Streng vertraulich! 1. Antragsteller/Kunde. Firma (genaue Firmenbezeichnung und Anschrift, jur. Sitz): Geschäftstätigkeit:

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1 coface finanz gmbh isaac-fulda-allee mainz PostfAch mainz t. +49 (0) / f. +49 (0) / Streng vertraulich! 1. Antragsteller/Kunde Firma (genaue Firmenbezeichnung und Anschrift, jur. Sitz): Homepage: Ansprechpartner: Telefon-Nr.: Funktion: Fax-Nr: Geschäftstätigkeit: Steuer-Nr.: Ust-ID: (bitte unbedingt angeben) Für interne Vermerke: EASY-Nr.: CRS-Nr.: GS: Bezirk: Vermittler:

2 Inhaber/Geschäftsführer Name: Geburtsdatum/Ort: Anschrift: Staatsangehörigkeit: Kopie Personalausweis Gesellschafter (mind. 25 % Eigentum) Name: Anschrift: weitere Gruppengesellschaften: Rechtsform: Registernummer: Eintrag im Handelsregister: Ursprüngliches Gründungsdatum: Art des Geschäftes Handel: % Anteil Herstellung: % Anteil Dienstleist.: % Anteil 2. Struktur von Abnehmern und lieferanten des antragstellers Anzahl Kunden im Inland: Anzahl Kunden im Ausland: Kunden insgesamt: Anteil Privatkunden: Anteil öffentlich-rechtliche Kunden: Anteil B2B-Kunden: (jeweils in % vom Umsatz) Top 5 Kunden des Antragstellers (bitte vollständige Rechnungsfirmierung) Umsatz in Gegenumsatz p.a. in Zahlungsziel Max. Außenstand in Øliche Überfälligkeiten in Tagen Summe: Die 5 Hauptlieferanten des Antragstellers (Firma, PLZ und Ort) Einkaufsumsatzanteil (%) Zahlungsziel Zahlung tatsächlich Skonto möglich?

3 Unsere Zahlungsbedingungen gemäß unseren Geschäftsbedingungen sind: Für Kunden mit Sitz im Inland: Für Kunden mit Sitz im Ausland: Existieren Gegenforderungen gegenüber den Debitoren? Wenn Ja, gegen wen: Existieren Rahmenverträge mit Debitoren? Wenn Ja, gegen wen: Existieren Fakturen in Fremdwährungen? Wenn Ja, welche: 3. delkredere Forderungsausfälle Im vorletzten Jahr: Anzahl Im letzten Jahr: Anzahl Im laufenden Jahr: Anzahl 4. unternehmensdaten A) Umsatzentwicklung unseres Unternehmens für die jeweiligen Geschäftsjahre Im vorletzten Jahr: Inland: Ausland: Im letzten Jahr: Inland: Ausland: Im laufenden Jahr: Inland: Ausland: B) Nachfolgende Unternehmensdaten beziehen sich jeweils auf das letzte abgeschlossene Geschäftsjahr: 1. Debitoren (unsere Abnehmer): Forderungsvolumen im Durchschnitt: Inland: Ausland: Altersstruktur der Debitoren (akt. OP): nicht fällig: überfällig: bis 30 Tage bis 60 Tage bis 90 Tage über 90 Tage Tendenz des tatsächlichen Zahlungsverhaltens der Debitoren im Vergleich zum Vorjahr (Zutreffendes bitte ankreuzen): schneller gleichbleibend langsamer

4 2. Kreditoren (unsere Lieferanten/Dienstleister): Altersstruktur der Kreditoren (akt. OP): nicht fällig: überfällig: bis 30 Tage Verbindlichkeiten aus L/L im Durchschnitt: bis 60 Tage bis 90 Tage über 90 Tage Tendenz unserer eigenen Zahlungen an Kreditoren im Vergleich zum Vorjahr (Zutreffendes bitte ankreuzen): schneller gleichbleibend langsamer 3. Weitere Unternehmensdaten: Wareneinsatzquote: Rechnungsstückzahl: % vom Umsatz Anzahl Anzahl Gutschriften: Anzahl Quote Gutschriften % vom Umsatz Skontoaufwand: Skontoertrag: Durchschn. Skontosatz 5. Bilanzdaten des letzten geschäftsjahres Unsere Bilanz des letzten abgeschlossenen Geschäftsjahres ist in der Anlage beigefügt. Die Bilanz wird nachgereicht. Sie enthält die nachfolgenden, aktuellen Bilanzdaten: Das Geschäftsjahr läuft von bis Bilanzsumme: Eigenkapital: Langfristige Verbindlichkeiten: Kurzfristige Verbindlichkeiten: Jahresabschluss/-fehlbetrag: Forderungsbestand: Warenbestand gegenüber Kreditinstituten Anmerkung zum Ergebnis:

5 6. Bankensituation Aktuelle Situation mit Datum vom: (Angaben jeweils in ) Kontokorrentlinie bei Höhe Ausnutzung aktuell Ausnutzung im Durchschnitt Überziehungen aktuell Besichert wie? Sind Forderungen abgetreten? Ja Nein Wenn Ja, an wen? Wird durch die Abtretungsfreigabe eine Kreditlinie gekürzt? (Höhe) Planen Kreditinstitute bei Ihnen eine Reduzierung der Linien? (Höhe) Besteht Factoring oder eine Warenkreditversicherung/Ausfuhrkreditversicherung? Nein Ja, bei/seit: Wir nutzen folgende FIBU-Software/EDV -Anlage: 7. Sonstige Anmerkungen/ergänzungen 8. Erklärungen des Antragstellers Wir erklären uns damit einverstanden, dass diese Daten im erforderlichen Umfang (wie Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) innerhalb der Coface S.A.* zum Zwecke der internen Prüfung und Entscheidung hinsichtlich der Annahme des Vertrages sowie an Rückversicherer und andere Versicherer zur Beurteilung des Risikos bzw. evt. Ansprüche und Abwicklung der Rückversicherung übermittelt werden. Wir willigen ferner ein, dass diese Daten zur Prüfung der Bonität unseres Unternehmens, deren Ergebnisse auch Dritten zur Verfügung gestellt werden können, verwendet werden dürfen. Die Coface S.A.* verwendet die Daten auch dafür, uns über interessante Angebote und Leistungen zu informieren. Wir haben jederzeit das Recht, der Nutzung unserer Daten zum Zwecke der Werbung durch eine entsprechende Mitteilung zu widersprechen. Ich/wir bestätigen in meiner/unserer Funktion als Geschäftsführer der unten genannten Firma die Richtigkeit der vorstehend gemachten Angaben. Schätz- und Prognosewerte sind nach bestem Wissen und Gewissen genannt. Ort/Datum Firmenstempel und Unterschrift * Coface S.A. (Paris) sowie die mit dieser in einem un- bzw. mittelbaren Beteiligungsverhältnis stehenden Unternehmen CF /09-13 coface finanz gmbh isaac-fulda-allee mainz PostfAch mainz t. +49 (0) / f. +49 (0) / Amtsgericht mainz hrb 5693 GESCHäFTSFÜHRUNG: FRANZ J. MICHEL NORBERT LANGENBACH SITZ: MAINZ UNICREDIT BANK AG, MÜNCHEN BLZ NR IBAN: DE BIC: HYVE DE MM SPARKASSE MAINZ BLZ NR IBAN: DE BIC: MALA DE 51 MNZ COMMERZBANK AG, MAINZ BLZ NR IBAN: DE BIC: COBA DE FF

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