und seine Folgen Einleitung Prävalenzen, Ursachen, Konsequenzen und Prävention Zusammenfassung 1. Alkoholkonsum bei Frauen Schlüsselwörter

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1 Originalarbeit S Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg Nr. 4 Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und seine Folgen Prävalenzen, Ursachen, Konsequenzen und Prävention Walter Farke (1), Leonie Köpp (2) (1) Independent Consultant for Public Health Issues (2) Evangelische Fachhochschule RWL in Bochum Zusammenfassung Dieser Artikel setzt sich unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse mit dem Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und den damit verbundenen Konsequenzen auseinander. Verschiedene Alkoholkonsummuster werden bei schwangeren Frauen beobachtet. Die meisten Frauen stellen ihren Alkoholkonsum ein, sobald sie schwanger sind. Ein Teil der Frauen verzichtet während der Schwangerschaft nicht auf Alkohol und trinkt gelegentlich geringe Mengen Alkohol. Ein eher geringer Teil an Frauen konsumiert riskant Alkohol, sodass sich das Schädigungsrisiko des Fötus erhöht. Die Schädigung selbst und der Schädigungsgrad hängen von der Alkoholmenge sowie dem Zeitpunkt und der Dauer der Alkoholexposition ab. Alkoholbedingte Schädigungen des Fötus werden unter dem Oberbegriff Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) oder Alkoholembryopathien zusammengefasst, wobei das Vollbild einer Schädigung als Fetales Alkohol Syndrom (FAS) bezeichnet wird. Durch weiterentwickelte diagnostische Verfahren ist zwar eine differenziertere und frühere Diagnosestellung möglich, trotzdem bleiben viele Fälle aufgrund unklarer Symptomatik unentdeckt. Eine sichere Diagnose setzt eine ausreichende Qualifizierung und Erfahrung der behandelnden Ärzte voraus. Mittlerweile sind Determinanten identifiziert worden, wie z.b. Alkoholmissbrauch des Partners, die den riskanten Alkoholkonsum bei schwangeren Frauen fördern und damit das FAS Risiko deutlich erhöhen. Damit der Anteil alkoholexponierter Schwangerschaften und deren Folgen reduziert werden kann, sind präventive Maßnahmen auf der universellen, selektiven und indizierten Ebene notwendig. Insbesondere Frauen, bei denen ein hohes Risiko besteht, ein Kind mit FASD zu bekommen, reagieren auf gezielte Interventionen unter professioneller Anleitung mit Reduzierung der Alkoholmengen oder Stopp ihres riskanten Alkoholkonsums. Schlüsselwörter Fetales Alkoholsyndrom, FASD, Schwangerschaft, Alkoholkonsum, Prävention, Alkoholexposition Einleitung Im deutschsprachigen Raum wurde über Jahrzehnte dem Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und seinen Konsequenzen für das Kind in wissenschaftlicher sowie in präventiver Hinsicht wenig Beachtung geschenkt. Nur eine Handvoll Experten und Expertinnen setzten sich mit dem Thema auseinander, sodass sich die Anzahl der Publikationen in Grenzen hielt. Ganz anders im angloamerikanischen Raum: Hier blickt man auf eine jahrzehntelange Forschungstradition zurück, die sich mit dem Thema Alkohol in der Schwangerschaft und seinen Konsequenzen auseinandersetzt. Gegenwärtig gewinnt dieses Thema aber auch in Europa an Bedeutung. Diese Entwicklung ist eng mit der Politik der Europäischen Union verknüpft, die der Alkoholpolitik zunehmend mehr Platz einräumt. Dies ist durchaus verständlich, zumal Europa der Kontinent mit dem höchsten pro Kopf Verbrauch an Alkohol ist und hohe Raten alkoholassoziierter Schäden erreicht (Anderson/Baumberg 2006, Gutjahr et al. 2001, Rehm et al. 1999). Davon betroffen sind aber nicht nur die AlkoholkonsumentInnen, sondern auch Kinder, die einer intrauterinen Alkoholexposition ausgesetzt werden und nicht reversible Schäden davontragen können, wie z.b. das Fetale Alkoholsyndrom (FAS). Hieraus entwickelte sich die politische Haltung, Verantwortung für den Schutz von Kindern und Jugendlichen gegenüber den schädlichen Wirkungen des Alkohols zu übernehmen. Somit konzentrieren sich in Europa zunehmend ExpertInnen auf das Thema Konsequenzen des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft. Inhaltlich setzt sich der nachfolgende Artikel mit Forschungsergebnissen aus dem angloamerikanischen und deutschen Sprachraum auseinander. Die berücksichtigten Studien erlauben eine differenzierte Betrachtung des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft und seiner Konsequenzen. Dabei werden Aspekte der Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Prävention einbezogen. Die ausgewählten präventiven Maßnahmen ermöglichen einen Einblick in zielgruppenspezifische Interventionen, die auf alkoholkonsumierende Frauen mit einem hohen Risikoprofil ausgerichtet sind. Erste Projekte mit ähnlicher Zielsetzung werden in Berlin, Münster und Hamburg durchgeführt (Drogenbeauftragte der Bundesregierung 2009). Es ist davon auszugehen, dass damit der Bedarf bei weitem noch nicht abgedeckt wird. 1. Alkoholkonsum bei Frauen Zwischen Männern und Frauen besteht beim Alkoholkonsum ein Unterschied: Männer konsumieren grundsätzlich riskanter Alkohol als Frauen. Der risikoarme Konsum 1 unterscheidet sich mit 64 Prozent bei den Männern und 63 Prozent bei den Frauen kaum. Je riskanter der Alkoholkonsum (größere Alkoholmengen) wird, desto deutlicher werden die Unterschiede zwischen den Geschlech- 1 Risikoarmer Konsum: Männer >0-30g, Frauen >0-20g reiner Alkohol pro Tag 31

2 tern. Zum Beispiel tranken Prozent der Männer und nur 5,7 Prozent der Frauen täglich durchschnittliche Alkoholmengen, die dem riskanten Alkoholkonsum 2 zugeordnet sind (Pabst/Kraus 2008). Zum besseren Verständnis der Alkoholmengen sind in Tabelle 1 einzelne alkoholische Getränke mit ihrem Alkoholgehalt aufgeführt. Tab. 1: Übersicht des Alkoholgehalts in Gramm unterschiedlicher alkoholischer Getränke 32 Alkoholgehalt in Vol.-% Alkoholgehalt üblicher Trinkmengen Bier Pils 5% 13,3g in 0,33L Helles Bier 5% 20g in 0,5L Weizenbier 5% 20g in 0,5L Alkoholfreies Bier max. 0,5% Wein Wein, leicht 10% 10g in 0,125L 20g in 0,25L Wein, schwer 13% 13g in 0,125L 26g in 0,25L Sekt (aus Deutschland) 11% 8,8g in 0,1L Sherry 17-19,5% 6,8-7,8g in 0,05L Spirituosen Likör 25-45% 4-7,2g in 0,02L Whisky, Cognac 40% 9,6g in 0,03L Quelle: zit. nach Feick et al. 2006, S.41 Ein Konsummuster, welches sich insbesondere bei jungen Frauen durchgesetzt hat, ist das Binge Drinking. Der Begriff Binge Drinking ist unter Experten nicht unumstritten, zumal unterschiedliche Definitionen existieren (Plant/ Plant 2006). In den meisten Studien werden für diese Konsumform fünf und mehr alkoholische Getränke zu einer bestimmten Gelegenheit festgelegt. Diese Definition geht auf Wechsler et al. (1994) zurück, in der bezüglich der Menge bei einem Glas von 0,12 Liter Wein, 0,36 Liter Bier oder 0,04 Liter Spirituosen ausgegangen wird. Trotzdem bleibt der Begriff aus Sicht einiger Forscher ungenau, zumal nach dieser Definition Binge Drinking ein weit verbreitetes Phänomen ist (vgl. Uhl et al. 2009). Pabst und Kraus (2008) stellten bei einer Trendanalyse im Rahmen ihrer Repräsentativerhebung fest, dass bei den 18- bis 24-jährigen Frauen das Rauschtrinken 3 einen signifikanten Anstieg von 23 Prozent 1995 auf 32 Prozent 2006 verzeichnete. In amerikanischen Studien wird das Binge Drinking im Zusammenhang mit alkoholexponierten Schwangerschaften kritisch gesehen. So fallen Frauen, die regelmäßig vor einer Schwangerschaft diese Form des exzessiven Alkoholkonsums betrieben haben, während einer Schwangerschaft vermehrt durch riskanten Alkoholkonsum auf. Dadurch erhöht sich bei Ihnen das Risiko ein alkoholgeschädigtes Kind zu gebären (Sidhu et al. 2002). Darüber hinaus unterliegen diese Frauen dem erhöhten Risiko unfreiwillig schwanger zu werden, da sie öfter als andere nur unzureichend verhüten (Tsai/Floyd 2004). Ein weiteres Problem sowohl des Binge Drinking als auch des generellen Alkoholkonsums besteht darin, dass diese nicht selten während einer noch nicht realisierten Schwangerschaft in den ersten Wochen 2 Riskanter Alkoholkonsum: Männer >30-60g, Frauen >20-40g pro Tag 3 Synonym für Binge Drinking: mehr als 5 alkoholische Getränke zu einer Gelegenheit in den letzten 30 Tagen fortgesetzt werden und sich somit negative Konsequenzen für das ungeborene Kind ergeben können. Floyd und Kollegen (1999a) stellten bei schwangeren Frauen fest, dass 45 Prozent der Befragten Alkohol bis zur sechsten Schwangerschaftswoche konsumierten, da sie nicht wussten, dass sie schwanger waren. 5 Prozent dieser Frauen tranken mehr als sechs Drinks 4 pro Woche. Die Etablierung von Alkoholkonsumformen, wie zum Beispiel das Binge Drinking bei Frauen, ist vor dem Hintergrund zu verstehen, dass in unserer Kultur der Alkoholkonsum in das Alltagsleben integriert ist und Alkoholexzesse durchaus toleriert werden. Zieht man Pittmans (1967) Unterteilung der Trinkkulturen heran, so sind in Deutschland durchaus Entwicklungen zu beobachten, die in Richtung einer extremen Permissivkultur tendieren, d.h. exzessives Trinken wird toleriert und Trunkenheit wird nicht als abweichend empfunden, solange sich keine Alkoholprobleme, wie z.b. Abhängigkeit, entwickeln (vgl. Uhl et al. 2009). Hinzu kommt, dass sich bei Frauen ein verändertes Rollenverständnis etabliert hat und sich somit soziologische Verhaltensweisen der Frauen an die des Mannes angleichen. Denn Frauen nutzen zunehmend auch die scheinbar kompensatorische Wirkung des Alkohols (Schmidt 1997, York et al. 2004, McPherson et al. 2004). 2. Alkoholkonsum und Schwangerschaft Der Umgang mit Alkoholkonsum in der Schwangerschaft ist in unserem Kulturkreis sehr ambivalent, denn zum einen gilt der starke Alkoholkonsum als schädlich und damit als sozial unerwünscht, zum anderen werden geringe Mengen Alkohol zu bestimmten Anlässen toleriert, wie z.b. ein Glas Wein bei einer Familienfeier. Forscher gehen davon aus, dass aus dieser Ambivalenz eine große Verunsicherung resultiert, die Frauen dazu veranlasst, den gelegentlichen Alkoholkonsum in der Schwangerenvorsorge zu verschweigen (Siedentopf/Nagel 2006). Darüber hinaus bestehen beim medizinischen Personal Defizite hinsichtlich der Kenntnisse über schädliche Alkoholmengen, diagnostischer Verfahren und des Umgangs mit schwangeren Frauen mit Alkoholproblemen. Diekmann et al. (2000) resümieren aufgrund ihrer Studienergebnisse, dass es noch Ärzte gibt, die Schwangeren Alkoholmengen empfehlen, die als hoch riskant einzustufen sind. Selbst in einigen medizinischen Fachbüchern wird Schwangeren ein Umgang mit Alkohol empfohlen, der der Empfehlung widerspricht, möglichst keinen oder nur geringe Mengen Alkohol in der Schwangerschaft zu konsumieren. Dazu werteten Loop und Nettleman (2002) 81 Artikel aus Lehrbüchern aus, darunter auch Beiträge aus Büchern neueren Datums. Weitere Probleme ergeben sich bei der retrospektiven Erhebung des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft, zumal häufig der Konsum bzw. die Konsummengen nicht mehr genau nachzuvollziehen und deshalb ungenau sind. Darüber hinaus entstehen Schwierigkeiten durch 4 1 US-Standarddrink = 14g Alkohol

3 die Nichteignung von Erhebungsinstrumenten, Schuldgefühlen, die das Antwortverhalten beeinflussen und Unterschiede zwischen subjektiver Wahrnehmung und Realität. Schwangere, bei denen eine Alkoholproblematik vorliegt, bleiben nach Ansicht von Siedentopf und Partner (2004) ohnehin der Schwangerenberatung fern. Die beiden Forscher bestätigten mit ihrer Studie die Annahme, dass die meisten Schwangeren in der Beratung ihren Alkoholkonsum verschweigen. In einer anonymen, prospektiven Untersuchung schwangerer Frauen kombinierten die Wissenschaftler Befragungsergebnisse mit den Untersuchungsergebnissen von Urinproben, durch deren Analyse Alkoholkonsum festgestellt werden konnte. Von 125 Proben wurden neun positive Befunde (7,2%) ermittelt. Im Vergleich mit den Befragungsergebnissen gab aber nur eine Befragte an, Alkohol in der Schwangerschaft konsumiert zu haben. Die übrigen acht Kandidatinnen verschwiegen ihren Alkoholkonsum, obwohl bei Ihnen Äthanol zu diesem Zeitpunkt im Urin nachgewiesen wurde (Siedentopf et al. 2004). Die repräsentative KIGGS Studie 5 ermöglicht Aussagen zum Alkoholkonsum in der Schwangerschaft in Deutschland. Die folgenden Ergebnisse sind dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey entnommen, der von 2003 bis 2005 durchgeführt wurde. Im Rahmen dieser Studie wurden Daten zum Gesundheitszustand von Kindern und Jugendlichen im Alter von 0-17 Jahren erhoben. Darüber hinaus wurden deren Eltern in die Erhebung einbezogen, in der z.b. auch nach dem Alkoholkonsum der Mütter in der Schwangerschaft gefragt wurde. Demnach konsumierten fast 14 Prozent der Mütter in dieser Zeit Alkohol. Signifikante Unterschiede gab es zwischen den Frauen mit und ohne Migrationshintergrund. So konsumierten 5,5 Prozent der Migrantinnen Alkohol, während es bei den Nicht-Migrantinnen 15,4 Prozent waren. Die Forscher gehen davon aus, dass diese Differenz u.a. auf die Determinanten Kultur und Religion zurückzuführen ist. Ein weiterer Faktor für den Alkoholkonsum in der Schwangerschaft ist der KIGGS Studie zufolge der soziale Status. Demnach konsumierten 2,5-mal mehr Frauen mit hohem sozialen Status während der Schwangerschaft Alkohol als Frauen, die einen niedrigen Sozialstatus aufwiesen (Bergmann et al. 2007). Bergmann und Partner (2006) beziehen in einer früheren Studie die in der Schwangerschaft konsumierten Alkoholmengen ein. So wurden in Berlin 344 Schwangere im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen bezüglich ihres Alkoholkonsums befragt. Insgesamt gab mehr als die Hälfte (58%) der Frauen an, während der Schwangerschaft Alkohol getrunken zu haben, allerdings überwiegend weniger als einmal im Monat. 38 Prozent der Frauen konsumierten in den letzten vier Wochen eine Alkoholmenge von 18 Gramm und mehr. Immerhin wurde bei 6 Prozent der schwangeren Frauen eine monatliche Menge von 30 Gramm dokumentiert (Bergmann et al. 2006). Eine systematische Dokumentation von Daten zum Alkoholkonsum von Frauen während der Schwangerschaft fehlt im deutschsprachigen Raum und die bisher zitierten Studien sind eher ein Beleg dafür, dass die Forschungstradition in diesem Bereich noch jung ist. Trendanalysen sind darauf aufbauend nicht möglich. In England wird seit Mitte der neunziger Jahre der Alkoholkonsum von Schwangeren erhoben. So tranken 1995 noch 66 Prozent der schwangeren Frauen Alkohol, 2000 waren es immer noch 61 Prozent und 2005 wurde mit 54 Prozent der niedrigste Stand erreicht. Hinsichtlich der Menge konsumierten Prozent der Frauen (n=12040) weniger als eine Alkoholeinheit pro Woche, das sind ca. 8 Gramm reiner Alkohol. 7 Prozent tranken 1 bis 2 Einheiten und 6 Prozent konsumierten zwischen 3 und 7 Einheiten wöchentlich (NHS Information Centre 2008). Die Datenerhebung in den USA zum Alkoholkonsum in der Schwangerschaft ermöglicht Trendanalysen der letzten zwanzig Jahre. In den achtziger Jahren wurde ein kontinuierlicher Rückgang des Anteils der Frauen beobachtet, die während der Schwangerschaft Alkohol konsumierten. Tranken 1985 noch 32 Prozent der schwangeren Frauen Alkohol, so wurde 1988 eine Quote von 20 Prozent festgestellt (Serdula et al. 1991). Obwohl sich dieser Abwärtstrend Anfang der 90er Jahre fortsetzte (12,4% 1991), nahm die Zahl der Frauen, die in der Schwangerschaft Alkohol tranken bis 1995 (16,3%) wieder etwas zu, um sich dann bis 1999 bei 12,8 Prozent einzupendeln (Sidhu/Floyd 2002). Als besonders evident gelten für die Entstehung von FAS oder anderen Störungen beim ungeborenen Kind der häufige 6 und risikoreiche Alkoholkonsum, wie z.b. das Binge Drinking gaben 2,7% der weiblichen Befragten an, in den letzten 30 Tagen vor der Befragung gebingt zu haben, 3,3% fielen durch häufigen Alkoholkonsum auf (Sidhu/Floyd 2002). In dem Zeitraum von 2001 bis 2002 waren es annähernd 2% der schwangeren Frauen, die das Binge Drinking als Trinkmuster angaben (Tsai/Floyd 2004). Es ist schwierig zu eruieren, worauf der kontinuierliche Rückgang des Alkoholkonsums bei Schwangeren in England und den USA zurückzuführen ist. Möglicherweise hängt der rückläufige Trend mit den verstärkten Präventionsbemühungen in diesen Ländern zusammen. Nicht auszuschließen sind auch Effekte durch die Methode der Datenerhebung, so werden beispielsweise in den USA die Daten zum Alkoholkonsum mittels einer Telefonbefragung erhoben. Damit werden bestimmte Gruppen, wie z.b. Haushalte ohne Telefon nicht erreicht. Nicht zu unterschätzen ist auch der Anteil der Frauen, die ihren Alkoholkonsum verschweigen. 2.1 Determinanten des Alkoholkonsums Welche Faktoren bestimmen den Alkoholkonsum in der Schwangerschaft? Mengel und Kollegen (2006) haben im Rahmen einer Literaturrecherche eine Reihe von Risikofaktoren zusammengestellt. Jedoch wurde kein statistisches Verfahren eingesetzt um die Faktoren zu gewichten, sodass die Aussagekraft der Faktoren begrenzt ist. Aber die Zusammenstellung bietet ein paar Anhaltspunkte, welche Faktoren den Alkoholkonsum in der Schwangerschaft bedingen könnten. Tabelle 2 enthält eine Auswahl von Determinanten. 5 Studie zur Gesundheit von Kindern & Jugendlichen in Deutschland (Robert-Koch-Institut) 6 mehr als 7 alkoholische Getränke pro Woche 7 mehr als 5 alkoholische Getränke zu einer Gelegenheit 33

4 Tab. 2: Auswahl von Determinanten des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft Faktoren für Alkoholkonsum in der Schwangerschaft häufiges Binge Drinking bereits vor Schwangerschaftsbeginn Partner mit starkem oder problematischem Alkoholkonsum Depressionen älter als 30 Jahre Tabakkonsum problematischer bzw. starker Alkoholkonsum eines Familienangehörigen bzw. -angehöriger posttraumatisches Stresssyndrom bereits ein Kind o. Kinder mit FAS geboren früher Einstieg in den Alkoholkonsum nicht verheiratet Drogenkonsum Hochschulbildung (riskanter) Alkoholkonsum vor der Schwangerschaft bereits Kind/Kinder zur Pflege oder Adoption freigegeben hoher und niedriger sozialer Status Quelle: übersetzt u. modifiziert nach Mengel et al. 2006, S.496 Bezüglich der Determinanten in Tabelle 2 ist zu berücksichtigen, dass einige, wie z.b. Drogenkonsum oder ein Kind mit FAS geboren, bereits die Zugehörigkeit zu einer Gruppe mit hohem Risiko eines Substanzmissbrauchs bedingen. Um ein differenziertes Bild von der Gruppe schwangerer alkoholkonsumierender Frauen zu erhalten, wäre eine Gewichtung der Determinanten hilfreich. Ohnehin stellt sich der Alkoholkonsum in der Schwangerschaft bei näherer Betrachtung differenzierter dar. So verzichtet ein Teil der Frauen mit Beginn der Schwangerschaft ganz auf Alkohol und ein Teil konsumiert gelegentlich geringe Mengen Alkohol. In einer Studie setzten Göransson und Kollegen (2003) das AUDIT 8 Testverfahren ein, um bei schwangeren Frauen kritischen Alkoholkonsum vor der Schwangerschaft zu identifizieren. Von 1101 untersuchten Frauen, hatten 185 sechs oder mehr Punkte, sodass bei diesen von riskantem Alkoholkonsum ausgegangen werden kann. Der Rest (n=916) erreichte Summen von 0-5 Punkten und lag damit unterhalb des Grenzwerts des riskanten Konsums. Von der Gruppe mit geringem Risiko stellten drei Viertel (75 %) der Frauen ihren Alkoholkonsum ein, sobald sie von ihrer Schwangerschaft erfuhren. In der Gruppe mit hohem Risiko waren dies nur 58 Prozent der Frauen. Hinsichtlich der Kategorie zwei- bis viermaligen Alkoholkonsum pro Monat unterschied sich die Hochrisikogruppe mit 15 Prozent deutlich von der Gruppe mit geringerem Risiko, die 5 Prozent erreichte. Somit kann riskanter Alkoholkonsum vor der Schwangerschaft den Alkoholkonsum in der Schwangerschaft determinieren. Das Alter scheint für den Alkoholkonsum in der Schwangerschaft eine Determinante zu sein. So fällt es Frauen über 30 Jahre am schwersten ihren Alkoholkonsum während der Schwangerschaft aufzugeben. Demnach scheinen jüngere Frauen eher bereit zu sein ihren Alkoholkonsum zu stoppen oder deutlich zu reduzieren (Göransson et al. 2003, Hay- 8 ein international standardisiertes Verfahren zur Erfassung des Alkoholmissbrauchs durch Alkoholmenge, Trinkmuster und Folgen (Saunders et al. 1993) nes et al. 2003, The Information Centre 2007). Hinsichtlich des sozialen Status sind die Studienergebnisse nicht einheitlich. In den Studien aus dem deutschen Sprachraum wurde festgestellt, dass Frauen mit hohem sozialen Status Alkohol in der Schwangerschaft konsumieren (Bergmann et al. 2007, Bergmann et al. 2006). Aufgrund ihrer Untersuchungsergebnisse kommen Dejin-Karlsson und Partner (1997) zu ähnlichen Schlussfolgerungen. Die schwedischen Forscher interpretierten dieses Verhalten dahingehend, dass in dieser Gruppe die Habitualisierung und soziale Integration des Alkoholkonsums stärker ausgeprägt ist als die Internalisierung der Botschaft in der Schwangerschaft möglichst auf Alkohol zu verzichten. Im Gegensatz dazu stehen Ergebnisse aus dem angloamerikanischen Sprachraum. Demnach sind es eher Frauen mit einem niedrigeren sozialen Status, die in der Schwangerschaft Alkohol insbesondere riskant konsumieren (Leonardson/Loudenburg 2003). Diese Feststellung wird dadurch gestützt, dass deutlich häufiger Mütter mit einem niedrigen sozialen Status Kinder mit einem Fetalen Alkoholsyndrom (FAS) bekommen als Mütter mit höherem sozialen Status (May et al. 2008, May/Gossage 2001, Abel 1998). 3. Konsequenzen des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft Aufgrund seiner toxischen Wirkung kann der Alkohol erhebliche Schäden beim ungeborenen Kind verursachen. Die Art der Schädigungen und ihr Grad hängen von verschiedenen Determinanten ab, wie z.b. Alkoholmenge, Zeitpunkt und Dauer der Alkoholexposition. Das Spektrum beginnt bei minimalen Auffälligkeiten bis hin zu massiven Beeinträchtigungen mit Anomalien, Störungen des ZNS und geistigen Behinderungen. Die bekannteste Schädigung ist das Fetale Alkoholsyndrom (FAS), das durch eine starke Alkoholexposition des Kindes im Uterus verursacht wird (Merzenich 2002). 3.1 Alkoholaufnahme und -konzentration Das im Alkohol enthaltende Zell- und Mitosegift Äthanol sowie sein primärer Metabolit Acetaldehyd gelangen über die Plazenta ungehindert in den Blutkreislauf des ungeborenen Kindes. Dies ist zum einen auf die hohe Wasserlöslichkeit und zum anderen auf das geringe Molekulargewicht des Alkohols zurückzuführen. Aufgrund der fehlenden Plazentaschranke wird im Embryo bzw. Fötus schnell die gleiche Blutalkoholkonzentration wie die der Mutter erreicht. Somit kann der Alkohol direkten Einfluss auf die Entwicklung des Fötus nehmen. Uhl und Kollegen (2008) heben hervor, dass darüber hinaus sich noch weitere Effekte ungünstig auf das Ungeborene auswirken können, dies könnten z.b. alkoholbedingte Organkrankheiten (Lebererkrankungen, Störungen des Sexualhormonhaushalts etc.) sowie alkoholismusassoziierte Lebensumstände (ungesunder Lebenswandel, Mangelernährung) der Mutter sein. Hinsichtlich der Alkoholabbauleistung des ungeborenen Kindes bzw. des Säuglings wird in der Fachliteratur einheitlich die These vertreten, dass erst mit fünf Jahren ein Kind die gleiche Abbauleistung wie die eines Erwachsenen erreicht (Soyka/Küfner 34

5 2008; Feick et al. 2006). Uhl et al. (2008) weisen aber darauf hin, dass es bisher keinen ausreichenden empirischen Beleg hierfür gibt, zumal Studienergebnisse von Ragan et al. (1979) dieser These widersprechen, indem sie bei einem 18 Monate alten Säugling eine doppelt so hohe Alkoholabbaugeschwindigkeit feststellten als bei einem durchschnittlichen Erwachsenen. Um ein verlässliches Bild zu bekommen, sind weitere empirische Untersuchungen notwendig. 3.2 Terminologie, Definition und Diagnostik Der schädigende Einfluss des pränatalen Alkoholkonsums auf die Nachkommen ist schon seit mehr als einem Jahrhundert bekannt. Die erste schriftliche Abhandlung Abb. 1: Diagnostische Klassifikation des Fetalen Alkohol Syndroms (FAS) und anderer alkoholbezogener Effekte FAS mit bestätigter Alkoholexposition während der Schwangerschaft F A S D FAS mit nicht-bestätigter Alkoholexposition während der Schwangerschaft Partielles FAS mit bestätigter Alkoholexposition während der Schwangerschaft Alkoholbedingte Geburtsdefekte ARBD oder oder oder Alkoholbedingte neurologische Entwicklungsstörungen ARND A Bestätigte Alkoholexposition B Gesichtsanomalien C Wachstumsverzögerungen D Dysfunktionen des ZNS E Kognitive Störungen F Konnatale Defekte Quelle: Stratton et al. 1996, übersetzt nach Committee on Substance Abuse and Committee on Children with Disabilities of the American Academy of Pediatrics 2000, S.359 A: Bestätigter Alkoholkonsum der Mutter, der sich durch beträchtlichen, regelmäßigen Konsum oder Episoden mit exzessivem Konsum definiert. Dieses Muster kann z.b. durch folgende Faktoren belegt werden: häufige Alkoholintoxikationen; Toleranzentwicklung und Entzugssymptomatik; gesundheitliche alkoholbezogene Schäden, wie z.b. Leberzirrhose. B: Belegte Gesichtsanomalien wie z.b. Augen: zu klein oder schmal; Ohr: nicht ausgeformt, tief angesetzt; Nase: Stupsnase; Mund: schmales Oberlippenrot, wenig modelliertes Philtrum C: Belegte Wachstumsverzögerungen und mindestens ein Symptom der folgenden: - Untergewicht, - verlangsamte Gewichtszunahme, die nicht im Zusammenhang mit der Ernährung steht, - Missverhältnis zwischen geringem Körperwicht und Körpergröße. D: Belegte strukturelle und funktionelle Störungen des ZNS und mindestens ein Symptom der folgenden: - Kleinköpfigkeit bei Geburt - Strukturelle Missbildungen des Gehirns (z.b. Mikrozephalus) - neurologisch weniger und stärker ausgeprägte Symptome (altersentsprechend), wie z.b. Störungen der Feinmotorik, unzureichende Auge-Hand Koordination E: Beweis von komplexen Mustern von Verhaltensauffälligkeiten oder kognitiven Störungen, die im Widerspruch zum Entwicklungsstand stehen und sich nicht auf familiäre Hintergründe oder das Umfeld zurückführen lassen. Zum Beispiel fallen hierunter Lernstörungen, eingeschränkte Impulskontrolle. F: Bestätigte konnatale Defekte: Kardiovaskuläre Fehlbildungen (z.b. Herzfehler) Skelettfehlbildungen (z.b. Trichterbrust, Hüftluxationen) Nierenfehlbildungen Anomalien der Augen (z.b. Strabismus) Hörstörungen Andere (Anmerkung: Bei einigen FAS Fällen wird fast jede Form von Missbildungen beschrieben. Aber hinsichtlich der Entstehung alkoholbedingter Fehlbildungen bleibt die ätiologische Spezifität der meisten dieser Anomalien unsicher) 35

6 verfasste der britische Gefängnisarzt Sullivan Ende der sechziger bzw. zu Beginn der siebziger Jahre des 20. Jahrhunderts wurde die komplexe Symptomatik unter dem Begriff Fetales Alkoholsyndrom (FAS) zusammengefasst (Jones/Smith 1973, Lemoine et al. 1968). Im Laufe der Zeit fanden Forscher heraus, dass die identifizierten Fälle nicht immer sämtliche diagnostischen Kriterien des FAS erfüllten (May et al. 2001, Manning et al. 2007). So führte im deutschsprachigen Raum Majewski (1978) die dreistufige Klassifizierung des FAS ein, um den Schweregrad der Schädigung zu erfassen. Danach erstreckt sich das Spektrum des Schweregrads von FAS I (leicht ausgeprägt) über FAS II (mäßig ausgeprägt) bis hin zu FAS III (schwer ausgeprägt). International konnte sich diese Klassifikation nicht durchsetzen (Autti-Rämö 2002, S.141). Im angloamerikanischen Raum wurde für eine nicht vollständige Symptomatik des FAS der Begriff Fetale Alkoholeffekte (FAE Fetal Alcohol Effects) eingesetzt und galt damit als eine abgeschwächte Form des FAS (Kopera-Frye et al. 2000). Im Laufe der Zeit wurde die Terminologie zum FAS weiter differenziert, zumal ein großer Teil der Forscher die bestehenden Termini wie FAS und FAE in der Diagnostik als begrenzend empfand. So entstand der Begriff ARBD (Alcohol- Related Birth Defects), der sich auf die alkoholbedingten Geburtsdefekte bezieht. Die alkoholbedingten neurologischen Entwicklungsstörungen wurden unter dem Oberbegriff ARND (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorders) zusammengefasst. Die bei uns bekannte Symptomatik zu den Fetalen Alkoholeffekten (FAE) würde demnach von den Begriffen ARND und ARBD abgedeckt. Dies gilt gleichfalls für den im angloamerikanischen Sprachraum eingesetzten Begriff des partialen Fetalen Alkohol Syndroms (PFAS), der zur weiteren Optimierung der Diagnose beitragen soll (Manning/Eugene Hoyme 2007, May/Gossage 2001, American Academy of Pediatrics 2000). Als Oberbegriff dieses Terminologiespektrums etablierte sich international der Begriff Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD), im deutschen Sprachraum auch als Spektrum alkoholbedingter fetaler Störungen oder Alkoholembryopathie bezeichnet. In Abbildung 1 sind unter dem Oberbegriff FASD die unterschiedlichen Definitionen von FAS, ARND und ARBD sowie PFAS vereinfacht abgebildet. Durch die Erweiterung der Klassifikation des FAS veränderte sich auch die Diagnostik. Die vier wesentlichen Teilaspekte werden dabei durch den 4-Digit-Diagnostic- Code erfasst: 1. Liegt bei dem Kind Kleinwuchs/Untergewicht vor? 2. Liegt eine kraniofaziale Dysmorphie bei dem Patienten im Sinne auffälliger/diskreter dysmorpher Stigmata im Gesicht vor? 3. Leidet der Patient an psychiatrischen Störungen mit Hinweis auf strukturelle und funktionelle ZNS- Störungen? 4. Liegt aktuell oder in der Anamnese ein Alkoholabusus der Mutter während der Schwangerschaft vor? (zit. nach Spohr/Steinhausen 2008, S.531) Die Bewertung der diagnostischen Beurteilung erfolgt mithilfe eines Punktesystems. Das gesamte Verfahren basiert auf dem Manual Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders (Astley/Clarren 2000 & 2001). Bislang existiert hierfür keine deutsche Übersetzung (Spohr/Steinhausen 2008). Spohr und Steinhausen (2008) weisen darauf hin, dass basierend auf ihren Erfahrungen die Diagnose eines partialen FAS bzw. FAEs schwierig ist, da sie geringere phänotypische Merkmale aufweisen. Ihrer Ansicht nach bleiben damit viele Fälle unentdeckt. Im klinischen Alltag werden überwiegend Kinder mit ausgeprägteren Formen des FAS identifiziert, von deren Müttern chronischer Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit bekannt ist (Spohr/Steinhausen 2008). Ein weiteres Problem ergibt sich aus der gesellschaftlichen Tabuisierung des problematischen Alkoholkonsums. Auch einige Ärzte unterliegen diesem Tabu und vermeiden den Alkoholkonsum bei schwangeren Frauen anzusprechen. Damit aber ein günstiger Entwicklungsverlauf bei Kindern mit FASD erreicht wird, ist eine frühzeitige Diagnose erforderlich. Nur so kann mit der Förderung der betroffenen Kinder rechtzeitig begonnen werden. Erschwerend kommt hinzu, dass sowohl bei manchen Müttern als auch im familiären Umfeld Unkenntnis darüber besteht, welches Risiko regelmäßiger Alkoholkonsum in der Schwangerschaft in sich birgt (Little et al. 1990). 3.3 Häufigkeit FAS und FASD 9 In Deutschland fehlen repräsentative epidemiologische Untersuchungen, sodass eine genaue Bestimmung der Prävalenz von FASD bzw. FAS nicht möglich ist (Merzenich 2002). Einige der Schätzungen zum Fetalen Alkoholsyndrom orientieren sich überwiegend an den Ergebnissen US-amerikanischer Studien. Jedoch variieren die Prävalenzen in den USA stark. Dies ist auf das unterschiedliche Untersuchungsdesign sowie die ethnischen Gruppen und den sozialen Status der untersuchten Gruppen zurückzuführen. So wurde zum Beispiel bei Frauen, die einer bestimmten ethnischen Gruppe z.b. indianisch oder afroamerikanisch angehören sowie über einen niedrigen sozialen Status verfügen, eine besonders hohe FAS Rate auf 1000 Geburten festgestellt. Die generelle FAS Rate liegt in den USA bei 1,95 auf 1000 und in der westlichen Welt bei 0,97 pro 1000 Geburten (May et al. 2001, Abel 1995). Im deutschsprachigen Raum existieren zum FAS unterschiedliche Schätzungen. In der aktuellsten gehen Spohr und Steinhausen (2008) davon aus, dass in Deutschland pro Jahr zwischen 600 und 1200 Kinder geboren werden, die ein vollständig ausgeprägtes FAS aufweisen. Die Autoren legen dabei eine Rate von 0,5 bis 2 betroffene Neugeborene/1000 Geburten zugrunde (May et al. 2001). Deutlich höher ist die Prävalenz wenn das gesamte Spektrum des FASD betrachtet wird. So sind in Deutschland jährlich 3000 bis 4000 Kinder betroffen, dies entspricht einer Rate von 4 bis 6 Kindern auf 1000 Geburten (Spohr/Steinhausen 2008). Mit seiner Schätzung von 2200 geborenen Kindern mit einem Vollbild von FAS pro Jahr liegt Löser (1999a) deutlich über den vorangegangenen Schätzungen von Spohr und Steinhausen 9 Die epidemiologischen Untersuchungen konzentrieren sich überwiegend auf das fetale Alkohol Syndrom (FAS). 36

7 (2008). Dieser Schätzung zufolge würde dies eine Häufigkeitsrate von 2,8 Neugeborenen auf 1000 Geburten ausmachen (Löser 1999b). Bei den Schätzungen zu den weniger ausgeprägten Formen des FASD, wie z.b. ARBD, ARND ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der Schwierigkeiten bei der Diagnosefindung von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss (siehe Kap. 3.2). Häufig wird eine (frühzeitige) Diagnose durch die private und öffentliche Tabuisierung von Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit, dem oftmals fehlenden Interesse seitens der Sorgeberechtigten und nur wenigen vorhandenen typisch morphologischen Kennzeichen (Handlinienveränderungen, Gesichtsanomalien, Wachstumsstörungen etc.) verhindert. Zudem sind viele Frauen polytoxikoman, indem sie zusätzlich weitere psychoaktive Substanzen konsumieren. Darüber hinaus wird ein großer Teil der Kinder mit FAS/FASD zur Adoption freigegeben bzw. lebt in Pflegefamilien. Nicht selten war der chronische Alkoholmissbrauch der leiblichen Eltern und die damit einhergehenden Folgen, wie z.b. Vernachlässigung der Kinder, der Grund für die Trennung von den Eltern. Die Alkoholproblematik der Eltern ist den Pflegeeltern in den meisten Fällen nicht bekannt, sodass eine eindeutige Diagnose nicht gestellt werden kann (Spohr/Steinhausen 2008; Clarren et al. 2001). Darüber hinaus sind die Übergänge innerhalb des Spektrums von FASD fließend, die diagnostischen Kriterien variieren sehr stark und es besteht ein Mangel an Fachärzten, wie z.b. Pädiater mit einer zusätzlichen Ausbildung zur Diagnose von FAS (Kopera- Frye et al. 2000). 3.4 Risikofaktoren FASD Grundsätzlich ist der Alkoholkonsum in der Schwangerschaft der zentrale Faktor für die Genese von FASD. Der Konsum wird begünstigt durch bestimmte Bedingungsfaktoren, die somit das Risiko einer Schädigung aufgrund der intrauterinen Alkoholexposition deutlich erhöhen. In Tabelle 3 sind einige Risikofaktoren aufgelistet, die auf risikogruppenspezifischen Untersuchungen basieren. Dabei lassen sich Überschneidungen mit Tabelle 2 nicht vermeiden, wobei die Risikofaktoren in Tabelle 3 in engem Zusammenhang mit der Entstehung von FASD stehen. Mütter von FAS Kindern leben sehr häufig in einem Umfeld, das übermäßigen Alkoholkonsum überwiegend toleriert und Alkoholmissbrauch in der Schwangerschaft kaum wahrnimmt. Der eigene starke Alkoholkonsum erschwert es diesem Umfeld adäquat mit der Situation umzugehen oder mögliche Abstinenzbemühungen der schwangeren Frau zu unterstützen. Nicht selten leben Mütter, die ein Kind mit FASD bekommen haben, mit einem Partner zusammen, bei dem selbst Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit vorliegt (May/Gossage 2001). Aus diesem Grund sollte das Umfeld in präventive Maßnahmen einbezogen werden, da das Umfeld einen entscheidenden Einfluss auf die betroffene Mutter haben kann. Es bleibt festzuhalten, dass ein multifaktorielles Gefüge von Faktoren den (riskanten) Alkoholkonsum in der Schwangerschaft begünstigen und das Risiko von FASD bei den Kindern erhöhen kann. Tab. 3: Allgemeine Risikofaktoren, die im Zusammenhang mit FAS, ARBD/ARND sowie starkem Alkoholkonsum der Mutter stehen Einflussbereich Risikofaktoren Gesundheit >25 Jahre bei der Geburt des Kindes mit FAS hat bereits drei oder mehr Kinder, wenn FAS Kind geboren wird Gebrauch anderer Drogen, inklusive Tabak und illegale Substanzen Alkoholbezogene Erkrankung aufgrund Alkoholmissbrauchs Sozioökonomischer Status Arbeitslosigkeit oder geringfügige Beschäftigung niedriger sozioökonomischer Status Trinkmuster früher Einstieg in den regelmäßigen und riskanten Alkoholkonsum häufiges Binge Drinking (zwei oder mehrmals pro Woche) häufiger Alkoholkonsum (jeden Tag oder jedes Wochenende) keine Konsumreduzierung während der Schwangerschaft Psyche geringes Selbstwertgefühl Depressionen Familie Alkoholmissbrauch in der Familie Alkoholmissbrauch beim männlichen Partner Schwierige Familienverhältnisse (z.b. getrennt lebend, geschieden) Verlust von Kindern durch Adoption oder Pflege Lokales Umfeld relativ tolerant gegenüber übermäßigem Alkoholkonsum Quelle: übersetzt n. May/Gossage 2001, S Kritische Alkoholmengen Die meisten Ratgeber empfehlen, während der Schwangerschaft ganz auf Alkohol zu verzichten (Merzenich 2002). Diese Empfehlung basiert auf dem derzeitigen Kenntnisstand der Wissenschaft, nach dem sich kein hundertprozentig sicherer Grenzwert festlegen lässt (Henderson et al. 2007). Viele Experten schließen sich dieser Empfehlung an, andere verweisen darauf, dass der gelegentliche Konsum geringer Mengen Alkohol keine Risiken für das Ungeborene in sich birgt (RCOG 2006). Dieses uneinheitliche Bild ist auf die unterschiedlichen wissenschaftlichen Untersuchungsrichtungen zurückzuführen, die zum einen davon ausgehen, dass eine lineare Dosis-Wirkung-Beziehung zwischen der Alkoholexposition und dem Ausmaß der fetalen Schädigung besteht (Jacobson/Jacobson 1994). Zum anderen verfolgen die Forscher die Ermittlung von Schwellenwerten, unterhalb derer das Risiko teratogener Effekte auszuschließen ist (Merzenich 2002). In den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts empfahl das amerikanische Bundesgesundheitsamt, während der Schwangerschaft keinen Alkohol zu trinken, da grundsätzlich von einer Schädigung durch jeglichen Alkoholkonsum ausgegangen wurde (Spohr 1997). Dies beunruhigte schwangere Frauen, die geringe Mengen Alkohol z.b. zu einem bestimmten Anlass getrunken hatten oder bei denen Alkoholkonsum meistens zu Beginn der Schwangerschaft erfolgte, ohne zu wissen schwanger zu sein. Die betroffenen Frauen fragten sich, ob sie durch ihren Alkoholkonsum ihr ungeborenes Kind bereits geschädigt hatten und ob deshalb ein Schwangerschaftsabbruch erforderlich wäre. In den siebziger Jahren gab es Forscher, die diese Überlegung sogar propagierten. 37

8 So empfahlen Jones und Kollegen (1974) Frauen, die in der Frühschwangerschaft große Alkoholmengen getrunken hatten, einen Schwangerschaftsabbruch in Erwägung zu ziehen. Die Verunsicherung bei den betroffenen Frauen wird teilweise gestützt durch die Unsicherheit vieler Ärzte über die Grenzwerte schädigend wirkender Alkoholmengen. So nahmen im Rahmen einer Ärztebefragung in einer amerikanischen Studie mehr als ein Drittel (38%) der Befragten an, dass weniger als ein alkoholischer Drink am Tag FAS bedinge. 41% der befragten Ärzte legten das FAS Risiko bei einem bis drei alkoholischen Getränken pro Tag fest (Abel/Kruger 1998). Diese Unsicherheit verwundert aufgrund des wissenschaftlichen Kenntnisstandes nicht. Die Betrachtung wissenschaftlicher Ergebnisse hinsichtlich der Grenzwerte schädigender Alkoholexposition erweist sich nicht als einfach. Einige legen deutlich geringe und andere höhere Grenzwerte fest. In einigen Studien geht man davon aus, dass bei einem Konsum von mehr als 1,5 alkoholischen Getränken 10 am Tag bzw. mehr als 10 alkoholischen Getränken in der Woche das Risiko negativer Konsequenzen z.b. für die psychomotorische Entwicklung steigt (Stratton et al. 1996, Autti- Rämö 2000, Jacobson et al. 1993a, 1993b). Das Vorhandensein einer Harmlosigkeitsgrenze oder des Alkoholkonsums ohne Auswirkungen wird von Wissenschaftlern grundsätzlich nicht ausgeschlossen. Jacobson und Jacobson (1994) nehmen an, dass diese Grenze unter 14 g Alkohol pro Tag liegt. Sie legen sich dabei aber nicht fest, da die Test- und Diagnoseverfahren zur Überprüfung möglicher Schädigungen noch nicht ausgereift seien, um die Symptome umfassend zu identifizieren (Jacobson/Jacobson 1994). In einer großangelegten Untersuchung im Rahmen der europäischen konzertierten Aktion EUROMAC galt das Geburtsgewicht als Maßstab für die kindliche Schädigung. Bezüglich des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft wurde eine Alkoholmenge von ca. 8 Gramm pro Tag (60 Gramm pro Woche) als Grenzwert festgelegt, wobei sich dieser nur auf das Geburtsgewicht und nicht auf neurologisch-psychiatrische Symptome bezog (Florey et al. 1992). Feick et al. (2006) halten jedoch die Einbeziehung dieser Symptome für notwendig, da das Gehirn am sensibelsten auf die pränatale Alkoholexposition reagiert. Sie weisen im Rahmen ihres Artikels darauf hin, dass von einer neurotoxischen Schwellendosis von unter 8 Gramm ausgegangen werden kann. Es wurde bereits mehrfach darauf hingewiesen, dass insbesondere das Binge Drinking das Schädigungsrisiko des Fötus erhöht. D.h. es werden zu einer Gelegenheit größere Mengen Alkohol (siehe Standarddefinition) getrunken und Höchstwerte beim Blutalkoholspiegel erreicht. So wurde in der Seattle-Studie festgestellt, dass episodenhaftes Trinken, das als der einmalige Konsum von 70 Gramm Alkohol in einer Woche definiert wurde, die geistige Entwicklung des Kindes negativ beeinflusst (Streissguth et al. 1990,1994). Autti-Rämö (2002) geht davon aus, dass für die Genese einer FASD bzw. eines FAS ein kontinuierlich hoher Alkoholkonsum während der gesamten Schwangerschaft erforderlich ist. So bekamen Mütter, die während der Schwangerschaft zwischen 50 und 100 Gramm Alkohol täglich tranken, geschädigte Kinder. Andererseits wurden aber bei Kindern von Müttern mit einem täglichen Alkoholkonsum von 300 bis 350 Gramm nur geringe Fehlbildungen diagnostiziert. Untersuchungen zufolge haben schwangere Frauen mit starkem Alkoholkonsum ein 30 bis 40 prozentiges Risiko ein Kind mit FASD zu bekommen (Feick et al. 2006, Löser 2005, Kopera-Frye/Streissguth 1995). Das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006) äußert Zweifel daran, ob gelegentlicher oder geringer Alkoholkonsum Langzeitschäden beim Kind verursacht, insbesondere wenn der Konsum nach dem ersten Drittel der Schwangerschaft erfolgt. Eine 2007 durchgeführte systematische Sichtung von Studien zum Einfluss geringer Alkoholmengen auf das ungeborene Kind kommt zu dem Schluss, dass die Ergebnisse der ausgewählten Studien nicht überzeugend seien und somit ein sicherer Grenzwert nicht eindeutig festgelegt werden kann (Henderson 2007). Außerdem ist das Setzen von Grenzwerten nicht ganz unproblematisch, da sie den Müttern, die unterhalb dieser Grenzwerte Alkohol trinken, Sicherheit suggerieren, obwohl noch einige Fragen offen sind. Auf der anderen Seite ist es sicherlich nicht zweckmäßig, Frauen, die nur ganz geringe Alkoholmengen getrunken haben erheblich zu verunsichern (Uhl et al. 2009). Man sollte sich bewusst sein, dass es bisher keine nachweisbaren Schäden bei Neugeborenen nach sehr geringen konsumierten Alkoholmengen (< 10 Gramm) in der Schwangerschaft gibt. Das Department of Primary Health Care der Universität Newcastle (UK) empfiehlt schwangeren Frauen nicht mehr als 1-2 Drinks 11 pro Woche (Lock 1998). Als problematisch könnten sich Grenzwerte für Frauen mit Alkoholproblemen erweisen. Merzenich (2002) hebt die psychologische Situation dieser Frauen hervor, denn für sie können Konflikt- bzw. Spannungssituationen ein Anlass sein, ihren Alkoholkonsum über diese Grenzwerte hinaus zu betreiben. 4.1 Zeitpunkt der Alkoholexposition in der Schwangerschaft Entscheidend für alkoholbedingte Schädigungen des Embryos ist nicht nur die Alkoholmenge, sondern auch der Zeitpunkt der Alkoholexposition. Erfolgt die Alkoholexposition in der Einnistungsphase der befruchteten Eizelle, so gehen manche Forscher davon aus, dass keine Schädigungen auftreten. Sofern die alkoholtoxische Wirkung groß ist, erfolgt ein Frühabort (Moore/ Persaud 1998, Schaefer/Spielmann 2001). Besonders schädlich sind Alkohol und Acetaldehyd in den jeweiligen hochsensiblen Phasen der Organentwicklung also innerhalb des ersten Trimesters, indem sie Prozesse des Zellwachstums und der -differenzierung beeinträchtigen (Feick et al. 2006). Ernhart und Partner (1987) fanden einen Zusammenhang zwischen hohem Alkoholkonsum im ersten Trimester und Beeinträchtigungen bei der Organbildung. Die tägliche Alkoholkonsummenge von 28 bis 85g pro Tag führte zu Entwicklungen von kraniofazialen Veränderungen und intellektuellen Defiziten der alko US-Standarddrink = 14g Alkohol Drink = 8g Alkohol

9 holexponierten Kinder (Ernhart et al. 1987). Folglich können alkoholbedingte Schäden auch schwere physische und psychische Effekte umfassen, die zu intellektuellen Entwicklungsverzögerungen führen können. Ohnehin ist das Gehirn das anfälligste Organ im Fötus- und Embryostadium, da es den größten Sauerstoffbedarf und die höchste Stoffwechselaktivität hat. Während der Phasen der embryonalen und fötalen Entwicklung und so auch der Hirnentwicklung kann der Wirkstoff Äthanol und seine Metaboliten schädigend wirken (Adler 2006). Diese beginnt beim Zentralnervensystem bereits am Ende der 2. Schwangerschaftswoche (SSW) und reicht bis zur 20. SSW (Moore/Persaud 1998). In den achtziger Jahren untersuchten Streissguth und Partner (1980, 1983, 1984, 1986, 1989, 1990) neurologische Parameter bei Kindern, die jeweils in verschiedenen Phasen der Schwangerschaft durch ihre Mütter unterschiedlichen Alkoholkonzentrationen ausgesetzt waren. Die Ergebnisse sind in Tabelle 4 dargestellt. Demnach führen bereits Mengen von weniger als 7 alkoholischen Getränken pro Woche zu einer geringeren feinmotorischen Koordination. Tab. 4: Neurologische Auffälligkeiten in Abhängigkeit vom Expositionszeitpunkt und der Höhe der Alkoholexposition Drinks pro Untersuchte Parameter Woche Expositionszeitraum vor der Konzeption und in der frühen Schwangerschaft (1.Monat) 28 verzögerte mentale Entwicklung verzögerte grobmotorische Entwicklung höhere Impulsivität < 7 Drinks* geringerer IQ-Wert geringere feinmotorische Koordination geringere Aufmerksamkeit geringere Aufmerksamkeit geringere feinmotorische Koordination Alter der Kinder 8 Monate 8 Monate 7 Jahre 7 Jahre Expositionszeitraum in der mittleren Schwangerschaft (22. Woche) 28 eingeschränkte Habituation 1-2 Tage <7 Drinks* *kein Schwellenwert ermittelbar geringere feinmotorische Koordination geringerer IQ-Wert geringere Reaktionsgeschwindigkeit impulsives Verhalten geringeres Gleichgewichstvermögen 7 Jahre Quelle: Jacobson/Jacobson 1994, zit. n. Merzenich 2002, S Prävention In der Prävention wird überwiegend der weitgehende Verzicht auf Alkohol in der Schwangerschaft kommuniziert (Merzenich 2002). Dies ist kein einfaches Unterfangen in einer Gesellschaft mit einer hohen Alkoholakzeptanz. Hieraus ergeben sich besondere Anforderungen an die Prävention, die zur weitgehenden oder völligen Alkoholabstinenz in der Schwangerschaft aufruft und dabei möglichst viele schwangere alkoholkonsumierende Frauen erreichen möchte, um das FAS Risiko zu minimieren. Eine effektive Prävention bei FASD erfordert ein Maßnahmenbündel und sollte auf unterschiedlichen Ebenen implementiert werden, zumal mehrere Zielgruppen erreicht werden sollten. Aufgrund der längeren Forschungstradition im angloamerikanischen Raum begann man dort bereits vor zwei Jahrzehnten Präventionsstrategien zur Reduzierung von FASD auf unterschiedlichen Ebenen zu entwickeln. Diese Strategien schließen die universelle, selektive und indizierte Prävention ein. 5.1 Universelle Prävention Unter universeller Prävention ist die Verbreitung von Informationen zum FASD durch verschiedene Medien wie z.b. Broschüren, TV und Radio Spots, großflächige Plakate, Warnhinweise auf alkoholischen Getränken zu verstehen. Die Effektivität dieser Medien wird von Präventionsexperten unterschiedlich eingeschätzt, trotzdem sind sie ein wichtiges Segment bei der Bekanntmachung relevanter Informationen. Golden (2000) analysierte Radio- und Fernsehsendungen zum Thema FASD. Dabei wurde festgestellt, dass es nur wenige Beiträge zum Thema gab und sich diese überwiegend auf Warnungen durch die nationalen Gesundheitsbehörden, auf Publikationen von neuesten Forschungsergebnissen und auf spektakuläre Ereignisse verteilten, wie z.b. die Entlassung einer Bedienung, die sich weigerte einer schwangeren Frau Alkohol auszuschenken. Über die Auswirkungen dieser Maßnahmen auf den Alkoholkonsum Schwangerer gibt es keine Hinweise. Eine weitere Möglichkeit der Informationsverbreitung zu FASD besteht durch Plakataktionen. Die Evaluation dieser Maßnahmen ergab, dass sie zur Verbesserung des allgemeinen Kenntnisstandes der Zielgruppe über den schädlichen Einfluss des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft beitrugen. Weiterhin verringerte ein Teil der schwangeren Frauen ihren Alkoholkonsum (Prugh 1986, Kaskutas/Graves 1994, Dufour et al. 1994). Warnhinweise auf Behältnissen mit alkoholischen Getränken, die speziell auf Schwangere abzielen, werden in den USA schon seit 1989 eingesetzt. Seit 2006 sind auch in Frankreich diese spezifischen Warnhinweise gesetzlich vorgeschrieben. Ihre Wirkung auf die Zielgruppe ist begrenzt. Evaluationsstudien aus den USA stellten zunächst einen Anstieg des Bewusstseins für dieses Thema in der Zielgruppe fest. Dieser Effekt schwächte sich jedoch im Lauf der Jahre wieder ab. Der Einfluss auf den Alkoholkonsum während der Schwangerschaft war eher gering (Mackinnon 1995, Greenfield/Kaskutas 1998, Kaskutas et al. 1998, Hankin et al. 1998). Neuere Studien, die im Zusammenhang mit den Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen durchgeführt wurden, kommen zu dem Ergebnis, dass eine ausreichende Größe und gute Platzierung der Hinweise notwendig ist, um eine nachhaltige Aufmerksamkeit zu erzielen (Anderson 2008). 5.2 Selektive Prävention Maßnahmen im Rahmen der selektiven Prävention zielen zum einen darauf ab, alkoholkonsumierende Frauen insbesondere mit riskanten Konsummustern in einem Altersabschnitt zu erreichen, in dem die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden am größten ist. Diese Maßnahmen schließen auch Frauen ein, die zunächst in Unkenntnis über die eigene Schwangerschaft Alkohol konsumieren und nach Bestätigung einer Schwanger- 39

10 schaft ihren Alkoholkonsum fortsetzen. Als erfolgreiche Methoden zur Reduzierung des Alkoholkonsums haben sich im medizinischen Setting Kurzinterventionen und Motivational Interviewing erwiesen. Chang und Kollegen (1999, 2000) untersuchten in ihren Studien den Einfluss von Kurzinterventionen bei Frauen, die während der Schwangerschaft Alkohol konsumierten. Die Identifizierung der Frauen erfolgte mittels des T-ACE 12 Screeningverfahrens (Sokol et al. 1989). Mit diesem Verfahren fällt es leichter Menschen mit Alkoholproblemen zu erfassen. Die identifizierten Frauen wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeordnet, wobei die Frauen der Experimentalgruppe eine Kurzintervention durch einen Arzt erhielten. Zusätzlich wurden Trinkziele vereinbart und Risikosituationen für den Alkoholkonsum eruiert, sowie Alternativen zum Trinken entwickelt. Darüber hinaus wurde empfohlen, auf Alkohol während der Schwangerschaft möglichst ganz zu verzichten. Der Kontrollgruppe wurde lediglich die Bewertung der Screeningergebnisse mitgeteilt. In beiden Gruppen reduzierten die schwangeren Teilnehmerinnen ihren Alkoholkonsum, ohne dass deutliche Unterschiede auftraten. Die Forscher schlussfolgerten, dass die betroffenen Frauen schon durch das Screeningverfahren dazu motiviert wurden ihren Alkoholkonsum zu reduzieren. Hinsichtlich der einzelnen Beratungskomponenten in der Experimentalgruppe stellte sich heraus, dass es den Frauen, die Trinkziele festlegten, leichter fiel ihren Alkoholkonsum zu reduzieren oder ganz einzustellen als denen, die dies unterließen (Chang et al. 1999, 2000). In anderen Studien wurden ähnliche Ergebnisse ermittelt. So stellten Sokol und Partner (1989) fest, dass ein Screeningverfahren allein zur Alkoholreduktion in der Schwangerschaft motiviert. Insbesondere haben sich Kurzinterventionen für Frauen mit riskantem Alkoholkonsum als wirksam erwiesen. Diese Methode wurde besonders erfolgreich bei Frauen angewandt, deren Partner sich aufgrund von Alkoholproblemen in Kurzbehandlung befanden (Chang et al. 2005). 5.3 Indizierte Prävention Diese Maßnahmen konzentrieren sich auf Frauen, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, Kinder mit FASD zu bekommen. Die Identifizierung dieser Frauen erfolgt mithilfe ihrer Anamnese, aus der hervorgeht, dass während früherer Schwangerschaften Alkohol konsumiert wurde oder bereits ein Kind mit alkoholbezogenen Schäden geboren wurde (Hankin 2002). Ziel dieser Präventionsstrategie ist die Vermeidung von weiteren Fällen von FASD bei Müttern, die einer Hochrisikogruppe angehören. Amerikanische Forscher teilten im Rahmen einer Studie Frauen, bei denen ein riskanter Alkoholkonsum während der letzten Schwangerschaft festgestellt worden war, in zwei Gruppen. Die Mitglieder der Experimentalgruppe erhielten Kurzberatungen über einen Zeitraum von einem Jahr. Die Frauen aus der Kontrollgruppe wurden lediglich darauf hingewiesen, dass die Reduktion und insbesondere der Stopp des Alkoholkonsums während der Schwangerschaft sich positiv auf die Gesundheit 12 T: Tolerance (angetrunken nach zwei Getränken?); A: Annoyance (Ärger bei Hinweis auf Schädlichkeit des Konsums?); C: Cut Down (Versuch zu reduzieren?); Eye Opener (Morgens trinken?) des Babys auswirken würde. Die Frauen der Experimentalgruppe tranken signifikant weniger Alkohol in der nachfolgenden Schwangerschaft als die Frauen aus der Kontrollgruppe. Dies hatte auch positive Auswirkungen auf die Entwicklung der Kinder von den Müttern aus der Experimentalgruppe. In dieser Gruppe gab es weniger untergewichtige Kinder und Frühgeburten. Darüber hinaus zeigten diese auch bessere neurobehaviorale Leistungen (Hankin et al. 2000, Hankin/Sokol 1995). Das TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment) Projekt ist ein weiteres Beispiel dafür, welchen positiven Einfluss Kurzinterventionen bei Frauen mit riskantem Alkoholkonsum haben. Die Probandinnen der Experimentalgruppe erhielten zweimal eine 15-minütige Beratung und weitere Leistungen, wie z.b. eine Bewertung des aktuellen Gesundheitsverhaltens oder Karten, auf denen sie ihren Alkoholkonsum dokumentieren konnten. Die Kontrollgruppe erhielt lediglich eine Informationsbroschüre über generelle Hinweise zur Gesundheit. Die Frauen in der Experimentalgruppe reduzierten ihren Alkoholkonsum um durchschnittlich 48 Prozent und das sogenannte Binge Drinking nahm in dieser Gruppe von 93 Prozent auf 68 Prozent ab. In der Kontrollgruppe ging der Alkoholkonsum zwar zurück, jedoch lag hier die Reduktion deutlich unter den Ergebnissen der Experimentalgruppe. Im weiteren Verlauf dieser Langzeitstudie wurden 41 aller teilnehmenden Frauen (n=205) schwanger. Die Frauen der Experimentalgruppe reduzierten daraufhin die Anzahl der alkoholischen Drinks von 13,6 auf 3,5 pro Woche. Den schwangeren Frauen aus der Kontrollgruppe gelang eine Reduktion von 13,5 auf nur 10,1 alkoholischen Getränken pro Woche (Manwell et al. 2000). In weiteren Studien konnte die Wirksamkeit der Kurzintervention bei Frauen mit einem Risiko einer alkoholexponierten Schwangerschaft nachgewiesen werden (Streissguth 1997, May 1995, Floyd et al. 1999b). Inzwischen geht man dazu über, selektive und indizierte präventive Maßnahmen zu kombinieren (Hankin 2002). 6. Resümee Die Absicht dieses Artikels besteht darin, einen möglichst umfassenden Überblick von Aspekten des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft zu geben und dabei den aktuellen Stand der Wissenschaft zu reflektieren. Vergleicht man die Forschungsaktivitäten im angloamerikanischen mit denen im deutschen Sprachraum wird deutlich, dass im letzteren Forschungsbedarf in den Bereichen Epidemiologie, Ätiologie und Prävention besteht. Zum Beispiel ist es hilfreich, ein international standardisiertes Diagnoseverfahren mit entsprechender Terminologie zu etablieren. Zur Reduktion der Dunkelziffer nicht erkannter Fälle mit FASD ist die Qualifizierung des damit konfrontierten medizinischen Personals erforderlich. Hinsichtlich der psychosozialen Betreuung der betroffenen Frauen würde sich die Einbeziehung ambulanter Beratungsstellen als zweckmäßig erweisen. Letztlich sollten Konzepte für Präventionsmaßnahmen auf der universellen, selektiven und indizierten Ebene entwickelt werden. Massenmediale Kampagnen sollten dazu die- 40

11 nen, den individuellen Kenntnisstand zu verbessern und eine stärkere Sensibilisierung für dieses Thema in der Bevölkerung zu erreichen. Dabei sollte vorzugsweise die Empfehlung auf Alkohol zu verzichten kommuniziert werden. Frauen, die zu Beginn ihrer Schwangerschaft aus Unkenntnis Alkohol konsumieren und diesen dann einstellen, sollten allerdings nicht durch Übertreibungen verunsichert, sondern kompetent beraten werden. Warnhinweise für Schwangere auf allen alkoholischen Getränken sind eine weitere Maßnahme, um möglichst viele Frauen in der Bevölkerung zu erreichen. Dieser Warnhinweis signalisiert auch, dass Alkohol eben eine toxische Substanz ist, die den Embryo schädigen kann. Dabei sollte ergänzend zum Warnhinweis eine Internetadresse oder eine Hotline angegeben werden, an die sich betroffene Frauen wenden können, wenn sie vor dem Bekanntwerden der Schwangerschaft Alkohol getrunken haben oder zur Verringerung ihres Alkoholkonsumverhaltens Hilfe benötigen. Langfristig könnte es mit der Implementierung der vorgeschlagenen Maßnahmen gelingen dieses Thema zu enttabuisieren, Wissenslücken zu beseitigen und die bestehenden Diagnose- und Behandlungsverfahren weiterzuentwickeln. Summary This article explains aspects of the alcohol consumption during pregnancy and its consequences taking into account the topical state of the science. Different alcohol consumption patterns are observed among pregnant women. Most of the women stopp alcohol consumption as soon as they know that they are pregnant. Several women do not abstain from drinking alcohol during pregnancy and drink small amounts of alcohol occasionally. A small number of women drink alcohol on risky level, so that the risk of alcohol related disorders of the fetus increased. The disorders of the fetus and their degree are depended on the amount of alcohol as well as the time and the duration of the alcohol exposure. The alcohol related harm of the fetus is classified under the topic Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) or alcohol embryopathy. The full picture of such disorders is called Fetal Alcohol Syndrome (FAS). Although further developed diagnostic proceedings enable physicians to make a differentiating and early diagnosis. Nevertheless some cases are not discovered because the symptoms are not obvious. However this requires adequate qualifications and experiences among the medical practitioners, who are treating such patients. Meanwhile determinants have been identified, for example alcohol misuse by woman s male partner, which support risky alcohol consumption among pregnant women and with that the risk of FASD are raising significantly. The implementation of prevention measures in the universal and selective as well as indicated level are necessary to reduce alcohol exposured pregnancies and its consequences. Especially women, who are at high risk to deliver a child with FAS, reacting on well-directed interventions by professionals with decrease or stop of their alcohol consumption. Keywords Fetal Alcohol Syndrome, Fetal Alcohol Spectrum Disorders, pregnancy, alcohol consumption, prevention, alcohol exposure Literatur Abel, E.L. (1995): An update of incidence of FAS: FAS is not an equal opportunity birth defect. Neurotoxicology and Teratology 17, 4: Abel, E.L. (1998): Fetal Alcohol Abuse Syndrome. New York: Plenum Press Abel, E.L.; Kruger, M. (1998): What do physicians know and say about fetal alcohol syndrome: a survey of obstetricians, pediatricians, and family medicine physicians. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22,9: Adler, K.H. (2006): Studie über das Sozialverhalten alkoholgeschädigter Kinder und Erwachsener. Münster: Medizinische Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität, Diss. 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