MRSA allgemein und in der ambulanten Pflege

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1 MRSA allgemein und in der ambulanten Pflege Prof. Dr. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen 1

2 MRSA Zahlen Empfehlungen des RKI zur Zeit Offene Fragen und neue Daten Folgerungen 2

3 Staphylococcus aureus Ca. 20 % der Bevölkerung sind ständig und ca. 60 % intermittierend kolonisiert. Höhere Kolonisierung bei Personal im Gesundheitswesen. Häufiger Erreger von Wundinfektionen. (Kipp, Dt Ärztebl 101, 2004, A2045) 3

4 MRSA MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus ORSA: Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA = ORSA! Antibiotika bei MRSA: Meist nur noch Vancomycin. In Japan und USA bereits Vancomycin-Resistenzen. Linezolid (Zyvoxid ) seit

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7 (Goossens et al, Lancet 365, 2005, ) 7

8 MRSA im Krankenhaus KISS: 65 Krankenhäuser, Jahr < 1 % der stationären Patienten. Universitätsklinikum Essen: 289 stationäre Patienten im Jahr < 1 % der stationären Patienten. 8

9 MRSA im Krankenhaus Ca. 50 % im Krankenhaus erworben, ca. 50 % mitgebracht. Ca. 50 % Infektion, ca. 50 % Kolonisation. MRSA: Höhere Sterblichkeit, Höhere Kosten. (Epidemiol Bull 5/2005, 31ff; Blot, Arch Intern Med 162, 2002, 2229; Rubin, Emerg Infect Dis 5, 1999, 9; Melzer, CID 37, 2003, 1453; Engemann, CID 36, 2003, 592; Rubin, Emerg Infect Dis 5, 1999, 9; Haddadin, Postgrad Med J 78, 2002, 385; Hardy, Br J Anaesth 92, 2004, 121) 9

10 Empfehlungen des RKI für Krankenhäuser (1999 und 2004) Isolieren (Kohorten-) Isolierung Eigene Nasszelle Personal schulen und informieren Hygienemaßnahmen Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe 10

11 Empfehlungen des RKI für Krankenhäuser (1999 und 2004) Isolieren (Kohorten-) Isolierung Eigene Nasszelle Personal schulen und informieren Hygienemaßnahmen Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe Besucher einbeziehen Transporte reduzieren, OP mit enger Indikation Tgl. Flächendesinfektion Persönliche Gegenstände desinfizieren (Zahnprothesen usw.) 11

12 Gegenstände (Beispiele), die patientenbezogen benutzt werden und im Raum verbleiben sollen. 12

13 Empfehlungen des RKI für Krankenhäuser (1999 und 2004) Isolieren (Kohorten-) Isolierung Eigene Nasszelle Personal schulen und informieren Hygienemaßnahmen Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe Besucher einbeziehen Transporte reduzieren, OP mit enger Indikation Tgl. Flächendesinfektion Persönliche Gegenstände desinfizieren (Zahnprothesen usw.) Sanierung Mupirocin-Nasensalbe (Turixin ) (oder Bacitracin, antiseptische Wirkstoffe) Antiseptisch wirkende Seifen/Lösungen Wäsche tgl. wechseln Kontrollen Entlassung Zügig Informieren 13

14 Empfehlungen des RKI (1999 und 2004) Frühzeitig erkennen screenen: Bekannte MRSA-Anamnese Aus Region mit hoher Prävalenz Kontaktpatienten einbeziehen Mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren: Chronische Pflegebedürftigkeit Liegende Katheter (z.b. Harnblase, PEG) Dialyse Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektion Brandverletzung Übertragung auf Kontaktpatienten: % (u.a. eigene Erfahrungen, ähnlich Chaberny/Hannover, Rüden/Berlin, Eveillard 2005) 14

15 MRSA bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen Land Studie MRSA / Einwohner Häufigkeit in Prozent Literatur Deutschland RKI-Studie 1999 (Brandenburg, NRW, Berlin, Hessen) 32 / ,4 % Heudorf, Krh-Hyg Infverh 26, 2004, 218 Niedersachsen (priv. Heim) 8 / % Frankfurt / 319 0,3 % NRW / ,0 % Heidelberg, Mannheim / ,1 % 1 Heim, Ostbayern, 2004 cmrsa! - 15 / 197 7,6 % Personal: 5,6 % Raab, Gesundheitswesen 67, 2005, 241 USA U.K % % Epidemiol Bull 19/2003, 145 Australien 11 % Japan 34 % Niederlande < 1 % 15

16 Überwiegend Kolonisation! MRSA in Alten- und Pflegeheimen Besonders betroffen Bewohner/Patienten mit Risiken: Harnwegskatheter Operation in letzten Monaten Ulcus cruris Dekubitus Pflegestufe 3 Bisherige Empfehlungen des LÖGD NRW: Isolierung und Maßnahmen nur in speziellen Fällen: Wunden, Katheter, Infusionen, Sonde, Tracheostoma, schwere Atemwegsinfektionen Kein Personal mit Ekzem einsetzen Psychische Problematik: Negative Auswirkung auf Stimmung bei älteren Patienten im Krankenhaus nachgewiesen (Neuhaus, Dt Ärztebl 100, 2003, A2921; Tarzi, J Hosp Infect 49, 2001, 250; Masaki, Int Med 40, 2001, 214) 16

17 RKI-Empfehlungen für Heime (2005) Regelungen im Hygieneplan treffen. Alle Mitarbeiter müssen informiert sein. Individuelle Risikoeinschätzungen (bezüglich Übertragung) möglich, zusammen mit Arzt. Dokumentieren. Standardhygienemaßnahmen sind in der Regel ausreichend. Bei Vorliegen von Risikofaktoren gegebenenfalls ergänzen. Das Auftreten von MRSA in Heimen ist Folge von MRSA im Krankenhaus. Übertragung in Heimen scheint eher selten. Ablehnung MRSA-positiver Patienten ist nicht zu rechtfertigen: weder medizinisch noch organisatorisch noch juristisch. 17

18 RKI-Empfehlungen für Heime (2005) Verlegung und Transport: Rechtzeitig Zieleinrichtung informieren. Transportpersonal informieren. Bei Patientenkontakt (z.b. Umlagern) Einmalhandschuhe und Schutzkittel tragen. Hinterher alle Flächen mit Patientenkontakt desinfizieren. Hygienische Händedesinfektion. Overalls/Schutzanzüge nicht erforderlich. 18

19 RKI-Empfehlungen für Heime (2005) Verhalten bei Bewohnern ohne besonderes Risiko: Keine Einschränkungen. Mitbewohner im gleichen Zimmer: Keine offenen Wunden. Keine Hautdefekte. Keine Katheter. Keine Sonden. Kein Tracheostoma. Falls doch: Bewohnerbezogene Pflege mit zugeordneter Schutzkleidung. 19

20 RKI-Empfehlungen für Heime (2005) Verhalten bei Bewohnern mit besonderen Risiken (z.b. invasive Katheter, offene Wunden, Sonden, Tracheostoma): Einzelzimmer: Möglichst, einschl. Toilette/Dusche. Psychische Situation berücksichtigen. Keinesfalls Mitbewohner mit Risiken (siehe oben). Kohortenisolierung möglich. Soziale Kontakte: Besucher: keine Schutzmaßnahmen, aber Händehygiene! Teilnahme am Gemeinschaftsleben möglich (Wunden verbunden, Tracheostoma abgedeckt), aber Händehygiene! Harnableitung über geschlossenes System. Pflegerische Maßnahmen: Kein Personal mit chronischen Hauterkrankungen (z.b. Ekzeme, Schuppenflechte). Pflege im Zimmer, möglichst am Ende. Händedesinfektion! Handschuhe, Schutzkittel/Einmalschürzen bei Bettenmachen, Versorgung von Blasenkathetern, Verbandwechsel. Mund-Nasen-Schutz beim Absaugen Pflegehilfsmittel bewohnerbezogen, im Zimmer belassen. Tägliche Reinigung: Am Ende. Keine generelle Desinfektion (???) 20

21 RKI-Empfehlungen für Heime (2005) Maßnahmen in Pflegestationen, Schwer- und Schwerstpflegeeinrichtungen: Wie Krankenhaus. Screening: Kein routinemäßiges Screening. Screening von Bewohnern und Personal nur bei gehäuftem Auftreten von MRSA- Infektionen. Screening bei begründetem Verdacht auf Weiterverbreitung ausgehend von Personal oder Bewohner (Ausbruch). 21

22 RKI-Empfehlungen für Heime (2005) Sanierung: Sanierung nach Entscheidung im Einzelfall (Häufigkeit im Heim, Risiko der Weiterverbreitung, individuelle Gefährdung usw.) Keine mehrmaligen Sanierungsversuche. Mupirocin-Nasensalbe und antiseptische Mundspülungen gesichert. Antiseptisches Waschen und Duschen/Haarewaschen ggfs. zusätzlich. Gehäuftes Auftreten von MRSA-Infektionen: Epidemiologische Zusammenhänge prüfen. Hygieneabläufe prüfen. Meldung an Gesundheitsamt ( 6 Abs. 3 IfSG) unverzüglich. Evtl. Screening bei Bewohnern und Personal. 22

23 Händedesinfektion laut RKI (2005) Bewohner ohne Einschränkungen Pflegepatienten Bewohner Mitbewohner Besucher Personal Vor Gemeinschaftsaktivitäten Vor Gemeinschaftsaktivitäten Händewaschen Nach direktem Kontakt mit Patient. Nach Ablegen von Einmalhandschuhen Händedesinfektion vor Verlassen des Zimmers Nach direktem Kontakt mit Patient. Nach Ablegen von Einmalhandschuhen. Nach pflegerischen Maßnahmen wie Wundversorgung, Harnwegskatheter, PEG-Sonde, Tracheostoma, andere Stomata. Vor Verlassen des Zimmers. 23

24 Ungeklärte Fragen Personalbesiedelung MRSA ambulant und zuhause Bestes Screening? 24

25 MRSA-Träger bei medizinischem Personal im Krankenhaus in Deutschland Literatur Dietze, Rath, Rüden (Hyg Med 21, 1996, 412) Kampf, Adena, Rüden (J Hosp Infect 54, 2003, 124) Epidemiol Bull 5/2005, 37 Schulze-Röbbecke Uniklinik Essen Heudorf (Krh-Hyg Infverh 26, 2004, 218) Jahr / MRSA / Untersuchte 11 / / / / / 851 Prozent 0,43 % 0,67 % 3,2 % 2,08 % < 1 % 0,7 % Bemerkung Uniklinik Marburg, Screening bei jedem Einzelnachweis von MRSA an Patienten Bundesweite Abfrage. Screening überwiegend Anlass-bezogen. Neueinstellungen RKI-Studie und andere 25

26 Kniehl et al: Bed, bath and beyond: pitfalls from prompt eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrier status in healthcare workers. J Hosp Infect 59, 2005, , Deutschland. 87 MRSA-Träger im Personal innerhalb von 2-3 Wochen nach Kontakt mit 592 MRSA-Patienten. 73 (84 %) wurden negativ nach Maßnahmen. 14 Fälle (16 %) blieben positiv. 11 davon erst Nachweis bei späteren Kontrollen Einbeziehung des Haushaltes in die Überwachung: Kontamination des privaten Umfeldes in 8 von 11 Fällen. Dekontamination des Haushaltes führte zu Trägersanierung. Bei massiver Kontamination keine Sanierung möglich (bis 2 Jahre Trägerstatus). 26

27 MRSA-Träger ambulant und zu Hause Häufigkeit - Literatur Studientyp Ergebnis Bemerkungen Shopsin et al (J Infect Dis 182, 2000, 359) Screening- Untersuchung 1 / 500 (0,2 %) New York. Screening bei normalen Bürgern. Salgade et al (CID 36, 2003, 131) Literaturauswertung MRSA-Kolonisation von Normalpersonen 1,3 %, ohne Kontakt zu Gesundheitswesen(- arbeitnehmern) 0,2 % USA Epidemiol Bull 5/2005, 33 Screening- Untersuchung 8 / 632 (1,3 %) Zwei große Facharztpraxen in Niedersachsen 2003 Witte et al (Hyg Med 25, 2000, 347 Labordaten 0,26 % von 3135 in ,25 % von 3200 in 1998 Ambulante Patienten in Niedersachsen 27

28 MRSA-Träger ambulant und zu Hause Übertragung - Literatur Studientyp Ergebnis Bemerkungen Sanford et al (Clin Infect Dis 19, 1994, 1123 Retrospektive Kohortenstudie Mittlere Halbwertszeit der MRSA- Kolonisation: 40 Monate Verfolgung über 9 Jahre, 102 Patienten. Teilweise MRSA-Träger über 9 Jahre. MacKinnon und Allen, J Hosp Infect 46, 2000, 216) Retrospektive Kohortenstudie 63 % wenigstens einmal positiv bei Wiederaufnahme, 37 % immer negativ 79 Patienten mit MRSA und Re-Aufnahme in 28 Monaten. Calfee et al. (Infect Control Hosp Epidem 24, 2003, 422) Retrospektive Kohortenstudie Übertragungsrate auf Kontaktpersonen: 25 von 172 (14,5 %) Routinemässiges Screening der Haushalt- Kontaktpersonen von Index-Fälle, 172 Kontaktpersonen. Eveillard et al (Infect Control Hosp Epidemiol 25, 2004, 114) Screening- Untersuchung 10 MRSA-Träger im Personal: Übertragung auf 6 Personen von 21 (29 %) in 4 von 10 Familien Bestandteil einer größeren Untersuchung. 6 % MRSA-Träger im Personal einer Klinik Epidemiol Bull 5/2005, 36 MRSA-Ausscheidung bei MRSA- Trägern massiv vermehrt bei Sinusitis und Rhinitis Belege aus 2 Studien. Bassetti et al (Infect Control Hosp Epidemiol 26, 2005, 196) Experimentelle Untersuchung Staph.-au.-Ausbreitung in Luft verdoppelt (Spitzen 34fach) Rhinovirus-Inokulation und Messung der Staph.-au.- Verbreitung 28

29 Screening Abstriche: wieviele und wo? Je mehr Abstriche, umso geringer ist der Sanierungs erfolg Gute Diagnostik schafft schlechte Ergebnisse! Abstriche sind nur korrekt 1-3 Tage nach Ende jeder Therapie/Maßnahme! Mikrobiologische Labormethode beeinflußt Sensitivität, z.b. Anreicherung, Nährboden. Screening: Sensitivität Abstrich der Nasenvorhöfe allein: %. 29

30 Sanierung Mupirocin (Turixin ) zur Sanierung der Nase. Antiseptische Waschungen? Antiseptische Waschungen und Mupirocin: Sanierungserfolg Präparat n Dauer Kontrolle danach bis Sanierungserfolg Quelle Octenidin (Octenisept ) 32 5 d 8 d % Rohr, J Hosp Infect 54, 2003, 305 Octenidin (Octenisept ) 28 5 d 7 d 75 % Sloot, Zbl Hyg Umweltmed 202, 1999, 513 Triclosan (Scinsan scrub) d 100 % Zastrow, Hyg Med 26, 2001, 344 Octenidin 85 Stationärer (Octenisept ) Aufenthalt Entlassung ca. 25 % Patzke

31 Folgerungen allgemein MRSA ist historisch ein Krankenhausproblem. Heute finden sich teilweise höhere Raten in Alten- und Pflegeheimen und ansteigende Raten im ambulanten Bereich. Die derzeitige Politik mit voller Isolierung im Krankenhaus, teilweiser Isolierung im Alten-/Pflegeheim und keinen Massnahmen zuhause läßt sich nicht mehr begründen. Übertragung erfolgt auch zuhause und auch über Flächen. Träger-Status kann Jahre andauern. Sanierung auch zuhause? Privates Umfeld? Kontakt-Patienten in % positiv. Die RKI-Empfehlungen für Heime sind gleichwohl umzusetzen. 31

32 Folgerungen für die ambulante Pflege Von MRSA-Trägerschaft am gesamten Körper sollte ausgegangen werden. MRSA-Patient kann über Monate und sogar Jahre MRSA-Träger bleiben. Auch die Familie und die Umgebung kann MRSA-positiv sein. Sicherheit hierzu können nur Untersuchungen liefern: Abstriche vom Patienten. Gegebenenfalls Abstriche von Familienmitgliedern. Mehrfache Abstriche an verschiedenen Tagen. Abstriche erst nach Absetzen aller Maßnahmen: Antibiotika systemisch und lokal (Turixin-Nasensalbe), desinfizierende Waschungen. Abstand wenigstens 2 Tage. 32

33 Folgerungen für die ambulante Pflege MRSA-Sanierung ambulant: Wenn, dann umfassend, konsequent und einmal! Desinfizierende Waschungen. Turixinnasensalbe. Rekontamination vermeiden: Wäschewechsel (Kleidung, Bettwäsche; mind. 60 C). Persönliche Gegenstände desinfizieren: z.b. Zahnprothese, Hörgerät, Zahnbürste, Blutdruckmessgerät. Kontaktflächen desinfizieren. Toilette desinfizieren. Kein zweiter Sanierungsversuch ambulant. 33

34 Folgerungen für die ambulante Pflege Mindestanforderungen: Schutz der eigenen Person und anderer Patienten! Handschuhe! Händedesinfektion so oft als möglich! Nach dem Ausziehen der Handschuhe, nach Tätigkeiten ohne Handschuhen ohnehin, nach dem Anfassen von Gegenständen und Personen in der Wohnung, nach dem Verlassen der Wohnung. Kittelflaschen oft abwischen! Kreuzkontaminationen vermeiden, z.b. schnell mal Nase putzen, über eigene Kleidung (Sitzen auf Stuhl), über Türklinke. Einmalkittel und/oder Einmalschürze bei Körperpflege. Keine Überschuhe! 34

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