Dr. med. Hans-Michael Schäfer. Herr Doktor ich habe die Grippe! Beratungsanlass: Beschwerden an Kopf und Hals

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1 Dr. med. Hans-Michael Schäfer Herr Doktor ich habe die Grippe! Beratungsanlass: Beschwerden an Kopf und Hals

2 Lerninhalte I. Falldokumentation in der Allgemeinmedizin II. Häufige Beratungsanlässe kennen 1. Kopfhaut und Haare 2. Kopfschmerzen 3. Augenerkrankungen 4. Erkrankungen der Ohren, LL Ohrenschmerz 5. Schwindel 6. Infektionen im HNO-Bereich, LL Rhinosinusitis 7. Angina, LL Halsschmerzen 8. Laryngitis 9. Schilddrüsenerkrankungen

3 Dokumentation SOAP S = Subjektive Beschwerden (Patientensicht) O = Objektiver Befund (Ergebnis der Untersuchung) A = Assessment (Zusammenfassende Darstellung) P = Procedere (Planung des weiteren Vorgehens)

4 Fallbeispiel 1 S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber. O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, keine Beläge, kein Menigismus, keine zervikalen Lymphknotenschwellungen, Temp. axillär 38,8 C A: fieberhafter grippaler Infekt, Angina P: Symptomatische Behandlung der Schmerzen? Fiebersenkung? Antibiotikum? Breitspektrum? Penicillin V? Bettruhe? Lutschtabletten?

5 1. Kopfhaut und Haare Diffuses Effluvium Effluvium vom maskulinen Typ Alopecia areata Kopfhautekzem Man darf die Haare beglückwünschen, dass sie diesen Kopf verlassen durften. Karl Dall

6 Fallbeispiel 2 S: Frau S., 27 Jahre alt, seit 3 Monaten zunehmend Kopfschmerzen, Müdigkeit und Haarausfall O: A: junge Frau mit Kopfschmerzen P:???

7 2. Kopfschmerzen Orthopädische Ursache Neurologische Ursache Internistische Ursache Psychosomatische Ursache

8 2.1 Kopfschmerzen Orthopädisch: Zervikozephalsyndrom

9 2.2 Kopfschmerzen Neurologisch: Migräne Cluster-Kopfschmerz Trigeminusneuralgie

10 2.2.1 Kopfschmerzen Migräne Aura (Flimmerskotome) min vor Anfall Übelkeit, Brechreiz, vegetative Begleitreaktion Meist unilateral, fronto-temporal Klopfend, pochend 6 72 Stunden Dauer Prävalenz: Frauen 12-14%, Männer 6-8% Familiäre Häufung (60-70%) Therapie: leichtere Formen: 1. MCP! 2. ASS, Ibuprofen, PCM, 3. Triptane...

11 2.2.2 Kopfschmerzen Cluster-Kopfschmerz ( Bing-Horton ) primäre Kopfschmerzerkrankung schwerster, streng einseitig auftretender Schmerz anfallsartig mit bis zu 8 Attacken pro Tag/Nacht Dauer von jeweils 30 Minuten bis zu 3 Stunden Schmerzen wie glühender Nagel, durch das Auge in den Kopf getrieben, bohrend episodische und chronische Form Akuttherapie: Sauerstoff, Triptane, Ergotamin (?!)

12 2.2.3 Kopfschmerzen Trigeminusneuralgie Focus??? Therapie Medikamentös TENS Elektro-Ablation Chirurgisch

13 2.3 Kopfschmerzen Internistisch: art. Hypertonie, Hypotonie Eisenmangel Intoxikationen Nebenwirkung von Medikamenten (Nitrate, Ca- Antagonisten )

14 2.4 sonstige Ursachen von Kopfschmerzen Augen: Hyperopie HNO: Sinusitis Psychosomatisch: Spannungskopfschmerz Leitfrage???

15 Fallbeispiel 2 S: Frau S., 27 Jahre alt, seit 3 Monaten zunehmend Kopfschmerzen, Müdigkeit und Haarausfall O: blass, guter AZ und EZ, RR 120/70-72 r.m., brüchige Nägel, NAP und HWS frei A: junge Frau mit Kopfschmerzen V.a. Eisenmangel P: Gyn.A.: Hypermenorrhoe!, BB, Ferritin i.s.

16 3. Augenerkrankungen Hyperopie Myopie Glaukom Cataract Ablatio retinae, (diabet.) Retinopathie Konjunktivitis Blepharitis Hordeolum Allergische Blepharokonjunktivitis

17 Fallbeispiel 3: S: Frau, 72 Jahre alt, bestellt einen Hausbesuch wegen starkem Schwindel. Sie könne nicht aus dem Bett aufstehen. O: Bettlägerige Patientin, guter AZ und EZ, mehrfaches Erbrechen, starke Schwindelempfindung beim Umdrehen im Bett A:??? P:???

18 4. Schwindel Peripherer Schwindel (vestibulär) Zentraler Schwindel (z.b. cerebellär) Psychogener Schwindel

19 4.1 Zentraler Schwindel Beispiele für Ursachen cerebellär (ataktisch...) cerebrovaskulär vertebrobasilär usw. Diagnostik Seiltänzergang Einbeinstand Unterberger/Romberg Blindgang

20 4.2 Peripherer Schwindel Beispiele für Ursachen Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel M. Menière (Trias ) Acusticusneurinom Neuropathie des N. vestibulocochlearis Diagnostik Lagerungsmanöver Frenzelbrille Thermische Prüfung

21 4.2 Peripherer Schwindel Therapie: Lagerungsmanöver/Lagerungsübungen Epley-Manöver Dimenhydrinat Betahistin Sulpirid

22 4.3 M. Menière Menière sche Trias Kombination: Drehschwindel Akute Innenohrschwerhörigkeit Tinnitus

23 Fallbeispiel 3: S: Frau, 72 Jahre alt, bestellt einen Hausbesuch wegen starkem Schwindel. Sie könne nicht aus dem Bett aufstehen. O: Bettlägerige Patientin, guter AZ und EZ, mehrfaches Erbrechen, starke Schwindelempfindung beim Umdrehen im Bett A: Lagerungsabhängiger Schwindel P: Dimenhydrinat 150 mg Supp., 62 mg i.v., Epley- Manöver

24 Fallbeispiel 4 S: Schülerin (17), seit dem Vorabend Ohrenschmerzen und Hörverlust auf dem rechten Ohr, kein Fieber O: Rachen gerötet, re Trommelfell massiv gerötet, Ergussbildung, kein Tragus-Druckschmerz, Weber re lateralisiert, Rinne re negativ A:??? P:???

25 5. Erkrankungen der Ohren (aktinische) Dyskeratosen der Ohrmuscheln Otitis media Otitis externa Gehörgangsekzem Tinnitus Hörsturz M. Menière

26 5.1 Dyskeratosen der Ohrmuscheln Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

27 5.2 Otitis media Ohrenschmerz Hypacusis Befund Trommelfell

28 5.2.1 DEGAM-Leitlinie Ohrenschmerz Entwicklung von Leitlinien - A beruht auf mehreren randomisierten, kontrollierten Studien oder Metaanalysen - B basiert auf sonstigen methodischen Studien - C basiert auf mehreren internationalen Leitlinien oder Expertenkonsensus OBSAT

29 5.2.1 DEGAM-Leitlinie Ohrenschmerz Abwendbar gefährlicher Verlauf - seltene Komplikationen: Mastoiditis, Mastoidabszess, Meningitis, Innenohrbeteiligung (Labyrinthitis), Fazialisparese - sehr seltene Komplikationen: intrakranieller Abszess, Empyem, Sinusvenenthrombose - Länger anhaltende Hörminderung verzögert Sprachentwicklung - Antibiotika-Gabe verhindert Komplikationen nicht B

30 5.2.1 DEGAM-Leitlinie Ohrenschmerz Diagnose einer akuten Otitis media - Plötzlich einsetzende, heftige Ohrschmerzen - Infektion der oberen Atemwege, Fieber, Reizbarkeit, Hinfassen zum Ohr - Trommelfellentzündung, -perforation, Erguss

31 5.2.1 DEGAM-Leitlinie Ohrenschmerz Therapie einer AOM - 80% der AOM heilen spontan ohne Antibiotika ab! - Analgesie mit Ibuprofen A - Keine sofortige antibiot. Therapie, Abwarten 24-48h gerechtfertigt A (Aufklärung Eltern, Beobachtung des Kindes, Stand-by Antibiose: Rp. aushändigen) - Bei hohem Fieber/Erbrechen sofortige Antibiose erwägen

32 5.2.1 DEGAM-Leitlinie Ohrenschmerz Therapie einer AOM - wenn keine Besserung oder Verschlechterung in 48h: - Amoxicillin (Erwachsene: 3x500 mg/d) 5 Tage lang - oder Makrolid (z.b. Azithromycin mg 3d) - Mittel der Reserve: Cefuroxim 2x500 mg 5 Tage lang

33 5.3 Otitis externa Ohrschmerz Tragus-Druckschmerz meist keine Hörbeeinträchtigung Ohrmuschelphlegmone

34 5.4 Gehörgangsekzem Jucken im Ohr

35 5.5 Tinnitus aurium Ohrgeräusch Akut, chronisch

36 5.6 Hörsturz Akuter Hörverlust einseitig Evtl. verbunden mit Tinnitus

37 Fallbeispiel 4 S: Schülerin (17), seit dem Vorabend Ohrenschmerzen und Hörverlust auf dem rechten Ohr, kein Fieber O: Rachen gerötet, re Trommelfell massiv gerötet, Ergussbildung, kein Tragus-Druckschmerz, Weber re lateralisiert, Rinne re negativ A: Akute Otitis media rechts P: Ibuprofen mg 3xtgl. Standby Antibiose?

38 Fallbeispiel 5 S: Studentin (23), seit Tagen erkältet, seit gestern auch Kopfschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, eitriger Schnupfen, kein Fieber O: guter AZ, Rachen gerötet, Schleimeiterstrasse an der Rachenhinterwand, behinderte Nasenatmung, DS und KS der Kieferhöhlen, Temp. ax. 36,8 C A:??? P:???

39 6. Rhinosinusitis... eine Leitlinie der DEGAM Definition und Ursachen Klinische Einteilung Diagnosestellung Gefährliche Verläufe Therapie Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise

40 Definition und Ursachen meist viraler Atemwegsinfekt als Auslöser Sekretstau in Nasen und Nebenhöhlen Unterteilung in: Akute Rhinosinusitis Akut rezidivierende Rhinosinusitis Chronische Rhinosinusitis

41 Klinische Einteilung beim Erwachsenen Akute RS: Symptome < 8 Wochen, nur in 30% im unselektierten hausärztlichen Krankengut bakterieller Erregernachweis 90% Kieferhöhle, 76% Siebbeinzellen, 40% Frontal - / 27% Sphenoidalsinus Akut rezidivierende RS: > 4 Episoden/Jahr, jeweils vollständige Rückbildung der Symptomatik Chronische Rhinosinusitis (CRS): > 8 Wochen oder > 4 Episoden/Jahr + Restsymptomatik

42 Diagnosestellung - Symptome Mindestens 2 Hauptsymptome: - Gesichtsschmerz, Stauungsgefühl im Gesicht, Verstopfung der Nase, eitriger Schnupfen, gestörter Geruchssinn - oder: 1 Hauptsymptom plus 2 Nebensymptome: - Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fieber, Foetor, Erschöpfung, Zahnschmerzen, Husten

43 Diagnosestellung - Befund Eitriger Schnupfen Verlegte Nasenatmung Einseitiger Druck und Klopfschmerz der Maxillen und Stirn Schleim-Eiterstrasse an der Rachenhinterwand

44 Gefährliche Verläufe Selten! Bei Erwachsenen 1 : in der Allgemeinpraxis Intracerebrale Abszesse, Meningitis, Orbitaphlegmone, Osteomyelitis, Sinusvenenthrombose Warnzeichen: starke Schmerzen, anhaltendes Fieber, Gesichtsschwellungen, Lethargie, neurologische Symptome

45 Therapie akute RS Dampfinhalation (42-47 C) B Cineol bzw. Gentianaextrakte B Corticoid-Nasenspray (bei V.a. Allergie) A-B Lokale Antikongestiva, niedrig und selten dosiert, möglichst ohne Benzalkoniumchlorid B Schmerzmittel C Akupunktur B

46 Therapie akute RS Antibiotika 5-10 Tage nur bei: drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Lethargie, Schwellungen) starken/sehr starken Schmerzen plus serologischen Entzündungszeichen (CRP>10 mg/l, BSG > 10 mm/h bei Männern, > 20 mm/h bei Frauen) Moraxella, Pneumokokken, Häm. infl. Im Abstrich Sekretnachweis im CT, ggf. postnasal drip + starken Schmerzen

47 Therapie akute RS Antibiotika der 1. Wahl: Amoxicillin 3 x 500 mg, Azithromycin 500 mg/d, Cefuroxim 2 x 250 mg/d Antibiotika der 2. Wahl: Makrolide oder Amoxicillin + Clavulansäure oder Doxycyclin oder Cotrim andere Antibiotika nach Resistogramm bei chron. Sinusitis: Versuch mehrere Wochen Roxithromycin, Cefuroxim oder Amoxiclav

48 Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise klin. Verdacht akute/ akut rez. RS: Cineol/Myrtol/Gentianaextrakte/Dampfinhalationen abschwellendes Nasenspray, Schmerzmittel drohende Komplikationen oder starke Schmerzen plus erhöhte Entzündungsfaktoren oder Abstrich/CT/Röntgen positiv : zusätzlich Antibiose keine Besserung: ggf. Wechsel des Antibiotikums Allergie oder Hinweise auf chron. oder chron. rez. RS: zusätzlich Cortison-Nasenspray 2x tgl.

49 Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise Komplikationen/ >4 Rezidiven pro Jahr/ chron. RS, Therapieresistenz: erweiterte fachärztliche Diagnostik (Endoskopie, CT, Allergietestung) und ggf. OP/ Einweisung

50 Fallbeispiel 5 S: Studentin (23), seit Tagen erkältet, seit gestern auch Kopfschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, eitriger Schnupfen, kein Fieber O: guter AZ, Rachen gerötet, Schleimeiterstrasse an der Rachenhinterwand, behinderte Nasenatmung, DS und KS der Kieferhöhlen, Temp. ax. 36,8 C A: Akute Rhinosinusitis P: Ibuprofen mg 3xtgl., Abschwellendes NS, Cineol

51 ..und weiter durch das HNO-Fachgebiet! Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

52 Fallbeispiel 6 S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber. O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, keine Beläge, kein Menigismus, kein Husten, keine zervikalen Lymphknotenschwellungen, Temp. axillär 38,8 C A:??? P:???

53 7. Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis DEGAM-Leitlinie Halsschmerzen Erreger: ca. 20% Rhinoviren mehr als 5% Coronaviren ca. 5% Adenoviren ca. 1% Epstein-Barr-Virus ca % ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS) 5-10% ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppen C und G

54 7. Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis Hausärztliche Diagnostik: Virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher unterscheidbar Scores ermöglichen ein Schätzen der Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis A GAS-Nachweis im Rachenabstrich: keine sichere Unterscheidung zwischen Erreger- und Trägerstatus Schnelltests auf GAS-Antigen im Rachenabstrich gegenüber Kultur: Spezifität ca. 95%, Sensitivität 70-90% A

55 7. Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis Centor Score zur Einschätzung GAS: Fieber in der Anamnese Fehlen von Husten Geschwollene vordere Halslymphknoten Tonsillenexsudate

56 7. Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis Centor Score zur Einschätzung GAS: Kriterien Zahl der Kriterien Wahrscheinlichkeit GAS im Rachenabstrich Fieber in der Anamnese 4 ca % Fehlen von Husten 3 ca % Geschwollene vordere Halslymphknoten 2 ca. 15% Tonsillenexsudate 1 ca. 6-7% 0 ca. 2,5%

57 7. Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis Therapieentscheidung: bei klin. Zeichen einer GAS-Pharyngitis bringen AB eine Krankheitsverkürzung um 1-1,5 Tage A bei klin. Zeichen GAS-Pharyngitis und GAS-positiver Rachenabstrich: Krankheitsverkürzung um 1-2,5 Tage A 0-2 Centor Score: GAS-Pharyngitis eher unwahrscheinlich, keine Untersuchung auf GAS, keine Antibiose A 3-4 Centor Score, Kontakt zu GAS-Pharyngitiden: GAS eher wahrscheinlich, je nach klin. Befund sofort oder nur bei Verschlechterung AB (Penicillin V 7d, Erythromycin) A Allen Patienten Paracetamol oder Ibuprofen 3xtgl. 2-3d A

58 7. Angina Einordnung aufgrund des Untersuchungsbefundes Angina simplex Angina follicularis/lacunaris Seitenstrangangina Angina Plaut-vincenti Angina herpetica Scharlachangina Mononukleose

59 7.1 Angina simplex Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

60 7.2 Angina follicularis/lacunaris Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

61 7.3 Seitenstrangangina Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

62 7.4 Angina Plaut-vincenti Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

63 7.5 Angina herpetica Abwendbar gefährlicher Verlauf... Aphthen als Hinweis auf Agranulozytose!

64 7.6 Scharlachangina Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

65 7.7 Komplikationen der Streptokokkenangina Peritonsillarabszess Rheumatisches Fieber Akute Glomerulonephritis Endocarditis rheumatica OP-Indikation (chronische Tonsillitis): Häufig rez. (3-4x jährlich) ASL-Titer > 400 IE/ml, BSG erhöht Tonsillenhyperplasie mit mechanischer Behinderung

66 7.8 Mononukleose Hohes Fieber Fibrinbelegte Tonsillen Exanthem Lymphknotenschwellung Splenomegalie, Leberbeteiligung Lymphomonozytoide Zellen im Differentialblutbild Erreger: Eppstein-Barr Virus Serolog. Nachweis von AK

67 Fallbeispiel 6 S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber. O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, keine Beläge, kein Menigismus, kein Husten, keine zervikalen Lymphknotenschwellungen, Temp. axillär 38,8 C A: fieberh. grippaler Infekt, Angina, Centor-Score = 2 P: Ibuprofen, Paracetamol 3xtgl., 2-3 Tage lang

68 8. Laryngitis Leitsymptom: Heiserkeit, Halsschmerz Therapie: Stimmschonung, NSAR (Ibuprofen), keine Antibiose

69 Fallbeispiel 7 S: Sekretärin (44), bemerkt eine Verdickung am Hals, keine Zeichen einer Hypo- bzw. Hyperthyreose O: ca. 3 cm großer, prallelastischer, gut schluckverschieblicher Knoten am rechten Schilddrüsenlappen, sonographisch echoleer, glatt, dtl. dorsale Schallverstärkung A:??? P:???

70 9. Schilddrüsenerkrankungen a) Morphe Struma diffusa (endemische Jodmangelstruma) Struma nodosa b) Ätiologie M. Basedow Autoimmunthyreoiditis Hashimoto c) Funktion Hypothyreose Hyperthyreose

71 9.1 Struma diffusa endemische Jodmangelstruma

72 9.2 Struma nodosa Struma uninodosa Struma multinodosa Heißer Knoten Kalter Knoten Cyste Schilddrüsencarcinom

73 9.3 M. Basedow Exophthalmus Hyperthyreose Nachweis thyreoidaler Antikörper ( TRAK )

74 9.4 Autoimmunthyreoiditis Hashimoto Antikörperbildung gegen Schilddrüsengewebe (MAK, ATPO) Passagere Hyperthyreose Hypothyreose

75 9.5 Hypothyreose Gesichtsödem, periphere Ödeme (Myxödem) Gewichtszunahme Kälteintoleranz Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Depression Obstipation Trockene, schuppende Haut

76 9.6 Hyperthyreose Tachykardie, Herzklopfen Schwitzen Gewichtsabnahme Nervosität, Unruhe, Schlafstörungen Zittern der Hände Durchfall Störungen des Menstruationszyklus Haarausfall

77 9.7 Therapie der Schilddrüsenerkrankungen Jodid L-Thyroxin Thyreostatika Betarezeptorenblocker (Propranolol) Operation Radiojodtherapie

78 Fallbeispiel 7 S: Sekretärin (44), bemerkt eine Verdickung am Hals, keine Zeichen einer Hypo- bzw. Hyperthyreose O: ca. 3 cm großer, prallelastischer, gut schluckverschieblicher Knoten am rechten Schilddrüsenlappen, sonographisch echoleer, glatt, dtl. dorsale Schallverstärkung A: Struma uninodosa, V.a. Einblutungszyste P: Punktion unter sonographischer Kontrolle, Zytologie? Antiphlogistika, engmaschige sonographische Kontrolle

79 Vorlesung Beratungsanlass: Beschwerden an Kopf und Hals Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!