Pensionsfondsplan (Fondsgebundene Rentenversicherung)

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1 Der Pensionsfondsplan (Fondsgebundene Rentenversicherung) der Antragsformular APK Versicherung AG 1030 Wien, Thomas-Klestil-Platz 1 Telefon: +43(0) , Telefax: +43(0) versicherung@apk.at DVR-Nr.: , Offenlegung gemäß 14 UGB: Aktiengesellschaft mit Sitz in Wien, Handelsgericht Wien, FN 41950t

2 Versicherungsnehmer(in): männl. weibl. Nationalität (ISO Code): Beruf.: Bundesland: Identitätsnachweis des Versicherungsnehmers/der Versicherungsnehmerin (Ausweiskopie beilegen): Art des Dokuments: Nummer: Ausstellende Behörde: Versicherte(r): siehe Versicherungsnehmer(in) männl. weibl. Nationalität (ISO Code): Beruf.: Bundesland: Begünstigte(r) im Erlebensfall: siehe Versicherungsnehmer(in) männl. weibl. Nationalität (ISO Code): Beruf.: Bundesland: Der/Die Versicherungsnehmer(in) stellt den Antrag auf: eigene Rechnung fremde Rechnung Zahler(in): siehe Versicherungsnehmer(in) männl. weibl. Nationalität (ISO Code): Beruf.: Bundesland:

3 1. Begünstigte(r) im Ablebensfall (Hinterbliebene(r)): männl. weibl. Nationalität (ISO Code): prozentuelle Aufteilung: Bundesland: 2. Begünstigte(r) im Ablebensfall (Hinterbliebene(r)): männl. weibl. Nationalität (ISO Code): prozentuelle Aufteilung: Bundesland: Versicherungsbeginn: Prämie in EUR Betrag monatlich Betrag jährlich Betrag vierteljährlich Betrag einmalig Betrag halbjährlich Die erste Pensionszahlung aus Altersgründen erfolgt voraussichtlich am und setzt einen entsprechenden Antrag voraus. Höhe der Rente: Die Höhe der Pension ergibt sich aus dem bis dahin aufgebauten Deckungskapital (Fondsvermögen) in Abhängigkeit vom Alter des Pensionsempfängers und allfälligen beantragten Hinterbliebenenansprüchen sowie dem Verrentungsfaktor des jeweils geltenden Geschäftsplanes. Einzeltarif Gruppentarif UT Tarif Premiumtarif Bestandstarif

4 Aufteilung der Prämie: APK garant APK solid APK bonds APK basic APK balanced APK equity APK life cycle konservativ APK life cycle ausgewogen APK individual (Einzelfonds/Dachfonds; Summe muss 100% ergeben!): EU-big US-big Garantiefonds Aktien (GM1) EU-small US-small Pacific (Asia) Geldmarkt (C40) EU-Tech US-Tech Water Fund Anleihen Bio-Tech Antragsbindungsfrist: Der/Die Versicherungsnehmer(in) ist an diesen Antrag 6 Wochen gebunden. Die Antragsbindungsfrist beginnt ab Zugang des unterfertigten Antrages bei der APK Versicherung AG. Ich bestätige, dass ich als integrierten Bestandteil dieses Antrags folgende Unterlagen - Kundeninformation - Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVBFR) - Veranlagungsmöglichkeiten (inkl. Informationen zur bisherigen Fondsentwicklung) - Kopie des Antrages (inkl. Hinweise zum Versicherungsvertrag) - Modellberechnung erhalten und deren Inhalt zur Kenntnis genommen habe. Anlage: Kopie eines Lichtbildausweises sowie unterfertigte AVBFR und Kundeninformationen Ort, Datum Nummer des Maklers/Vermittlers Unterschrift des Versicherungsnehmers/ der Versicherungsnehmerin bzw. gesetzlichen Vertreters Unterschrift des Maklers/Vermittlers

5 HINWEISE ZUM VERSICHERUNGSVERTRAG Sehr geehrte(r) Versicherungsnehmer(in)! Bitte lesen Sie die nachfolgenden Hinweise zum Versicherungsvertrag aufmerksam durch, um Ihnen und dem Versicherer die Sicherheit zu geben, dass die fondsgebundene Rentenversicherung der APK Versicherung AG Ihre persönlichen Erwartungen für Ihre private Pensionsvorsorge erfüllt. Im Falle von Kurssteigerungen der Fonds erzielen Sie einen Wertzuwachs; Sie tragen aber auch im Falle des Kursrückganges das Risiko der Wertminderung. Bei Fremdwährungsfonds unterliegen die Währungskurse Schwankungen, die den Wert beeinflussen können. Es wird weder eine Mindestverzinsung noch eine bestimmte Höhe der Leistung (Pension bzw. Kapitalauszahlungsbetrag) garantiert, da die Veranlagungsentscheidung bei Ihnen liegt. Die Wertsteigerungen der Fonds in der Vergangenheit sind Anhaltspunkte für Modellrechnungen, aber keine Gewähr für die Zukunft. Die Höhe der Pensionsleistung ist abhängig von der Wertentwicklung der Fonds in dem von Ihnen gewählten Mix, dem Alter des Pensionsempfängers und der gewählten Hinterbliebenenvorsorge sowie vom Verrentungsfaktor des jeweils geltenden Geschäftsplanes. Dieser ergibt sich aus den jeweils anzuwendenden Sterbetafeln sowie aus dem Rechnungszins. Die jährliche Anpassung der Pensionshöhe erfolgt in Abhängigkeit der Wertentwicklung der Mixe bzw. Fonds. Die Höhe der Kapitalauszahlung ist von der Wertentwicklung der Fonds in dem von Ihnen gewählten Mix abhängig.

6 Persönliches Anlageprofil Gemäß 75 Abs. 2 Z 1 Versicherungsaufsichtsgesetz Mit Hilfe dieses Anlegerprofils überprüfen Sie gemeinsam mit Ihrem Berater vor Abschluss des Versicherungsvertrages, welches Versicherungsprodukt mit Ihren Erfahrungen, Kenntnissen und Ihren finanziellen Verhältnissen mit Ihrem Veranlagungsrisiko vereinbar ist. Name des Antragstellers: Beruf: 1. Über welche Kenntnisse bzw. Erfahrungen verfügen Sie bei folgenden Veranlagungsformen? Sparbuch, Bausparen Aktien/ Aktienfonds Anleihen/ Anleihefonds Hedgefonds, Optionen, Optionsscheine Investments in Fremdwährung Klassische Lebensversicherung Fondsgebundene Lebensversicherung (ohne Garantie) Sonstige Produkte: Experten- Kenntnisse Gute Kenntnisse Kenntnisse Grundkenntnisse Keine Kenntnisse Erfahrungen Regelmäßig Gelegentlich Nie 2. Welche Ziele verfolgen Sie mit Ihrer Anlage? Pensionsvorsorge Tilgungsträger Vermögensaufbau Vermögen bewahren Erzielung überdurchschnittlicher Erträge Sonstiges 3. An welchen Anlagehorizont denken Sie? Kurzfristig (5 10 Jahre) Mittelfristig (über 10 Jahre) Längerfristig (über 15 Jahre) Langfristig (über 20 Jahre) 4. Welche Strategie verfolgen Sie mit Ihrer Anlage? minimales Risiko Im Vordergrund der Veranlagung steht die Sicherheit des eingesetzten Kapitals in Kombination mit geringen Ertragschancen. Grundsätzlich keine Wertschwankungen. mittleres Risiko hohes Risiko spekulativ Für etwas höhere Ertragschancen werden geringe Wertschwankungen und ein angemessenes Verlustrisiko in Kauf genommen. Um die Ertragschancen zu steigern, werden auch höhere Wertschwankungen, einhergehend mit einem höheren Verlustrisiko in Kauf genommen. Für überproportionale Ertragschancen werden sehr hohe Wert- und Verlustrisiken akzeptiert. Es wird in Kauf genommen, dass es zum gänzlichen Verlust des eingesetzten Kapitals kommen kann. 5. Welches Investitionsvolumen und sonstige Vermögenswerte stehen Ihnen zur Verfügung? Ich verfüge über ein monatliches Haushaltsnettoeinkommen in Höhe von EUR, davon steht mir ein Betrag von EUR zur freien Verfügung. (= Nettoeinkommen abzgl. laufender monatlicher Ausgaben, wie z.b. Lebenserhaltung, Kredite etc.) Keine Angaben (Ich nehme zur Kenntnis, dass bezüglich der Angemessenheit des von mir eingesetzten Kapitals keine Haftung durch die APK Versicherung AG übernommen werden kann.) Ich verfüge über Vermögenswerte in Form von Immobilien Lebensversicherungen Sonstiges im Wert von EUR Wertpapiere Sparbücher Gesamtverbindlichkeiten (Kredite etc.) Hinweis: die Versicherungsprämien sollen aus dem frei verfügbaren Einkommen bzw. allfällig kurzfristig verfügbaren Vermögen finanziert werden. 6. Bestätigung des Vermittlers Die aktuellen Geldwäschebestimmungen sind mir bekannt. Mir daraus entstehende Nachteile fallen nicht in die Verantwortung der APK Versicherung AG.

7 7. Bestätigung des Versicherungsnehmers Ich nehme zur Kenntnis, dass die Leistung der fondsgebundenen Pensionsversicherung von der Wertentwicklung sowie den gewählten Mixen bzw. Fonds abhängig ist. Auf die Wertentwicklung dieser Mixe bzw. Fonds, die im Wert sowohl steigen als auch fallen können, und deren Wert gegebenenfalls auch durch schwankende Wechselkurse beeinflusst werden können, hat weder der jeweilige Versicherer, noch der Berater einen Einfluss. Erträge der Vergangenheit lassen keine direkten Rückschlüsse auf die zukünftigen Ergebnisse von Mixe bzw. Fonds zu. Mir wurde zum o.a. Antrag eine unverbindliche Modellberechnung inkl. Rückkaufswertdarstellung ausgehändigt und erklärt. Ich habe diese vollinhaltlich verstanden. Die Beratung hinsichtlich des angebotenen Versicherungsproduktes erfolgte aufgrund meiner Angaben, deren Richtigkeit ich hiermit bestätige. Ich habe das Produkt meinen Wünschen und Bedürfnissen entsprechend gewählt. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Stempel und Unterschrift des Vermittlers Beratungsverzicht -!!! Um eine ordnungsgemäße Beratung zu gewährleisten, sind ausreichende und aktuelle Informationen über meine Anlageziele, Kenntnisse und Erfahrungen, meine finanziellen Verhältnisse sowie meine Anlageziele und Risikobereitschaft notwendig. Ich bin nicht bereit, Ihnen vollständige Informationen über meine finanziellen Verhältnisse Risikobereitschaft Kenntnisse und Erfahrungen Anlageziele zu geben. Ich nehme zur Kenntnis, dass der Berater ohne diese Angaben nicht beurteilen kann, ob das gewünschte Produkt für mich geeignet ist. Der Berater ist der Auffassung, dass das von mir gewünschte Produkt nicht für mich geeignet ist bzw. es nicht im Einklang mit meinen bisherigen getätigten Anlageformen steht. Er hat mich darüber in verständlicher Weise informiert. Dennoch stelle ich den vorliegenden Antrag. Mir daraus entstehende Nachteile fallen nicht in die Verantwortung der APK Versicherung AG oder meines Beraters. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Stempel und Unterschrift des Vermittlers

8 FATCA/GMSG (Foreign Account Tax Compliance Act/Gemeinsamer Meldestandard-Gesetz) Natürliche Person Ich bestätige, dass ich nur in Österreich steuerlich ansässig und nicht in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) steuerpflichtig bin. Ich verpflichte mich der APK Versicherung, Änderungen meiner steuerlichen Ansässigkeit oder meiner Steuerpflicht in den USA unverzüglich mitzuteilen und nehme zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß 9 der Allgemeinen Vertragsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Zusätzliche FATCA-relevante Informationen: ja nein US Greencard US Staatsbürger Hauptwohnsitz in den USA ja nein ja nein ja nein Juristische Person (Unternehmen) Es wird bestätigt, dass der Antragsteller nur in Österreich steuerlich ansässig und kein Finanzinstitut im Sinne von FATCA bzw. ein aktiver NFE (Non-Financial Entity) im Sinne von 95 GMSG (idf BGBl 116/2015) ist. Es wird bestätigt, dass der Antragsteller zu nicht mehr als 25% direkt oder indirekt von Eigentümern aus den USA gehalten wird. Es wird zudem bestätigt, dass der Antragsteller weder seinen Sitz in den USA hat noch nach dem Recht der USA organisiert oder in den USA eingetragen ist. Der Antragsteller verpflichtet sich der APK Versicherung Änderungen unverzüglich mitzuteilen und nimmt zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß 9 der Allgemeinen Vertragsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. ja nein Ich erkläre mit Unterzeichnung dieses Antrages, dass ich das FATCA/GMSG-Informationsblatt erhalten und verstanden habe. Weiters erteile ich meine unwiderrufliche Zustimmung zur Meldung des Vertrages, der vorbestehenden Verträge und der dazugehörigen Werte durch die APK Versicherung an das zuständige Finanzamt bzw. an die U.S.-Steuerbehörde (Internal Revenue Service, IRS), sofern mir der Status einer GMSG- oder FATCA-relevanten Person zukommt oder in Zukunft zukommen sollte und der Vertrag gegenüber CRS- oder U.S.-Steuerbehörden meldepflichtig ist. Ich nehme zu Kenntnis, dass die APK Versicherung dazu verpflichtet ist, bei Verweigerung der ausdrücklichen Zustimmung zur Meldung meiner Daten an das zuständige Finanzamt, das IRS oder bei Verweigerung der Angabe von GMSG- bzw. FATCA-relevanten Informationen eine anonymisierte Meldung an die IRS zu machen. In weiterer Folge können die USA mittels eines Rechtshilfeersuchens an die Republik Österreich eine Offenlegung der Daten beantragen. Ort, Datum Nummer Makler(in)/Vermittler(in) Unterschrift Versicherungsnehmer(in) bzw. Gesetzliche(r) Vertreter(in) Unterschrift Makler(in)/Vermittler(in)

9 FATCA/GMSG-Informationsblatt (FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act) Rechtsgrundlage: Im Jahr 2010 wurden in den USA neue gesetzliche Bestimmungen (besser bekannt als FATCA) mit dem Ziel verabschiedet, U.S. Staatsbürger bzw. Personen, welche in den USA steuerpflichtig sind, an der Steuerflucht ins Ausland zu hindern. Zur Umsetzung von FATCA hat die Republik Österreich ein bilaterales Abkommen nach dem IGA 2 Modell abgeschlossen. Durch den Abschluss dieses Abkommens wird verhindert, dass seitens des amerikanischen Fiskus ab 1. Juli 2014 generell eine 30 prozentige Quellensteuer von nach Österreich fließenden Kapitalerträgen einbehalten wird. Beginnend mit 2015 sind alle U.S. Kunden auf jährlicher Basis dem Internal Revenue Service (IRS) zu melden. Wie können Sie feststellen, ob Sie unter FATCA (U.S. Person/FATCA-relevante Person) fallen oder nicht? Wenn Sie in den USA steuerpflichtig sind, fallen Sie jedenfalls unter FATCA. Wenn Sie U.S. Staatsbürger/in sind, fallen Sie ebenfalls unter FATCA, auch wenn Sie in den USA nicht steuerpflichtig sein sollten (gilt auch für Personen mit Doppelstaatsbürgerschaften). Wenn Sie in den USA geboren sind, sind Sie U.S. Staatsbürger/in, damit fallen Sie unter FATCA. Wenn Sie Inhaber/in einer US-Aufenthaltsbewilligung/Greencard sind, fallen Sie ebenfalls unter FATCA. Wenn Sie einen Wohnsitz (Hauptwohnsitz) in den USA haben und sich dort eine Vielzahl an Tagen aufhalten, fallen Sie ebenfalls unter FATCA. (GMSG - Gemeinsamer Meldestandard-Gesetz) Rechtsgrundlage: Mit dem GMSG (veröffentlicht im BGBl Nr. I 116/2015) wurde der Common Reporting Standard (CRS) in nationales Recht umgesetzt. Ziel ist es, die Steuerehrlichkeit von in CRS-Teilnehmerstaaten ansässigen Personen - angelehnt an die FATCA-Bestimmungen - zu erhöhen, indem Steuerinformationen automatisch ausgetauscht werden. Die ersten Meldungen sind Ende Juni 2017 zu erstatten. Im Gegensatz zu FATCA stellt das GMSG auf die steuerliche Ansässigkeit von natürlichen bzw. juristischen Personen ab. Dabei sind insbesondere Personen- und Kontodaten sowie Erträge auf von CRS-Staatsbürgern im Ausland gehaltenen Konten zu melden. Zuständige Behörde ist das Finanzamt. Hinweise und Haftungsausschluss: Diese unverbindliche Information bietet ausschließlich einen allgemeinen Überblick auf Basis der zum Erstellungszeitpunkt gültigen Rechtslage (Stand: Jänner 2016) und kann daher ohne weitergehende spezifische steuerliche und rechtliche Beratung nicht als Entscheidungsgrundlage für wirtschaftliche Dispositionen herangezogen werden. Die Inhalte dieses Informationsblattes stellen keine Empfehlung dar und können keinesfalls eine Beratung im Einzelfall durch einen Steuerberater oder Rechtsanwalt ersetzen. Trotz sorgfältiger Erstellung kann eine Haftung oder Garantie für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität nicht übernommen werden; vielmehr wird eine allenfalls sonst bestehende Haftung ausgeschlossen. Es wird empfohlen, bezüglich der individuellen steuerlichen und rechtlichen Situation sowie der möglichen wirtschaftlichen Dispositionen bei Bedarf einen Steuerberater oder Rechtsanwalt zu konsultieren. Es wird auch darauf hingewiesen, dass gerade im Zusammenhang mit FATCA und dem GMSG bzw. den sonstigen U.S.-amerikanischen und österreichischen Gesetzen laufende Änderungen und Anpassungen der Bestimmungen eine von der hierin enthaltenen Darstellung abweichende steuerliche Behandlung der entsprechenden Sachverhalte zur Folge haben können.

10 SEPA-Lastschriftmandat Mandatsreferenz (Pol.Nr.): ZAHLUNGSEMPFÄNGER: APK Versicherung AG Thomas-Klestil-Platz Wien Österreich Creditor-ID: AT75ZZZ Ich ermächtige/wir ermächtigen die APK Versicherung AG, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der APK Versicherung AG auf mein/ unser Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name: Anschrift: Bank: IBAN: BIC: gültig ab Betrag monatlich Betrag jährlich Betrag vierteljährlich Betrag einmalig Betrag halbjährlich Automatische Indexanpassung mit 1.1. von % Ort, Datum Unterschrift