Alkohol-und Tabaksucht. Reinhard Haller

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1 Alkohol-und Tabaksucht Reinhard Haller

2 Epidemiologie In der EU gibt es 215 Mio. Raucher In Deutschland gibt es 14 Mio. Raucher ca. 2,5 Mio. Alkoholabhängige ca illegale Drogenabhängige Todesfälle im Jahr In der EU 1,2 Mio. In Deutschland In Österreich In Österreich gibt es 2 2,5 Mio. Raucher In Österreich gibt es erstmals mehr Raucherinnen als Raucher Die Lebenserwartung von Raucher ist um 8 Jahre geringer als bei Nichtrauchern

3 Die Mehrzahl der Raucher hat den Wunsch, das Rauchen aufzugeben. Die meisten Raucher unternehmen Aufgabeversuche ohne jede pharmakologische Hilfestellung. Die meisten Raucher benötigen fünf bis sieben Versuche, bis sie schließlich erfolgreich sind. Nur 3-5% aller Raucher, die das Rauchen ohne Hilfestellung aufzugeben versuchen, sind auch nach 6 bis 12 Monaten noch rauchfrei.

4 Diagnostik ICD 10: Von den folgenden 6 Punkten müssen 3 zutreffen und zwar in den letzten 12 Monaten zur gleichen Zeit Starker Wunsch oder Zwang zum Rauchen Eingeschränkte (Selbst-)kontrolle über Beginn und Beendigung und über die Menge des Rauchens Entzugserscheinungen Toleranzentwicklung, höhere Dosen für gleiche Wirkung Vernachlässigung von anderen Aktivitäten Konsum trotz Folgeschäden

5 Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Nikotinwirkung äußerst komplex ist. Nikotin ist: dopaminerg verstärkend affektiv regulierend aktivierend auf das endogene Opioidsystem wirksam in cognitiven Prozessen

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7 Psychologische Wirkung Problemösung Stress und schwierigen Situationen Gewohnheit Rauchmuster, Automatisierungen Konditionierung Rauchen in bestimmten Situationen, Trigger

8 Entzugsymptome Reizbarkeit, Frustration oder Ärger Angstgefühl Schlaflosigkeit Gesteigerter Appetit oder Gewichtszunahme Ruhelosigkeit oder Ungeduld Dysphorie oder depressive Stimmungslage Konzentrationsschwierigkeiten

9 Nikotinentzugssymptome Symptom Benommenheit Schlafstörung Konzentrationsprobleme Verlangen nach Nikotin Reizbarkeit/Aggressivität Depression Ruhelosigkeit Gesteigerter Appetit Dauer <48 Stunden <1 Woche <2 Wochen <2 Wochen <4 Wochen <4 Wochen <4 Wochen <10 Wochen Inzidenz (%)

10 Therapieziele kontinuierliche Abstinenz temporäre Abstinenz harmreduction

11 Medikamentöse Therapien Nikotinersatztherapie (NRT) Langwirkend Pflaster Kurzwirkend Kaugummi Inhalator Nasalspray Lutschtabletten Sublingualtabletten

12 Bupropion Selektiver Hemmer der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin mit minimalem Effekt auf die Wiederaufnahme von Serotonin. Vermutlicher Effekt in der Raucherentwöhnung durch noradrenerge und/oder dopaminerge Mechanismen.

13 VARENICLIN Dualer Wirkmechanismus Partielle agonistische Aktivität: reduziert Verlangen und Entzugssymptome Antagonistische Wirkung: reduziert Verstärkungseffekte des Rauchens Resorption max innerhalb von 3-4 Stunden erreicht Steady-State innerhalb von 4 Tagen Bioverfügbarkeit durch Nahrungsaufnahme oder Tageszeit der Einnahme nicht beeinflusst Verteilung Plasmaproteinbindung ist gering ( 20%) und unabhängig von Alter oder Nierenfunktion

14 Verhaltenstherapie Klassische VT und kognitiv verhaltenstherapeutisch TECHNIKEN: Verhaltensanalyse Selbstbeobachtung Entwicklung von Verhaltensalternativen Kognitive Umstrukturierung Verfahren zum Umgang mit Stress Erarbeiten von sozialer Unterstützung Rollenspiele Selbstkontrolltechniken Diese Techniken kommen in fast allen strukturierten Behandlungskonzepten vor, haben allerdings keine spezifische Wirkung sowie psychodynamische und psychoanalytische Verfahren.

15 Weitere Verfahren Aversionstherapie Körperliches Training (Marcus et.al 1995) Atemtechnik, Entspannungsverfahren Hypnose Akupunktur Achtsamkeit Selbsthilfe (Videos, Apps, Bücher )

16 Diverse APPS

17 Langzeit-Abstinenzraten Keine Therapie Kurze Beratung Verhaltenstherapie Mit Medikation 10% 20% 30% Ohne Medikation oder mit Placebo 5% 10% 15% Langzeit-Abstinenzraten sind mit einer Kombination einer medikamentösen Therapie und Verhaltenstherapie am höchsten.

18 RAUCH!

19 Alkohol Zahlen und Fakten Ausgaben für alkoholische Getränke: 3,8 Milliarden Euro Volkswirtschaftlicher Gesamtschaden: 3,6 Milliarden Euro Alkohol spielt bei jedem 5. Verkehrs- und jedem 3. Haushaltsunfall eine Rolle. 3 von 4 Gewaltdelikten ereignen sich unter dem Einfluss von Alkohol. In Österreich werden jährlich über 200 Kinder mit Alkohol-Embryopathie geboren.

20 Alkohol Zahlen und Fakten Alkohol ist für 4,0% aller Krankheiten verantwortlich (Nikotin für 4,1%, Hypertonie für 4,5%) 10% - 23% der Patienten von Allgemeinkrankenhäusern haben Alkoholprobleme Bei etwa 30% der Patienten von psychischen Krankenhäusern lautet die Hauptdiagnose Alkoholismus 20% aller Patienten in der Allgemeinpraxis haben Alkoholprobleme

21 Reihenfolge der teuersten Umgangsformen mit Alkoholpatienten: 1. nicht behandeln 2. einsperren 3. die Folgen behandeln (Lebertransplantation etc) 4. in Allgemeinkrankenhäusern behandeln 5. in psychiatrischen Krankenhäusern behandeln 6. in Entwöhnungskliniken behandeln 7. in Arztpraxen behandeln

22 Tradierte Sichtweisen der Hintergründe für Abhängigkeiten Charaktermängel Rücksichtsloser Hedonismus Unbeherrschtheit Willensschwäche Unverlässlichkeit Resultat unglücklicher Umstände z.b.: Arbeitslosigkeit

23 Aktuelle Sicht der Abhängigkeitsbildung Nachhaltige Stimulierung des Belohnungssystems durch Schlüsselreize Es entstehen verdeckte Lernprozesse Transmitter Veränderungen Neuroplastische Vernetzungen Umprogrammierung mesolimbischer Zentren Suchtsignale speziell durch Nucleus accumbens Voraussetzung: speziell disponiertes Belohnungssystem

24 Über welche Kompetenzen sollten Ärzte im Umgang mit Alkoholproblemen ihrer Patienten verfügen? (WHO 1992, RITSON 1997) 1. Das Wissen über die Prävalenz von riskantem und schädlichem Alkoholkonsum sowie über damit verbundene physische, psychische und soziale Probleme. 2. Das Wissen über die Auswirkungen von Alkoholproblemen auf Partner und Familien. 3. Bewusste Wahrnehmung der eigenen Einstellungen gegenüber Alkohol. 4. Die Fähigkeit, die verschiedenen physischen, psychischen und sozialen Anzeichen eines Alkoholproblems zu erkennen. 5. Die Fähigkeit, den Patientinnen und Patienten und ihren Bezugspersonen detaillierte Informationen über Alkohol und alkoholbedingte Probleme in einem angemessenen Kontext mitzuteilen. 6. Die Fähigkeit, zwischen wenig riskanten, riskanten und schädlichen Konsummustern und Alkoholabhängigkeit zu unterscheiden.

25 Über welche Kompetenzen sollten Ärzte im Umgang mit Alkoholproblemen ihrer Patienten verfügen? (WHO 1992, RITSON 1997) 7. Die Fähigkeit, auf körperliche Folgen und Komplikationen einer akuten Intoxikation zu reagieren. 8. Die Fähigkeit, eine detaillierte Alkoholanamnese zu erheben. 9. Die Fähigkeit, alkoholassoziierte Erkrankungen zu erkennen. 10. Die Fähigkeit, Laborwerte richtig zu interpretieren. 11. Die Fähigkeit, eine angemessene Behandlungsstrategie zu entwerfen, d.h. einen Ratschlag zu geben bzw eine kurze Intervention durchzuführen oder den Patienten zu einer anderen angemesseneren Einrichtung bzw anderen Kollegen weiterzuvermitteln. 12. Die Fähigkeit, eine ambulante Entgiftung einzuleiten und zu organisieren.

26 Wichtige biologische Marker für übermäßigen Alkoholkonsum (nach Feuerlein et al, 1998) LEBERENZYME Diagnostische Sensitivität (%) Diagnostische Spezifität (%) Praktikabilität Normalisierung nach Entzug γ-gt ca Wochen GOT (ASAT) ca Wochen GPT (ALAT) ca Wochen GLDH 5-60? + + +? β-hexosaminidase hoch? Tage

27 Wichtige biologische Marker für übermäßigen Alkoholkonsum (nach Feuerlein et al, 1998) HÄMATOLOGISCHE PARAMETER Diagnostische Sensitivität (%) Diagnostische Spezifität (%) Praktikabilität Normalisierung nach Entzug MCV 40/70-96 ca Monate CD-Transferrin ca (+ +) ca. 2 Wochen HDL-Cholesterin ca hoch Wochen Apolipoprotein A 1/2 >45 hoch + + ca. 2 Wochen

28 Konkrete Probleme der Alkoholismustherapie Erhebliche Verheimlichungstendenzen Häufig Tabuthema auch in der Therapie Kurztherapien - Entzug Ausschließlich medikamentöse Therapie Einsatz abhängigkeitsfördernder Substanzen z.b.: Benzos, Alcover? Pauschale Sicht Alkoholiker ohne in Differenzierung des Einzelverlaufs

29 Häufige konkrete Abwehrstrategien bei Alkoholkranken Verleugnung von Alkoholüberkonsum bzw Abhängigkeit Alibibildung Vordergründige Krankheitseinsicht ohne echte Behandlungsbereitschaft Abwertung aller Behandlungsmöglichkeiten Bewusstes Taktieren zwischen Hausarzt und Behandlungseinrichtungen Entwicklung fehlerhafter Kognitionen z.b.: Realitätsvermeidung, schwarz-weiß Sicht

30 Sinnvolle Strategien der Motivationssituation Ansprechen der Abhängigkeitsproblematik ohne Aggression oder Vorwurf Bei hartnäckiger Uneinsichtigkeit: Zweifel wecken Mögliche Veränderungen zum Positiven darstellen Statt Kampf gegen Ablenkungsstrategien die Abwehrfähigkeiten therapeutisch nutzen! Unmittelbarer Beginn erster therapeutischer Maßnahmen!

31 Alkoholbedingte Probleme und Möglichkeiten der Intervention (nach Institute of Medicine, 1990) keine Probleme geringe/mäßige Probleme deutliche Probleme schwere Probleme Primärprävention Kurzintervention spezielle Behandlung

32 Medikamentöse Strategien Nicht gegen Abhängigkeit selbst, sondern als flankierende Maßnahme

33 Pharmakotherapeutische Zielbereiche Pharmakotherapie suchtspezifischer Phänomene z.b.: Craving, kompulsives Trinken, akute und protrahierte Entzugssymptomatik, Reduktion der Trinkmenge ( Heavy Drinking Days ) Behandlung der organischen akoholtoxischen Folgeschäden Behandlung psychiatrischer Begleit- und Folgeerkrankungen

34 Pharmakotherapie suchtspezifischer Phänomene Traditionell: Disulfiram (Antabus), Cyanamid (Colme) Etabliert: Anticraving Substanzen Kombinationen von Anticraving Substanzen Nalmefen (Selincro)

35 Pharmakotherapeutische Behandlung der Basis- und Folgesymptome 1. Depressionen 2. Angsterkrankungen 3. Unruhe, Nervosität, Instabilität 4. Kognitive Leistungsdefizite 5. Anfälle 6. Schlafstörungen 7. Körperliche Folgeerkrankungen

36 Bewährte psychotherapeutische Verfahren Motivationssteigerungsansatz Bewältigungstraining (kognitiv-verhaltenstherapeutisch) Kompetenztraining Paar- und Familientherapie Gemeindenahe Verstärkermodelle Reizexposition

37 Vermittlung an weiterführende Behandlungsangebote Selbsthilfegruppen Selbsthilfegruppen und ambulante hausärztliche Behandlung, ergänzt durch eine medikamentöse Rückfallprophylaxe Anbindung an Schwerpunktpraxen Suchtberatungsstellen Ambulante Psychotherapie (Entwöhnungsbehandlung) Stationäre Psycho- und Soziotherapie (Entwöhnungsbehandlung)

38 Ergebnisse nach qualifizierter Entzugsbehandlung [Mann, 2002] Behandlung Veltrup Wochen Suchtstation Setter, Mann, Wochen Suchtstation Bauer, Hasenöhrl Wochen Suchtstation Böning et al Wochen psychiatrische Station Olbrich Wochen psychiatrische Station Nachuntersuchung 8 Monate 8 Monate 28 Monate 12 Monate 6 Monate Patienten Durchführung persönlich telefonisch postalisch persönlich persönlich Abstinenz, erreichte Patienten Abstinenz, alle Patienten 58% 52% 51% 45% 58% 38% 46% 32% 36% 48%

39 Arzt und Abhängigkeit ( Alkoholiker ist man erst dann, wenn man mehr trinkt als der behandelnde Arzt... ) Ärzte entwickeln später, aber nicht seltener als andere Personengruppen Abhängigkeiten Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr Abhängigkeitserkrankungen sind die bedeutsamsten der berufstätigen Ärzte Als Hauptursachen werden u. a. pharmakologischer Optimismus, unrealistische Erwartungen und das so genannte Titanic-Syndrom (Vorstellung der Unbesiegbarkeit) genannt

40 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit