Gutachten zur wirtschaftlichen Lage der ambulanten Radiologie in der GKV

Transkript

1 Gutachten zur wirtschaftlichen Lage der ambulanten Radiologie in der GKV Teil I: Ermittlung eines Transkodierungsfaktors zwischen EBM und GOÄ für radiologische Leistungen Teil II: Unternehmereinkommen und Eigenkapitalzins des niedergelassenen Radiologen Teil III: Anschaffungs- und Betriebskosten für Geräte in der EBM-Kalkulation für radiologische Leistungen Abschlussbericht Univ.-Prof. Dr. G. Neubauer Dr. C. Minartz INSTITUT FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIK München Mai 2013

2 Vorwort des Auftraggebers Das ambulante Gesundheitswesen ist spätestens seit der Jahrtausendwende geprägt von beinahe jährlichen großen und kleinen Reformen, deren erklärtes Ziel die Eindämmung der steigenden Kosten der Patientenversorgung ist. Die Gerätemediziner und insbesondere die Radiologen stehen bei diesen Bemühungen besonders im Blickpunkt. Dies ist verständlich: Ca. 5,15 Mrd. (3,2 % aller GKV-Ausgaben) wurden in 2009 allein für radiologische Leistungen aufgewendet. Klar ist, dass die medizinischen Großgeräte mit den dazu gehörenden Fachkräften und IT-Systemen einen erheblichen Kostenblock bilden. Die öffentliche Diskussion fokussiert sich aber häufig auf das Einkommen der Radiologen selbst: In den Medien werden sie immer wieder als Top-Verdiener unter den Ärzten dargestellt. Veröffentlichungen des Statistischen Bundesamtes legen nahe, dass es bei der Verteilung der GKV-Honorare ein Ungleichgewicht zugunsten der Radiologen gäbe und dass hier erhebliches Einsparpotential zu finden wäre. Doch wer genauer hinsieht, stellt fest, dass schon die Datenbasis voller Widersprüche steckt: Ist der Radiologe beim Statistischen Bundesamt unangefochtener Spitzenreiter, findet er sich in der Studie des IGES zur EBM- Kalkulation im Mittelfeld wieder und ist bei den Erhebungen des ZiPP sogar Schlusslicht unter den Kassenärzten. Nun hat die KBV angekündigt, die Vergütung von technischen Leistungen zugunsten der in der Grundversorgung tätigen sprechenden Ärzte weiter abzusenken, obwohl keinerlei verlässliche Daten zum Kostendeckungsgrad der EBM- Vergütung bei technischen Leistungen vorlagen. Vielmehr lässt bereits die Herkunft der Berechnungsgrundlagen des EBM (TARMED aus den 1990er Jahren) darauf schließen, dass eine Überprüfung und Aktualisierung des EBM gerade in einem so dynamischen und innovativen Fachbereich wie der Radiologie notwendig ist. Gleichzeitig ist im Wahljahr 2013 die Diskussion um eine neuerliche Gesundheitsreform unter dem Stichwort Bürgerversicherung entbrannt. Die Verschmelzung des bisher in einen privaten und einen gesetzlichen Sektor getrennten Gesundheitsmarktes steht bei mehreren Bundestagsparteien im Wahlprogramm; auch unter Fachleuten wird bereits mehr über das Wie? und Wann? als über das Ob? diskutiert. Dabei beteuern alle Seiten den politischen Willen, eine gravierende Umverteilung mit Reformgewinnern und -verlierern zu vermeiden. Doch die Zusammenführung zweier fundamental unterschiedlicher Finanzierungs- und Vergütungssysteme so auszutarieren, dass keine unverhältnismäßige Benachteiligung einzelner Akteure stattfindet, erfordert neben gutem Willen vor allem eine valide Datenbasis und genaue Berechnungen. Dabei ist das ökonomische Verhältnis zwischen Kassen- und Privatradiologie aber bislang ebenso ungeklärt gewesen wie die Ökonomie der Kassenradiologie selbst. 1

3 Das Radiologienetz Deutschland, der bundesweit größte Praxisverbund in der Radiologie mit 360 Ärzten in 100 Praxen mit 70 angeschlossenen Krankenhausabteilungen, hat nicht zuletzt unter dem Eindruck der aktuellen Diskussionen die Notwendigkeit einer gesicherten und transparenten Datengrundlage erkannt. Eigene Berechnungen sowohl mit öffentlich verfügbaren als auch mit netzinternen Daten ließen den Schluss zu, dass die reale Honorarsituation der Radiologie nicht dem entspricht, was in bisherigen Veröffentlichungen und besonders in den politischen Auseinandersetzungen vorgetragen worden ist. Daher gibt es dringenden Bedarf nach einer aktuellen wissenschaftlichen Analyse, die den Akteuren eine genaue Bewertung und eine objektive Beurteilung zukünftiger Reformen und Maßnahmen ermöglicht. Um diesem Erfordernis nachzukommen, beauftragte der Fachbeirat des Radiologienetz Deutschland die Curagita AG, eine solche Analyse zusammen mit dem Institut für Gesundheitsökonomik München (IfG) durchzuführen. Dadurch sollte sichergestellt werden, dass mit dem Gutachten keine verbandspolitischen Intentionen verfolgt werden. Das Institut für Gesundheitsökonomik (IfG) unter der Leitung von Prof. Dr. Günter Neubauer und der Mitarbeit von Dr. Christof Minartz hat sich dieser Aufgabe im Auftrag des Radiologienetz Deutschland gestellt. Dank seiner ökonomischen Expertise und seiner langjährigen gesundheitspolitischen Erfahrung ist Prof. Neubauer bestens qualifiziert, mit wissenschaftlicher Methodik und Genauigkeit nicht nur einen umfassenden Überblick über die wirtschaftliche Situation der Radiologie zu geben, sondern auch auf Diskrepanzen aufmerksam zu machen, die zwischen den normierten Zielen bzw. den Annahmen der Entscheidungsträger und den realen Zahlen bestehen. Mit dem nun vorliegenden Abschlussbericht legen wir, das Curagita Projektteam, bestehend aus den Herren Dr. Johannes Schmidt-Tophoff, Carsten Krüger, Olaf Ertel, Till Wippermann und Frau Dorothea Schmid die Ergebnisse dem Fachbeirat und den Mitgliedern des Radiologienetz vor und wünschen uns, dass diese Analyse Eingang in die öffentliche Diskussion findet. Sie soll verstanden werden als Beitrag zur Diskussion um die Verbesserung der Zukunftsfähigkeit der Patientenversorgung, für welche die Radiologen eine Schlüsselrolle innehaben. Denn moderne radiologische Diagnostik ist eine der schärfsten Waffen im Kampf um kürzere Behandlungspfade, um die Vermeidung von Über-, Unter- oder Fehlversorgung, um mehr Effizienz in der Therapie und um die nachhaltige Eindämmung der Kosten der Gesundheitsversorgung. 2

4 Inhaltsverzeichnis Management Summary... 6 Teil I: Ermittlung eines Transkodierungsfaktors zwischen EBM und GOÄ für radiologische Leistungen Ausgangslage und Zielsetzung Methodik Methodische Vorgehensweise Identifikation der relevanten Leistungspositionen Leistungsbewertung Datengrundlagen Durchführung der Untersuchung Berechnungsergebnisse Vergleich mit den Ergebnissen analoger Studien Alternative Berechnung zur Ermittlung eines Transkodierungsfaktors Fazit Teil II: Unternehmereinkommen und Eigenkapitalzins des niedergelassenen Radiologen Ausgangslage und Zielsetzung Begriffsbestimmung Aufwendungen versus Kosten in der niedergelassenen Radiologie Betriebswirtschaftliche Kalkulation im Rahmen des EBM Bewertung einer radiologischen Praxis Berücksichtigung von Substanzwert und Goodwill in der EBM-Kalkulation Bestimmung eines marktgerechten Eigenkapitalzinses Beurteilung des unternehmerischen Risikos eines niedergelassenen Radiologen Reform der bestehenden Bedarfsplanung Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung Selektivverträge nach 73c SGB V Staatlich regulierte Gebührenordnungen

5 4.4.5 Morbiditätsrisiko Konkurrenz durch Teilradiologen Fazit Teil III: Anschaffungs- und Betriebskosten für Geräte in der EBM-Kalkulation für radiologische Leistungen Ausgangslage und Zielsetzung Analyse der Datengrundlage für die EBM-Kalkulation Repräsentativität und Aktualität der Kostenstrukturstatistik des Statistischen Bundesamtes Fehlende und unzureichend differenzierte Daten in der Kostenstrukturstatistik des Statistischen Bundesamtes Zusammensetzung der Erlöse in der Kostenstrukturstatistik des Statistischen Bundesamtes Analyse der EBM-Kalkulation für radiologische Leistungen Kostenartenrechnung Kostenstellenrechnung Kostenträgerrechnung Kritik an der Kalkulationssystematik der technischen Leistungen Berechnung des notwendigen EBM-Honorarvolumens für eine kostendeckende Kassenradiologie Entwicklung einer synthetischen radiologischen Musterpraxis Praxisgröße Apparative Ausstattung der Praxis Umfang der nicht-ärztlichen Personalausstattung Kosten der synthetischen radiologischen Musterpraxis Kosten für die apparative Ausstattung und deren Inbetriebnahme Fremdkapitalzinsen Wartungskosten Energiekosten Personalkosten Miete für Praxisräume Versicherungskosten, Beiträge und Gebühren

6 4.2.8 Material- und Laborkosten Sonstige Kosten (inklusive Fortbildungskosten und KV- Verwaltungskosten) Gesamtkosten der synthetischen radiologischen Musterpraxis Vergleich der Kosten der synthetischen radiologischen Musterpraxis mit der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes Berechnung einer kostendeckenden GKV-Vergütung auf Grundlage der Kostendaten der synthetischen radiologischen Musterpraxis Fazit und Ausblick Literaturverzeichnis

7 Management Summary Teil I: Ermittlung eines Transkodierungsfaktors zwischen EBM und GOÄ für radiologische Leistungen Das Ziel der Untersuchung besteht darin, das Niveau der Vergütung im Bereich der ambulanten radiologischen Versorgung von auf der einen Seite GKV-Versicherten (Vergütung gemäß EBM) und auf der anderen Seite privat Versicherten (Vergütung gemäß GOÄ) zu vergleichen. Es soll ein Transkodierungsfaktor ermittelt werden, der angibt, um welchen Faktor diese Leistungen im Durchschnitt nach der GOÄ höher vergütet werden im Vergleich zum EBM. Die Berechnung des Transkodierungsfaktors erfolgt in enger Anlehnung an eine in den Wirtschaftswissenschaften anerkannte Methodik zum Vergleich von Preisniveaus, genauer gesagt dem Preisindex nach Laspeyres, der z. B. vom statistischen Bundesamt zur Ermittlung der Preisentwicklung gegenüber dem Vorjahr herangezogen wird. Anhand der Bildung eines spezifischen Warenkorbs wird die Untersuchung auf ein durchschnittliches Vergütungsniveau ausgerichtet und ermöglicht die Ermittlung eines Transkodierungsfaktors für eine repräsentative Gesamtheit von radiologischen Leistungen. Es findet eine Überleitung vom EBM zur GOÄ statt, so dass die relevanten Positionen des EBM das Leistungsgerüst für einen Vergleich der Vergütungsniveaus bei der Abrechnung von radiologischen Leistungen nach dem EBM bzw. der GOÄ bilden. Bei der Leistungsbewertung werden unterschiedliche Szenarien für den Steigerungssatz nach der GOÄ sowie für den EBM-Punktwert berücksichtigt. Gemäß der folgenden Tabelle nimmt der Transkodierungsfaktor je nach den gewählten Szenarien Werte in einer Spannbreite zwischen 2,21 und 4,69 ein. Der Transkodierungsfaktor in Höhe von 4,35 gibt die Abrechnungsrealität am besten wieder, da dieser auf einem empirischen GOÄ-Steigerungsfaktor für radiologische Leistungen in Höhe von 1,84 sowie einem abgesenkten EBM- Punktwert bei Überschreitung des Regelleistungsvolumens bzw. des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens in Höhe von 3,0 Cent basiert. Im Durchschnitt liegt damit die GOÄ-Vergütung bei vergleichbaren radiologischen Leistungen mehr als viermal so hoch wie die entsprechende EBM-Vergütung. 6

8 EBM-Punktwert Institut für Gesundheitsökonomik Tabelle: Berechnungsergebnisse für den Transkodierungsfaktor EBM-GOÄ für radiologische Leistungen GOÄ-Steigerungsfaktor Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3 Szenario 4 Steigerungsfaktor: 1,0 Steigerungsfaktor: 1,8 Steigerungsfaktor: 1,84 Steigerungsfaktor: 2,0 Szenario I Punktwert 3,5048 Cent Transkodierungsfaktor A = 2,21 Transkodierungsfaktor B = 3,66 Transkodierungsfaktor C = 3,73 Transkodierungsfaktor D = 4,02 Szenario II Punktwert 3,0 Cent Transkodierungsfaktor E = 2,58 Transkodierungsfaktor F = 4,27 Transkodierungsfaktor G = 4,35 Transkodierungsfaktor H = 4,69 Quelle: Eigene Darstellung. Eine Berechnung eines durchschnittlichen Transkodierungsfaktors zwischen GOÄ und EBM über die gesamte Leistungsbreite aller Fachgruppen hinweg, d. h. unter Einbeziehung aller GOÄ-Abschnitte bzw. EBM-Kapitel, würde den Transkodierungsfaktor für radiologische Leistungen unterschätzen. Vor allem im Bereich der radiologischen Leistungen ist die GOÄ-Vergütung im Vergleich zum EBM deutlich höher als bei anderen Fachgruppen angesiedelt bzw. fällt umgekehrt die EBM-Vergütung in der Radiologie im Vergleich zur GOÄ-Vergütung besonders niedrig aus. Aus der betriebswirtschaftlichen Sicht eines niedergelassenen Radiologen bedeutet dies, dass er auf die Quersubventionierung aus der Erbringung von GOÄ- Leistungen angewiesen ist, damit er im Rahmen einer Mischkalkulation auch EBM- Leistungen kostendeckend erbringen kann. Ohne die im Vergleich zum EBM deutlich höheren GOÄ-Einnahmen kann die Existenz von radiologischen Praxen gefährdet sein. Insbesondere die Einführung einer Bürgerversicherung, die mit einer einheitlichen Vergütung auf Grundlage des EBMs einhergehen würde, dürfte zu einer hohen Zahl an Praxisschließungen im Bereich der niedergelassenen Radiologie führen, sofern keine ausreichende Kompensation bei der Vergütung auf Grundlage des berechneten Transkodierungsfaktors erfolgt. 7

9 Teil II: Unternehmereinkommen und Eigenkapitalzins des niedergelassenen Radiologen Vor dem Hintergrund der aufgrund der geräteintensiven Leistungserbringung hohen Investitionsvolumen in der niedergelassenen Radiologie soll untersucht werden, welche Rolle die Kapitalkosten und das damit verbundene unternehmerische Risiko spielen und inwieweit diese im Rahmen der EBM-Vergütung berücksichtigt werden. Das Unternehmereinkommen eines niedergelassenen Arztes ist dynamisch und setzt sich aus dem (kalkulatorischen) Arbeitslohn des Arztes, dem Zins für das eingesetzte Eigenkapital und der unternehmerischen Risikoentlohnung zusammen. Würde man im Rahmen einer Vergütungskalkulation nur den Arbeitslohn des Arztes berücksichtigen, dann würden die entgangenen Zinserlöse aus dem eingesetzten Eigenkapital (Opportunitätskosten) und das allgemeine, nicht kalkulierbare Unternehmenswagnis des niedergelassenen Arztes unberücksichtigt bleiben. Dies hätte zur Folge, dass ein niedergelassener Arzt gegenüber einem angestellten Arzt schlechter gestellt würde, was die Bereitschaft zur Niederlassung verringern würde. Vor allem bei geräteintensiven Fachgruppen, in denen der Kapitaleinsatz und das damit verbundene unternehmerische Risiko besonders hoch sind, kann dies zu einer Verschlechterung der Versorgungssituation führen. Die EBM-Kalkulation berücksichtigt das unternehmerische Risiko und die Verzinsung des eingesetzten Eigenkapitals eines niedergelassenen Radiologen gar nicht bzw. nur unzureichend, was dazu führt, dass aufgrund von vorhandenen kalkulatorischen Kosten die Behandlung von GKV-Patienten nicht kostendeckend erfolgen kann. Da die Finanzbuchhaltung eine wichtige Datenquelle für die EBM- Kalkulation darstellt, werden in erster Linie Aufwendungen und nicht Kosten für die Kalkulation der Vergütung herangezogen, so dass die derzeitige Berücksichtigung von kalkulatorischen Kosten nicht weit genug greift. Der kalkulatorische Eigenkapitalzins wird im STABS lediglich mit 511,29 Euro bemessen, während die kalkulatorischen Wagnisse des niedergelassenen Radiologen überhaupt nicht in die Berechnung einfließen. Niederlassungswillige Radiologen sind aufgrund der nahezu im gesamten Bundesgebiet gesperrten Zulassungsbezirke darauf angewiesen, bestehende Praxen 8

10 zu übernehmen bzw. in bestehende Gemeinschaftspraxen einzusteigen, falls dort Ärzte ausscheiden. Für den niederlassungswilligen Radiologen bedeutet dies, dass er das notwendige Investitionsvolumen für den materiellen Wert (Substanzwert) sowie für den immateriellen Praxiswert (Goodwill) der bestehenden Praxis zu finanzieren hat. Als Richtwert für den Kaufpreis können ca. 936 Tausend Euro angesetzt werden, die sich aus ca. 460 Tausend Euro für den Substanzwert und ca. 476 Tausend Euro für den Goodwill zusammensetzen. Die damit verbundenen Praxisübernahmekosten finden weder in der EBM-Kalkulation noch in den veröffentlichten Kostenstruktur- und Einnahmestatistiken eine adäquate Berücksichtigung. Würde man nur eine Verzinsung des Investitionsvolumens für den Goodwill mit einem markt- und risikogerechten Eigenkapitalzinssatz bezogen auf die niedergelassene Radiologie in Höhe von ca. 8,0% ansetzen, würde dies bislang unberücksichtigte kalkulatorische Eigenkapitalzinsen in Höhe von ca. 38 Tausend Euro im Jahr pro niedergelassenen Radiologen bedeuten. Entsprechend werden im Status quo die tatsächlichen Einkommen der niedergelassenen Radiologen in den Statistiken überschätzt und die EBM-Vergütung fällt ohne Einbeziehung solcher kalkulatorischen Kosten zu gering aus. Damit Radiologen zukünftig weiterhin bereit sind, die Investitionen und das damit verbundene unternehmerische Risiko zu tragen, müssen die genannten kalkulatorischen Kosten adäquat in der Vergütung berücksichtigt werden. Ansonsten besteht die Gefahr, dass gerade bei geräte- und damit investitionsintensiven Fachgebieten wie der Radiologie die freiberufliche Leistungserbringung zurückgedrängt wird, weil jüngere Ärzte die Investitionen und damit die Niederlassung als Vertragsarzt scheuen. Damit wächst auch mittel- und langfristig die Gefahr, dass sich im Bereich der Radiologie monopolistische Strukturen entwickeln, die sich nachteilig auf die Versorgungssituation auswirken können. Bei Ärzten, die ein geringes Investitionsvolumen und ein geringes unternehmerisches Risiko haben, fällt diese Tatsache weniger ins Gewicht als bei investitionsintensiven Fachgruppen wie Radiologen. Deshalb sollte die EBM-Kalkulation im Hinblick auf die Berücksichtigung des unternehmerischen Risikos sowie die Eigenkapitalverzinsung überarbeitet werden, da im Status quo bei kapitalintensiven Fachgruppen die EBM-Vergütung verhältnismäßig gering bemessen ist. 9

11 Teil III: Anschaffungs- und Betriebskosten für Geräte in der EBM-Kalkulation für radiologische Leistungen Die EBM-Kalkulation mittels des Standardbewertungssystems (STABS) ist auf der Grundlage des schweizerischen Tarifwerks TARMED unter Einbeziehung von deutschen Daten und der Bereinigung um spezifische schweizerische Besonderheiten entstanden. Bei den kontinuierlichen Überarbeitungen des EBM wurde und wird auch zukünftig überwiegend auf Daten des Statistischen Bundesamtes zurückgegriffen. Allerdings ist diese Datenbasis nur bedingt für eine Vergütungskalkulation geeignet. Dies liegt u. a. daran, dass die ermittelten Einnahmen und Aufwendungen einer Arztpraxis im Rahmen der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes auf der Basis der Anzahl der Praxisinhaber, nicht aber auf der Basis der jeweils zur Verfügung stehenden KV-Arztsitze ermittelt werden. Dadurch können die Daten nicht als grundsätzlich repräsentativ für die EBM-Kalkulation verwendet werden, da dort jeweils die Vergütung unter der Annahme eines vollzeittätigen Arztes mit vollem KV-Arztsitz unabhängig davon ob Praxisinhaber oder angestellter Arzt kalkuliert wird. Außerdem werden für die Kostenstrukturerhebung ausschließlich Daten aus der steuerlichen Überschussrechnung der Arztpraxen herangezogen. Gerätekosten, die bei einigen Praxen als Sonderbetriebsausgaben einzelner Gesellschafter enthalten sind und somit nicht in der steuerlichen Überschussrechnung der Arztpraxis erscheinen, werden daher nicht berücksichtigt. Zudem werden bestimmte Kostenarten nur wenig differenziert in den Daten des Statistischen Bundesamtes dargestellt, was bei der Übertragung dieser Daten in das Standardbewertungssystem des EBM insbesondere für geräteintensive Fachgruppen problematisch ist. So haben Wartungskosten in der radiologischen Praxis einen hohen Anteil an den Gesamtkosten und sind einzelnen Geräten und damit radiologischen Verfahren direkt zu zuordnen. In der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes werden diese Wartungskosten, aber nicht als separate Kostenart erfasst und ausgewiesen, sondern sind in den Sonstigen betrieblichen Aufwendungen enthalten. 10

12 Diese Sonstigen betrieblichen Aufwendungen fließen in die STABS-Kalkulation aber nur als indirekte Kosten ein. Indirekte Kosten werden im Unterschied zu den direkten Kosten (z. B. Abschreibungen, Personalaufwendungen etc.) nur über einen einheitlichen, zeitabhängigen Verrechnungsschlüssel auf die Kostenstellen und letztlich auf die einzelnen EBM-Leistungen umgelegt. Damit werden die grundsätzlich verursachungsgerecht zurechenbaren Wartungskosten nur über einen Schlüssel verteilt, der dem Verursachungsprinzip nicht automatisch gerecht wird. Diese Problematik betrifft in der niedergelassenen Radiologie insbesondere den wartungskostenintensiven Schnittbildbereich (MRT und CT). Zudem wird für bestimmte Kostenstellen und damit (Teil-)Leistungen, die zum Kernbereich anderer Fachgruppen gehören (z. B. Sprechzimmer ), der für die Radiologie ermittelte Kostensatz der technischen Leistung durch den Kostensatz einer anderen Fachgruppe ersetzt. Dieser Kostensatz des so genannten Tarifgebers liegt in der Regel niedriger, teilweise aber auch höher als der des Radiologen. Durch diese punktuellen Modifikationen kann es dazu kommen, dass die in der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes ausgewiesenen Gesamtaufwendungen eines Radiologen nicht komplett im EBM abgebildet sind. Ein weiterer Grund für die nicht-kostendeckend kalkulierten Entgelte stellt die Praxisgröße dar, da in der Kalkulation die Kosten stets auf einen einzelnen Radiologen mit einem vollen KV-Sitz normiert werden. Grundlage für die Daten des Statistischen Bundesamtes sind die steuerlichen Überschussrechnungen von Arztpraxen mit einer unterschiedlichen Anzahl an Praxisinhabern (Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften). Da sich mit einer steigenden Betriebsgröße Kostendegressionseffekte erzielen lassen, wirkt sich die Entwicklung der Praxisgröße entscheidend auf die Höhe der Kosten des einzelnen Radiologen mit KV-Sitz aus. Wenn Leistungserbringer auf den Kostendruck reagieren und größere Einheiten bilden, wird damit ceteris paribus auch zur Senkung der Gerätekosten beigetragen. Wenn diese aufgrund der Konsolidierung sinkenden Kosten bei der Überarbeitung des EBM in die Kalkulation einfließen, kann dies letztlich dazu führen, dass die auf den einzelnen Radiologen normierte Kalkulation für kleinere Praxen keine kostendeckenden Entgelte ermöglicht. Dies kann insbesondere in ländlichen Gebieten negative Auswirkungen auf die Versorgung mit radiologischen Leistungen haben. 11

13 Das Standardbewertungssystem des EBM findet für die betriebswirtschaftliche Kalkulation der meisten EBM-Leistungen Anwendung, d. h. sowohl für Leistungen, bei denen der ärztliche Leistungsanteil überwiegt, als auch für Leistungen, bei denen der technische Leistungsanteil im Vordergrund steht. Gerade bei Betrachtung vieler radiologischer Leistungen, die einen gewichtigen technischen Leistungsanteil haben, ist festzustellen, dass das Standardbewertungssystem vor allem die Betriebskosten für Geräte unterschätzt, weshalb die Vergütung nicht kostendeckend erfolgen kann. Dies spiegelt sich letztlich darin wider, dass das relative Gefüge einzelner EBM- Leistungen ausgedrückt durch die entsprechenden Punktzahlen im EBM verzerrt ist. Dadurch werden technische Leistungen sowohl relativ im Vergleich zu Leistungen mit einem hohen ärztlichen Leistungsanteil als auch absolut zu gering im Rahmen des EBM vergütet. Anhand einer radiologischen Musterpraxis, die in der durchgeführten Untersuchung synthetisch entwickelt wurde, konnte gezeigt werden, dass bei dem aktuellen einheitlichen Orientierungswert keine vollständige Kostendeckung durch die alleinige Behandlung von GKV-Patienten erreicht werden kann. Die zu deckenden Gesamtkosten der synthetischen radiologischen Musterpraxis betragen je nach gewähltem Szenario zwischen 600,4 Tausend Euro und 677,2 Tausend Euro pro Radiologe und Jahr. Bei dem aktuellen einheitlichen Orientierungswert von 3,5363 Cent wird zur Kostendeckung folglich ein Punktzahlvolumen in einer Spanne von 16,98 Millionen Punkten bis 19,15 Millionen Punkten pro Radiologe und Jahr benötigt. Betrachtet man im Vergleich hierzu die Abrechnungsrealität, wird deutlich, dass eine solche Menge an EBM-Punkten in Anbetracht der zur Verfügung stehenden Netto-Arbeitszeit bei ausschließlicher Behandlung von GKV-Patienten faktisch nicht abgerechnet werden kann. Bei einer durchschnittlichen Behandlungszeit je Fall in der Radiologie in Höhe von 21 Minuten können maximal Fälle pro Arzt und Jahr behandelt werden. Im Jahr 2011 wurden im Bereich Radiologie im Durchschnitt ca EBM-Punkte je Behandlungsfall abgerechnet, was bedeutet, dass maximal ein EBM-Punktvolumen je Radiologe und Jahr in Höhe von 14 Millionen Punkten erzielt werden kann. Somit besteht bei dem aktuellen Orientierungswert eine Deckungslücke von mindestens knapp 3 Millionen EBM-Punkten bzw. 21,3%. 12

14 Teil I: Ermittlung eines Transkodierungsfaktors zwischen EBM und GOÄ für radiologische Leistungen 13

15 1 Ausgangslage und Zielsetzung Die Honorarsituation der niedergelassenen Ärzte wird insbesondere thematisiert, wenn die Gebührenordnungen reformiert werden sollen oder wenn neue Statistiken zu den Ärzteeinkommen veröffentlicht werden. In den hierbei geführten Diskussionen nimmt die Fachgruppe der niedergelassenen Radiologen eine besondere Stellung ein, weil aufgrund des kapitalintensiven Geräteeinsatzes in der Radiologie die Umsätze vergleichsweise zu anderen Fachgruppen hoch ausfallen. Bei der Betrachtung von Honorar- und Einkommensstatistiken muss berücksichtigt werden, dass niedergelassene Vertragsärzte nicht nur Einkommen aus der Versorgung gesetzlich Versicherter und der Honorierung nach dem EBM erzielen, sondern auch aus Privatleistungen, die nach der GOÄ vergütet werden. Unterschiedliche Untersuchungen konnten zeigen, dass die Honorierung nach der GOÄ regelmäßig höher als die Vergütung von vergleichbaren Leistungen nach dem EBM ausfällt. Damit liefern die Privateinnahmen einen wichtigen Deckungsbeitrag im Rahmen des Betriebs von niedergelassenen Praxen. Je höher der Unterschied zwischen GOÄ- und EBM-Vergütung ausfällt, umso wichtiger sind die Privateinnahmen für eine wirtschaftliche Praxisführung. Deshalb ist es notwendig, einen Transkodierungsfaktor zu ermitteln, der ausdrückt, um welchen Satz die GOÄ- Vergütung im Vergleich zum EBM höher liegt. Da dieser Faktor je nach betrachteter Fachgruppe aufgrund der unterschiedlichen Leistungserbringung anders ausfällt, muss für den Bereich der niedergelassenen Radiologen ein eigener Transkodierungsfaktor berechnet werden. Das Ziel der Untersuchung besteht folglich darin, das Niveau der Vergütung im Bereich der ambulanten radiologischen Versorgung von auf der einen Seite GKV- Versicherten (Vergütung gemäß EBM) und auf der anderen Seite privat Versicherten (Vergütung gemäß GOÄ) zu vergleichen. Es soll ein Transkodierungsfaktor ermittelt werden, der angibt, um welchen Faktor bei einem repräsentativen Leistungskorb von radiologischen Leistungen diese Leistungen nach der GOÄ höher vergütet werden im Vergleich zum EBM. 14

16 Die Berechnung eines solchen Transkodierungsfaktors erfüllt unterschiedliche Zwecke. Zum einen kann auf Grundlage des ermittelten Ergebnisses eine Normierung der gesamten Einnahmen eines niedergelassenen Radiologen auf GKV- Niveau erfolgen und somit können Fehlinterpretationen bezogen auf die Honorarsituation von niedergelassenen Radiologen relativiert bzw. korrigiert werden. Zum anderen ist ein solcher Transkodierungsfaktor im Hinblick auf eine mögliche Vereinheitlichung der Gebührenordnungen im ambulant-ärztlichen Bereich von Bedeutung. Auf diese Weise kann dazu beigetragen werden, dass eine aus Sicht der niedergelassenen Radiologen budgetneutrale Vereinheitlichung erfolgen kann, sofern dies politisch z. B. aufgrund einer möglichen Einführung der diskutierten Bürgerversicherung angestrebt wird (siehe hierzu Kapitel 5). Vergleichbare Untersuchungen zur Ermittlung eines solchen Transkodierungsfaktors wurden bereits durchgeführt. 1 Bei Betrachtung dieser Analysen wird deutlich, dass einerseits die methodische Vorgehensweise und andererseits auch die verwendeten Daten einen wichtigen Einfluss auf das Ergebnis haben. Zudem kann auch festgestellt werden, dass sich die Differenzen zwischen EBM- und GOÄ- Vergütung auch nach den medizinischen Fachgebieten unterscheiden. Die Ermittlung und Anwendung eines durchschnittlichen Transkodierungsfaktors über alle medizinischen Fachgebiete hinweg würden dazu führen, dass bestimmte Fachgebiete zu Lasten anderer Fachgebiete profitieren würden, d. h. es käme zu einer Honorarverzerrung zwischen den Fachgebieten. Aus diesem Grund ist es bei einem Vergleich zwischen EBM- und GOÄ-Vergütung zielführend, nach Fachgebieten differenzierte Transkodierungsfaktoren auszuweisen. 1 Vgl. u. a. Walendzik et al. (2008) sowie Niehaus (2009). 15

17 2 Methodik Es muss grundsätzlich berücksichtigt werden, dass auf den Transkodierungsfaktor unterschiedliche Einflussgrößen wirken, wie die folgende Abbildung zeigt. Abbildung 1: Einflussgrößen auf den Transkodierungsfaktor EBM GOÄ GOÄ- Steigerungssatz EBM- Punktwert Leistungsstruktur Leistungsmenge Transkodierungsfaktor Überleitungsmethodik Quelle: Eigene Darstellung. Bevor eine konkrete Berechnung des Transkodierungsfaktors erfolgen kann, muss zunächst die Methodik der Untersuchung festgelegt und eine geeignete Datengrundlage bestimmt werden. 2.1 Methodische Vorgehensweise Es wird ein systematischer Vergleich des Honorarniveaus für ambulante radiologische Leistungen nach EBM-Abrechnung mit dem entsprechenden Vergütungsniveau nach GOÄ-Abrechnung durchgeführt, um einen belastbaren 16

18 Transkodierungsfaktor zu ermitteln und somit eine Bewertung und Stellungnahme auf einer objektivierten und empirisch abgestützten Grundlage zu ermöglichen. Die Gegenüberstellung der Vergütung ambulanter radiologischer Leistungen nach dem EBM bzw. nach der GOÄ erfolgt im Rahmen der vorliegenden Untersuchung in enger Anlehnung an eine in den Wirtschaftswissenschaften anerkannte Methodik zum Vergleich von Preisniveaus. Dabei wird das Vergleichsergebnis durch Indexzahlen bzw. prozentuale Unterschiede von Indexzahlen ausgedrückt. Eine solche Vorgehensweise wird herangezogen, wenn unterschiedliche Preisniveaus ausgedrückt durch verschiedene Einzelpreise für ein Aggregat von Gütern und Dienstleistungen betrachtet werden sollen und ein Vergleich der Einzelpreise bzw. ihre simple Addition aus sachlogischen Gründen als Maßstab nicht sinnvoll ist. Mit der Berechnung eines Index geht grundsätzlich Informationsverlust einher. Ziel und Vorteil eines Index ist aber die Feststellung des durchschnittlichen Unterschieds einer Vielzahl gleichartiger Tatbestände und deren Ausdruck in einer einzigen Zahl. Dafür ist in Kauf zu nehmen, dass aus dem Indexwert beispielweise keine Informationen mehr über Einzelpreise der betrachteten Güter und Dienstleistungen zu entnehmen sind. Auch kann etwa der Qualitätsaspekt mit einem Preisindex kaum adäquat berücksichtigt werden. Die für Deutschland geläufigste Anwendung von Preisindizes dürfte sicherlich die alljährliche Ermittlung der Preisentwicklung gegenüber dem Vorjahr durch das Statistische Bundesamt sein. Dazu wird eine unter bestimmten Gesichtspunkten vorgenommene und auf empirischen Erkenntnissen beruhende Zusammenstellung von Gütern und Dienstleistungen (Warenkorb) zunächst mit den jeweiligen aktuellen Einzelpreisen und anschließend mit den entsprechenden Preisen des Vorjahres bewertet. Der daraus resultierende prozentuale Unterschied zeigt die Änderung des Preisniveaus gegenüber dem Vorjahr oder die Inflationsrate. Ihre Ermittlung basiert auf dem sogenannten Preisindex nach Laspeyres. 2 In der folgenden Abbildung wird die mathematische Formel zur Ermittlung der Inflationsrate in allgemeiner Form dargestellt. 2 Vgl. Statistisches Bundesamt (2012), S. 5ff. 17

19 Abbildung 2: Preisindex nach Laspeyres V p N i 1 N i 1 1 p i p 0 i x x 0 i 0 i mit: : Veränderungsrate des Preisindex nach Laspeyres in Prozent Vp (Veränderungsrate der Preise bzw. Inflationsrate) 0 p : Preis des Gutes i in der Periode 0 (Vorjahr) i 1 p : Preis des Gutes i in der Periode 1 (aktuelles Jahr) i 1 p i 0 : Menge des Gutes i im Warenkorb der Periode 0 xi Quelle: Eigene Darstellung. Anhand dieser Formel lassen sich verschiedene Inflationsraten berechnen. Grundlage für die Ermittlungen bilden dabei jeweils spezifische Warenkörbe, die sich aus bestimmten Gütern und Dienstleistungen zusammensetzen. Der Vergleich der Vergütungsniveaus zwischen EBM- und GOÄ-Abrechnung von ambulanten radiologischen Leistungen erfolgt im Rahmen der vorliegenden Untersuchung nach dem beschriebenen Prinzip. Für diese Vorgehensweise sprechen vielfältige Gründe, die im Folgenden kurz dargestellt werden. Da das Leistungsspektrum eines Radiologen sich typischerweise über mehrere Leistungs- und Abrechnungspositionen erstreckt, ist ein Vergleich der Vergütung für einzelne Leistungen grundsätzlich nicht ausreichend. Die Verwendung von Leistungskörben in Anlehnung an den Preisindex nach Laspeyres ist in diesem Fall sinnvoll, weil die Vergütungen dieser Leistungskörbe, die aus mehreren radiologischen Leistungspositionen bestehen, sich optimal vergleichen 18

20 lassen. Die Betrachtung wird auf ein durchschnittliches Vergütungsniveau ausgerichtet und ermöglicht die Ermittlung eines Transkodierungsfaktors für eine repräsentative Gesamtheit von radiologischen Leistungen. Da in der Regel im Bereich der ambulanten Radiologie die Leistungserbringung für sowohl gesetzlich als auch für privat Versicherte auf Zuweisung erfolgt, ist davon auszugehen, dass kein wesentlicher Mengen- und Struktureffekt zwischen der Behandlung von GKV- bzw. PKV-Versicherten besteht. Verschiedene Relativpreise einzelner Behandlungsleistungen aus EBM bzw. GOÄ führen demnach zu keinen Unterschieden im Nachfrageverhalten und müssen hier nicht berücksichtigt werden. Die methodische Vorgehensweise lässt sich insgesamt in vier Schritte untergliedern: Identifikation der zu analysierenden Leistungspositionen (Zusammenstellung eines Leistungskorbs ) Bewertung der Leistungspositionen mit den gültigen EBM- Vergütungssätzen Bewertung der Leistungspositionen mit den gültigen Gebührensätzen der GOÄ Vergleich der für den EBM- und für den GOÄ-Bereich ermittelten Ergebnisse und Bestimmung eines Transkodierungsfaktors In der folgenden Abbildung wird die Vorgehensweise graphisch dargestellt. 19

21 Abbildung 3: Methodische Vorgehensweise der Untersuchung Identifikation der zu analysierenden Leistungspositionen (Zusammenstellung eines Leistungskorbs ) Bewertung der Leistungspositionen mit den gültigen EBM- Vergütungssätzen Bewertung der Leistungspositionen mit den gültigen Gebührensätzen der GOÄ Quelle: Eigene Darstellung. Vergleich der für den EBM- und für den GOÄ-Bereich ermittelten Ergebnisse und Bestimmung eines Transkodierungsfaktors 2.2 Identifikation der relevanten Leistungspositionen Die Ausgangsbasis für die Berechnung eines Transkodierungsfaktors unter Betrachtung eines spezifischen Leistungskorbs, der sich aus bestimmten Leistungspositionen zusammensetzt, sind der bestehende EBM und die GOÄ vom 9. Februar 1996 (Stand: ). Es findet eine Überleitung vom EBM zur GOÄ statt, so dass die relevanten Positionen des EBM das Leistungsgerüst für einen Vergleich der Vergütungsniveaus bei der Abrechnung von radiologischen Leistungen nach EBM bzw. GOÄ bilden. Das Leistungsgeschehen nach dem EBM dient damit als Maßstab, dem die entsprechende Vergütung nach der GOÄ gegenübergestellt wird. Diese Vorgehensweise ist aus sachlogischen Gründen gerechtfertigt, weil zum einen der Anteil der nach dem EBM abgerechneten Leistungen deutlich größer gegenüber seinem GOÄ-Pendant ausfällt. Zum anderen soll der Transkodierungsfaktor widerspiegeln, um welchen Satz die EBM-Vergütung erhöht werden müsste, damit das GOÄ-Niveau erreicht wird, weshalb es ebenfalls sinnvoll ist, den EBM als Maßstab für den Vergleich heranzuziehen. 20

22 Den relevanten EBM-Leistungspositionen eines zu betrachtenden Leistungskorbs werden einzeln die jeweils entsprechenden Positionen der GOÄ zugeordnet. Bei der Zuordnung der GOÄ-Positionen zu den EBM-Positionen gilt es, eine Reihe von Problemen zu überwinden. Diese liegen im Wesentlichen darin begründet, dass das vertragsärztliche Leistungsangebot bzw. die zugehörigen Leistungsbeschreibungen im Rahmen des EBM nicht deckungsgleich sind mit dem privatärztlichen Leistungsangebot an radiologischen Leistungen, das durch die GOÄ beschrieben wird. Deshalb ist es notwendig, eine EBM-GOÄ-Überleitungstabelle für radiologische Leistungen zu entwickeln. Die Zuordnung erfolgt grundsätzlich auf der Positionsebene. In Fällen, in denen dies nicht möglich oder sinnvoll ist, wird die Zuordnung in dem Sinne vorgenommen, dass ein adäquater Leistungsvergleich möglich ist. Die Überleitungstabelle ermöglicht es, für beliebige Leistungspositionen sowohl die Vergütung nach dem EBM als auch die entsprechende Vergütung nach der GOÄ abzulesen. Sämtliche Berechnungen zum Vergleich der Vergütungsniveaus zwischen EBM und GOÄ in der vorliegenden Untersuchung beruhen auf dieser Überleitungstabelle. Zunächst werden die Problemfelder bei der Erstellung einer Überleitungstabelle thematisiert: EBM-Leistungen ohne Entsprechungen in der GOÄ Mitunter fehlen die Entsprechungen bestimmter EBM-Leistungen in der GOÄ gänzlich. Es ist jedoch grundsätzlich plausibel, davon auszugehen, dass privat Versicherte diese Leistungen zumindest zu einem gewissen Teil in Anspruch nehmen, obwohl diese nicht in der GOÄ abgebildet sind. GOÄ-Leistungen ohne Entsprechungen im EBM In der GOÄ sind für bestimmte radiologische Leistungen Zuschläge bei digitaler Durchführung bzw. computergesteuerter Analyse vorgesehen ( Digitalzuschläge ), die im EBM in dieser Form nicht abgebildet werden. Diese Zuschläge müssen im Rahmen der Berechnung des Transkodierungsfaktors Berücksichtigung finden. 21

23 EBM-Leistungen mit mehreren Entsprechungen in der GOÄ Oftmals sind die Leistungsinhalte einzelner EBM-Positionen umfassender als in der GOÄ und daher dort auf mehrere Positionen verteilt. Dies liegt daran, dass der EBM grundsätzlich stärker auf Pauschalen beruht, während die GOÄ vorwiegend als Einzelleistungsvergütung konzipiert ist. Zudem ist die Systematik des gesamten Abschnitts O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) der GOÄ durch die Definition von Grund- und Zuschlagsleistungen gekennzeichnet. 3 In solchen Fällen sind der jeweiligen EBM-Position alle entsprechenden GOÄ-Positionen zuzuordnen. GOÄ-Leistungen mit mehreren Entsprechungen im EBM Der umgekehrte Fall, dass einer GOÄ-Leistungen mehrere EBM- Abrechnungsziffern entsprechen, ist ebenfalls feststellbar. Dies liegt daran, dass die Leistungsbeschreibung im EBM teilweise differenzierter als in der GOÄ ist, was u. a. auch daran liegt, dass die Leistungsbeschreibungen des EBM kontinuierlich insbesondere an den medizinisch-technischen Fortschritt angepasst wurden, während die letzte Novellierung der GOÄ bis in das Jahr 1996 zurück reicht. Die folgende Abbildung verdeutlicht die beschriebenen Problemfelder grafisch. 3 Vgl. Bundesärztekammer (2005), S. A

24 Abbildung 4: Grundprobleme bei der Überleitung Position 1 Position 2 Position 3 fehlt Position 4 Position 5 Position 6... Position n Quelle: Eigene Darstellung. Überleitung EBM- Leistungskatalog GOÄ- Leistungskatalog Position I Position II Position III fehlt Position IV Position V... Position m Wie bereits beschrieben erfolgt die Überleitung von EBM-Leistungen zur GOÄ grundsätzlich auf Positionsebene. Im Rahmen dieser Untersuchung steht nicht der Vergleich der Vergütungen von bestimmten einzelnen radiologischen Leistungen im Vordergrund, sondern ein umfassender Niveauvergleich zwischen radiologischen Leistungen im GKV- und PKV-Bereich. Deshalb wird von der Ebene der Einzelleistungen abstrahiert und ein Vergleich bezogen auf Leistungskörbe, die sich aus bestimmten Leistungspositionen zusammensetzen, vorgenommen. Dabei muss die Mengenkomponente der Leistungen berücksichtigt werden. Da die einzelnen Leistungspositionen eines Leistungskorbs nicht alle dieselbe Bedeutung in der praktischen radiologischen Versorgung haben, muss eine Gewichtung vorgenommen werden, um einen adäquaten Niveauvergleich der Vergütungen zu ermöglichen. Auch hier bildet die Leistungsbeschreibung nach dem 23

25 EBM den Ausgangspunkt. Die Gewichtung erfolgt auf der Grundlage der empirisch ermittelten Häufigkeitsverteilung (Mengengerüst) der verschiedenen EBM- Positionen, die innerhalb eines Quartals an den GKV-Versicherten im Abrechnungsgebiet einer großen Kassenärztlichen Vereinigung erbracht wurden. Durch den Rückgriff auf das aus den Abrechnungsdaten der KVBW ermittelte Mengengerüst wird eine strukturelle Äquivalenz des radiologischen Leistungsgeschehens zwischen GKV- und PKV-Versicherten angenommen. Das identische Mengengerüst findet sowohl Anwendung für das Leistungsgerüst nach dem EBM als auch für das daraus abgeleitete (entsprechende) Leistungsgerüst nach der GOÄ. Bei der GOÄ-Abrechnung wird allerdings nicht die Behandlung von Krankenhauspatienten, von Patienten der Berufsgenossenschaften und von ausländischen Patienten berücksichtigt, sondern nur von ambulanten Privatpatienten, da sich die Abrechnungspraxis und die Vergütungshöhe zwischen den genannten Patientengruppen stark unterscheidet. Die durchgeführte Simulation beruht auf der Frage, welche Folgen es mit sich bringt, wenn es für alle Patienten unabhängig von ihrem Versicherungsstatus im betrachteten Quartal nur diese eine Gebührenordnung mit der gleichen Vergütung gegeben hätte. Dadurch wird auch der unterschiedlichen Abbildung ein und desselben Sachverhaltes durch die abweichenden Leistungslegenden von EBM und GOÄ entgegengewirkt. Geht man langfristig davon aus, dass eine budgetneutrale Vereinheitlichung zwischen heutiger PKV und GKV angestrebt ist, dürfte diese eher auf der Grundlage (Leistungslegende, Bewertung der Leistungen) des EBM als der mittlerweile veralteten und reformbedürftigen GOÄ beruhen. Letztere bildet in Bezug auf die Leistungsbeschreibungen schon seit langem nicht mehr den Stand des medizinisch-technischen Wissens und der Möglichkeiten moderner Diagnoseverfahren ab. Außerdem wird durch die Vereinheitlichung der Anreiz für eine differenzierte Behandlungsweise zwischen privat und gesetzlich Versicherten eliminiert. Zudem muss berücksichtigt werden, dass bereits im Status quo bezogen auf den Leistungsbereich der niedergelassenen Radiologen im Vergleich zu anderen 24

26 niedergelassenen Ärzten diverse Argumente für eine strukturelle Äquivalenz des Leistungsgeschehens zwischen GKV und PKV sprechen: Radiologen sind sowohl im GKV- als auch im PKV-Bereich zuweisungsabhängige Sekundärärzte, die gemäß Röntgenverordnung bei der Anwendung von Strahlung eine rechtfertigende Indikation stellen müssen. Es ist deshalb insbesondere gegenüber anderen Fachgruppen nicht von einer angebotsinduzierten Nachfrage bei Privatpatienten auszugehen. Des Weiteren gibt es in der Radiologie kaum individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), die über das gemäß SGB V ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Maß der Patientenversorgung hinausgehen. Dies gilt nicht nur für GKV-, sondern auch für PKV-Patienten, da die Röntgenverordnung die radiologische Leistungserbringung aus Strahlenschutzgründen begrenzt. Zu einer strukturellen Abweichung des Leistungsgeschehens zwischen GKV und PKV im Bereich der ambulanten Radiologie könnte es kommen, wenn zuweisende Ärzte bei Privatpatienten häufiger hochwertige Leistungen anordnen. Allerdings sind hierzu die ökonomischen Anreize für die zuweisenden Ärzte gering. In der folgenden Abbildung wird die Vorgehensweise zur Ermittlung eines zum Niveauvergleich geeigneten Leistungskorbs unter der Annahme einer strukturellen Äquivalenz des radiologischen Leistungsgeschehens dargestellt. 25

27 Abbildung 5: Ermittlung des Leistungskorbs Leistungskorb für den GKV-Bereich =^ Leistungskorb für den PKV-Bereich Menge der Leistungen Leistungsgerüst Leistungsgerüst Menge der Leistungen X X Mengengerüst in der GKV Leistungsbeschreibung nach EBM Leistungsbeschreibung nach GOÄ Mengengerüst in der GKV entsprechend identisch Quelle: Eigene Darstellung. 2.3 Leistungsbewertung Nach der inhaltlichen und mengenmäßigen Festlegung eines im Rahmen dieser Untersuchung zu vergleichenden Leistungskorbs werden die einzelnen Leistungspositionen mit Hilfe der in den Gebührenordnungen aufgeführten Punktzahlen und den jeweils relevanten Punktwerten bewertet. Die Punktzahlen und die Punktwerte bilden dabei zusammen das Preisgerüst nach EBM bzw. GOÄ. Die Bewertung des Leistungskorbs wird in der folgenden Abbildung dargestellt. 26

28 Abbildung 6: Bewertung des Leistungskorbs Bewertung der Leistungen Art und Menge der Leistungen Art und Menge der Leistungen Bewertung der Leistungen X X X Leistungskorb Leistungskorb X Preisgerüst nach EBM Preisgerüst nach GOÄ identisch Ermittlung des Transkodierungsfaktors Quelle: Eigene Darstellung. Die Leistungsbewertung nach dem EBM bzw. der GOÄ durch Anwendung des jeweiligen Preisgerüsts auf den festgelegten Leistungskorb schafft die Grundlage für die Ermittlung eines Transkodierungsfaktors zwischen GKV- und PKV-Vergütung für radiologische Leistungen: Leistungsbewertung nach dem EBM Die Bewertung eines Leistungskorbs nach dem EBM anhand des dort gültigen Preisgerüsts geschieht wie folgt: Aus dem EBM können für die einzelnen Leistungspositionen jeweils Punktzahlen abgelesen werden, die in einem zweiten Schritt mit einem Wert je Punkt bewertet werden. Grundsätzlich findet im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als Punktwert ein bundeseinheitlicher Orientierungswert Anwendung, der für die Jahre 2011 und 2012 durch den Erweiterten Bewertungsausschuss auf 3,5048 Cent festgelegt wurde. Obwohl gemäß SGB V Abweichungen vom Orientierungswert aufgrund regionaler Besonderheiten der Versorgungs- und Kostenstrukturen vorgesehen sind, entfällt gemäß Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses die Festlegung von 27

29 Indikatoren zur Messung dieser regionalen Besonderheiten (vgl. 87d SGB V). Dennoch bedeutet dies nicht zwangsläufig, dass alle im Rahmen der GKV erbrachten Leistungen eines niedergelassenen Vertragsarztes bzw. in diesem Fall eines niedergelassenen Radiologen stets mit dem genannten Orientierungswert vergütet werden. Da es bei Überschreitung des Regelleistungsvolumens bzw. des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens zu einer starken Herabsetzung des Punktwerts kommt, ist davon auszugehen, dass der durchschnittliche EBM- Punktwert, der für die Vergütung von radiologischen Leistungen zum Tragen kommt, regelmäßig unter dem bundeseinheitlichen Orientierungswert liegt. Deshalb ist es an dieser Stelle sinnvoll, unterschiedliche Szenarien zu betrachten, die einerseits als Obergrenze die volle Vergütung nach dem bundeseinheitlichen Orientierungswert von derzeit 3,5048 Cent (Szenario I) berücksichtigen, aber andererseits auch einen niedrigeren durchschnittlichen EBM-Punktwert (Szenario II) als Untergrenze vorsehen, falls das Regelleistungsvolumen (RLV) und ggf. das qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) überschritten werden. Durch die Festlegung einer geeigneten Bandbreite für den EBM-Punktwert soll sichergestellt werden, dass die Abrechnungsrealität adäquat widergespiegelt wird und somit repräsentative Ergebnisse erzielt werden können. Um die Untergrenze des EBM-Punktwerts zu bestimmen, werden zunächst der prozentuelle Anteil der nicht vergüteten abgerechneten Fallwert-Leistungen bzw. die Auszahlungsquote der Facharztgruppe der niedergelassenen Radiologen in Bayern herangezogen. Im ersten Quartal 2012 betrug bei der Abrechnung der Radiologen mit der KV Bayern dieser Anteil 12%. 4 Bezogen auf alle abgerechneten Fallwert- Leistungen im Bereich Radiologie bedeutet dies, dass nur 88% dieser Leistungen vergütet wurden. Rechnerisch betrug der Punktwert bezogen auf alle abgerechneten Fallwert-Leistungen damit 3,0842 Cent. Zieht man nicht nur die KV Bayern, sondern alle weiteren Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. Bundesländer ebenfalls heran, so wird deutlich, dass im Zeitraum vom ersten Quartal 2009 bis zum zweiten Quartal 2011 stets noch geringere Auszahlungsquoten erreicht wurden. Wie die folgende Tabelle zeigt, bewegen sich damit die rechnerisch ausgezahlten Punktwerte in 4 Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (2012). 28

30 Bezug auf den Orientierungswert von 2012 in einer Spannbreite von 2,7964 Cent bis 3,0215 Cent. Tabelle 1: Auszahlungsquote und rechnerischer Punktwert in der Radiologie nach Quartalen (I./2009 bis II./2011) Quartal Auszahlungsquote (alle Bundesländer) Rechnerischer Punktwert bezogen auf Orientierungswert von 2012 [Cent] I./ ,2% 3,0215 II./ ,6% 2,9646 III./ ,3% 2,8846 IV./ ,1% 2,8766 I./ ,0% 2,9079 II./ ,0% 2,8736 III./ ,6% 2,8240 IV./ ,2% 2,8801 I./ ,8% 2,7964 II./ ,0% 2,9794 Quelle: Eigene Darstellung. Datenquelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (2012) und eigene Berechnungen. Zu einem ähnlichen Ergebnis gelangt man bei der Analyse der Honorarbescheide von 25 individuellen Praxen aus fünf verschiedenen KV-Bezirken, die für den Zeitraum vom ersten Quartal 2011 bis zum ersten Quartal 2012 entsprechende Daten zur Verfügung gestellt haben. Wie die folgende Tabelle zeigt, liegen die Durchschnittswerte für den rechnerischen Punktwert aller abgerechneten RLV- und QZV-Leistungen gemäß der Honorarbescheide dieser Praxen unter Berücksichtigung nachträglicher Korrekturen der KVen je nach Quartal zwischen 2,76 Cent und 3,12 Cent. 29

31 Tabelle 2: Rechnerische Punktwerte der abgerechneten RLV- und QZV- Leistungen von ausgewählten radiologischen Praxen nach Quartalen (I./2011 bis I./2012) Praxis Punktwert [Cent] Nummer KV-Bezirk I./2011 II./2011 III./2011 IV./2011 I./ Nordrhein 2,75 2,52 2,68 2,79 2 Nordrhein 2,31 2,64 2,98 2,87 2,19 3 Nordrhein 2,21 2,86 2,89 2,76 4 Nordrhein 2,66 3,50 3,25 3,22 2,55 5 Nordrhein 2,68 3,41 2,91 3,09 2,66 6 Nordrhein 3,08 3,37 2,99 3,33 2,34 7 Bayern 3,39 3,42 3,00 3,13 3,24 8 Bayern 2,58 2,86 2,85 2,98 2,75 9 Bayern 2,82 2,84 2,64 2,49 2,82 10 Bayern 2,89 3,09 3,24 2,83 2,85 11 Bayern 2,83 3,37 2,66 3,16 3,32 12 Baden-Württemberg 3,13 2,84 2,89 3,06 13 Baden-Württemberg 3,19 3,22 2,89 3,01 2,77 14 Baden-Württemberg 3,32 3,38 3,01 3,11 2,96 15 Baden-Württemberg 3,06 3,50 2,70 2,76 2,89 16 Baden-Württemberg 3,05 3,26 3,09 3,09 2,90 17 Baden-Württemberg 3,50 3,50 3,40 3,35 2,97 18 Baden-Württemberg 2,65 2,90 2,69 3,06 2,70 19 Baden-Württemberg 3,39 3,47 2,92 3,02 2,82 20 Hessen 2,01 2,09 2,99 2,37 2,26 21 Rheinland-Pfalz 3,00 2,58 1,86 22 Rheinland-Pfalz 2,97 3,10 3,01 2,85 2,97 23 Baden-Württemberg 2,90 24 Baden-Württemberg 2,27 25 Bayern 3,08 Mittelwert 2,89 3,12 2,90 2,94 2,76 Quelle: Eigene Darstellung. Datenquelle: Curagita AG (2012). Gemäß den oben dargestellten Berechnungen schwankt der rechnerische Punktwert der abgerechneten radiologischen Leistungen unter Berücksichtigung der hierbei nicht bzw. nicht vollständig vergüteten Leistungen um 3,0 Cent, wobei dieser Wert regelmäßig unterschritten wird. Als konservative Annahme setzen wir auf Grundlage 30

32 dieser realisierten Punktwerte im Szenario II einen Punktwert in Höhe von 3,0 Cent als Untergrenze für die Berechnung eines Transkodierungsfaktors zwischen EBM und GOÄ an. Leistungsbewertung nach der GOÄ Bei der Bewertung des ausgewählten GOÄ-Leistungsbündels für radiologische Leistungen sollten ebenfalls unterschiedliche Szenarien berücksichtigt werden. Der Punktwert in der GOÄ beträgt zwar stets 5,82873 Cent (vgl. 5 Abs. 1 GOÄ), allerdings kann der Einfachsatz einer GOÄ-Gebührenposition, der sich aus dem Produkt von Punktzahl und Punktwert ergibt, in der Regel mit einem Steigerungssatz multipliziert werden, der die Vergütung dieser Leistung erhöht. Der Steigerungssatz soll die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung berücksichtigen. Eine Gebühr darf in der Regel nur zwischen dem Einfachsatz und dem 2,3-fachen Gebührensatz liegen. Eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes ist nur möglich, wenn Besonderheiten der genannten Bemessungskriterien vorliegen (vgl. 5 Abs. 2 GOÄ). Für Gebühren der in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen tritt an die Stelle des 2,3-fachen des Gebührensatzes das 1,8- fache des Gebührensatzes (vgl. 5 Abs. 3 GOÄ). Für diese Untersuchung ist insbesondere der Abschnitt O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie der GOÄ relevant, weshalb der 1,8fache Steigerungssatz eine besondere Bedeutung einnimmt. Als Untergrenze für die Bemessung der Gebühren nach der GOZ wird der Einfachsatz (Szenario 1) herangezogen. Im Szenario 2 gehen wir von einem GOÄ- Steigerungssatz in Höhe des Schwellenwertes von 1,8 aus. Um die Abrechnungsrealität möglichst nah wiederzugeben, ziehen wir im Szenario 3 exemplarisch den empirischen Multiplikator für radiologische Leistungen eines großen privaten Versicherungsunternehmens heran, der im Jahr 2011 ermittelt wurde und bei 1,84 lag. 5 Als Obergrenze gehen wir von einem durchschnittlichen 5 Private Versicherungsunternehmen werten in der Regel die Abrechnungen ihrer Versicherten aus, so dass sich anhand einer solchen Stichprobe belastbare Werte für einen empirischen Multiplikator ermitteln lassen und somit die Abrechnungsrealität gut abgebildet wird. 31

33 EBM-Punktwert Institut für Gesundheitsökonomik Steigerungssatz in Höhe von 2,0 (Szenario 4) aus. Somit bewegt sich im Rahmen dieser Untersuchung die Bandbreite des durchschnittlichen GOÄ-Steigerungssatzes für radiologische Leistungen von 1,0 bis 2,0. Aus der dargestellten Leistungsbewertung nach dem EBM sowie der GOÄ ergibt sich gemäß den jeweils genannten Szenarien im Rahmen dieser Untersuchung ein Spektrum von acht unterschiedlichen Transkodierungsfaktoren (A bis H), wie die folgende Tabelle zeigt. Tabelle 3: Transkodierungsfaktor in Abhängigkeit der gewählten Szenarien GOÄ-Steigerungsfaktor Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3 Szenario 4 Steigerungsfaktor: 1,0 Steigerungsfaktor: 1,8 Steigerungsfaktor: 1,84 Steigerungsfaktor: 2,0 Szenario I Punktwert 3,5048 Cent A B C Transkodierungsfaktor Transkodierungsfaktor Transkodierungsfaktor Transkodierungsfaktor D Szenario II Punktwert 3,0 Cent E F G Transkodierungsfaktor Transkodierungsfaktor Transkodierungsfaktor Transkodierungsfaktor H Quelle: Eigene Darstellung. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass mit einem abnehmenden EBM-Punktwert der Transkodierungsfaktor steigt, was ebenfalls für einen zunehmenden GOÄ- Steigerungsfaktor gilt. Daraus folgt, dass der Transkodierungsfaktor A (EBM- Punktwert: 3,5048 Cent, GOÄ-Steigerungsfaktor: 1,0) den geringsten Wert (Untergrenze) aufweist, während der Transkodierungsfaktor H (EBM-Punktwert: 3,0 Cent, GOÄ-Steigerungsfaktor: 2,0) den höchsten Wert (Obergrenze) darstellt. Durch die Verwendung verschiedener EBM-Punktwerte und unterschiedlicher GOÄ- Steigerungsfaktoren wird im Rahmen der Untersuchung grundsätzlich von den 32

34 tatsächlichen Verhältnissen in einer speziellen radiologischen Praxis abstrahiert. Es ist beispielsweise unwahrscheinlich, dass die rechnerisch ermittelten durchschnittlichen Transkodierungsfaktoren exakt für eine niedergelassene radiologische Praxis in Deutschland Gültigkeit haben. Vielmehr ist entscheidend, darzulegen, in welchem Rahmen sich der Transkodierungsfaktor zwischen EBM und GOÄ für radiologische Leistungen bewegt, und welcher Wert für eine durchschnittliche radiologische Praxis ( Referenz-Praxis ) realistisch ist. Hierbei kommt dem Transkodierungsfaktor G eine besondere Bedeutung zu, da er zum einen den durchschnittlichen empirischen GOÄ-Steigerungsfaktor heranzieht sowie eine in der Abrechnungspraxis oftmals vorkommende EBM-Punktwertabstaffelung bei Überschreitung des Regelleistungsvolumens bzw. des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens berücksichtigt. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass zum einen in der Untersuchung die theoretisch maximale Spannweite des Transkodierungsfaktors abgedeckt wird und zum anderen ein aussagekräftiger Wert für eine Referenz-Praxis ausgewiesen werden kann. Die persönliche Situation eines niedergelassenen Radiologen bezogen auf den Vergütungsunterschied zwischen EBM und GOÄ liegt stets innerhalb der aufgezeigten Spannweite. 33

35 3 Datengrundlagen Wie unter dem Punkt 2.2 im Rahmen der Identifikation der relevanten Leistungspositionen dargestellt wurde, wird für die Ermittlung eines repräsentativen Mengengerüsts auf Abrechnungsdaten einer großen Kassenärztlichen Vereinigung zurückgegriffen. Die Daten stammen aus dem zweiten Quartal des Jahres 2011 und können als repräsentativ für die Leistungserbringung in niedergelassenen radiologischen Praxen angesehen werden. 6 Es wird, wie bereits oben dargestellt, eine strukturelle Äquivalenz des radiologischen Leistungsgeschehens zwischen GKV- und PKV-Versicherten angenommen, d. h. es müssen keine PKV-Abrechnungsdaten zur Bestimmung des Mengengerüsts herangezogen werden. PKV-Abrechnungsdaten werden lediglich für die Leistungsbewertung nach der GOÄ, d. h. zur Bestimmung eines empirischen Steigerungsfaktors für radiologische Leistungen benötigt. Hierzu wird auf die Auswertung der Abrechnungen eines großen PKV-Unternehmens aus dem Jahr 2011 zurückgegriffen. Der ermittelte Wert des empirischen Steigerungsfaktors für radiologische Leistungen in Höhe von 1,84 kann damit als durchschnittlicher Referenzwert angenommen werden. Zudem werden die Gebührenverzeichnisse EBM und GOÄ für die Ermittlung des Transkodierungsfaktors benötigt. Es werden deshalb die aktuelle GOÄ vom 9. Februar 1996 (Stand: ) sowie der aktuelle EBM (Stand: 3. Quartal 2012) herangezogen. 6 Es ist zwar davon auszugehen, dass es Unterschiede bezogen auf das Abrechnungsgeschehen zwischen den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen gibt, allerdings lassen die vorliegenden Daten zutreffende Rückschlüsse auf die Grundgesamtheit aller niedergelassenen Radiologen zu. Insbesondere ist der Rückgriff auf die vorliegenden Daten der genannten KV notwendig und legitim, da diese spezifischen Abrechnungsdaten von den einzelnen KVen nicht routinemäßig ausgewertet werden und somit auch keine Vergleichsdaten öffentlich vorliegen. 34

36 4 Durchführung der Untersuchung Die folgenden Berechnungen und Untersuchungen wurden vom Institut für Gesundheitsökonomik auf Grundlage einer Überleitungstabelle für radiologische Leistungen von EBM zu GOÄ durchgeführt. Die Überleitungstabelle wurde in Zusammenarbeit mit der Curagita AG erstellt, die sich u. a. im Rahmen ihres Diskussionspapiers CuraSequenz intensiv mit der niedergelassenen Radiologie in Deutschland und der zugehörigen Vergütung auseinandersetzt. Die unter Punkt 2.1 dargestellte methodische Vorgehensweise gewährleistet, dass eine Spannbreite für den Transkodierungsfaktor zwischen EBM und GOÄ speziell für radiologische Leistungen ermittelt werden kann. Um die Ergebnisse zu verifizieren, wird zum einen ein kursorischer Vergleich mit ähnlich gelagerten Untersuchungen vorgenommen. Zum anderen wird versucht, über das Verhältnis von Ausgaben der privaten Krankenversicherungen zu Ausgaben der GKV für ambulante radiologische Leistungen mit einer anderen Methodik die Relation von der GOÄ- zur EBM- Vergütung abzubilden. Die zentralen Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen werden im Folgenden dargestellt. 4.1 Berechnungsergebnisse Wie bereits oben dargestellt, ist die Höhe des Transkodierungsfaktors nicht nur von der Überleitungsmethodik (Überleitungstabelle) und der Leistungsstruktur bzw. menge, sondern vor allem vom abgerechneten EBM-Punktwert und dem angewendeten GOÄ-Steigerungsfaktor abhängig. Gemäß den oben definierten Szenarien werden in der folgenden Tabelle die Berechnungsergebnisse für den Transkodierungsfaktor dargestellt. 35

37 EBM-Punktwert Institut für Gesundheitsökonomik Tabelle 4: Berechnungsergebnisse für den Transkodierungsfaktor EBM-GOÄ für radiologische Leistungen GOÄ-Steigerungsfaktor Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3 Szenario 4 Steigerungsfaktor: 1,0 Steigerungsfaktor: 1,8 Steigerungsfaktor: 1,84 Steigerungsfaktor: 2,0 Szenario I Punktwert 3,5048 Cent Transkodierungsfaktor A = 2,21 Transkodierungsfaktor B = 3,66 Transkodierungsfaktor C = 3,73 Transkodierungsfaktor D = 4,02 Szenario II Punktwert 3,0 Cent Transkodierungsfaktor E = 2,58 Transkodierungsfaktor F = 4,27 Transkodierungsfaktor G = 4,35 Transkodierungsfaktor H = 4,69 Quelle: Eigene Darstellung. Wie die Tabelle zeigt, nimmt der Transkodierungsfaktor je nach den gewählten Szenarien Werte in einer Spannbreite zwischen 2,21 und 4,69 ein. Der Transkodierungsfaktor A in Höhe von 2,21 stellt die Untergrenze und gleichzeitig einen Wert mit eher theoretischem Charakter dar, da er nur eintritt, wenn die abgerechneten radiologischen EBM-Leistungen vollständig mit dem vollen bundeseinheitlichen Orientierungswert vergütet werden und im Rahmen der GOÄ ausschließlich der Einfachsatz abgerechnet wird, was praktisch nicht vorkommt. Letzteres gilt auch für den Transkodierungsfaktor E in Höhe von 2,58, weshalb seine praktische Relevanz ebenfalls gering ist. Bei der Berechnung der Transkodierungsfaktoren B und F findet als Multiplikator bei der GOÄ-Abrechnung der Regelhöchstsatz in Höhe von 1,8 Anwendung, was zu Ergebnissen von 3,66 bzw. 4,27 führt. 7 Der empirische GOÄ-Steigerungsfaktor des Jahres 2011 in Höhe von 1,84 findet bei der Ermittlung der Transkodierungsfaktoren C und G Anwendung. Die hieraus berechneten Ergebnisse in Höhe von 3,73 bzw. 4,35, geben die 7 Bei den meisten privatärztlichen Abrechnungen findet der Regelhöchstsatz Anwendung. Vgl. hierzu u. a. Niehaus (2009), S. 16, Keßler (2009), S. 9f., Verband der Privaten Krankenversicherung (2011), S. 81f. 36

38 Abrechnungsrealität am besten wieder. Insbesondere gilt dies für den Transkodierungsfaktor G in Höhe von 4,35, da dieser zusätzlich einen abgesenkten EBM-Punktwert bei Überschreitung des Regelleistungsvolumens bzw. des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens berücksichtigt. Obwohl der Höchstsatz für den GOÄ-Steigerungsfaktor bei radiologischen Leistungen (Abschnitt O) bei 2,5 liegt, wird dieser im Rahmen der vorliegenden Untersuchung unter Berücksichtigung der Abrechnungspraxis nicht als Obergrenze angesetzt. Es wird stattdessen angenommen, dass der durchschnittliche GOÄ-Steigerungsfaktor nicht über 2,0 hinausgeht, was zu Ergebnissen für die Transkodierungsfaktoren D und H in Höhe von 4,02 bzw. 4,69 (Obergrenze) führt. 4.2 Vergleich mit den Ergebnissen analoger Studien Die ermittelten Werte für den Transkodierungsfaktor zwischen EBM- und GOÄ- Vergütung werden im Folgenden mit den Ergebnissen der Studien Vergütungsunterschiede im ärztlichen Bereich zwischen PKV und GKV auf Basis des standardisierten Leistungsniveaus der GKV und Modelle der Vergütungsangleichung von Walendzik et al. aus dem Jahr 2008 und Der überproportionale Finanzierungsbeitrag privat versicherter Patienten im Jahr 2008 von Niehaus aus dem Jahr 2010 verglichen. Der von Walendzik et al. genannte Bericht zu einem von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Projekt weist einen durchschnittlichen Transkodierungsfaktor 8 von PKV- zu GKV-Vergütung in Höhe von 2,28 für alle Fachgruppen aus. Es wird allerdings darauf hingewiesen, dass sich die Transkodierungsfaktoren zwischen den fachärztlichen Gruppen unterscheiden. Für die Fachgruppe der Radiologen wird ein Transkodierungsfaktor in Höhe von 2,99 ermittelt. Der Transkodierungsfaktor für die Fachgruppe der Radiologen nimmt gleichzeitig den höchsten Wert im Rahmen der Untersuchung von Walendzik et al. ein. Damit zeigen Walendzik et al., dass gerade für den Bereich der ambulanten Radiologie der Vergütungsunterschied zwischen GKV und PKV besonders hoch ausfällt und damit gegenüber dem durchschnittlichen Transkodierungsfaktor über alle Fachgruppen deutlich höher liegt. Auch wenn diese Tendenz deutlich herausgestellt werden kann, sprechen Walendzik 8 Walendzik et al. verwenden hierbei den Begriff Aufschlagsfaktor. 37

39 et al. bei der Ermittlung der einzelnen Transkodierungsfaktoren für größere Facharztgruppen aufgrund der angewendeten Methodik und der hierfür verfügbaren Daten von relativ unscharfen Ergebnissen 9. Niehaus weist in den Diskussionspapieren des Wissenschaftlichen Instituts der PKV jährlich bis zum Jahr 2008 im Rahmen eines Vergleichs der Leistungsausgaben für privat und gesetzlich Versicherte den überproportionalen Finanzierungsbeitrag privat versicherter Patienten, d. h. nach der GOÄ abgerechneter Patienten, aus. Es wird nicht unmittelbar ein Transkodierungsfaktor zwischen GOÄ- und EBM-Vergütung ausgewiesen, sondern es werden die tatsächlichen Gesundheitsausgaben für PKV- Versicherte hypothetischen Gesundheitsausgaben der PKV-Versicherten in der GKV 10 gegenübergestellt. Die Ausgaben können nach Hauptleistungsbereichen differenziert werden, so dass sich auf dieser Grundlage in einer sektorspezifischen Analyse u. a. für den Bereich Arzthonorare ein Transkodierungsfaktor ableiten lässt. Eine weitere Differenzierung der Arzthonorare nach Fachgruppen wurde im Rahmen dieser Analyse nicht durchgeführt, so dass sich nur ein durchschnittlicher Transkodierungsfaktor über alle Fachgruppen hinweg berechnen lässt. Für das Jahr 2008 weist Niehaus Gesundheitsausgaben der PKV-Versicherten im Bereich Arzthonorare in Höhe von 8,760 Milliarden Euro aus, während die hypothetischen Gesundheitsausgaben der PKV-Versicherten in der GKV im Bereich Arzthonorare 3,615 Milliarden Euro betragen. Aus dem Quotienten der beiden genannten Summen resultiert im Bereich der Arzthonorare ein Transkodierungsfaktor in Höhe von 2,42. Es ist festzustellen, dass der Transkodierungsfaktor bei Berücksichtigung aller Fachgruppen bei Niehaus höher ausfällt als bei Walendzik et al. Trotz der unterschiedlichen Methodik 11, die beiden Untersuchungen zu Grunde liegt, ist davon 9 Walendzik et al. (2008), S Aus den Daten des Risikostrukturausgleichs werden Durchschnittsausgaben je Lebensalter berechnet, so dass man die hypothetischen Ausgaben ermitteln kann, die für die PKV-Versicherten angefallen wären, falls diese nicht in der PKV, sondern in der GKV versichert gewesen wären (vgl. Niehaus (2010), S. 5). 11 Ein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Untersuchungen besteht darin, dass bei der Untersuchung von Walendzik et al. ein standardisiertes Leistungsniveau auf der Grundlage der Leistungen der GKV festgelegt wurde (vgl. Walendzik et al. (2008), S. 4), während Niehaus das unterschiedliche Leistungsspektrum von PKV und GKV berücksichtigt (vgl. Niehaus (2009), S. 24). 38

40 auszugehen, dass bei einer Differenzierung des Bereichs der Arzthonorare nach radiologischen Leistungen gemäß der von Niehaus angewandten Methodik die PKV- Honorare hier über das Dreifache der hypothetischen GKV-Honorare betragen dürften. 4.3 Alternative Berechnung zur Ermittlung eines Transkodierungsfaktors Um die unter Punkt 4.1 ermittelten Ergebnisse für den Transkodierungsfaktor zwischen EBM und GOÄ zu verifizieren, wird im Folgenden eine andere Methodik für die Berechnung gewählt. Anhand der Ausgaben der PKV und der GKV je Versicherten für ambulante radiologische Leistungen wird eine entsprechende Verhältniszahl zwischen PKV- und GKV-Ausgaben ermittelt. Diese Verhältniszahl kann als Näherungsgröße für den Transkodierungsfaktor zwischen EBM und GOÄ herangezogen werden. Hierbei muss allerdings berücksichtigt werden, dass diese Berechnungsmethodik wesentlich einfacher gegenüber der Erstellung einer Überleitungstabelle ist und deshalb auch mit Schwächen verbunden ist. So werden beispielsweise im Rahmen der PKV-Ausgaben (inklusive Beihilfe) nicht alle nach der GOÄ abgerechneten ambulanten radiologischen Leistungen erfasst, da von den Versicherten aufgrund bestimmter Vertragsmodalitäten (z. B. Tarife mit Beitragsrückerstattungen) nicht alle Arztrechnungen eingereicht werden und diese somit nicht berücksichtigt werden können. Dennoch liefert die zu berechnende Verhältniszahl einen guten Anhaltspunkt, um die ermittelten Ergebnisse für den Transkodierungsfaktor zu verifizieren. Um die Verhältniszahl ermitteln zu können, werden zunächst die Ausgaben je PKV- Vollversicherten für ambulante radiologische Leistungen in Arztpraxen berechnet. Diese Ausgaben je PKV-Vollversicherten werden den Ausgaben für ambulante strahlendiagnostische Leistungen 12 in Arztpraxen je GKV-Versicherten 12 Zur Strahlendiagnostik zählen neben röntgendiagnostischen und computertomographischen Leistungen auch die Magnetfeld-Resonanz-Tomographie (MRT) und die nuklearmedizinischen Invivo-Untersuchungen. Sofern für die Diagnostik die Einbringung bestimmter Stoffe (Kontrastmitteleinbringungen) erforderlich ist, sind auch diese Leistungen enthalten. (Statistisches Bundesamt (2012a), S. 9). Gemäß dieser Definition enthalten die Zahlen für die GKV keine strahlentherapeutischen Leistungen, die allerdings in den PKV-Daten im Rahmen des GOÄ-Abschnitts O enthalten sind. Da der Anteil des GOÄ-Abschnitts O IV. Strahlentherapie verhältnismäßig gering ist, bleibt dies im Folgenden unberücksichtigt. 39

41 gegenübergestellt. Für die Berechnung wird auf Zahlen des PKV-Verbandes, des Wissenschaftlichen Instituts der PKV sowie auf Daten des Bundesministeriums für Gesundheit sowie des Statistischen Bundesamtes zurückgegriffen. Die Gesundheitsausgaben je PKV-Versicherten inklusive Beihilfe betrugen im Bereich Arzthonorare im Jahr ,76 Milliarden Euro. 13 Gemäß der Rechnungsstichprobe des PKV-Verbandes kann der relative Anteil der einzelnen GOÄ-Abschnitte an dem Gesamthonorar ermittelt werden. Der GOÄ-Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) nahm im Jahr 2008 einen relativen Anteil an den Gesamthonoraren in Höhe von 12,26% ein, 14 was einem absoluten Honorarbetrag für ambulante radiologische Leistungen in Arztpraxen in Höhe von 1,07 Milliarden Euro entspricht. Im Verhältnis zu den 8,64 Millionen PKV-Vollversicherten 15 bedeutet dies also Ausgaben für ambulante radiologische Leistungen in Arztpraxen in Höhe von ca. 124 Euro je PKV-Versicherten (inklusive Beihilfe) pro Jahr. Die folgende Tabelle fasst die Berechnungen zusammen. Tabelle 5: Ausgaben für ambulante radiologische Leistungen je PKV-Versicherten (inklusive Beihilfe) PKV (inklusive Beihilfe) im Jahr 2008 Arzthonorare (gesamt) in Mio. Euro davon Abschnitt O in % 12,26 davon Abschnitt O in Mio. Euro 1.073,976 PKV-Vollversicherte in Mio. 8,6393 Ausgaben für ambulante radiologische Leistungen je Versicherten in Euro 124,31 Quelle: Eigene Berechnung. 13 Vgl. Niehaus (2010), S Vgl. Keßler (2010), S Vgl. Verband der Privaten Krankenversicherung (2011), S

42 Auf der anderen Seite betrugen im Jahr 2008 die GKV-Ausgaben für ambulante strahlendiagnostische Leistungen in Arztpraxen 2,03 Milliarden Euro. 16 Bei 70,23 Millionen GKV-Versicherten im Jahresdurchschnitt 2008 entspricht dies Ausgaben je GKV-Versicherten in Höhe von knapp 29 Euro pro Jahr, wie die folgende Tabelle zeigt. Tabelle 6: Ausgaben für ambulante strahlendiagnostische Leistungen in Arztpraxen je GKV-Versicherten GKV im Jahr 2008 Ausgaben für ambulante strahlendiagnostische Leistungen in Arztpraxen in Mio. Euro GKV-Versicherte in Mio. 70, Ausgaben für ambulante strahlendiagnostische Leistungen in Arztpraxen je Versicherten in Euro 28,83 Quelle: Eigene Berechnung. Stellt man die Ausgaben je PKV-Versicherten und je GKV-Versicherten für ambulante radiologische Leistungen gegenüber, resultiert hieraus eine Relation in Höhe von 4,31, d. h. in der PKV inklusive Beihilfe, wo die GOÄ zur Anwendung kommt, wird mehr als das Vierfache für ambulante radiologische Leistungen bezahlt als in der GKV, wo der EBM zum Tragen kommt. Die folgende Tabelle verdeutlicht das Ergebnis. 16 Vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2012). 41

43 Tabelle 7: Berechnung der Relation von PKV- zu GKV-Ausgaben für ambulante radiologische Leistungen je Versicherten Jahr 2008 Ausgaben für ambulante radiologische Leistungen je PKV-Versicherten in Euro Ausgaben für ambulante strahlendiagnostische Leistungen in Arztpraxen je Versicherten in Euro Relation PKV-Ausgaben je Versicherten/ GKV-Ausgaben je Versicherten 124,31 28,83 4,31 Quelle: Eigene Berechnung. 42

44 5 Fazit Die Untersuchung hat gezeigt, dass der Transkodierungsfaktor zwischen GOÄ und EBM für radiologische Leistungen von unterschiedlichen Faktoren abhängig ist. Wenn man versucht, eine Überleitung von EBM- zu GOÄ-Leistungen durchzuführen, um einen Transkodierungsfaktor zu ermitteln, so sind unterschiedliche Annahmen notwendig. Durch die Berechnung von unterschiedlichen Szenarien, lässt sich somit die Spannbreite für den Transkodierungsfaktor gut eingrenzen. Im Rahmen der durchgeführten Untersuchung konnte eine Spannbreite für den Transkodierungsfaktor zwischen 2,21 und 4,69 ermittelt werden. Hierbei wird der Wert in Höhe von 4,35 als am zutreffendsten angesehen, da er auf Grundlage der Szenarien eines durchschnittlichen EBM-Punktwertes in Höhe von 3,0 Cent und eines durchschnittlichen GOÄ-Steigerungsfaktors für radiologische Leistungen in Höhe von 1,84 die Abrechnungsrealität am besten wiedergibt. Dies zeigt auch eine alternative Berechnung auf Grundlage der PKV- und GKV- Ausgaben für radiologische Leistungen je Versicherten, deren Relation bei 4,31 liegt. Obwohl diese Berechnungsmethodik nicht so präzise und umfassend ist, wie bei der Erstellung einer Überleitungstabelle zwischen EBM und GOÄ, so zeigt sich doch, dass auch hier im Durchschnitt die PKV-Ausgaben für radiologische Leistungen je Versicherten über das Vierfache der GKV-Ausgaben betragen und bestätigt somit den mittels der Überleitungstabelle von EBM zu GOÄ ermittelten Transkodierungsfaktor für radiologische Leistungen. Somit wird deutlich, dass eine Berechnung eines durchschnittlichen Transkodierungsfaktors zwischen GOÄ und EBM über die gesamte Leistungsbreite hinweg, d. h. unter Einbeziehung aller GOÄ-Abschnitte bzw. EBM- Kapitel, den Transkodierungsfaktor für radiologische Leistungen unterschätzt. Bereits in der Studie von Walendzik et al., die einen durchschnittlichen Transkodierungsfaktor über alle Fachgruppen in Höhe von 2,28 ausweist, wird vergegenwärtigt, dass bei Separierung der einzelnen Fachgruppen soweit die Daten dies ermöglichen für die Gruppe der Radiologen der Transkodierungsfaktor zwischen GOÄ- und EBM-Vergütung den höchsten Wert einnimmt. Dies bedeutet, dass im Bereich der radiologischen Leistungen die GOÄ-Vergütung im Vergleich 43

45 zum EBM deutlich höher als bei anderen Fachgruppen angesiedelt ist bzw. umgekehrt die EBM-Vergütung in der Radiologie im Vergleich zur GOÄ-Vergütung besonders niedrig ausfällt. Aus der betriebswirtschaftlichen Sicht eines niedergelassenen Radiologen bedeutet dies, dass er auf die Quersubventionierung aus der Erbringung von GOÄ- Leistungen angewiesen ist, damit er im Rahmen einer Mischkalkulation auch EBM- Leistungen kostendeckend erbringen kann. Ohne die im Vergleich zum EBM deutlich höheren GOÄ-Einnahmen, stellt die Behandlung von GKV-Patienten im Bereich der Radiologie eine betriebswirtschaftliche Herausforderung dar und führt dazu, dass die Existenz von Praxen mit keinen oder nur wenigen Privatpatienten gefährdet sein kann. Insbesondere die Einführung einer Bürgerversicherung, die mit einer einheitlichen Vergütung auf Grundlage des EBMs einhergehen würde, dürfte zu einer hohen Zahl an Praxisschließungen im Bereich der niedergelassenen Radiologie führen, sofern keine Kompensation bei der Vergütung erfolgt. Ein solcher Konzentrationsprozess würde wiederum bedeuten, dass sich die Versorgung mit radiologischen Leistungen verschlechtern dürfte. Um dies zu verhindern, müsste die wegfallende GOÄ-Vergütung bei Privatpatienten so kompensiert werden, dass Honorarverluste verhindert werden. Da der Transkodierungsfaktor zwischen EBM und GOÄ je nach Fachgruppe unterschiedlich hoch ausfällt, würde der durchschnittliche Faktor über alle Fachgruppen in Höhe von 2,28 nicht ausreichend für die niedergelassene Radiologie sein, sondern dazu führen, dass fast die Hälfte der PKV-Einnahmen wegbrechen würde. Erst bei einem Transkodierungsfaktor in Höhe von 4,35 für radiologische Leistungen könnte eine Umstellung ohne Honorarverluste für die niedergelassenen Radiologen erfolgen. Es wird des Weiteren deutlich, dass die niedergelassenen Ärzte ( ) in zunehmenden Maße von den Privatversicherten ( ) 17 subventioniert werden. Die Privatversicherten leisten damit bereits heute einen indirekten Solidarbeitrag, da indirekt ein merklicher Subventionsbetrag von der PKV zur GKV fließt. Durch diesen 17 Niehaus (2010), S

46 indirekten Solidarausgleich wird es vielen niedergelassenen Ärzten erst ermöglicht, GKV-Patienten kostendeckend zu behandeln. Es findet damit bereits im Status quo d.h. ohne eine Bürgerversicherung ein indirekter Finanztransfer zwischen PKVund GKV-Versicherten statt, da die Honorare für die Behandlung der erst genannten Patienten wesentlich höher ausfallen und diese von den Ärzten zur Kostendeckung im Rahmen der praktizierten Mischkalkulation benötigt werden. Aus Sicht der Ärzte und letztlich auch der PKV ist diese indirekte Subvention einem direkten Solidarbeitrag der PKV an den GKV-Gesundheitsfonds vorzuziehen. 45

47 Teil II: Unternehmereinkommen und Eigenkapitalzins des niedergelassenen Radiologen 46

48 1 Ausgangslage und Zielsetzung Die Honorarsituation der niedergelassenen Ärzte wird insbesondere thematisiert, wenn die Gebührenordnungen reformiert werden sollen oder wenn neue Statistiken zu den Ärzteeinkommen veröffentlicht werden. Oftmals werden im Rahmen dieser Diskussionen die relevanten Begriffe vermengt, was zu inadäquaten Schlussfolgerungen führen kann. In den zur Honorarsituation geführten Diskussionen nimmt die Fachgruppe der niedergelassenen Radiologen eine besondere Stellung ein, weil aufgrund des kapitalintensiven Geräteeinsatzes in der Radiologie die Umsätze vergleichsweise zu anderen Fachgruppen hoch ausfallen. Hieraus resultiert häufig die Meinung, dass auch das Einkommen der niedergelassenen Radiologen überdurchschnittlich hoch ausfällt. Diese These kann allerdings erst belegt oder widerlegt werden, wenn nicht nur die Umsätze, sondern auch sämtliche Kosten der niedergelassenen Radiologen berücksichtigt werden. Da die Erbringung von radiologischen Leistungen eine entsprechende Geräteausstattung und damit hohe Investitionen erfordert, kommt den Eigenkapitalkosten und dem unternehmerischen Risiko, die bislang noch nicht adäquat in der Kalkulation des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berücksichtigt werden, 18 eine besondere Bedeutung zu. Deshalb ist es wichtig, die Kalkulation des EBM sowie die veröffentlichten Honorarstatistiken gerade diesbezüglich zu beleuchten. Im Bereich der niedergelassenen Radiologie sind die Investitionskosten im Vergleich zu anderen Fachrichtungen, insbesondere der sprechenden Medizin wie z. B. Hausärzten, deutlich höher. Dies liegt daran, dass die Leistungserbringung in einer radiologischen Praxis vergleichsweise geräteintensiv erfolgt. Bevor radiologische Leistungen erbracht werden können, müssen zuerst diverse Geräte sowie Praxisausstattung angeschafft werden, die kapitalintensiv sind. Damit die Leistungserbringung zeitgemäß, d. h. entsprechend der medizinisch-technischen Entwicklung erfolgen kann, müssen die Geräte nicht nur regelmäßig gewartet, 18 Auf die mangelnde Berücksichtigung einer Eigenkapitalverzinsung in der EBM-Kalkulation wird u. a. auch in dem Diskussionspapier CuraSEQUENZ hingewiesen (vgl. Radiologienetz Deutschland (2011), S. 18ff.). 47

49 sondern auch gewechselt werden, was ebenfalls das Investitionsvolumen erhöht. Aus diesem Grund kommt in der niedergelassenen Radiologie den Kapitalkosten ein hoher Stellenwert zu. Wie die folgende Tabelle und Abbildung zeigen, sind gerade bei den Radiologen die relativen Anteile der Aufwendungen für Praxisausstattung und Geräte sowie deren Wartung ( Aufwendungen für Miete bzw. Leasing von Apparaten, Abschreibungen auf die Praxiseinrichtung mit einem Anschaffungswert von mehr als 410 Euro und sonstige betriebliche Aufwendungen 19 ) bezogen auf die Gesamteinnahmen der Praxis besonders hoch sowohl im Vergleich zum gesamten Durchschnitt aller niedergelassenen Ärzte 20 sowie zu Hausärzten als Beispiel für Vertreter der sprechenden Medizin. Bei zusätzlicher Berücksichtigung der Materialaufwendungen, der Fremdkapitalzinsen sowie kalkulatorischer Kosten, die bei Radiologen aufgrund der geräteintensiven Leistungserbringung ebenfalls deutlich über dem Durchschnitt liegen, würde das Ergebnis sogar noch deutlicher ausfallen. 19 Bei der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes werden die Wartungskosten für Geräte nicht separat ausgewiesen, sondern unter den sonstigen betrieblichen Aufwendungen subsumiert. Unter diesen Obergriff fallen auch andere Kosten, d. h. es handelt sich hierbei nicht alleinig um Wartungskosten. Dennoch können die unterschiedlichen relativen Anteile als guter Indikator für die hohe Bedeutung der Wartungskosten in der niedergelassenen Radiologie fungieren. 20 Hierbei muss berücksichtigt werden, dass in dem Wert, der aus dem Durchschnitt aller niedergelassenen Ärzte gebildet wird, auch die niedergelassenen Radiologen enthalten sind. Diese heben den Durchschnitt, d. h. bei Herausrechnung der niedergelassenen Radiologen würde der Durchschnittswert für die restlichen niedergelassenen Ärzte noch niedriger ausfallen. 48

50 Tabelle 8: Anteil der Aufwendungen für Geräte (inkl. Wartung, aber ohne Zins- und Finanzierungskosten) und Praxisausstattung an den gesamten Praxiseinnahmen differenziert nach Fachrichtungen Praxen für Radiologie und Nuklearmedizin Miete/Leasing für Apparate, EDV- Einrichtungen und dergleichen Abschreibungen auf die Praxiseinrichtung mit einem Anschaffungswert von mehr als 410 Euro Sonstige betriebliche Aufwendungen Summe Index bezogen auf die Summe (Arztpraxen (insgesamt) = 100%) 8,1% 7,4% 11,7% 27,2% 214% Arztpraxen (insgesamt) 1,2% 3,3% 8,2% 12,7% 100% Praxen von Allgemein-/ Praktischen Ärzten 0,4% 2,6% 7,3% 10,3% 81% Quelle: Eigene Berechnung. Datenquelle: Statistisches Bundesamt (2009). Abbildung 7: Anteil der Aufwendungen für Geräte (inkl. Wartung, aber ohne Zins- und Finanzierungskosten) und Praxisausstattung an den gesamten Praxiseinnahmen differenziert nach Fachrichtungen 30,0% 27,2% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 8,1% 7,4% 11,7% 8,2% 7,3% 12,7% 10,3% 5,0% 0,0% 1,2% 0,4% Miete/Leasing für Apparate, EDV-Einrichtungen und dergleichen 3,3% 2,6% Abschreibungen auf die Praxiseinrichtung mit einem Anschaffungswert von mehr als 410 Euro Sonstige betriebliche Aufwendungen Summe Praxen für Radiologie und Nuklearmedizin Arztpraxen (insgesamt) Praxen von Allgemein-/ Praktischen Ärzten Quelle: Eigene Darstellung. Datenquelle: Statistisches Bundesamt (2009). 49

51 Es wird deutlich, dass der Anteil der in der Tabelle sowie Abbildung dargestellten Aufwendungen bei den Radiologen und Nuklearmedizinern mehr als doppelt so hoch ist wie der Durchschnitt aller niedergelassenen Ärzte. Hingegen beträgt der Anteil dieser Aufwendungen bei den Hausärzten nur ca. vier Fünftel des entsprechenden Aufwendungsanteils des Durchschnitts aller niedergelassenen Ärzte. Niederlassungswillige Radiologen sind aufgrund der nahezu im gesamten Bundesgebiet gesperrten Zulassungsbezirke darauf angewiesen, bestehende Praxen zu übernehmen bzw. in bestehende Gemeinschaftspraxen einzusteigen, falls dort Ärzte ausscheiden. Für den niederlassungswilligen Radiologen bedeutet dies, dass er das notwendige Investitionsvolumen für den Substanzwert sowie für den Goodwill der bestehenden Praxis entweder über Eigenkapital oder über Fremdkapital finanzieren muss. Er geht mit seiner Investitionsentscheidung ein unternehmerisches Risiko ein, welches sich entsprechend in der Verzinsung bzw. in diesem Fall in der Vergütung der zu erbringenden Leistung widerspiegeln muss. Im Folgenden soll deshalb vor dem Hintergrund der aufgrund der geräteintensiven Leistungserbringung hohen Investitionsvolumen in der niedergelassenen Radiologie untersucht werden, welche Rolle die Kapitalkosten und das damit verbundene unternehmerische Risiko spielen und inwieweit diese im Rahmen der EBM- Vergütung berücksichtigt werden. 50

52 2 Begriffsbestimmung Um eine Analyse der Bedeutung der Kapitalkosten in der niedergelassenen Radiologie vornehmen zu können, ist es zunächst notwendig, die relevanten Begriffe zu bestimmen und zu definieren. Ein zentraler Begriff im Rahmen der Untersuchung ist das Unternehmereinkommen des niedergelassenen Arztes. Bei Einzelfirmen und Personengesellschaften, zu denen niedergelassene Arztpraxen in der Regel gehören, stellt der Jahresgewinn das Entgelt sowohl für den Arbeitseinsatz als auch für den Einsatz des Eigenkapitals und das Risiko des Unternehmers dar. Das Unternehmereinkommen des niedergelassenen Arztes ist damit dynamisch und setzt sich aus dem (kalkulatorischen) Arbeitslohn des Arztes, dem Zins für das eingesetzte Eigenkapital und der unternehmerischen Risikoentlohnung zusammen, wie die folgende Abbildung zeigt. Abbildung 8: Komponenten des Unternehmereinkommens eines niedergelassenen Arztes Unternehmereinkommen eines niedergelassenen Arztes = (kalkulatorischer) Arbeitslohn + Zins für Eigenkapital + unternehmerische Risikoentlohnung Quelle: Eigene Darstellung. Würde man nur den Arbeitslohn des Arztes berücksichtigen, dann würden die entgangenen Zinserlöse aus dem eingesetzten Eigenkapital (Opportunitätskosten) und das allgemeine, nicht kalkulierbare Unternehmenswagnis des niedergelassenen Arztes unberücksichtigt bleiben. Deshalb müssen diese beiden Komponenten im Unternehmereinkommen berücksichtigt werden, damit die unternehmerische Komponente entsprechend vergütet wird. Sie stellen sozusagen das zusätzliche Einkommen dar, das ( ) der Arzt als Unternehmer in eigener Praxis gegenüber einer Tätigkeit als angestellter Arzt erwirtschaften kann Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A5. 51

53 Wie bereits oben dargestellt, sind niederlassungswillige Radiologen meistens aufgrund von Zulassungsbeschränkungen auf Praxisübernahmen oder den Einstieg in Berufsausübungsgemeinschaften angewiesen, was einen entgeltlichen Erwerb einer Arztpraxis bzw. von Praxisanteilen bedeutet. Hierzu ist Kapital notwendig, welches vom übernehmenden Arzt privat- oder fremdfinanziert werden muss. Bei dem Fall eines Einstiegs in eine Berufsausübungsgemeinschaft wird dieses Kapital oft kalkulatorisch bzw. statistisch nicht erfasst, weil es sich um Sonderbetriebsvermögen handeln kann. Das notwendige Sonderbetriebsvermögen ist ein steuerrechtlicher Begriff und ( ) umfasst alle Wirtschaftsgüter, die nicht unmittelbar für betriebliche Zwecke der Personengesellschaft genutzt werden, aber in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Beteiligung eines Gesellschafters an der Personengesellschaft stehen. Dies ist der Fall, wenn die Wirtschaftsgüter unmittelbar zur Begründung oder Stärkung der Beteiligung eingesetzt werden. 22 Als Beispiel kann der Fall eines Erwerbs von einem Anteil an einer Gemeinschaftspraxis durch einen Arzt genannt werden, bei dem der Kaufpreis für den Praxisanteil mittels eines Darlehens finanziert wird. Dieses führt zu einem negativen Sonderbetriebsvermögen des Gesellschafters bei der Gemeinschaftspraxis. Es ist in der Sonderbilanz dieses Arztes bei der Gesellschaft auszuweisen und die Schuldzinsen sind als Sonderbetriebsausgaben steuerlich abziehbar. 23 Die Kapitalintensität der geräteintensiven Radiologie manifestiert sich in der Fremdfinanzierung der notwendigen Geräte und dem hierfür notwendigen Entgelt (Zins). Insbesondere seit Einführung der Eigenkapitalvereinbarung Basel II des Baseler Komitees für Bankenaufsicht müssen kreditvergebende Banken zur Kompensation des Ausfallrisikos Eigenkapital hinterlegen, dessen Höhe an das Kreditrisiko geknüpft wird. Mit einem steigenden Risiko muss die Bank einen wachsenden Anteil der Kreditsumme zur Sicherheit als Eigenkapital hinterlegen. 24 Mit der kontinuierlichen Umsetzung der Eigenkapitalvereinbarung Basel III ab dem Jahr 2013 werden die Eigenkapitalanforderungen für die Banken weiter verschärft, um Risiken aus Kreditgeschäften abzusichern. Da der Anstieg des zu hinterlegenden 22 Michels (2011), S Vgl. Michels (2011), S Vgl. Augurzky (2008), S

54 Eigenkapitals für die Banken steigende Kosten bedeutet und sie diese steigenden Kosten an die Kreditnehmer in Form von erhöhten Gebühren bzw. Kreditzinsen bei steigendem Ausfallrisiko weitergeben, bedeutet dies für die niedergelassenen Radiologen einen Anstieg der Fremdfinanzierungskosten. Der Zugang zu Kapital ist stark von der Bonität des Kreditnehmers abhängig, d. h. dessen Fähigkeit seinen Tilgungs- und Zinsverpflichtungen nachzukommen. Nach der Bonitätseinstufung des Kreditnehmers richten sich die Höhe des risikoadäquat zu hinterlegenden Eigenkapitals der Banken und damit die Kreditzinsen für den Kreditnehmer. 25 Auf die Höhe der Fremdfinanzierungskosten, d. h. auf den Zinssatz, haben auch die Besicherungsmöglichkeiten des Kreditnehmers einen entscheidenden Einfluss. Gerade bei niedergelassenen Radiologen, die oft in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig sind, sind sie Möglichkeiten zur Besicherung von Krediten oder Leasingverträgen begrenzt, weil ihnen zum einen die Praxiswerte nur anteilig gehören. Zum anderen ist die Abtretung von Honorareinnahmen nicht ohne weiteres möglich. Das bedeutet aus Sicht des Kreditgebers ein höheres Ausfallrisiko, was sich entsprechend in höheren Kreditzinsen für den niedergelassenen Radiologen widerspiegelt. Des Weiteren sind auch zusätzliche private Absicherungen, z. B. mittels Bürgschaften, für die aufgenommen Darlehen bzw. für die bestehenden Leasingforderungen notwendig. Bürgschaften können über Avalkredite abgebildet werden, bei denen ein Kreditinstitut eine selbstschuldnerische Bürgschaft übernimmt, d. h. das Kreditinstitut trägt das Haftungsrisiko für Verpflichtungen, die der Radiologe gegenüber Dritten, z. B. Leasinggebern, eingegangen ist. Als Gegenleistung für die Bürgschaft muss der Radiologe als Schuldner an das Kreditinstitut die so genannte Avalprovision zahlen, die vor allem in Abhängigkeit der Risikohöhe und der Laufzeit 1,5% bis 4% p. a. betragen kann. Solche Bürgschaftskosten werden in der Regel weder statistisch noch kalkulatorisch berücksichtigt. 25 Vgl. Neubauer, Minartz (2008), S

55 3 Aufwendungen versus Kosten in der niedergelassenen Radiologie Bei der Analyse einer kostenorientierten Vergütungskalkulation, zu der u. a. der EBM gehört, spielen die der Kalkulation zugrunde gelegten Daten eine wesentliche Rolle. Da die Finanzbuchhaltung hierbei eine wichtige Datenquelle darstellt, muss eine Unterscheidung zwischen Aufwendungen und Kosten vorgenommen werden, die zwar deckungsgleich sein können, aber nicht unbedingt müssen. Während der Begriff Aufwand der Finanzbuchhaltung zuzuordnen ist, gehört der Begriff Kosten dem Bereich der Kostenrechnung an. Als Aufwand wird der gesamte in Geld ausgedrückte Werteverbrauch einer Periode bezeichnet, soweit er zur Verringerung des Reinvermögens führt. Eine einzige Ausnahme bilden hierbei Privatentnahmen durch den Betriebseigentümer, da diese zwar das Reinvermögen mindern, aber dennoch keinen Aufwand darstellen. Als Kosten bezeichnet man hingegen den in Geld ausgerückten sachzielbezogenen Werteverbrauch, der im Rahmen des betrieblichen Leistungsprozesses einer Periode üblicherweise anfällt. 26 Bei den Kosten handelt es sich also um den Wert des Ressourcenverbrauchs für die Erstellung der eigentlichen betrieblichen Leistung. 27 Aufwendungen können häufig zugleich Kosten sein und umgekehrt, was bedeutet, dass das Zahlenmaterial aus der Finanzbuchhaltung dann unverändert in die Kostenrechnung übernommen werden kann. Allerdings gibt es regelmäßig auch Fälle, bei denen dies nicht zutrifft. So stellt beispielsweise eine karitative Spende einen Aufwand dar, da das Reinvermögen des Betriebseigentümers gemindert wird, allerdings keine Kosten, weil die Spende nicht mit der betrieblichen Leistungserstellung im Zusammenhang steht. Man spricht in diesem Fall auch von einem neutralen Aufwand. 28 Auf der anderen Seite gibt es auch Kosten, denen kein Aufwand gegenübersteht. In einem solchen Fall spricht man von kalkulatorischen 26 Vgl. Schmalenbach (1963),S. 6f., Schmalen (1999), S. 646f. 27 Vgl. Haberstock (1997), S Vgl. Schmalen (1999), S. 646f. 54

56 Kosten, da sie explizit für kostenrechnerische Zwecke kalkuliert werden. 29 Zu den kalkulatorischen Kosten gehören insbesondere der kalkulatorische Arbeitslohn des Unternehmers kalkulatorische Zinsen kalkulatorische Wagnisse kalkulatorische Abschreibungen sowie kalkulatorische Mieten. Kalkulatorische Kosten können zudem nach Zusatz- und Anderskosten differenziert werden. Unter Zusatzkosten versteht man Kosten, denen überhaupt kein Aufwand gegenübersteht, wie z. B. beim kalkulatorischen Arbeitslohn des Unternehmers, während Anderskosten ein Aufwand gegenübersteht, allerdings in einer anderen Höhe. Grund für Letzteres sind Bewertungsunterschiede, beispielsweise bei Abschreibungen. So müssen im Rahmen der Finanzbuchhaltung Abschreibungen auf Maschinen vom Anschaffungswert vorgenommen werden, während diese im Rahmen der Kostenrechnung auch auf einem voraussichtlich höheren Wiederbeschaffungswert basieren können. Entsprechend kann es zwischen buchhalterischen und kalkulatorischen Abschreibungen zu Unterschieden in der Höhe kommen. 30 In der folgenden Abbildung werden zur Veranschaulichung der Problematik Aufwendungen von Kosten grafisch abgegrenzt. 29 Vgl. Kosiol (1964), S. 34, Haberstock (1997), S Vgl. Kosiol (1964), S. 35f., Schmalenbach (1963), S. 10, Schmalen (1999), S. 647, Haberstock (1997), S

57 Abbildung 9: Aufwand versus Kosten Kalkulatorische Kosten (Zusatz- und Anderskosten) Aufwand Kosten Neutraler Aufwand Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Schmalen (1999), S Wie die Abbildung verdeutlicht, reicht eine alleinige Einbeziehung von Datenmaterial aus der Finanzbuchhaltung, d. h. die alleinige Einbeziehung von Aufwendungen, nicht aus, um eine kostenorientierte Vergütung adäquat (bezogen auf die Höhe) zu kalkulieren. Wendet man diese Erkenntnis auf die niedergelassene Radiologie an, wird deutlich, dass eine Berücksichtigung der kalkulatorischen Kosten zwingend erforderlich ist, um die Vergütung adäquat zu bemessen. So kann sich beispielsweise ein niedergelassener Radiologe in einem Einzelunternehmen aufgrund des Selbstkontrahierungsverbots nach 181 BGB, der entsprechend steuerrechtlich wirkt, für seine Arbeitsleistung kein Gehalt auszahlen. Stattdessen erfolgt die Deckung der Arbeitsleistung über den Gewinn und entsprechend über Privatentnahmen. Ein Aufwand entsteht folglich nicht, was allerdings aus dem Blickwinkel der Kostenrechnung insuffizient ist, da ein Ressourcenverbrauch stattfindet, der entsprechend über kalkulatorische Kosten abgebildet werden muss. Nur wenn die gesamten kalkulatorischen Kosten adäquat berücksichtigt werden, kann eine kostenorientierte Kalkulation zu einer angemessenen Vergütung führen. Eine reine Orientierung an der Finanzbuchhaltung 56

58 und damit an den Aufwendungen würde zu kurz greifen und damit keine kostendeckende Vergütung ermöglichen. Da Daten aus der Finanzbuchhaltung eine wichtige Kalkulationsbasis für die EBM- Vergütung dargestellt haben, ist es erforderlich die EBM-Kalkulation dahingehend zu überprüfen, ob die aus Sicht der Ärzte zusätzlich bestehenden kalkulatorischen Kosten ausreichend berücksichtigt wurden. Dies ist insbesondere für die geräte- und kapitalintensiven Fachgruppen, wie z. B. die niedergelassenen Radiologen, relevant, da mit einem hohen Kapitaleinsatz sowohl das unternehmerische Risiko (kalkulatorisches Wagnis) als auch die Bedeutung von kalkulatorischen Eigenkapitalzinsen zunimmt. Zudem kann es im Bereich der Abschreibung der Geräte zu einer Abweichung der buchhalterischen von den kalkulatorischen Werten kommen. Die Gerätekosten können höher sein als in der Finanzbuchhaltung ausgewiesen, wenn die Gerätepreise aufgrund der Inflation und des technischen Fortschritts zunehmen. Der technische Fortschritt kann zudem den Innovationszyklus verkürzen und ungeplante Neuanschaffungen von Geräten erfordern. Des Weiteren ist die Unterscheidung von Aufwendungen und Kosten nicht nur bezogen auf die EBM-Kalkulation von Bedeutung, sondern auch im Hinblick auf die veröffentlichten Kostenstruktur- und Einkommensstatistiken von Arztpraxen. Da als Auskunftsbasis für die Statistiken des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) sowie des Statistischen Bundesamtes die steuerliche Jahresüberschussrechnung bzw. die steuerliche Gewinnermittlung dient, 31 bilden hier jeweils die Aufwendungen die Berechnungsgrundlage. Ohne eine ausreichende Berücksichtigung der genannten kalkulatorischen Kosten in den Statistiken werden insbesondere im Bereich der geräte- und kapitalintensiven Fachgruppen die für die Leistungserbringung benötigten Ressourcen zu gering ausgewiesen. Somit fällt entsprechend das dort berechnete Einkommen der Ärzte zu hoch aus und spiegelt nicht die tatsächliche Situation wider. 31 Vgl. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (2012), S. 8 und Statistisches Bundesamt (2009), S

59 4 Betriebswirtschaftliche Kalkulation im Rahmen des EBM Damit das relative Gefüge bezogen auf die Vergütungshöhe der einzelnen medizinischen Leistungen im EBM objektiv dargestellt werden kann, wurde eine kostenorientierte Kalkulation durchgeführt. Das Standardbewertungssystem (STABS) des EBM beruht auf einer Vollkostenkalkulation, wobei die Bewertung einer jeden Leistung im EBM sich aus der Bewertung des ärztlichen Leistungsanteils (AL) und des technischen Leistungsanteils (TL) zusammensetzt. Die Bewertung folgt dabei dem Prinzip des Zeitbedarfs in Minuten multipliziert mit einem Kostensatz je Minute. Anhand einer Kostenträgerrechnung werden unter der Festlegung von bestimmten Annahmen die Kosten für die einzelnen Leistungen ermittelt. In der folgenden Abbildung wird das Kalkulationsprinzip zur Ermittlung des Wertes der einzelnen EBM-Leistungen (Gebührenpositionen) auf Basis einer Kostenträgerrechnung veranschaulicht. Abbildung 10: Betriebswirtschaftliche Kalkulation im Rahmen des EBM Kalkulatorischer Wert einer EBM-Leistung Kalkulatorischer Wert des ärztlichen Leistungsanteils (AL) Kalkulatorischer Wert des technischen Leistungsanteils (TL) Kostenträgerrechnung: - Zeitbedarf in Minuten - Kostensatz pro Minute Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Köhler, Hess (2007), S

60 Um zu bestimmen, ob das Unternehmereinkommen eines niedergelassenen Radiologen mit der dargelegten Kalkulationssystematik adäquat erfasst wird, müssen die einbezogenen Kostenarten untersucht werden. Da sich wie im Kapitel 2 gezeigt werden konnte das Unternehmereinkommen nicht nur aus der ärztlichen Leistung (kalkulatorischer Arbeitslohn), sondern auch aus dem Eigenkapitalzins und der unternehmerischen Risikoentlohnung zusammensetzt, spielen auch der technische Leistungsanteil und seine zugehörigen Kostenarten eine wichtige Rolle im Rahmen der Analyse. Für die Bewertung des ärztlichen Leistungsanteils wird im STABS ein kalkulatorisches Arztgehalt herangezogen, welches angelehnt an das Gehalt von angestellten Oberärzten im Krankenhaus ist. Der im EBM konsentierte kalkulatorische Arztlohn beträgt ,80 Euro (pro Jahr) liegt. Die Brutto- Jahresarbeitszeit eines niedergelassenen Vertragsarztes liegt gemäß der EBM- Kalkulation bei Minuten (pro Jahr), was einer Wochenarbeitszeit von ca. 51 Stunden entspricht. Um den technischen Leistungsanteil zu berechnen, werden im Rahmen des STABS die in der folgenden Tabelle dargestellten pagatorischen und kalkulatorischen Kosten berücksichtigt. 59

61 Tabelle 9: Kostenarten zur Ermittlung des technischen Leistungsanteils Personalkosten Miete für Praxisräume Miete für Geräte / Leasing Energiekosten Versicherungskosten Fremdkapitalzinsen Fortbildungskosten Kosten für GWG Abschreibungen Sonstige Kosten Kosten für Praxisbedarf Kalkulatorischer Eigenkapitalzins Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Köhler, Hess (2007), S. 12. Wie die Tabelle veranschaulicht, werden im STABS nicht nur Fremdkapitalzinsen berücksichtigt, sondern zumindest formal auch der kalkulatorische Eigenkapitalzins. Eine kalkulatorische Berücksichtigung des unternehmerischen Risikos eines niedergelassenen Arztes findet allerdings nicht statt. Betrachtet man die EBM-Kalkulation en détail, so wird deutlich, dass der kalkulatorische Eigenkapitalzins in einer durchschnittlichen Höhe von lediglich 511,29 Euro 32 bzw. 0,1% der Kosten zur Berechnung des technischen Leistungsanteils eingeflossen ist. Dieser kalkulatorische Kostenbeitrag für den Einsatz von Eigenkapital wurde nicht berechnet, sondern auf Grundlage von Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses festgelegt. 33 Mit dieser pauschalen Festlegung 32 Der in den Jahren 1994 und 1995 festgelegte Betrag für den kalkulatorischen Eigenkapitalzins betrug vor Einführung der Euro-Währung 1.000,- DM. 33 Vgl. tns Healthcare, BASYS (2006), S

62 wird unterstellt, dass der niedergelassene Radiologe annähernd kein Eigenkapital in seiner Praxis einsetzt, sondern überwiegend mit Fremdkapital arbeitet, da die durchschnittlichen Fremdkapitalzinsen in der EBM-Kalkulation ,62 Euro bzw. 6,4% betragen. 34 Für die Beurteilung, ob bzw. inwieweit das Unternehmereinkommen eines niedergelassenen Radiologen adäquat im Rahmen der EBM-Kalkulation widergespiegelt wird, müssen im Folgenden die Verzinsung des Eigenkapitals sowie die unternehmerische Risikoentlohnung näher beleuchtet werden. Hierzu muss aufgezeigt werden, welche Relevanz Eigenkapital für den niedergelassenen Radiologen hat. Vor dem Hintergrund der zumeist gesperrten Zulassungsbezirke muss der niederlassungswillige Radiologe einen Kaufpreis, der sich nach dem materiellen (Substanzwert) und dem immateriellen Wert (Goodwill) der Praxis bzw. des Praxisanteils, an den abgebenden Arzt entrichten. Die hierfür notwendige Investitionssumme kann sehr unterschiedlich ausfallen und richtet sich nach der individuellen Situation der abzugebenden Praxis. Um die notwendige Investitionssumme und damit auch die Bedeutung des Eigen- und Fremdkapitals in der niedergelassenen Radiologie abschätzen zu können, ist deshalb eine Bewertung von radiologischen Arztpraxen notwendig. Zudem muss auch ein marktgerechter Eigenkapitalzins ermittelt werden. Mit der aufzubringenden Investitionssumme geht auch das unternehmerische Risiko des niedergelassenen Radiologen einher. Deshalb muss dargelegt, ob bzw. warum für den niedergelassenen Radiologen ein unternehmerisches Risiko besteht, welches grundsätzlich in der Vergütung der zu erbringenden Leistungen entsprechend abgebildet werden sollte, aber heute in der EBM-Kalkulation (noch) nicht berücksichtigt wird. 34 Bei einem hypothetischen einheitlichen Zinssatz für Fremd- und Eigenkapital in Höhe von 5% würde dies bedeuten, dass der Fremdkapitaleinsatz ca ,- Euro umfasst, während das Eigenkapital lediglich bei ca ,- Euro liegt. 61

63 4.1 Bewertung einer radiologischen Praxis Für die Ermittlung des Praxiswerts finden unterschiedliche Bewertungsmethoden Anwendung. Ein anerkanntes Verfahren ist die sogenannte Bundesärztekammermethode, die eine ertragswertorientierte Methode unter Berücksichtigung der Kosten darstellt. Es handelt sich dabei allerdings um kein rechtsverbindliches Verfahren, sondern nur um anerkannte Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen, die Kriterien zur Ermittlung des Verkehrswertes einer Arztpraxis oder eines Gesellschaftsanteils an einer Berufsausübungsgemeinschaft darstellen. 35 Gemäß den Hinweisen der Bundesärztekammer zur Bewertung von Arztpraxen bildet die Gesamtheit von Einrichtung, Ausstattung, Personal, Patientenstamm und Gewinnaussicht den Vermögensgegenstand einer Arztpraxis. Die Grundlage für die Ermittlung des Substanzwertes stellt die Bilanz einer Arztpraxis dar mit den darin aufgeführten Gütern (u. a. Praxisausstattung, medizinisch-technische Geräte) und deren Anschaffungs- und Herstellungskosten. Somit berechnet sich der Substanzwert aus den Marktwerten der einzelnen Wirtschaftsgüter einer Arztpraxis. 36 Je mehr Geräte benötigt werden bzw. je teurer die Geräte sind, umso höher fällt der Substanzwert einer Arztpraxis aus, was wiederum bedeutet, dass geräteintensive Arztpraxen einen hohen Substanzwert haben und damit auch hohe Investitionskosten notwendig sind. Im Rahmen eines Gutachtens der Rinke Treuhand GmbH wurde in Abhängigkeit des Leistungsspektrums und damit des Gerätebedarfs einer radiologischen Praxis das durchschnittliche Investitionsvolumen je Praxis in einem Rahmen von ,- Euro bis ,- Euro beziffert. 37 Der Substanzwert einer radiologischen Praxis schwankt je nach Alter, (technischem) 35 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A4. 36 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A4f. 37 Vgl. Rinke Treuhand GmbH (1999), S. 21. Die Angaben im Gutachten der Rinke Treuhand GmbH wurden in DM-Beträgen beziffert und an dieser Stelle aus Gründen der Vergleichbarkeit in Euro- Beträge umgerechnet. Es wurde in dem Gutachten angenommen, dass keine Anlagegüter geleast und diese somit vollständig im Anlagevermögen aktiviert wurden. Da bislang keine aktuelleren Zahlen zu dem durchschnittlichen Investitionsvolumen von radiologischen Praxen veröffentlicht wurden, wird hier auf die vorliegenden Zahlen der Rinke Treuhand GmbH aus dem Jahr 1999 zurückgegriffen. Hierbei ist zu bedenken, dass es aufgrund der Inflation und des technischen Fortschritts seit dem Jahr 1999 zu einem Anstieg der Investitionskosten gekommen sein dürfte. Damit stellt insbesondere die untere Grenze in Höhe von ca. 460 Tausend Euro einen konservativen Wert für das Investitionsvolumen eines niedergelassenen Radiologen dar. 62

64 Zustand sowie Umfang der Praxisausstattung und der medizinisch-technischen Geräte. Oftmals sind nach der Tilgungs- und Abschreibungszeit die medizinisch-technischen Geräte nicht mehr zeitgemäß bzw. deren Einsatz sogar nicht mehr zulässig, so dass die Geräte erneuert werden müssen. Ein Arzt mit einem hohen Geräte- und Medizintechnikeinsatz, was der niedergelassene Radiologe ist, muss damit permanent in neue Technik investieren, was einen stets aufs Neue wiederkehrenden Zyklus von Investition, Kredit, Abschreibung und Tilgung bedeutet. Aufgrund des Verschleißes der Geräte führt eine Investition in Medizintechnik nicht zu einem Zuwachs von Vermögen, sondern der Substanzwert der Praxis nimmt mit der Nutzungszeit der Geräte ab, sofern keine Ersatzinvestitionen erfolgen. 38 Der Goodwill einer Arztpraxis ist der immaterielle Praxiswert, der sich aus dem bestehenden Patienten- oder Überweiserstamm und der damit verbundenen Möglichkeit zur Erzielung eines Gewinns ergibt. Die Ermittlung des immateriellen Praxiswertes kann folglich ertragswertorientiert unter Berücksichtigung der Kosten erfolgen. Hierzu werden die Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2008 herangezogen. 39 Der immaterielle Vermögenswert von Arztpraxen kann je nach den individuellen Rahmenbedingungen sehr unterschiedlich ausfallen. Da im Rahmen dieser Analyse allgemeingültige Schlüsse für die niedergelassene Radiologie gezogen werden sollen, wird versucht, auf Grundlage von Durchschnittswerten Ergebnisse für eine durchschnittliche radiologische Praxis zu erzielen. Zur Ermittlung des ertragswertorientierten Goodwills für eine durchschnittliche radiologische Praxis in 38 Vgl. Günterberg, Beer (2010), S Bereits im Jahr 1987 wurde von der Bundesärztekammer eine Richtlinie zur Bewertung von Arztpraxen veröffentlicht. Im Jahr 2008 wurde diese Richtlinie unter Berücksichtigung der Literatur sowie der Rechtsprechung angepasst und als Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen publiziert. Im Zuge der Anpassung im Jahr 2008 wurde der reine Bezug auf den Umsatz zugunsten einer ertragswertorientierten Methode unter Berücksichtigung der Kosten aufgegeben (vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A4). 63

65 Anlehnung an die Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2008 wird deshalb auf Daten des ZI-Praxis-Panels 40 zurückgegriffen. Im Jahresbericht 2010 des ZI-Praxis-Panels, der im März 2012 veröffentlicht wurde, sind die durchschnittlichen Einnahmen und durchschnittlichen Aufwendungen von niedergelassenen Praxen für Radiologie und Nuklearmedizin im Jahr 2008 enthalten. Es sind sowohl die Daten für Einzel- als auch für Gemeinschaftspraxen sowie ein Durchschnittswert über alle in die Erhebung einbezogenen Praxen ausgewiesen. Zusätzlich wird jeweils ein Durchschnittswert je Praxisinhaber berechnet, d. h. bei Einbeziehung von Berufsausübungsgemeinschaften jeweils der Wert, der im Mittel auf den einzelnen Praxisinhaber entfällt und der für die weitere Untersuchung von Bedeutung ist. Für die Ermittlung des Goodwills nach den Hinweisen der Bundesärztekammer sind der durchschnittliche übertragbare Umsatz und die durchschnittlichen übertragbaren Kosten der letzten drei Kalenderjahre vor dem Jahr der Bewertung von Bedeutung. Der übertragbare Umsatz setzt sich aus allen Einnahmen einer Arztpraxis zusammen, d. h. aus Honoraren aus vertragsärztlicher Tätigkeit sowie aus privatärztlicher Tätigkeit und zusätzlich auch aus sonstigen Einnahmen aus ärztlicher Tätigkeit. Allerdings muss der Umsatz um alle Umsatzanteile bereinigt werden die nicht übertragbar sind, d. h. Leistungen die ausschließlich und individuell personengebunden dem jeweiligen Praxisinhaber zuzurechnen sind. Hierzu gehören u. a. Honorare aus Gutachtertätigkeit und betriebsärztliche Tätigkeit. 41 Da die letztgenannten Honorare unter sonstige Einnahmen fallen, werden die sonstigen Einnahmen aus der Statistik des ZI-Praxis-Panels nicht in die Berechnung des Goodwills einbezogen. Diese konservative Annahme soll sicherstellen, dass der Goodwill einer durchschnittlichen radiologischen Praxis nicht überschätzt wird, da im Rahmen der durchgeführten Durchschnittsbetrachtung nicht eindeutig ermittelt werden kann, welcher Umsatzanteil tatsächlich individuell personengebunden an den Praxisinhaber und damit nicht übertragbar ist. 40 Vgl. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (2012). 41 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A5. 64

66 Die übertragbaren Kosten setzen sich aus den gesamten Praxiskosten abzüglich von nicht übertragbaren, d. h. kalkulatorischen und zukünftig entstehenden Kosten zusammen. Hierzu gehören u. a. Abschreibungen und Finanzierungskosten. 42 Entsprechend werden die durchschnittlichen Aufwendungen der radiologischen und nuklearmedizinischen Praxen, die im ZI-Praxis-Panel ausgewiesen sind, um Abschreibungen und Fremdkapitalzinsen bereinigt, um die übertragbaren Kosten und im nächsten Schritt den Goodwill zu ermitteln. Aus der Differenz des übertragbaren Umsatzes und der übertragbaren Kosten resultiert der übertragbare Gewinn. Damit man aus dem übertragbaren Gewinn den nachhaltig erzielbaren Gewinn ermitteln kann, muss noch ein kalkulatorisches Arztgehalt abgezogen werden, da die ärztliche Tätigkeit die Grundlage für die Erzielung von Honorareinnahmen ist. Im Rahmen Bundesärztekammermethode wird hierzu das sogenannte alternative Arztgehalt angesetzt. Der Ausgangswert des Jahres 2008 beträgt ,- Euro und ist an Facharztgehälter im Krankenhaus, bei Verbänden und der Pharmaindustrie angelehnt. Dieser Ausgangswert muss je nach Umsatzklasse der jeweiligen Arztpraxis ggf. korrigiert werden, allerdings ist bei Herananziehung der durchschnittlichen Umsätze für eine radiologische Praxis keine Korrektur notwendig, so dass der genannte Wert in voller Höhe von ,- Euro abzuziehen ist. Aus dem nachhaltig erzielbaren Gewinn lässt sich der Goodwill berechnen, indem noch ein Prognosemultiplikator eingeführt wird. Der Prognosemultiplikator drückt die Anzahl der Jahre aus, in denen die Bindung der Patienten aufgrund der Tätigkeit des bisherigen Praxisinhabers besteht. Gemäß den Hinweisen zur Bewertung von Arztpraxen der Bundesärztekammer beträgt dieser in der Regel für eine Einzelpraxis zwei Jahre. Nach dem Ausscheiden des Praxisinhabers endet innerhalb dieser Zeit die Bindung der Patienten an diesen, so dass der immaterielle Praxiswert sich in dieser Zeit verflüchtigt. Bei einer Berufsausübungsgemeinschaft ist davon auszugehen, dass durch einen oder mehrere verbleibende ärztliche Kollegen in der Praxis die Patientenbindung höher als in einer Einzelpraxis ist. Deshalb beträgt der Prognosemultiplikator hier in der Regel 2,5 Jahre. 43 Da die Daten des ZI-Praxis- 42 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A5 43 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A6. 65

67 Panels sowohl von Einzel- als auch von Gemeinschaftspraxen erhoben wurden, wird auf Grundlage des in der Erhebung herrschenden Anteilverhältnisses von radiologischen Einzel- zu Gemeinschaftspraxen ein Durchschnittswert für den Prognosemultiplikator gebildet, der entsprechend bei 2,27 liegt. Die geschilderte Vorgehensweise zur Berechnung des Goodwills manifestiert sich in der nachfolgend dargestellten Formel. Abbildung 11: Formel zur Berechnung des Goodwills einer Arztpraxis Übertragbarer Umsatz Übertragbare Kosten = Übertragbarer Gewinn Alternatives Arztgehalt = Nachhaltig erzielbarer Gewinn x Prognosemultiplikator = Goodwill Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A5. Gemäß dieser Formel und anhand der Daten des ZI-Praxis-Panels für die Jahre 2006 bis 2008 wird im Folgenden der Goodwill für eine durchschnittliche radiologische Praxis berechnet. Wie die folgende Abbildung zeigt, beläuft sich unter den oben genannten Annahmen der durchschnittliche Goodwill einer radiologischen Praxis je Praxisinhaber auf ca ,- Euro. 66

68 Abbildung 12: Berechnung des Goodwills einer durchschnittlichen radiologischen Praxis je Praxisinhaber Übertragbarer Umsatz ,- Übertragbare Kosten ,- = Übertragbarer Gewinn ,- Alternatives Arztgehalt ,- = Nachhaltig erzielbarer Gewinn ,- x Prognosemultiplikator 2,27 = Goodwill ,- Quelle: Eigene Berechnung. Datenquelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (2012), Grundsätzlich ist es schwierig, den Goodwill für eine durchschnittliche radiologische Praxis zu ermitteln, da der ideelle Wert einer Praxis von diversen individuellen Faktoren, wie z. B. der Ortslage der Praxis, der Arztdichte sowie von Kooperationen, abhängig ist, die sich entweder wertsteigernd oder wertmindernd auswirken können. Dennoch geht die Bundesärztekammer davon aus, dass ein gemäß der in Abbildung 10 dargestellten Formel ermittelter Goodwill sich auch bei Berücksichtigung von individuellen Faktoren nicht um mehr als 20% verändert. 44 Da im Rahmen dieser Untersuchung der Goodwill mit konservativen Annahmen ermittelt wurde, ist davon auszugehen, dass der Goodwill einer radiologischen Praxis je Praxisinhaber nicht kleiner als ,- Euro sein dürfte. Für eine durchschnittliche radiologische Praxis stellt der ermittelte Goodwill in Höhe von ca ,- Euro einen guten Richtwert dar. Berücksichtigt man neben dem Goodwill in Höhe von ,- Euro den Substanzwert einer durchschnittlichen radiologischen Praxis, der an dieser Stelle auf ,- Euro geschätzt wird d. h. dieser Schätzwert entspricht der unteren Grenze des im Gutachten der Rinke Treuhand GmbH im Jahr 1999 ermittelten 44 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2008), S. A5. 67

69 Investitionsvolumens einer radiologischen Praxis, dann ergibt sich ein Praxiswert in Höhe von ca ,- Euro. 45 Diese Summe kann als Richtwert für den Kaufpreis dienen, den ein niederlassungswilliger Radiologe für die Übernahme einer radiologischen Praxis bzw. eines Praxisanteils in etwa entrichten muss. 4.2 Berücksichtigung von Substanzwert und Goodwill in der EBM-Kalkulation Wie der Punkt 4.1 zur Bewertung einer radiologischen Praxis verdeutlicht hat, muss grundsätzlich zwischen dem Substanzwert und dem Goodwill der Praxis unterschieden werden. Die Substanz der Praxis, d. h. bei Radiologen insbesondere die medizinisch-technischen Geräte, muss regelmäßig erneuert werden. Somit sieht sich der niedergelassene Radiologe hier einem regelmäßig wiederkehrenden Investitionszyklus gegenübergestellt. Damit gewährleistet wird, dass diese Investitionen in die Medizintechnik tatsächlich erfolgen und der medizinischtechnische Fortschritt stets Einzug in die niedergelassene Radiologie findet, müssen diese entsprechend in der Vergütung und somit in der EBM-Kalkulation berücksichtigt werden. Geht man von einer Praxisübernahme bzw. der Übernahme eines Praxisanteils und der Zahlung eines entsprechenden Kaufpreises für den Substanzwert sowie auch für den Goodwill dieser Praxis bzw. des Praxisanteils durch den Erwerber aus, so muss untersucht werden, ob bzw. welcher Anteil des Kaufpreises in der EBM-Kalkulation Berücksichtigung findet. Wie die Tabelle 2 gezeigt hat, berücksichtigt die EBM-Kalkulation Abschreibungen, Miete und Leasingkosten für Geräte, Kosten für geringwertige Wirtschaftsgüter, Kosten für Praxisbedarf sowie auch Fremdkapitalzinsen. Der Substanzwert einer Arztpraxis bzw. die Verminderung des Substanzwertes durch Abschreibungen findet im STABS Berücksichtigung, insbesondere auch dann, wenn die Wirtschaftsgüter fremdfinanziert bzw. gemietet oder geleast werden. Für den Arzt, der seine Praxis bzw. seinen Praxisanteil verkauft, bedeutet dies, dass die Differenz zwischen Anschaffungswert und den aktuellen Marktpreisen der genutzten Geräte und Praxiseinrichtung (Wertverlust) bereits über die EBM-Vergütung erfasst und kompensiert wurde. Für den Arzt, der eine Arztpraxis oder einen Praxisanteil 45 Nach Angaben des Bankensektors bewegt sich der durchschnittliche Wert einer radiologischen Praxis in einem Rahmen von ,- Euro bis ,- Euro. 68

70 erwirbt, heißt dies auch, dass der verbleibende Substanzwert bzw. dessen Verminderung durch Abschreibungen ebenfalls über die zukünftige zu vereinnahmende EBM-Vergütung berücksichtigt wird. Somit wird der Substanzwert adäquat im Rahmen der EBM-Vergütung abgebildet, sofern der auf Marktpreisen beruhende Kaufpreis den geminderten Substanzwert der Praxis gegenüber der Neuanschaffung der Praxisausstattung und der Geräte angemessen wiedergibt. Entsprechend werden auch Ersatz- bzw. Neuinvestitionen über Abschreibungen und Fremdkapitalzinsen in der EBM-Kalkulation berücksichtigt, sofern diese fremdfinanziert werden. Allerdings muss hierbei bedacht werden, dass steigende Investitionskosten aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts sowie auch der Inflation entsprechend in die Kalkulation einfließen müssen, ansonsten besteht die Gefahr, dass die Nutzungsdauer der vorhandenen Geräte verlängert wird und Investitionen ausbleiben bzw. hinausgezögert werden. Der Anteil des Kaufpreises, der für den Goodwill der Praxis anfällt, wird hingegen nicht in der EBM-Kalkulation berücksichtigt. Diesen Anteil des Kaufpreises muss ein niederlassungswilliger Arzt finanzieren, ohne dass dieser in der EBM-Vergütung eingepreist ist, wie die folgende Abbildung zeigt. 69

71 Abbildung 13: Substanzwert vs. Goodwill in der EBM-Kalkulation Substanzwert Goodwill Berücksichtigung in EBM-Kalkulation mittels: - Abschreibungen - Miete und Leasingkosten für Geräte - Kosten für geringwertige Wirtschaftsgüter - Kosten für Praxisbedarf - Fremdkapitalzinsen Keine Berücksichtigung in EBM-Kalkulation! Quelle: Eigene Darstellung. Wenn der Anteil des Kaufpreises für den Goodwill über Eigenkapital des Arztes finanziert wird, entgeht dem Arzt gemäß dem Opportunitätskostenansatz der Zinsgewinn, den er bei einer alternativen Verwendung seines Eigenkapitals erzielen könnte. Bei Finanzierung des Goodwills über Fremdkapital finden die hierfür aufzuwenden Fremdkapitalzinsen ebenfalls keine Berücksichtigung in der EBM- Kalkulation sowie in den statistischen Kostenstrukturerhebungen, da der Goodwill in der Regel als Sonderbetriebsvermögen behandelt wird. Somit fällt die EBM- Vergütung einerseits zu gering aus, weil die Zinsen nicht ausreichend berücksichtigt werden, und zum anderen wird der Überschuss der niedergelassenen Radiologen in den Statistiken überschätzt. Um zu ermitteln, wie hoch der entgangene Zinsgewinn pro Jahr bei Einsatz von Eigenkapital des Arztes ist, der nicht in der EBM-Vergütung berücksichtigt wird, muss der immaterielle Praxiswert, wie unter Punkt 4.1 erfolgt, ermittelt werden. Zusätzlich muss ein marktgerechter Zins bestimmt werden, was im Folgenden vollzogen wird. 70

72 4.3 Bestimmung eines marktgerechten Eigenkapitalzinses Die Nutzung sowohl von Fremdkapital als auch von Eigenkapital ist mit Kapitalkosten verbunden, d. h. das zur Verfügung gestellte Kapital muss verzinst werden. Bezogen auf in Unternehmen investiertes Eigenkapital manifestieren sich die Kapitalkosten in Form von Ausschüttungen aus Gewinnen. Ohne die Berücksichtigung von Kapitalkosten ist ein Eigenkapitalgeber in der Regel nicht bereit, Kapital zur Verfügung zu stellen. Dabei geht der Kapitalgeber stets ein Risiko ein, welches in den Kapitalkosten Berücksichtigung finden muss. Für den Kapitalgeber besteht das Risiko darin, dass keine Gewinne erzielt werden, sondern sogar Verluste realisiert werden können, die zu einem Verzehr von Eigenkapital führen. Ohne sichere Gewinne besteht folglich für den Kapitalgeber ein unternehmerisches Risiko. Im Vergleich zu einer sicheren Anlage müssen die Kapitalkosten eine Risikoprämie enthalten, die mit einem steigenden unternehmerischen Risiko, d. h. zunehmender Wahrscheinlichkeit eines Verlustes, ebenfalls zunehmen, sofern ein rationales Verhalten der Akteure unterstellt wird. Im Durchschnitt ist für Eigenkapital eine höhere Verzinsung als für Fremdkapital zu zahlen, da es bei einer Insolvenz haftet, d. h. nachrangig gegenüber Fremdkapital behandelt wird. Für den Kapitalgeber besteht im Extremfall das Risiko des vollständigen Kapitalverlustes, so dass eine höhere Verzinsung unter Berücksichtigung eines Risikoaufschlags verlangt wird. 46 So wird beispielsweise bei Wirtschaftlichkeitsberechnungen von einem kalkulatorischen Zinssatz ausgegangen, der weit über den marktüblichen Sollzinssätzen für die Aufnahme von Fremdkapital liegt ( ). 47 Während es für gewöhnlich verhältnismäßig einfach ist, Fremdkapitalkosten zu ermitteln, da man sich entweder auf vertraglich vereinbarte Zinszahlungen oder auf aktuelle Marktkonditionen stützen kann, gestaltet sich die Bestimmung der Eigenkapitalkosten schwieriger. Obwohl bei Eigenkapitalgebern in der Regel keine fixe Vereinbarung über die Zahlung eines Entgeltes festgelegt wird, erwarten diese 46 Vgl. Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (2011), S von Känel (2008), S

73 dennoch eine Verzinsung, welche sich an der Höhe ihres Risikos orientiert. 48 Zur Ermittlung eines marktgerechten Eigenkapitalzinses ist folglich die Abbildung des unternehmerischen Risikos zwingend erforderlich. Welchen unternehmerischen Risiken sich die niedergelassenen Radiologen gegenübersehen wird im Punkt 4.4 detailliert erörtert. Es können unterschiedliche Ansätze zur Bestimmung des Eigenkapitalzinses verfolgt werden, allerdings ist das Capital-Asset-Pricing-Model (CAPM) der einzige Ansatz, der sich in der Praxis durchgesetzt hat. 49 Das CAPM stellt eine objektive, nachvollziehbare und marktgerechte Vorgehensweise zur Bestimmung der erwarteten Eigenkapitalzinsen dar. Hierbei wird davon ausgegangen, dass Risikozuschläge für Kapitalkosten grundsätzlich aus Kapitalmarktdaten abgeleitet werden können. Bei der kapitalmarkorientierten Ableitung der Risikozuschläge im Rahmen des CAPM wird unter der Annahme eines gut funktionierenden Kapitalmarktes diejenige Risikoprämie ausgewiesen, die für das nicht diversifizierbare allgemeine Marktrisiko bezahlt werden muss. Das nicht diversifizierbare Risiko wird auch systematisches Risiko genannt und mittels des sogenannten Beta-Faktors (Risikohöhe) gemessen. 50 Die Eigenkapitalkosten müssen daher dem Ertrag einer alternativen risikobehafteten Anlage mit identischer Risikostruktur im Markt entsprechen. 51 Das Produkt aus Risikohöhe und Risikopreis, der sich aus der Differenz von Marktzinssatz und einem risikolosen Zinssatz zusammensetzt, bildet die Risikoprämie. Wie die folgende Abbildung zeigt, setzen sich die erwarteten Eigenkapitalzinsen schließlich aus dem risikofreien Zins sowie der Risikoprämie zusammen. 48 Vgl. Geginat et al. (2006), S Vgl. ebenda. 50 Vgl. Wille (2009). 51 Geginat et al. (2006), S

74 Abbildung 14: Bestimmung des erwarteten Eigenkapitalzinses nach dem CAPM Erwarteter Eigenkapitalzins Risikofreier Zins Risikopreis Risikohöhe Risikoprämie E(r i ): r f : E(r M ): β : Erwarteter Eigenkapitalzins Risikofreier Zins Marktzins Risikohöhe Quelle: Eigene Darstellung. Um den Eigenkapitalzins gemäß dem CAPM für den Bereich der niedergelassenen Radiologen zu ermitteln, müssen die genannten Größen bestimmt werden. Der risikofreie Zins kann anhand des realen Zinssatzes von langfristigen Staatsanleihen großer Industrienationen, deren Risiken gegen Null gehen, abgeleitet werden. In gesundheitsökonomischen Untersuchungen wird dieser Zinssatz auch als Diskontierungsfaktor zur Bestimmung des Zeitwerts zukünftiger Kosten bzw. zukünftigen Nutzens herangezogen, da er einen guten Indikator für die gesellschaftliche Zeitpräferenz darstellt. Der Zinssatz für langfristige Staatsanleihen ist abhängig von den jeweils aktuell herrschenden ökonomischen Rahmenbedingungen und schwankt um 3%. 52 Für den risikofreien Zinssatz werden entsprechend 3% angesetzt. Um den Marktzins zu ermitteln, wird auf die Eigenkapitalrendite von privaten Krankenhäusern zurückgegriffen. Dies ist legitim, weil Krankenhäuser wie auch niedergelassene Radiologen im Allgemeinen auf dem Gesundheitsmarkt tätig sind und im Speziellen u. a. auch radiologische Leistungen erbringen. Da öffentliche und 52 Vgl. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2009). 73

75 freigemeinnützige keine Gewinnerzielungsabsicht verfolgen, sondern lediglich die Bedarfs- bzw. Kostendeckung gewährleistet sein muss, kommen nur private Krankenhäuser für die Ermittlung des Marktzinses in Frage. Deshalb werden hierfür die Eigenkapitalrenditen der vier großen privaten Krankenhausketten in Deutschland, Asklepios Kliniken GmbH, HELIOS Kliniken GmbH, RHÖN-KLINIKUM AG und Sana Kliniken AG, herangezogen. In den fünf Jahren von 2005 bis 2009 betrug der ungewichtete Durchschnitt der Eigenkapitalrenditen der vier genannten privaten Krankenhausgruppen 15%. 53 Die Bestimmung eines individuellen Beta-Faktors für niedergelassen Radiologen im Rahmen des CAPM stellt die größte Schwierigkeit dar. Während bei börsennotierten Unternehmen der Beta-Faktor anhand von historischen Daten mittels eines Regressionsverfahrens bestimmt wird, liegen entsprechende Daten für die niedergelassene Radiologie nicht vor. Um den Beta-Faktor dennoch abschätzen und einen marktgerechten Eigenkapitalzins ermitteln zu können, wird nach dem Analogie- Ansatz mittels Daten von börsennotierten Unternehmen des Gesundheitswesens versucht, sich einem geeigneten Wert anzunähern. Eine risikolose Kapitalanlage nimmt einen Beta-Faktor von 0 ein, während eine Kapitalanlage, deren Risiko dem des Marktportfolios entspricht, einen Beta-Faktor von 1 hat. Wenn sich der Beta- Faktor zwischen 0 und 1 bewegt, verhält sich entsprechend das Risiko unterproportional zum Marktrisiko. Umgekehrt verhält sich bei Beta-Faktoren größer 1 das Risiko überproportional zum Marktrisiko. Als Näherung für den Beta-Faktor für die niedergelassene Radiologie wird der Wert für das Index-Wertpapier DAXsector Pharma & Healthcare herangezogen, welches Einzelwerte berücksichtigt wie u. a. RHÖN-KLINIKUM AG, MediClin, Marseille-Kliniken, Fresenius, STADA, Merck, etc. Im September 2012 betrug der entsprechende Beta-Faktor 0,42 und nahm damit im Vergleich zu anderen Branchen, wie beispielsweise dem Bankensektor oder der Automobilindustrie, einen vergleichsweise geringen Wert ein, d. h. mit 53 Datenquelle: Schmidt (2011), S. 33. Die Fördermittel wurden hierbei nicht in das Eigenkapital eingerechnet, da diese kostenfrei zur Verfügung gestellt werden (vgl. Schmidt (2011), S. 33). Die Eigenkapitalrendite der Kliniken der DAMP Gruppe, die seit März 2012 zur HELIOS Kliniken Gruppe gehören, wurden nicht in die Berechnung einbezogen. Bei Einbeziehung der Kliniken der DAMP Gruppe würde die durchschnittliche Eigenkapitalrendite in dem Zeitraum 16,6% betragen. 74

76 unterproportionalem Risiko. 54 Es ist davon auszugehen, dass der genannte Wert das Risiko von niedergelassenen Radiologen unterschätzt, da diese auch bei der Aufnahme von Fremdkapital tendenziell in eine hohe Risikoklasse eingruppiert werden, weil im Insolvenzfall der Schaden aufgrund der immobilen und schwer verwertbaren Großgeräte besonders hoch ausfällt. Dennoch wird der genannte Beta- Faktor an dieser Stelle für die Berechnung des erwarteten Eigenkapitalzinses von niedergelassenen Radiologen verwendet, weil der Eigenkapitalzins auf Grundlage von konservativen Annahmen im Rahmen dieser Untersuchung nicht überschätzt werden soll. Gemäß den genannten Werten ergibt sich ein erwarteter Eigenkapitalzins in Höhe von 8,04%, wie die folgende Abbildung zeigt. Abbildung 15: Berechnung des erwarteten Eigenkapitalzinses für niedergelassene Radiologen Quelle: Eigene Darstellung. Um die Höhe der ermittelten Eigenkapitalrendite für niedergelassene Radiologen einordnen zu können, werden in der folgenden Abbildung die durchschnittlichen Renditen von Investmentfonds im Anlagezeitraum von 1981 bis 2011 verglichen. 54 Vgl. Forensika (2012). Es wurde der Wert für das Raw Beta herangezogen, der sowohl das systematische Risiko als auch das Finanzierungsrisiko einbezieht. 75

77 Abbildung 16: Durchschnittliche Renditen von Investmentfonds im Anlagezeitraum von 1981 bis 2011 im Vergleich 6,00% 5,47% 5,89% 5,00% 4,73% 4,87% 4,94% 5,01% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% Offene Immobilienfonds Euro Rentenfonds Aktienfonds international Mischfonds Rentenfonds international Aktienfonds Deutschland Quelle: Eigene Darstellung. Datenquelle: Statista GmbH (2012), eigene Berechnungen. Wie die Abbildung zeigt, lagen in dem 30jährigen Anlagenzeitraum von Ende 1981 bis Ende 2011 die durchschnittlichen Renditen für ausgewählte Investmentfonds zwischen 4,73% (Offene Immobilienfonds) und 5,89% (Aktienfonds Deutschland) und damit unter der berechneten Eigenkapitalrendite von 8,04% für niedergelassene Radiologen. Wie die Berechnung der Eigenkapitalrendite allerdings gezeigt hat, gilt im Allgemeinen, dass mit einem steigenden Risiko auch die erzielbare Rendite wächst. Es ist davon auszugehen, dass das Risiko eines niedergelassenen Radiologen, der Eigenkapital in seine Praxis investiert, höher ist als das Risiko eines Eigenkapitalgebers, der in die abgebildeten Investmentfonds investiert. Zum einen ist die Liquidität des Investors höher als die des niedergelassenen Radiologen, da Investmentfonds den Vorteil einer börsentäglichen Verfügbarkeit haben. Zum anderen sind wiederum das unternehmerische Risiko und die Ausfallwahrscheinlichkeit des niedergelassenen Radiologen höher einzustufen, wie 76