Antrag auf Wiederinkraftsetzung der Kranken- und Pflegepflichtversicherung

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1 Antrag vom: SIGNAL Krankenversicherung a. G. Antrag auf Wiederinkraftsetzung der Kranken- und Pflegepflichtversicherung Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer/VN) Name, Vorname Geburtsdatum Versicherungsnummer (VNR) FD-Nr. RINR Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Stadtteil Berlin - nur zu Tarif (R-)VO - Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe*, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag für die Telefon-, Fax-, - und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen diesen Vertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* gerichtet sind. Mein Einverständnis kann ich jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Bitte ausfüllen** 2 Zu versichernde Personen (VP) Person 1 Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit deutsch Herr Frau Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Beihilfeverordnung Beihilfesätze % ambulant Selbstständiger Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Arbeiter Beamter seit dem % Regelleistung stationär Familienstand Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau (-mann) nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner ledig % Wahlleistung stationär verh. Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Beamtenanwärter Referendar: freie Heilfürsorge verwitwet Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich berücksichtigungsfähiger Angehöriger Person 2 Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit deutsch Herr Frau Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle Beihilfeverordnung Beihilfesätze % ambulant Selbstständiger Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Arbeiter Beamter seit dem % Regelleistung stationär Familienstand Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau (-mann) nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner ledig % Wahlleistung stationär verh. Schüler an weiterbildender Schule AZUBI Student Beamtenanwärter Referendar: freie Heilfürsorge verwitwet Dauer der Ausbildung/des Studiums von bis voraussichtlich berücksichtigungsfähiger Angehöriger 3 Beitragszahlung Zahlungsweise Telefonnummer Telefaxnummer Mobilfunknummer * Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe: siehe Merkblatt zur Datenverarbeitung ** Freiwillige Angaben monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich 1/1-jährlich wie bisher Lastschrifteinzug Die Beiträge sollen bis auf Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von folgendem Konto eingezogen werden Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, PLZ, Ort Einzelüberweisung/Dauerauftrag Name, Vorname des Kontoinhabers, wenn Antragsteller nicht Kontoinhaber Unterschrift (nur wenn Kontoinhaber nicht Antragsteller) Beitragszahler VNR Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 2-wöchigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung. 4 Krankenversicherung Ich beantrage die Wiederinkraftsetzung der Krankenversicherung zum Beendigung des Vertrages bis zu dem vorgenannten Termin kein Anspruch auf Leistungen besteht. mit der Maßgabe, dass vom Zeitpunkt der ursprünglichen Mir ist bekannt und ich erkläre mich damit einverstanden, dass für den Zeitraum ab der ursprünglichen Beendigung bzw. Änderung des Vertrages bis zum Termin der Wiederinkraftsetzung Beiträge gemäß den Abschnitten 2.5 und 2.6 der zu diesem Antrag gehörenden "Bestimmungen im Zusammenhang mit der Wiederinkraftsetzung einer Krankenversicherung" zu zahlen sind. Höhe der nachzuzahlenden Beiträge 5 Pflegepflichtversicherung EUR. Ich beantrage die Wiederinkraftsetzung der Pflegepflichtversicherung zum Zeitpunkt der ursprünglichen Beendigung (nur möglich innerhalb 6 Monaten seit Beendigungszeitpunkt). Mir ist bekannt und ich erkläre mich damit einverstanden, dass für den Zeitraum ab der ursprünglichen Beendigung bzw. Änderung des Vertrages bis zum Termin der Wiederinkraftsetzung Beiträge gemäß den in diesem Antrag gemachten Angaben (Punkt 11) zu zahlen sind. Höhe der nachzuzahlenden Beiträge EUR. Ich beantrage den Abschluss einer Pflegepflichtversicherung für die unten aufgeführten Personen mit Wirkung zum. 6 Beantragte Tarife Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Jahren (für die private Pflegepflichtversicherung (PPV) für die Dauer der Versicherungspflicht), bei Abschluss des Vertrages mit einem Minderjährigen für ein Jahr, geschlossen. Bei Abschluss von Kranken- und Pflegetagegeldtarifen wird der Vertrag bezüglich dieser Tarife ebenfalls nur für ein Jahr geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Der Antrag bezieht sich auf die nachstehend aufgeführten Personen und Tarife: Jan10 Seite 1 von 4 Person Tarife Monatsbeitrag in EUR 1 2 Sofern Krankentagegeldtarife beantragt werden: Durchschnittliches Monatsnettoeinkommen aus Erwerbstätigkeit der letzten 12 Monate in EUR? Pers. 1: Pers. 2:

2 Antrag vom: 7 Belehrung zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bitte lesen Sie vor Beantwortung der nachfolgenden Fragen die Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 VVG auf der Seite 4 dieses Antragsformulars unter dem Punkt Wichtige Hinweise. 8 Fragen an die zu versichernden Personen Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, so ist sie unter Angaben der jeweiligen Antragsziffer auf einem besonderen Blatt vorzunehmen und im Antrag auf dieses zu verweisen. Die Fragen sind mit oder zu beantworten, nähere Angaben sind unter Ziffer 8.13 zu machen. zu Person Körpergröße cm Körpergewicht 8.2 Wird eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) benötigt/getragen? 8.3 Besteht eine Schwangerschaft (falls, bitte Kopie des Mutterpasses beifügen)? 8.4 Wurde eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test)? 8.5 Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Körperschäden oder Beschwerden irgendwelcher Art? 8.6 Erfolgten in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Untersuchungen, Operationen oder wurden sie angeraten? 8.7 Erfolgten in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalte, Operationen oder wurden sie angeraten? 8.8 Erfolgte in den letzten 10 Jahren eine ambulante oder stationäre psychiatrische/psychologische Behandlung oder wurde sie angeraten? 8.9 Besteht eine Zahn- und/oder Kieferfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt? Die nachstehenden Fragen sind zusätzlich für alle Vollversicherungs- und Beihilfetarife mit Zahnkostenerstattung, Tarife mit Optionsrecht sowie für die Tarife GE-DENT, DENT-MAX, DENT-PROPHY und Z50-(Stufen 4-10) zu beantworten: 8.10 Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose, Parodontitis)? 8.11 Sind Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen angeraten (z. B. Inlays, Kronen, Brücken, Prothesen, Implantate)? 8.12 Fehlen nicht ersetzte Zähne (außer Lückenschluss/Weisheitszähne) oder sind Zähne überkront oder ersetzt (z. B. überbrückte Zähne, prothetisch versorgte Zähne, Implantate)? Falls, bitte die Anzahl angeben: VP 1 VP 2 fehlende Zähne VP 1 VP 2 überkronte Zähne, ersetzte Zähne (z. B. überbrückte Zähne, prothetisch versorgte Zähne, Implantate) 8.13 Dioptrien - Nähere Angaben zu über die Gesundheits Erkrankungs- und Behandlungsdaten Operation Folgeer- Name und Anschrift des Behandlers, verhältnisse: Diagnose, Beschwerden, Befund, scheinungen (z. B. Arztes, Zahnarztes, Heilpraktikers), werte Person Nr. von - bis rechts/links Medikamente/Dosierung, %-Satz der Erwerbs min - des Krankenhauses oder Sanatoriums derung/der Berufsunfähigkeit ambulant stationär / / kg 9 Vorversicherungen Besteht oder bestand eine gesetzliche/private Kranken- (GKV/PKV), soziale/private Pflegepflichtversicherung (SPV/PPV) Person Nr. 1 Person Nr. 2 oder wurde eine solche abgelehnt oder gekündigt? Falls, bitte nähere Angaben machen: Person Nr. Art der Versicherung PKV GKV PKV GKV PPV SPV PPV SPV Zur GKV Zur PKV Gesellschaft/Kasse (VR) von - bis abgelehnt am freiwillig versichert familienversichert als Kind Ehepartner freiwillig versichert familienversichert als Kind Ehepartner abgelehnt gekündigt v. abgelehnt gekündigt v. VR VN/VP VR VN/VP Krankenhaustagegeld in EUR 10 Angabe zum Hausarzt bei Beantragung der Tarife (R-)VO/ (R-)START/ (R-)START-PLUS/ (R-)KOMFORT laufend Kranken laufend (-tage)geld in EUR ab... Tag der Arbeitsunfähigkeit Name, Anschrift und Fachrichtung des Arztes (z. B. Arzt für Allgemeinmedizin, praktischer Arzt, Internist etc.), der im Versicherungsverlauf als Hausarzt in Anspruch genommen werden soll: Person 1 Person 2 11 Zusätzliche Angaben zur Pflegepflichtversicherung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Für die Beitragsberechnung sollen gelten: Person 1 Person 2 Neugeschäftskonditionen (= neu) nach 110 (3) SGB XI/Altbestandskonditionen (= alt) nach 110 (1) SGB XI neu alt neu alt Begrenzung des Beitrages für privat pflegepflichtversicherte Ehepaare Ich beantrage eine Beitragsreduzierung des Ehepaar-Gesamtbeitrages auf 150 % des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung und bestätige, dass das monatliche Gesamteinkommen (siehe Punkt Wichtige Hinweise ) des nachfolgend aufgeführten Ehegatten Name, Vorname nicht regelmäßig über 365 EUR monatlich in 2010 (2009 betrug diese Grenze 360 EUR) für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR liegt. Falls ein Ehegatte nicht bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. versichert ist, bitte folgende Angaben ergänzen: Mein Ehegatte Name, Vorname ist bei Gesellschaft pflegepflichtversichert Jan10 Seite 2 von 4 Der dortige Vertrag besteht nicht als Anwartschafts- oder Ruhensversicherung. Beitragsfreie Kinder (Bitte nur ausfüllen, wenn Ihre Kinder bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. pflegepflichtversichert werden sollen) Ich beantrage die Beitragsfreistellung in der Pflegepflichtversicherung für Person 1 Person 2 und bestätige, dass das monatliche Gesamteinkommen (siehe Punkt Wichtige Hinweise ) der o. a. Personen nicht regelmäßig über 365 EUR monatlich in 2010 (2009 betrug diese Grenze 360 EUR) für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR liegt.

3 12 Sonstiges Ich bin mit folgender Vereinbarung für die Produktlinie privat (z. B. Tarife START, START-PLUS, KOMFORT, KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV und EXKLUSIV-PLUS) einverstanden: Entrichtung eines Beitragszuschlages (s. Wichtige Hinweise): für Sehhilfen (Brillen/Kontaktlinsen) für fehlende Zähne Zusätzlich zum tariflichen Beitrag in Höhe von monatlich 5 EUR VP 1 VP 2 5 EUR pro fehlenden Zahn VP 1 VP 2 10 EUR VP 1 VP 2 20 EUR VP 1 VP 2 Wichtig: Die jeweilige Vereinbarung gilt dauerhaft (Ausnahmen: Es wird in einen Tarif umgestellt, der keinen entsprechenden Zuschlag/ Leistungsausschluss vorsieht. Sieht ein Tarif höhere Zuschläge vor, erfolgt nach Absprache mit Ihnen ggf. eine Anpassung). Erklärung im Rahmen des Gesetzes zur verbesserten steuerlichen Berücksichtigung von Vorsorgeaufwendungen (Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung) Sind die Beiträge für den beantragten Versicherungsschutz nach dem Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung berücksichtigungsfähig, gilt: Hiermit willige(n) ich/wir ein, dass die zur Ermittlung der steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge bestimmten personenbezogenen Daten (Namen, Vertragsdaten, Steueridentifikationsnummer, geleistete Beiträge und ggf. Informationen zu erstatteten Beiträgen) den Finanzbehörden übermittelt werden. Sofern die Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID) nachstehend nicht eingetragen oder nicht zutreffend ist, umfasst die vorstehende Einwilligung ebenfalls die Einwilligung in die Abfrage der Steuer-ID auf elektronischem Wege beim Bundeszentralamt für Finanzen oder einem anderen Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe. Person Steuer-ID (11 Ziffern) Person Steuer-ID (11 Ziffern) 1 2 Keine Einwilligung in die Datenübermittlung Mir/Uns ist bewusst, dass sich die steuerliche Abzugsfähigkeit der Krankenversicherungs- und Pflegepflichtversicherungsbeiträge mindern bzw. ganz entfallen kann, wenn ich/wir diese Einwilligung nicht erteile(n) oder nach Erteilung von meinem/unserem Recht Gebrauch mache(n), meine/unsere Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Für die nachstehende(n) Person(en) verweigere(n) ich/wir trotz der ggf. entstehenden Nachteile die Einwilligung: Name(n), Vorname(n) Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die nachstehenden Ermächtigungen und Erklärungen, u. a. die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz, und die Erklärungen zum Widerrufsrecht sowie die Wichtigen Hinweise und Schlusserklärungen auf Seite 4. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Ermächtigungen, Erklärungen und auch die Wichtigen Hinweise und Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/ Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehen Zeitpunkt - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Widerrufsrecht des Antragstellers Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des VVG in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: SIGNAL Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: (0231) Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende -Adresse zu richten : info@signal-iduna.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach dem Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrages, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 1/30 des Monatsbeitrages multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Die Höhe des zu zahlenden Beitrages entnehmen Sie dem Antrag bzw. Versicherungsschein. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ich bestätige die Richtigkeit aller Angaben und verpflichte mich, auf Anforderung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. entsprechende Nachweise vorzulegen. Bei Veränderungen werde ich die SIGNAL Krankenversicherung a. G. unverzüglich informieren. Für Zeiten, in denen kein Anspruch auf eine Beitragsermäßigung in der Pflegepflichtversicherung bestand, werde ich die Beiträge nachentrichten. Eine Zweitschrift dieses Antrages, zusammen mit der Seite 4 "Wichtige Hinweise und Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen", habe ich erhalten/mir ausgedruckt. Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift der mitzuversichernden Personen ab 16 Jahre Empfangsbestätigung Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller oder eine zu versichernde Person minderjährig ist. Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich auf meinen Wunsch hin am gemäß beiliegender Empfangsbestätigung gemäß folgender Aufstellung erhalten. Bezeichnung Vertragsunterlagen Formularnummer/Version Jan10 Seite 3 von 4 Die Unterlagen wurden mir in Papierform elektronisch (als Datei) zur Verfügung gestellt. Unterschrift Antragsteller Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller minderjährig ist. Erklärung und Unterschrift Vermittler Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler HV Dortmund HV Hamburg Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler

4 Wichtige Hinweise und Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen Wichtige Hinweise Bei Gewährung von Beitragsfreiheit oder Beitragsermäßigung in der Pflegepflichtversicherung gilt als Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Dazu zählen u. a. das Entgelt aus einer Beschäftigung, Arbeitseinkommen aus selbstständiger Tätigkeit, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, Land- und Forstwirtschaft. Bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. Hinsichtlich der Beitragsfreiheit für Kinder bleibt das Einkommen eines Kindes aus einem landwirtschaftlichen Unternehmen, in dem es Mitunternehmer ist, ohne als landwirtschaftlicher Unternehmer im Sinne des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte zu gelten, außer Betracht. Nicht zum Gesamteinkommen zählen z. B. Mutterschafts-/Erziehungsgeld, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe, BAföG oder Wohngeld. Der sich so ergebende Betrag wird um Einkünfte aus Kapitalvermögen bis zum Sparerpauschbetrag und die Werbungskosten/Betriebsausgaben vermindert. Nicht abzugsfähig sind in diesem Zusammenhang z. B.: Altersentlastungsbetrag, Sonderausgaben, außergewöhnliche Belastungen, Kinder- und Haushaltsfreibeträge. Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Krankentagegeld-, Pflegetagegeld- oder Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. Rechtsfolgenbelehrung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten und dabei auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen: Je nachdem, ob Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig oder leicht fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen. Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Wenn Versicherungsschutz nach dem Basistarif besteht, kann der Versicherer nur bei einer vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten. Erfolgt ein Rücktritt vom Vertrag, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie diese Anzeigepflicht leicht fahrlässig verletzen, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen, wenn es sich nicht um eine Krankheitskostenversicherung im Sinne des 193 Abs. 3 VVG handelt. Zu einer Krankheitskostenversicherung im Sinne des 193 Abs. 3 VVG zählen alle Tarife, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante oder stationäre Heilbehandlung beinhalten, sofern diese nicht den Versicherungsschutz einer gesetzlichen Krankenversicherung ergänzen. Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Hinweis zur Entbindung von der Schweigepflicht für die Kranken- und Pflegepflichtversicherung Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses sowie im Leistungsfall werden wir ggf. Nachfragen bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden halten. Derartige Nachfragen und Datenerhebungen werden nur erfolgen, wenn Sie vor der jeweiligen Anfrage ausdrücklich in die konkrete Datenerhebung eingewilligt haben. Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen Ich bestätige, dass die von mir gegenüber dem Vermittler/Makler abgegebenen Angaben, insbesondere die Gesundheitsangaben, richtig und vollständig aufgeführt sind. Wird der Erlass der Wartezeiten für Krankenversicherungstarife ohne Wartezeitverzicht aufgrund einer ärztlichen Untersuchung beantragt und gehen die Untersuchungsberichte nicht innerhalb von drei Wochen, nachdem ich die Vordrucke erhalten habe, beim Versicherer ein, dann sind für diese Tarife die bedingungsgemäßen Wartezeiten zu erfüllen. Folgende Einwilligungserklärung gilt nur für gesetzlich Krankenversicherte, wenn zwischen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. und einer gesetzlichen Krankenversicherung ein entsprechender Kooperationsvertrag besteht: Zusätzliche Einwilligungserklärung für einen Datenaustausch zwischen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. mit einer gesetzlichen Krankenversicherung, die mit der SIGNAL Krankenversicherung a. G. einen Kooperationsvertrag geschlossen hat Voraussetzung für die von mir beantragte, vergünstigte private Krankenversicherung ist eine bestehende Versicherung bei einer mit der SIGNAL Krankenversicherung a. G. kooperierenden gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Kooperation erfolgt im Rahmen des 194 Abs. 1a SGB V. Innerhalb dieser Kooperation ist es notwendig, Daten auszutauschen. Ich willige ein, dass die SIGNAL Krankenversicherung a. G. berechtigt ist, meiner gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des Kooperationsvertrages den Umfang und das Ende der Krankenzusatzversicherung weiterzugeben, um meiner gesetzlichen Krankenversicherung eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass meine gesetzliche Krankenversicherung der SIGNAL Krankenversicherung a. G. die Beendigung meiner Versicherung übermittelt, da hierdurch die Grundlage für die Vergünstigung bei der SIGNAL Krankenversicherung a. G. entfällt. Da der Datenaustausch maschinell erfolgt, werden den Informationen die Anschrift und die notwendigen Verarbeitungsschlüssel hinzugefügt. Die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes und des Sozialdatenschutzes 35 SGB I und 67 ff SGB X finden Anwendung. Bestimmungen im Zusammenhang mit der Wiederinkraftsetzung einer Krankenversicherung 1 Diese Bestimmungen gelten für den Zeitraum ab dem ursprünglichen Beendigungstermin bis unmittelbar vor dem Termin der Wiederinkraftsetzung des Vertrages. 2 Für diesen Zeitraum gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) mit folgenden Änderungen fort: 2.1 Es besteht keine Leistungspflicht des Versicherers. 2.2 Es werden keine zusätzlichen Alterungsrückstellungen gebildet. 2.3 Der Anspruch auf Beitragsrückerstattung entfällt für diejenigen Kalenderhre, die ganz oder teilweise diesen Zeitraum einschließen. 2.4 Der Lauf der Fristen und Wartezeiten der AVB wird in diesem Zeitraum nicht unterbrochen. 2.5 In diesem Zeitraum ist zu den Tarifen, die bis zum ursprünglichen Beendigungstermin bestanden und zu denen eine Wiederinkraftsetzung gewünscht wird, ein monatlicher Beitrag von 2 % für Kinder und Jugendliche bzw. 3 % für Erwachsene zu zahlen. Der Beitrag ist das Produkt aus dem jeweils gültigen Prozentsatz und dem jeweiligen Beitrag zum ursprünglichen Beendigungstermin bei Berücksichtigung zwischenzeitlicher Beitragsänderungen (z. B. Beitragsanpassungen). 2.6 Wurde nach Beendigung einer Krankheitskosten-Vollversicherung eine Krankheitskosten- Zusatzversicherung aktiv und unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen aus der beendeten Krankheitskosten-Vollversicherung geführt, so wird diese Anrechnung rückwirkend entnommen. Dadurch erhöht sich der Beitrag für die Krankheitskosten-Zusatzversicherung rückwirkend ab deren Beginn auf den zu diesem Zeitpunkt geltenden tariflichen Beitrag. 3 Mit der Beendigung des Zeitraums gemäß Abschnitt 1 wird die ursprüngliche Versicherung unter Anrechnung der bis zum ursprünglichen Beendigungstermin gebildeten Alterungsrückstellungen wieder in Kraft gesetzt. 3.1 Die Wiederinkraftsetzung der Krankenversicherung unterliegt einer erneuten Risikoprüfung. 3.2 Die während des Zeitraumes gemäß Abschnitt 1 aufgetretenen Erkrankungen einschließlich ihrer Folgen sowie Folgen von Unfällen sind im Rahmen der geltenden AVB ab dem Termin der Wiederinkraftsetzung in den Versicherungsschutz einbezogen. 3.3 Für Versicherungsfälle, die während des Zeitraumes gemäß Abschnitt 1 eingetreten sind, wird nur für den Teil geleistet, der in die Zeit nach der Wiederinkraftsetzung fällt. Hinweis zur Höhe der monatlichen Beitragszuschläge Tarife Fehlsichtigkeit bis Fehlsichtigkeit ab 7,9 Dioptrien 8 Dioptrien START START-PLUS KOMFORT KOMFORT-PLUS EXKLUSIV EXKLUSIV-PLUS 5 EUR 10 EUR 10 EUR 20 EUR Pro fehlendem Zahn 5 EUR Jan10 Seite 4 von 4 Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift der mitzuversichernden Personen ab 16 Jahre SIGNAL Krankenversicherung a. G., Sitz: Dortmund, HR B 2405, AG Dortmund Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Wolfgang Fauter (stellv. Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Jens O. Geldmacher, Marlies Hirschberg-Tafel, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Prof. Dr. Markus Warg, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: info@signal-iduna.de Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon: (02 31) , Telefax: (02 31) Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon: (0 40) , Telefax: (0 40) Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn der Antragsteller oder eine zu versichernde Person minderjährig ist.

5 Antrag vom: Gesundheitsfragen in der KV: Tipps zur Vermeidung von Rückfragen Sowohl der Kunde, als auch der Versicherer und natürlich Sie als Vermittler sind gleichermaßen an der zügigen Abwicklung eines Antragsvorganges und wenn möglich an einer schnellen Policierung interessiert. Hierzu können Sie bereits bei der Aufnahme des Antrages entscheidend beitragen. Erfahrungsgemäß können viele, den Bearbeitungsablauf hemmende Nachfragen, das Einholen von auf bestimmte gängige Vorerkrankungen abgestellte Fragebögen und manchmal sogar Arztanfragen vermieden werden, wenn bereits bei Antragstellung für präzise und erschöpfende Angaben zu den Gesundheitsverhältnissen gesorgt würde. Wichtig ist auch, dass alle Angaben, die der Kunde über seinen Gesundheitszustand macht, im Antrag festgehalten werden (Stichwort: Anzeigepflichtverletzung). Scheuen Sie sich nicht, auch sog. "Kleinigkeiten" oder "Nebensächlichkeiten" niederzuschreiben. Die Antragsprüfer wissen zwischen Risikoerheblichkeit und Belanglosigkeit zu unterscheiden! Zu den stets erforderlichen Angaben gehören: die genaue Diagnose (Krankheitsbezeichnung); sofern diese nicht bekannt ist, Beschreibung der vorliegenden Beschwerden. die genauen Erkrankungsdaten die jeweiligen Behandlungsdaten, ambulant und stationär die Behandlungsart (z. B. Operation, Namen u. tägliche Dosierung der Medikamente) Daten der Arbeitsunfähigkeiten Ggf. Behandlungs- u. Beschwerdefreiheit seit wann? Ggf. verbliebene Folgeerscheinungen Als zusätzliche Hilfestellung sind nachstehend einige auf bestimmte Erkrankungen abgestellte wichtige Fragen aufgelistet bzw. wiederholt. Diese Auflistung stellt nicht auf Vollständigkeit ab. Auch anderweitige Erkrankungen/Gesundheitsstörungen/Beschwerden sind zu den Gesundheitsfragen im Antrag grundsätzlich anzugeben. Wenn der Platz im Antrag nicht ausreicht, lassen Sie die Angaben bitte in freier Form auf einem gesonderten mit Datum und Unterschrift(en) versehenen Blatt niederschreiben. Auf dieses Blatt sowie auch auf ggf. beigefügte ärztliche Unterlagen, ist mit Bezeichnung und Daten der Anlagen im Antrag hinzuweisen Jan10 (ADP intern) Von A Allergische Erkrankungen bis V Venenerkrankungen Allergische Erkrankungen Seit wann besteht die Allergie? Wodurch wird die Allergie ausgelöst? (z. B. Gräser-, Blüten-, Baumpollen, Hausstaub, Tierhaare, Wasch-, Reinigungsmittel) Wann treten die Beschwerden auf? (ganzjährig, saisonal) Welcher Art sind die Beschwerden? (z. B. Heuschnupfen, Atemnot, asthmati - sche Anfälle, Ekzeme) Behandlungsart (durchgeführt bzw. geplant)? (z. B. Tabletten, Spray, Salben, Hypo- bzw. Desensibilisierung) Augenerkrankungen Bei Kurzsichtigkeit (Myopie) (Angabe der Dioptrienwerte re. und li. Sind Netzhautschäden, -ablösungen aufgetreten?) Bronchialerkrankungen Seit wann besteht die Erkrankung? Treten bzw. traten die Beschwerden einmalig, mehrmals oder ständig auf? Ist Atemnot aufgetreten? Sind Asthmaanfälle aufgetreten? (Wenn, Häufigkeit und Dauer der Anfälle) Brustdrüsenerkrankungen Welcher Art ist die Erkrankung? (z. B. Entzündungen, Zysten, Knoten) Art der Operation? (z. B. Zysten-, Knotenentfernung, Brustamputation) War der erhobene Befund gutartig oder bösartig? Darmerkrankungen Art der Beschwerden? (z. B. Schmerzen, Durchfälle, Verstopfung) Art der Diagnostik? (z. B. Röntgen, Rektoskopie, Koloskopie) Wurden Geschwüre festgestellt? Diabetes mellitus Seit wann besteht die Erkrankung? Letzte Blutzuckerwerte? Art der Behandlung: (z. B. wieviel Einheiten Insulin täglich, Tabletten, Diät) Gallenblasenerkrankungen Art der Beschwerden? (z. B. Koliken, Entzündungen, Verdauungsstörungen) Wurden Gallensteine festgestellt? Art der Operation? (z. B. Steinentfernung, Entfernung der Gallenblase) Hauterkrankungen Art der Erkrankung (z. B. Schuppenflechte, Neurodermitis) Welche Hautpartien sind betroffen? Welche Ausdehnung hat die Erkrankung? (z. B. punktuell begrenzt, flächenhaft) Erfolgten Kuren oder Heilverfahren? Wann? Hüftgelenkserkrankungen Art der Erkrankung? (z. B. Arthrose, Fehlstellung, Verschleiß) Ist eine Operation angeraten? Art der Operation? (z. B. künstliches Hüftgelenk, Umstellungsosteotomie) Kopfschmerzen/Migräne Treten regelmäßig Migräneanfälle auf? Häufigkeit, Schweregrad und jeweilige Dauer der Migräneanfälle? Kniegelenkserkrankungen Art der Erkrankung (z. B. Meniscusschaden re/li, Arthrose re/li, Knorpelschaden re/li, Verschleiß) Art der Operation? (z. B. Meniscusentfernung, Knorpelglättung, Gelenkersatz) Kurbehandlung Wegen welcher Erkrankungen/Beschwerden erfolgte die Kur? Fanden nach Abschluss der Kur weitere Behandlungen statt? Bitte wenn möglich eine Kopie des Kurabschlussberichtes beifügen! Magen- u. 12-Fingerdarmerkrankungen Wurden Geschwüre festgestellt? Wann zuletzt? Tritt bzw. trat Nüchternschmerz oder Sodbrennen auf? Traten die Beschwerden einmalig oder wiederholt auf? Wurde eine bakterielle Ursache festgestellt (Helicobakter pylori)? Erfolgte eine Helicobaktersanierung (Eradikatio)? Nieren- u. Harnwegserkrankungen Art der Beschwerden? (z. B. Koliken, Entzündungen) Traten die Beschwerden einmalig oder wiederholt auf? Wurden Steine festgestellt? Wann? Art der Operation? (z. B. Steinentfernung, Entfernung der Niere) Ohrerkrankungen Sind Ohrgeräusche aufgetreten? (einmalig, mehrmalig, ständig?) Liegt eine Hörminderung vor? re/li, bds.? Wird ein Hörgerät getragen bzw. ist dies angeraten oder verordnet worden? Psychiatrische/psychologische Behandlungen Angaben zur Ursache und evtl. Anzahl der Sitzungen Schilddrüsenerkrankungen Handelt es sich um eine Schilddrüsenvergrößerung (Struma, Kropf)? War bzw. ist in den letzten 2 Jahren eine weitere Größenzunahme zu verzeichnen? Liegt eine Überfunktion oder eine Unterfunktion der Schilddrüse vor? Ist eine Operation erfolgt? Wann? Art der Operation? (Knoten-, Kropfentfernung) Findet eine medikamentöse Behandlung statt? (Name des Medikamentes + Dosierung) Unfallverletzungen Art und Lokalisation der Verletzung? (z. B. Schienbeinbruch re., Verstauchung li. Sprunggelenk, Kreuzbandriss re. Knie) Art der Operation? (z. B. Kreuzbandersatz) Bei Brüchen: Erfolgte eine Nagelung, Verschraubung, Verdrahtung etc.? (Wenn, wurde das Fremdmaterial bereits wieder entfernt? Wann?) anderer Kostenträger? Unterleibserkrankungen Art der Erkrankung (z. B. Senkung, Myom, Zyste, Tumor, Blutungsstörungen) Art der Operation? (z. B. Ausschabung, Senkungsoperation, Gebärmutterent - fernung, Eierstockentfernung re./li., Totaloperation) Venenerkrankungen/Krampfadern Lokalisation, Dicke und Ausdehnung der Krampfadern? (z. B. Unterschenkel re./li., bleistiftdick) Art der Operation? (z. B. Verödung, Entfernung der Krampfadern li. Unterschenkel) Liegen noch Krampfadern oder Beschwerden (z. B. Schwellneigung) vor? Wurde das Tragen von Kompressionsstrümpfen verordnet oder angeraten?

6 Antrag vom: Zusatzdaten Bestandsführung Arbeitgeberbescheinigung: 1. Besch. für VP ; 2. Besch. für VP ; 3. Besch. für VP AG-Jahresbescheinigung: 1. Besch. für VP ; 2. Besch. für VP ; 3. Besch. für VP Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe KV-Neukunde Vollversicherung Zusatzversicherung FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext-Nr. VB ADVNR 1 Proz-VP 1 Proz-WS 1 PA 1 ADVNR 2 Proz-VP 2 Proz-WS 2 PA 2 ADVNR 3 Proz-VP 3 Proz-WS 3 PA 3 Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Bearbeitungsvermerke Jan10 (intern) Datum Funktionsstelle/Name Unterschrift