Antrag auf Gewährung höherer Gelder an Hochwassergeschädigte (gilt nur für Privathaushalte)

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1 Malteser Hilfsdienst e. V. Hchwasserhilfe Sachsen-Anhalt Hermann-Hesse-Str. 1a Magdeburg Antrag auf Gewährung höherer Gelder an Hchwassergeschädigte (gilt nur für Privathaushalte) Der Antragsteller ist verpflichtet, zunächst die Anträge auf Hchwasserhilfe bei der zuständigen Kmmune zu stellen. Darüber hinaus sind die Leistungen der abgeschlssenen Versicherungen vrrangig in Anspruch zu nehmen. Erst zweitranging gilt dieser Antrag. Es gelten die Vergabekriterien (siehe Anlage) für Anträge auf Gewährung höherer Gelder an Hchwassergeschädigte. Antragsteller/-in: Name, Vrname... Anschrift... Tel.-Nr.... Geburtsdatum... Ehegatte/Partner: Name, Vrname... Geburtsdatum... Bei Gebäudeschaden: Weitere im Grundbuch eingetragene Persnen: Name, Vrname... Geburtsdatum... Name, Vrname... Geburtsdatum... Unterlagen, die alle Antragsteller vrlegen müssen: Kpie Persnalausweis Glaubhaftmachung des Schadens durch Bestätigung der Gemeinde über Status Hchwassergeschädigter 2013 bzw. Fts der ähnliches Kstenvranschläge/Gutachten bei Schäden - je nach Größenrdnung ( ab ,00 ); snst reicht eigene Kstenschätzung Nachweis der Antragstellung vn beantragten Erstattungen bzw. Nachweis über Erstattung vn Versicherungen, vn staatlicher Seite der anderen Hilfsrganisatinen STAND:

2 Bankverbindung Bank: IBAN: BIC: Kntinhaber: 1. Benennung des Schadens: Schadensereignis: Benennung des Schadens und Angaben zur beabsichtigten Verwendung der Hilfe 1.1. für Schäden am Whngebäude - bitte Grundbuchauszug beilegen! (Schäden an Garagen, Zufahrt und Außenbereich werden nicht autmatisch erstattet. Die Prüfung erflgt im Einzelfall.) 1.2. für snstige Schäden (PKW, Möbel, Inneneinrichtung, Kleidung, Hausrat, Gutachterksten, Mietksten für Übergangswhnung und snstiges) Ab einer Schadenshöhe vn bitte ausführliche Inventarliste beifügen! 2. Kstenschätzung (Aufteilung nach Gebäude und snstige Schäden) Gebäudeschäden Snstige Schäden Eur Eur Eur Gesamtksten Hinweis: Der MHD e.v. gewährt dem Antragsteller unter der Vraussetzung eine Zuwendung, dass keine Schadensüberkmpensatin entsteht. 3. Vraussichtlicher Zeitplan der Sanierung vn bis STAND:

3 4. Für diesen Schaden bei anderen Organisatinen/Institutinen beantragte und/der bewilligte Zuwendungen (Zutreffendes bitte ankreuzen). Der Antragsteller ist verpflichtet, zunächst Anträge bei Stadt/Land/Bund bzw. Versicherung zu stellen. (Nachweise bitte beilegen!) O Zuwendung Stadt/Land/Bund O Versicherungserstattungen Eur Eur O Zuwendungen anderer Hilfsrganisatinen Eur Eur Eur Eur Eur Eur Eur Gesamt O andere Zuwendungen Eur 5. Nachweise zur wirtschaftlichen Bedürftigkeit (Zutreffendes bitte ankreuzen): O Ich/Wir (im Fall einer Bedarfsgemeinschaft Wir ) bin/sind wirtschaftlich hilfsbedürftig und beziehen eine der flgenden Leistungen: SGB II (Hartz IV, Grundsicherung für Arbeitssuchende) SGB XII (Szialhilfe) Whngeld Kriegspferfürsrge - ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach 27a BVG Kinderzuschlag nach 6a BKGG Als Nachweis der Hilfsbedürftigkeit genügt die Kpie des jeweiligen Bewilligungsbescheides der die Bestätigung des Szialleistungsträgers, der für den Unterstützungszeitraum (ab Juni 2013 bzw. ab dem Zeitpunkt der Antragstellung) maßgebend ist. 6. Angaben zum Familieneinkmmen und Vermögen gemäß der nachflgenden Selbstauskunft. Bitte legen Sie dem Antrag flgende Nachweise jeder im Haushalt lebenden Persn mit eigenem Einkmmen bei: Steuerbescheid des vergangenen bzw. vrvergangenen Jahres aktuelle Lhnbescheinigungen und/der aktuelle Rentenbescheinigung STAND:

4 Selbstauskunft Die Prüfung der wirtschaftlichen Bedürftigkeit wird anhand des Brutteinkmmens des beantragenden Haushaltes im Vergleich zu den Regelsätzen der Szialhilfe vrgenmmen. Dabei darf das Brutteinkmmen den fünffachen (Alleinstehende/Alleinerziehende) bzw. den vierfachen Wert (Eheleute/Lebenspartner) der Regelsätze nicht übersteigen. Gleiches gilt für vrhandenes Vermögen ( Eur pr Persn hne Kinder). Daher bitten wir Sie, Angaben zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu machen swie zu Ihrem Einkmmen. INFORMATION: Eine Bedarfsgemeinschaft ( 19 Abs. 1 S. 2 SGB XII) bilden: nicht getrennt lebende Ehegatten, minderjährige, unverheiratete Kinder, die ihren Lebensunterhalt nicht aus eigenen Mitteln decken können, und deren Eltern bzw. ein Elternteil im gemeinsamen Haushalt leben, nicht dauernd getrennt lebende Partner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG), Persnen in eheähnlicher der lebenspartnerschaftlicher Gemeinschaft. Angaben zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft: O Ich bin alleinstehend/alleinerziehend der O Wir sind Eheleute/Lebenspartner Flgende weitere Persnen gehören zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft Haushaltsangehörige bis 6 Jahre Haushaltsangehörige ab 7 bis 14 Jahre Haushaltsangehörige ab 15 bis 18 Jahre Haushaltsangehörige ab 18 Jahre Angaben zum Brutteinkmmen aller Persnen Ihrer Bedarfsgemeinschaft: INFORMATION: Bitte geben Sie hier alle Einkünfte (Brutt, als vr Steuern!) an, die Persnen in Ihrer Bedarfsgemeinschaft erhalten. Davn werden die Szialversicherungsbeiträge (Arbeitslsenversicherung, Rentenversicherung, etc.) abgezgen, daher geben Sie diese bitte auch an. Die Beträge finden Sie in Ihren Lhn- der Rentenbescheinigungen, die Sie bitte ebenfalls einreichen. Bei Fragen kntaktieren Sie bitte unser Hchwasserteam unter STAND:

5 Ich/Wir beziehe/n - Löhne und Gehälter (einschl. Kindergeld) in Höhe vn mnatlich Eur brutt davn abgezgene Szialversicherungsbeiträge: Eur - Pensinen (einschl. Kindergeld) in Höhe vn mnatlich Eur brutt davn abgezgene Szialversicherungsbeiträge: Eur - Renten (einschl. Kindergeld) in Höhe vn mnatlich Eur brutt davn abgezgene Szialversicherungsbeiträge: Eur - andere Einkünfte pr Mnat durchschnittlich Eur brutt (z.b. aus Vermietung/ Verpachtung, Land-/ Frstwirtschaft, Einkünfte aus nebenberuflicher, freiberuflicher der gewerblicher Tätigkeit lt. letztem Einkmmenssteuerbescheid und Kapitalerträge (in vllem Umfang)) - andere zur Bestreitung des Lebensunterhaltes bestimmte der geeignete Bezüge (z. B. Unterhaltsansprüche pr Mnat durchschnittlich) Eur Ich/Wir verfüge/n über flgendes Vermögen (hne angemessenes, selbst bewhntes Haus bzw. Whnung, Hausrat, Schmuck und ähnliches): Eur 7. Weitere Angaben zur persönlichen Hilfsbedürftigkeit O O O Ich habe bzw. eine im Haushalt lebende Persn hat das 75. Lebensjahr vllendet. Ich habe bzw. eine im Haushalt lebende Persn hat eine bescheinigte Schwerbehinderung vn mindestens 80%. Ich bin bzw. eine im Haushalt lebende Persn ist der Pflegestufe 2 bzw. 3 zugerdnet. Bitte Kpie des Schwerbehindertenausweises bzw. der Bestätigung über die Einstufung in die Pflegestufe 2 bzw. 3 vrlegen. Erklärung: Hiermit erkläre ich, dass mein Schaden durch das Hchwasser 2013 am Privateigentum in meinem Haushalt mindestens s hch wie die beantragte Hilfe ist. Mir ist bekannt, dass ich die finanzielle Unterstützung des Malteser Hilfsdienst e. V. (nachflgend MHD e. V. ) ganz der teilweise zurückzahlen muss, wenn ich für den unter Ziffer 1 und 2 dieses Antrags genannten Schaden entsprechende Gelder vn Versicherungen, staatliche Hilfen, finanzielle Unterstützung vn anderen Hilfsrganisatinen der Hilfen snstiger Institutinen erhalte und/der kein nachweisbarer Fall der wirtschaftlichen Hilfsbedürftigkeit vrliegt. Ich verpflichte mich, den MHD e. V. über alle Anträge und Zuwendungen zu infrmieren, die in Ziffer 4 des Antrages erwähnt werden bzw. die mir/uns über die in Ziffer 4 dieses Antrags genannten Zuwendungen hinaus gewährt wurden. Ich bestätige die Richtigkeit und Vllständigkeit der vrgenannten Angaben swie die Vllständigkeit der Nachweise zu meinen Einkünften. STAND:

6 Die. g. Angaben werden zur Prüfung benötigt, b die Vraussetzungen für die Gewährung der Unterstützung vrliegen. Die Datenerhebung ist daher zur Durchführung des Vertragsverhältnisses erfrderlich. Ich bin darüber infrmiert, dass die im Rahmen der Hchwasserhilfe erhbenen Daten für die Antragsbearbeitung, unter anderem auch in elektrnischer Frm, verwendet werden. Die Antragsdaten werden außerdem außerhalb des Malteserknzerns in der Datenbank PHOENIX zum Abgleich mit Infrmatinen anderer Hilfsrganisatinen gespeichert. Diese Datenbank ermöglicht ein abgestimmtes, transparentes, gerechtes und gegenüber den Spendern und Hilfsbedürftigen ehrliches Spendenmanagement. Auf diese Weise sll eine dppelte Hilfeleistung vermieden werden. Auf die Datenbank haben die nachflgenden Institutinen und Einrichtungen Zugriff: Öffentliche Stellen (Kmmunen, Spendenkmmissinen, Vergabeausschüsse, Investitinsbank Sachsen-Anhalt,) und vr Ort tätige Spendengeber (Arbeiter-Samariter-Bund, Arbeiterwhlfahrt, Caritas, Diaknie, Deutsches Rtes Kreuz, Paritätischer Whlfahrtsverband, Jhanniter-Unfall-Hilfe, örtliche Pfarr-/Kirchgemeinden). Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten und die empfangenen Hilfeleistungen mit den Daten der ben genannten Institutinen und Einrichtungen im Rahmen der Hchwasserhilfe abgeglichen werden und stimme den dafür ntwendigen Datenübermittlungen zu. Weiterhin ist der MHD e. V. berechtigt, bei den Versicherungsgesellschaften, bei denen zum Zeitpunkt des Hchwassers (Juni 2013) ein der mehrere Versicherungsverhältnisse bestanden, alle vertrags- und leistungsbezgenen Daten und Unterlagen zur Prüfung, inwieweit bisher schn eine Inanspruchnahme vn Versicherungsleistungen stattgefunden hat, anzufrdern. Hierdurch sll ebenfalls eine dppelte Hilfeleistung vermieden werden. Der Auskunftseinhlung und der damit verbundenen Anfrderung vn Unterlagen und der Übermittlung vn Daten durch den Versicherer an den MHD e.v. stimme ich zu. Belehrung: Die Einwilligung kann jederzeit und bedingungsls widerrufen werden. Der Widerruf ist zu richten an Malteser Hilfsdienst e.v., Hchwasserhilfe Sachsen-Anhalt, Hermann-Hesse-Str. 1a, Magdeburg. Der Widerruf unterliegt keiner Frm. Sllten die finanziellen Zuwendungen vn Stadt/Land/Bund den angegebenen Schadensbetrag nicht decken, s gilt für den Differenzbetrag Flgendes: der/die Antragsteller/in darf diesen als unentgeltliche Zuwendung (Schenkung) betrachten. Dieser ist dann eine unentgeltliche Zuwendung des MHD e. V. an den Antragsteller, der diesen unter den. g. Vraussetzungen nicht zurückzahlen muss. Sfern der Schaden durch die finanziellen Zuwendungen durch Stadt/Land/Bund vllständig gedeckt ist, verpflichtet sich der Antragsteller, die vm MHD e.v. gewährten Gelder vllumfänglich zurückzuzahlen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller (bei Gebäudeschaden: Alle im Grundbuch eingetragenen Persnen) STAND:

7 Vergabekriterien für Anträge auf Gewährung höherer Gelder an Hchwassergeschädigte Richtlinie zum Antrag auf Gewährung höherer Gelder an Hchwassergeschädigte Die Malteser gewähren aus den bei ihnen eingegangenen Spendengeldern eine Zuwendung an die durch das Hchwasser im Juni 2013 geschädigten Persnen nach Maßgabe dieser Richtlinie. Ein Rechtsanspruch auf eine Zuwendung wird durch diese Richtlinie nicht begründet. Der Rechtsweg ist ausgeschlssen. 1. Zuwendungszweck Mit der Unterstützung der vm Hchwasser betrffen Persnen, werden ausschließlich die satzungsgemäßen Zwecke des Malteser Hilfsdienstes e.v. verflgt, insbesndere mildtätige Zwecke im Sinne vn 53 der Abgabenrdnung. Die Art und der Umfang der Unterstützung werden smit durch die Regelungen zu den steuerbegünstigten Zwecken der Abgabenrdnung beschränkt. 2. Geförderte Maßnahmen 2.1 Gebäudeschäden durch Hchwasser Die Zuwendung können Privatpersnen erhalten, welche als Eigentümer eines zum Zeitpunkt des Schadenseintritts selbst genutzten Einfamilienhauses, mitbenutzten Mehrfamilienhauses bzw. einer selbst genutzten Eigentumswhnung direkt vm Hchwasser betrffen waren. Eine Zuwendung erflgt, sweit der Antragsteller nach der Anrechnung vn bestehenden Versicherungsansprüchen, staatlichen Zuschüssen und Zuwendungen Dritter einen verbleibenden Eigenanteil für ntwendige Reparaturksten bzw. Herstellungsksten für ein vergleichbares Ersatzgebäude der eine vergleichbare Ersatzwhnung nicht aufzubringen imstande ist. Grundstückserwerbe aufgrund vn Hchwasserschäden werden nicht gefördert. 2.2 Snstige Schäden Die Zuwendungen können auch für die Ersatzbeschaffung vn Kleidungsstücken, Möbeln, Hausrat der ähnlichem gewährt werden. Diese Schäden müssen im Einzelnen glaubhaft gemacht werden z. B. durch Fts, eidesstattliche Versicherungen etc. Es werden keine Luxusgüter erstattet. 3. Persönliche Zuwendungsvraussetzungen Die Malteser gewähren Zuschüsse an Antragsteller, die nachweisbar wirtschaftlich hilfsbedürftig sind. In Einzelfällen können weitere Umstände, insbesndere die flgenden persönlichen Kriterien berücksichtigt werden: Der Antragsteller der eine im Haushalt lebende Persn ist älter als 75 Jahre, der der Antragsteller der eine im Haushalt lebende Persn hat eine bescheinigte Schwerbehinderung vn mindestens 80 %, der der Antragsteller der eine im Haushalt lebende Persn ist der Pflegestufe 2 der 3 zugerdnet. 4. Sachliche Zuwendungsvraussetzungen Vraussetzung für die Gewährung der Zuwendung ist das Vrliegen eines auf das Hchwasser vm Juni 2013 zurückzuführenden Schadens. Art und Umfang des Schadens sind vm Zuwendungsempfänger darzulegen. Dies erflgt insbesndere durch die Ermittlung des Schadens unter Darlegung der tatsächlich erfrderlichen und aufgewendeten Reparaturksten bzw. Wiedererrichtungsksten. Eine Glaubhaftmachung des Schadens erflgt bei einer Schadenssumme ab EUR beim Gebäude durch ein Gutachten (Kstenvranschläge sind unzureichend!) und beim Inventarschaden durch eine Auflistung der neu zu beschaffenden Gegenstände. Die Zuwendung ist ausgeschlssen, sweit der Schaden durch Versicherungsleistungen der durch eine Förderung anderer Institutinen zur Beseitigung der Schäden des Hchwassers vllständig abgedeckt ist. Dies gilt auch, wenn anderweitige Fördermöglichkeiten nicht ausgeschöpft werden und daher keine nachweisbare wirtschaftliche Hilfsbedürftigkeit des Antragstellers gegeben ist. Demgegenüber ist eine Zuwendung nicht autmatisch dadurch ausgeschlssen, dass der Antragsteller für mit dieser Richtlinie vergleichbare Förderungen anderer Hilfsrganisatinen (z.b. Caritas, Jhanniter, Deutsches Rtes Kreuz u.a.) erhält. 5. Umfang, Höhe und Art der gewährten Zuwendung Die Malteser gewähren Zuschüsse ausschließlich an Persnen, die primär und nachweisbar die wirtschaftliche Hilfsbedürftigkeit und die sachlichen Zuwendungsvraussetzungen erfüllen. Insfern keine wirtschaftliche Hilfsbedürftigkeit gegeben ist, whl aber das Kriterium des Alters und/der der Schwerbehinderung/Pflegestufe auf Seiten des Antragsteller und/der einer im Haushalt lebenden Persn, hält sich die zuständige Stelle der bundesweiten Malteser Hchwasserhilfe eine Einzelfallentscheidung vr. Der Umfang der Zuwendung bestimmt sich nach dem Ausmaß der entstandenen Schäden, der Höhe der dem Betrffenen zustehenden der erhaltenen snstigen Hilfen. Die persönlichen Zuwendungsvraussetzungen sind insbesndere anhand der Zahl der Haushaltsangehörigen, des Jahreseinkmmens, des frei verfügbaren Haushaltseinkmmens und des verfügbaren Vermögens zu prüfen. Berücksichtigt werden die Umstände des Einzelfalls und die zur Verfügung stehenden Spendenmittel. Die Vergabe der Zuwendung muss der szialen und wirtschaftlichen Situatin der betrffenen Persnen bzw. Haushalte in angemessener Weise Rechnung tragen und den tatsächlichen Bedarf in Abhängigkeit vn der Schadenshöhe berücksichtigen. Die Höhe der Zuwendung ist beschränkt auf den Eigenanteil, der nicht vn staatlicher Seite gefördert wird, in der Regel 20 %. Bisher erhaltene Förderungen auf den Eigenanteil wie z. B. Spenden sind auf diesen abzuziehen. Die Zuwendung ist s zu bemessen, dass sie zusammen mit Versicherungsleistungen, Leistungen nach anderen staatlichen Richtlinien und snstigen Zuwendungen die vlle Schadenshöhe nicht überschreitet. 6. Verfahren 6.1 Antragstellung Der Antrag zur Gewährung höherer Gelder an Hchwassergeschädigte einschließlich der gefrderten Nachweise und Dkumente ist bei der Malteser Hchwasserhilfe Sachsen-Anhalt einzureichen. Die Hchwasserhilfe prüft den Antrag gemäß der hier frmulierten Vergabekriterien auf dessen Vllständigkeit. Die Prüfung erflgt durch die zuständige Mitarbeiterin der Malteser Hchwasserhilfe ggf. im Rahmen eines Hausbesuches und wenn erfrderlich in Abstimmung mit den anderen vr Ort tätigen Spendenrganisatinen, der Kmmune etc. 6.2 Bewilligung Liegt der Antrag vllständig vr und ist eine wirtschaftliche Bedürftigkeit gegeben, entscheidet die Malteser Hchwasserhilfe Sachsen-Anhalt bis zu einem vn ,00. Bei besnderen Härtefällen, die einer Zuwendung vn mehr als ,00 bedürfen, der bei Anträgen, bei denen statt der wirtschaftlichen Bedürftigkeit alleinig eine persönliche Bedürftigkeit vrliegt, leitet die Malteser Hchwasserhilfe Sachsen- Anhalt den Antrag an die zuständige Stelle der bundesweiten Malteser Hchwasserhilfe zur Einzelfallentscheidung weiter. 6.3 Auszahlung Die Auszahlung erflgt durch Banküberweisung an den Antragsteller. 6.4 Datenaustausch Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Daten und die empfangenen Hilfeleistungen mit den Hilfsrganisatinen und den zuständigen öffentlichen Stellen im Rahmen der Hchwasserhilfe abgeglichen werden, und stimme/n den dafür ntwendigen Datenübermittlungen zu. 7. Verwendungsnachweis Der Zuwendungsempfänger hat durch Vrlage vn Rechnungen und anderen geeigneten Belegen die Verwendung der gewährten Mittel der Malteser Hchwasserhilfe Sachsen-Anhalt nachzuweisen. 8. Datenschutz Der Zuwendungsempfänger hat vr der Auszahlung der Zuwendung zu erklären, dass er mit dem Abgleich und der Weitergabe seiner Daten und empfangenen Hilfeleistungen mit anderen Spendenrganisatinen und Zuschussgebern einverstanden ist. Auf die Bedeutung dieser Erklärung ist er besnders hinzuweisen. Die Bestimmungen des Datenschutzes sind zu beachten. Die Antragsunterlagen unterliegen einer Aufbewahrungsfrist vn zehn Jahren. STAND:

8 Malteser Hilfsdienst e.v. Diözesangeschäftsstelle Hchwasserhilfe Hermann-Hesse-Straße 1a Magdeburg Gesprächsdkumentatin Zusatz zum Antrag auf Gewährung höherer Gelder an Hchwassergeschädigte Prjektauftrag Stufe II Vn: Name: Vrname: Adresse: Prjektnummer: HW-NO-014: Datum: Geburtsdatum: Einrichtung: Telefnnummer: Angaben zu Verbindlichkeiten Gibt es Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten, die dazu führen können, dass die vn staatlichen Stellen bzw. die vm Malteser Hilfsdienst e.v. zu gewährenden Gelder (Prjektauftrag Stufe II) nicht für die Beseitigung der Hchwasserschäden aus 2013 eingesetzt werden können? Bestehen bisher Baufinanzierungen, snstige Finanzierungen/ Darlehen, Leasingverbindlichkeiten, bestehende der drhende Inanspruchnahmen aus Bürgschaften etc., die nicht mit Ihrem regulären Einkmmen getilgt werden können? Ja/ Nein. Erklärung: Hiermit bestätige ich/wir die Richtigkeit und Vllständigkeit der vrgenannten Angaben. Ich habe zur Kenntnis genmmen, dass ich mich strafbar mache, wenn ich durch unrichtige der unvllständige Angaben Leistungen erwirke bzw. dies versuche. Mir ist bekannt, dass die Leistungen zurückzuzahlen sind, wenn sie durch falsche Angaben erwirkt wurden der wenn ich meinen Nachweispflichten ungenügend nachkmme. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller/in Zusatz zum Prjektantrag Stufe II - Stand Februar 2014 SEITE 1