühlt, weniger Hemmungen hat, mit anderen in Kntakt zu treten, man besser abschalten und entspannen kann. Außerdem glauben viele Knsumenten, Alkhl stärke das Selbstvertrauen, man sei einfallsreicher, kmme leichter über depressive Stimmungen hinweg und könne Belastungssituatinen besser bewältigen. Der dauerhafte, missbräuchliche Knsum vn Alkhl wirkt sich jedch erwiesenermaßen negativ auf eine Vielzahl vn Organen aus. Die gemeinhin bekanntesten Organe, an denen Alkhlflgeschäden nachgewiesen wurden, sind Leber und die Bauchspeicheldrüse. Aber auch das Gehirn swie Herz, Lunge, Magen, Haut, Knchen und die Nerven werden durch den Alkhlknsum beeinträchtigt (vgl. Feuerlein, 1979; Lindenmeyer, 2005; Andersn & Baumberg, 2006). Außerdem geht mit dem Alkhlknsum ein erhöhtes Risik für diverse Karzinme und Stffwechselstörungen einher (Schneider, 1999). Nach Singer & Teyssen (2001) werden bei Alkhlabhängigen am häufigsten die Diagnsen des Delirium tremens (13 %), des Krampfanfalls (11,4 %), einer Kpfverletzung (9 %) und der Leberzirrhse (8 %) gestellt.

16 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 16 Aus epidemilgischer Sicht sind die aus dem Alkhlmissbrauch resultierenden Flgeschäden allein abhängig vn der knsumierten Menge an reinem Alkhl und hängen nicht vn der Art der knsumierten Alkhlika ab (Lelbach, 2000). Vn dieser allgemeinen Aussage kann allerdings nicht auf den Einzelfall geschlssen werden, da bei einzelnen Persnen auch durch relativ geringe Mengen an im Laufe des Lebens knsumiertem Alkhl bereits erhebliche körperliche Flgeschäden auftreten können, während andere trtz massiven, langjährigen Alkhlmissbrauchs nur wenige körperliche Schädigungen erleiden. Aktuelle Analysen zur Mrtalität gehen vn jährlich über Tdesfällen durch Alkhlknsum aus. Der Anteil an alkhlbedingten Tdesfällen an allen Sterbefällen im Alter vn 35 bis 65 beträgt 21 Przent, bei Männern 25 Przent und bei Frauen 13 Przent (DHS, 2009). Im Zusammenhang mit den Alkhlflgeschäden darf nicht unerwähnt bleiben, dass unter Alkhleinfluss auch ein wesentlich höheres Unfallrisik besteht. Diese Gefahren zeigen sich neben den alkhlbedingten Stürzen und Verletzungen im privaten und betrieblichen Rahmen insbesndere im Straßenverkehr. S kamen zum Beispiel nach einer Studie des Aut Clubs Eurpa (ACE, 2010) unter Zugrundelegung vn Daten des KraftfahrtStatistischen Bundesamtes im Jahr 2008 auf deutschen Straßen bei rund alkhlbedingten Verkehrsunfällen 523 Menschen ums Leben. Fast 90 Przent der Alkhlunfälle mit Persnenschaden sind dabei vn Männern verursacht wrden. Aufgrund dieser besrgniserregenden Zahlen ist es zu begrüßen, dass nach der deutschen Wiedervereinigung die Flgen vn Alkhlfahrten neu geregelt wurden. Seit dem werden bereits Fahrten unter Alkhleinfluss ab 0,3 Prmille sanktiniert, sfern es aufgrund einer sgenannten relativen Fahruntüchtigkeit zu alkhlbedingten Fahrfehlern kmmt. Ab 0,5 Prmille werden neben dem fälligen Bußgeld ein Fahrverbt vn mindestens einem Mnat ausgesprchen und Punkte im Verkehrszentralregister eingetragen. Bei mehrmaliger Auffälligkeit werden die Höhe des Bußgeldes und die Dauer des Fahrverbts gesteigert. Ab 1,1 Prmille wird vn einer absluten Fahruntüchtigkeit ausgegangen und die Prmille Fahrt strafrechtlich verflgt. Da eine Vielzahl der alkhlbedingten Verkehrsunfälle durch Fahranfänger verursacht wurde, wurde zum das Gesetz zur Einführung eines absluten Alkhlverbts für Fahranfänger swie für alle jungen Fahrer vr Vllendung ihres 21. Lebensjahres verabschiedet, das nach Angaben der damaligen Drgenbeauftragen der Bundesregierung (Bätzing, 2009) sehr zeitnah psitive Auswirkungen zeigte. Alkhl ist die am weitesten verbreitete psychaktive Substanz. Oft sind alkhlische Getränke die ersten Suchtmittel, mit denen Kinder und Jugendliche in Kntakt kmmen. Nach Lindenmeyer (2005) liegt das Einstiegsalter für ersten Alkhlknsum schn zwischen sechs

17 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 17 und zwölf Jahren. Gemäß der Drgenaffinitätsstudie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung geben rund drei Viertel (75,8 %) der 12 bis 17Jährigen an, schn einmal Alkhl getrunken zu haben (Bätzing, 2009). Bei den 12 bis 25Jährigen sind es sgar 92 Przent, die Alkhl prbiert der häufiger getrunken haben. Davn trinkt etwa ein Drittel mindestens einmal wöchentlich und 11 Przent mehrmals wöchentlich Alkhl (BZgA, 2009). Laut neuestem Drgen und Suchtbericht der Drgenbeauftragten der Bundesregierung (Dyckmans, 2011) ist der Anteil der Jugendlichen in der Altersgruppe der 12 bis 17Jährigen, die angaben, mindestens einmal wöchentlich ein alkhlisches Getränk getrunken zu haben, vn 21,2 Przent im Jahr 2004 auf 12,9 Przent im Jahr 2010 zurückgegangen. Dennch sllte vn einer Entwarnung keine Rede sein. Immerhin schätzt die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, dass ca Kinder und Jugendliche bis 25 Jahre riskante bzw. prblematische Knsummuster in ihrem Trinkverhalten zeigen. Dazu zählt insbesndere das sgenannte Kmasaufen, bei dem es darum geht, in möglichst kurzer Zeit, möglichst grße Mengen an Alkhl zu knsumieren. Der Anteil der Jugendlichen, die dies in den letzten 30 Tagen mindestens einmal praktiziert haben, lag im Jahr 2008 immerhin bei 20,4 Przent (Bätzing, 2009). Nimmt man die knsumierte Alkhlmenge zum Gradmesser gesundheitsgefährdenden Alkhlknsums, ist nach den Daten der Drgenaffinitätsstudie 2008 davn auszugehen, dass etwa 8,2 Przent der Jugendlichen im Alter vn 12 bis 17 Jahren einen riskanten der sgar gefährlichen Alkhlknsum aufweisen (BZgA, 2008), und das, bwhl der Knsum vn Alkhl in der Öffentlichkeit für Jugendliche bis 16 Jahren gesetzlich nicht erlaubt ist. Nach dem aktuellen Drgen und Suchtbericht wurden im Jahr 2009 rund Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene aufgrund akuten Alkhlmissbrauchs statinär im Krankenhaus behandelt. Dies ist ein Anstieg vn 2,8 % gegenüber 2008 und um 178 % im Vergleich zum Jahr 2000 (Dyckmans, 2011). Zur Abgrenzung vn Alkhlmissbrauch und Alkhlabhängigkeit wird in den gebräuchlichen Klassifikatinssystemen der 10. Ausgabe der Internatinalen Klassifikatin psychischer Störungen der WHO (ICD10, Dilling, Mmbur & Schmidt, 1993) und dem für den deutschen Sprachraum vn Saß, Wittchen und Zaudig (1996) erarbeiteten Diagnstisches und Statististisches Manual psychischer Störungen in 4. Revisin (DSMIV, American Psychiatric Assciatin, 1994) zwischen schädlichem Gebrauch (ICD10, F10.1) bzw. Alkhlmissbrauch (DSM IV, ) und der Alkhlabhängigkeit (ICD10, F10.2; DSM IV, ) unterschieden. Neben diesen beiden diagnstischen Einrdnungen differenzieren Dilling et al. (1993) im Kapitel V (F) des ICD10 acht weitere alkhlbedingte

18 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 18 Syndrme, die, auch wenn sie auf der gleichen Ebene klassifiziert werden, letztendlich nicht gleichwertig zu betrachten sind. Die insgesamt zehn alkhlbedingten Syndrme des ICD10 werden wie flgt bezeichnet: F 10.0: Intxikatin (aktueller Rauschzustand), F 10.1: schädlicher Gebrauch (ehemals als Missbrauch bezeichnet), F 10.2: Abhängigkeitssyndrm (Alkhl), F 10.3: Entzugssyndrm, F 10.4: Entzugssyndrm mit Delir, F 10.5: Psychtische Störung (z. B. Alkhlhalluzinse), F 10.6: alkhlbedingtes amnestisches Syndrm (KrsakvPsychse), F 10.7: alkhlbedingter Restzustand, F 10.8: andere alkhlbedingte psychische Verhaltensstörungen, F 10.9: nicht näher bezeichnete alkhlbedingte psychische Verhaltensstörungen. Die Diagnsekriterien für eine Abhängigkeitserkrankung unterscheiden sich in den beiden Klassifikatinssystemen ICD10 und DSMIV kaum vneinander. Die sechs diesbezüglichen Kriterien des ICD10 sind im DSMIV auf sieben Kriterien verteilt wiederzufinden. Dennch ermittelten Caetan und Tam (1995) trtz der hhen Übereinstimmung der Kriterien für Alkhlabhängigkeit in derselben Ppulatin bei Anwendung des ICD10 eine höhere Prävalenzrate als bei Anwendung des DSMIV. In der Bundesrepublik Deutschland werden im Rahmen des Kstenerstattungsverfahrens für psychtherapeutische Leistungen die ICD10Diagnsen verwendet. Daher wurde auch bei den Patienten, die an den im Rahmen dieser Arbeit durchgeführten Befragungen teilnahmen, die Alkhlabhängigkeit gemäß dem Kapitel V (F) des ICD10 diagnstiziert. Für das Vrliegen eines Abhängigkeitssyndrms vn psychtrp wirkenden Substanzen müssen nach der Klassifikatin des ICD10 mindestens drei der flgenden sechs Kriterien innerhalb der letzten zwölf Mnate erfüllt sein: 1. ein starker Wunsch der eine Art Zwang, psychtrpe Substanzen zu knsumieren; 2. verminderte Kntrllfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Knsums; 3. ein körperliches Entzugssyndrm bei Beendigung der Reduktin des Knsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen Entzugssymptme der durch die

19 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 19 Aufnahme der gleichen der einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptme zu mildern der zu vermeiden; 4. Nachweis einer Tleranz. Um die ursprünglich durch niedrige Dsen erreichten Wirkungen der psychtrpen Substanz hervrzurufen, sind zunehmend höhere Dsen erfrderlich; 5. frtschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen der Interessen zugunsten des Substanzknsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu knsumieren der sich vn den Flgen zu erhlen; 6. anhaltender Substanzknsum trtz des Nachweises eindeutiger schädlicher Flgen, wie z. B. Leberschädigung durch exzessives Trinken, depressive Verstimmungen inflge starken Substanzknsums der drgenbedingte Verschlechterung kgnitiver Funktinen, wbei sich der Knsument über die Art und das Ausmaß der schädlichen Flgen bewusst ist der davn auszugehen ist. Durch eine weitere Spezifizierung des diagnstischen Schlüssels an der fünften Stelle kann im ICD10 der Status der Alkhlabhängigkeitserkrankung sgar nch weiter unterteilt werden, beispielsweise: F 10.20: gegenwärtig abstinent, F 10.21: gegenwärtig abstinent, aber in beschützter Umgebung, F 10.23: gegenwärtig abstinent, aber in Behandlung mit aversiven der hemmenden Medikamenten F gegenwärtiger Alkhlknsum, F ständiger Alkhlknsum der F episdischer Alkhlknsum. Nach dem ICD10 zeichnet sich ein schädlicher Gebrauch durch ein Knsummuster aus, das zu einer Gesundheitsschädigung führt. Als Beispiele werden etwa eine Hepatitis, verursacht durch die Selbstinjektin psychtrper Substanzen, der eine psychische Störung nach massivem Alkhlknsum angeführt. Zur Diagnse des schädlichen Gebrauchs (F 10.1) ist als eine tatsächliche Schädigung der physischen der psychischen Gesundheit erfrderlich; eine aktueller Rauschzustand (F 10.0: Intxinatin) der ein Entzugssyndrm nach einem Rauschzustand (F 10.3: Entzugssyndrm) reichen dabei als Beleg für einen Gesundheitsschaden nch nicht aus. In den Diagnsekriterien des ICD10 sind für die Feststellung einer Abhängigkeitserkrankung swhl Kriterien enthalten, die auf die physische Abhängigkeit (z. B. Tleranzentwicklung,

20 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 20 Entzugserscheinungen) abzielen, als auch slche, die auf die psychische Abhängigkeit (verminderte Kntrllfähigkeit; starker Wunsch der Zwang psychtrp wirkende Substanzen zu knsumieren; Einschränkung anderer Freizeitinteressen) hinweisen. Diese Unterscheidung lässt sich bereits auf einen der bedeutendsten Wissenschaftler auf dem Gebiet der Alkhlismusfrschung zurückführen. Elvin M. Jellinek betnte bereits 1960 ausdrücklich den Krankheitsaspekt und benannte neben den physischen und psychischen auch bereits sziale Aspekte der Alkhlkrankheit. Physische Abhängigkeit ist die Flge körperlicher Anpassungsprbleme des Organismus aufgrund der dem Zellstffwechsel kntinuierlich zugeführten psychtrp wirkenden Substanzen, bei deren Fehlen der Abnahme Entzugserscheinungen auftreten und bei deren Wirkung sich eine bis zu einem gewissen Grad zunehmende Tleranz entwickelt, s dass für die gleiche Wirkung eine höhere Dsis zugeführt werden muss (bzw. ein gleichbleibender Knsum mit der Zeit eine geringere Wirkung entwickelt, als ein Gewöhnungseffekt eintritt). Die Entzugssymptme nach dem Absetzen des Alkhls umfassen in erster Linie Tremr, Übelkeit, Schweißausbrüche und Unruhezustände (Jellinek, 1960). Psychische Abhängigkeit bezeichnet dagegen das unwiderstehliche Verlangen nach weiterer peridischer der kntinuierlicher Einnahme der Drge (Kielhlz & Ladewig, 1972). Nach neueren Erkenntnissen beinhaltet die psychische Alkhlabhängigkeit jedch zwei grundlegende Phänmene, nämlich neben dem unwiderstehlichen Verlangen nach Alkhl, auch Craving genannt, den sgenannten Kntrllverlust, der im engeren Sinn bedeutet, dass nach dem Trinkbeginn s lange nicht damit aufgehört werden kann, bis ein gewisser Rauschzustand erreicht ist, und im weiteren Sinn eine mangelnde Steuerbarkeit und Kntrllfähigkeit des Alkhlknsums bezeichnet (Küfner & Bühringer, 1997). Im DSMIV werden für die Diagnse des Alkhlmissbrauchs die flgenden Kriterien aufgelistet: 1. wiederhlter Knsum, der zur Vernachlässigung vn Pflichten bei der Arbeit, in der Schule der zu Hause führt; 2. wiederhlter Knsum in Situatinen, in denen der Knsum eine körperliche Gefährdung darstellt (z. B. im Straßenverkehr); 3. wiederkehrende rechtliche Prbleme im Zusammenhang mit dem Alkhlknsum; 4. frtgesetzter Knsum trtz Wissens um ein ständiges der wiederhltes sziales, berufliches der körperliches Prblem, das durch den Knsum vn Alkhl verursacht wird.

21 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 21 Eine Alkhlabhängigkeit liegt nach dem DSMIV hingegen vr, wenn ein unangepasstes Muster vn Substanzgebrauch in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen der Leiden führt (Saß et al. 1996). Dabei müssen sich ebenfalls drei der flgenden sieben Kriterien in einem ZwölfMnatsZeitraum manifestieren: 1. Tleranzentwicklung, definiert durch eines der flgenden Kriterien: a) Verlangen nach ausgeprägter Dsissteigerung, um einen Intxikatinszustand der erwünschten Effekt herbeizuführen; b) deutlich verminderte Wirkung bei frtgesetzter Einnahme derselben Dsis; 2. Entzugssymptme, die sich durch eines der flgenden Kriterien äußern: a) charakteristisches Entzugssyndrm der jeweiligen Substanz; b) dieselbe (der eine sehr ähnliche) Substanz wird eingenmmen, um Entzugssymptme zu lindern der zu vermeiden; 3. die Substanz wird häufig in größeren Mengen der länger als beabsichtigt eingenmmen; 4. anhaltender Wunsch der erflglse Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern der zu kntrllieren; 5. viel Zeitaufwand für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen, sie zu sich zu nehmen der sich vn ihren Wirkungen zu erhlen; 6. wichtige sziale, berufliche der Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzmissbrauchs aufgegeben der eingeschränkt; 7. frtgesetzter Substanzmissbrauch trtz Kenntnis eines anhaltenden der wiederkehrenden körperlichen der psychischen Prblems, das wahrscheinlich durch den Substanzmissbrauch verursacht der verstärkt wurde. Anhand dieser beiden DSMIV Auflistungen wird ersichtlich, dass der Begriff der Abhängigkeit den des schädlichen Gebrauchs mit einschließt. Die Alkhlabhängigkeit ist demnach lediglich vm Grad der Störung und der sie begleitenden szialen und gesundheitlichen Prbleme als gravierender einzustufen. Weiterhin geht swhl aus den Diagnsekriterien des ICD10 als auch des DSMIV klar hervr, dass eine Abhängigkeitsstörung nicht hne die Zuführung einer psychtrp wirkenden Substanz zu sehen ist, während süchtiges Verhalten auch hne Drgenknsum vrkmmt (z. B. Spielsucht der Internetsucht). Damit ist die Abhängigkeit klar vn der Sucht abgrenzbar, die aber immer nch häufig als Krankheitsbezeichnung in Verbindung mit Alkhl und

22 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 22 Drgen benutzt wird, bwhl die WHO bereits im Jahr 1967 beschlssen hat, im Drgenbereich den Begriff der Sucht durch den Begriff der Abhängigkeit zu ersetzen. Die Symptme der Alkhlabhängigkeit lassen sich laut Küfner und Bühringer (1997) nach vier systematischen Gesichtspunkten einteilen: Körperlicher Bereich: u. a. Tremr, Plyneurpathie, Lebererkrankungen (Fettleber, Leberzirrhse), Pankreatitis und Kardimypathie; Psychischer Bereich: Persönlichkeitsveränderungen (z. B. mangelnde Affekt und Frustratinstleranz), Gedächtnis und Knzentratinsstörungen, Alkhldelir (Delirium tremens), Alkhlhalluzinse; Trinkverhalten: abnrmer Alkhlknsum, bezgen auf Menge und Häufigkeit, Kntrllverlust, heimliches Trinken, Trinken gegen Entzugserscheinungen, Rauschzustände; Szialer Bereich: Prbleme am Arbeitsplatz aufgrund des Trinkens, Führerscheinentzug aufgrund des Alkhlknsums, Vrhaltungen vn Freunden der vn Familienangehörigen wegen des Alkhlknsums. Als sgenannte Leitsymptme stellen Küfner und Bühringer (1997) das Trinken gegen Entzugserscheinungen, heimliches Trinken, innere Unruhe und Spannungszustände bei ausbleibenden Knsum swie den Kntrllverlust in den Vrdergrund. Sie stützen sich dabei auf ein vn Edwards und Grss bereits 1976 veröffentlichtes zweidimensinales Knzept des Alkhlabhängigkeitssyndrms, das die Unterscheidung des Abhängigkeitssyndrms als ein Kernsyndrm und eine Darstellung der durch Alkhl bedingten körperlichen und psychszialen Flgen und Defizite zulässt (nach Kraus, Rehm, Gmel, Uhl & Fröhner, 2005). Edwards und Grss (1976, zitiert nach Küfner & Bühringer, 1997) beschreiben das Alkhlabhängigkeitssyndrm durch flgende Phänmene: Essential elements might prvisinally include: a narrwing in the repertire f drinking behaviur; salience f drink seeking behaviur; increased tlerance t alchl; repeated withdrawal symptms; repeated relief r avidance f withdrawal symptms by further drinking; subjective awareness f a cmpulsin t drink; reinstatement f the syndrme after abstinence. All these elements exist in degree thus giving the syndrme a range f severity. (S. 439)

23 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 23 Aufgrund der lange geltenden Sichtweise, dass die Lebensgeschichte der Betrffenen und der Verlauf der Krankheit einer einheitlichen Abwärtsbewegung flgen (Davisn & Neale, 2002), entwickelte Jellinek (1952, nach Huber, 2005) die flgenden vier Phasen der Alkhlabhängigkeit: 1. Präalkhlische Phase: Der belhnende Effekt des Alkhls wird als angenehm empfunden, vn einer mäßigen Alkhlmenge zu bestimmten Gelegenheiten bzw. einem sgenannten Entlastungstrinken geht es in den täglichen Alkhlknsum über. 2. Prdrmalphase: Der Alkhlknsum und die Tleranz nehmen zu. Es kmmt zu Erinnerungslücken und zu heimlichem Trinken. Die Phase ist weiterhin gekennzeichnet durch dauerndes Denken an Alkhl, gieriges Trinken, Auftauchen vn Schuldgefühlen und die Tendenz, Gespräche über Alkhl zu meiden. 3. Kritische Phase: Charakteristika dieser Phase sind Kntrllverlust, Entwicklung einer stärkeren psychischen Abhängigkeit, Neigung zu Ausreden, Alibis und Ratinalisierungen, Dissimulatin und Bagatellisierung, Widerstand gegen Vrhaltungen, grßspuriges Verhalten im Wechsel mit Zerknirschung, Selbstmitleid und Schuldgefühlen, Interessenverlust. Des Weiteren kmmt es zu wachsenden privaten und beruflichen Schwierigkeiten, zur Änderung des Trinksystems mit mrgendlichem Trinken, zu Periden völliger Abstinenz mit anschließenden Niederlagen und zur ersten Einweisung ins Krankenhaus. Szialer Psitinsverlust, Entwicklung einer Wesensveränderung mit Nivellierung, Reizbarkeit, Initiativeverlust und Affektlabilität gehören ebenfalls zu dieser Phase. 4. Chrnische Phase: Es kmmt zu prlngierten tagelangen Rauschzuständen, ethischer Niveausenkung, Beeinträchtigung des Denkens, passageren alkhlischen Psychsen, Trinken mit Persnen weit unter dem eigenen Niveau, Verlust der Alkhltleranz (Insuffizienz der Leberfunktin). Smatische Kmplikatinen, rganische Persönlichkeitsveränderungen und demenzieller Abbau werden erkennbar. In einigen Fällen treten akute Alkhlpsychsen, Delirium tremens und Alkhlhalluzinsen auf.

24 Alkhlabhängigkeit Wirkfaktren statinärer Therapie und ambulanter Nachsrge 24 Die späteren empirischen Befunde zu diesem Mdell der stufenweisen Entwicklung des Alkhlismus zeigten allerdings, dass die unterschiedlichen Symptme nicht unbedingt nacheinander, sndern auch gleichzeitig auftreten können (Funke & Siemn, 1989). Daher stellt Lindenmeyer (1999) die Darstellung einer ausschließlich einheitlich verlaufenden, chrnischprgredienten Alkhlabhängigkeitserkrankung in Frage und schlägt zur Differenzierung die flgenden drei typischen Verlaufsfrmen vr: 1. Prgredienter Verlauf: Im Sinne des Frtschreitens der Alkhlabhängigkeit bzw. einer steten Verschlechterung des gesamten Gesundheitszustandes in Anlehnung an Jellineks vier Phasen der Alkhlabhängigkeit. 2. Pendelhafter Verlauf: Ein Wechsel zwischen schweren Trinkphasen und kntrllierten Alkhlphasen bzw. zeitlicher Abstinenz. 3. Spntanremissin: Plötzlich eintretende Besserung der Heilung der Alkhlabhängigkeit. Allerdings gibt es kaum verlässliche Zahlen über die Höhe dieser Spntanremissinen, da es schwierig ist, für empirische Untersuchungen eine Gruppe unbehandelter Alkhlabhängiger zu finden. Laut Lindenmeyer (1999) lässt sich die Spntanremissinsrate in ihrer Jahresprävalenz auf 20 Przent schätzen, wbei jedch die Kriterien für die Remissin umstritten sind, da im angelsächsischen Raum, im Gegensatz zu Deutschland, zum Teil davn ausgegangen wird, dass Alkhlabhängige wieder ein unauffälliges Trinkmuster, als ein kntrlliertes Trinken entwickeln können Epidemilgie und Flgen Unbestritten sind dagegen die epidemilgischen Zahlen über die Verteilung des Alkhlknsums in Deutschland, wie sie beispielsweise aus dem Epidemilgischen Suchtsurvey 2006 des Instituts für Therapiefrschung (Kraus, Rösner, Baumeister, Pabst & Steiner, 2008) hervrgehen. Danach knsumieren insgesamt 9,5 Millinen Menschen Alkhl in gesundheitlich riskanter Weise, wenn sie als Frau täglich mehr als 12 g der als Mann 24 g Reinalkhl täglich zu sich nehmen. Zwei Gruppen der 9,5 Millinen riskant Knsumierenden zeigen alkhlbezgene Störungen nach den Diagnsekritierien des DSMIV, nämlich 2,0 Millinen missbräuchlich Knsumierende und 1,3 Millinen vm Alkhl Abhängige.