Peer Review in ärztlichen Qualitätszirkeln Qualitätssicherungskonferenz des G-BA am Dr. med. Jochen Gleißner

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1 Peer Review in ärztlichen Qualitätszirkeln Qualitätssicherungskonferenz des G-BA am Dr. med. Jochen Gleißner

2 Peer Review in ärztlichen Qualitätszirkeln KV- und Fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft für Dermatologie, Gynäkologie gynäkologische Endokrinologie + Reproduktionsmedizin und Urologie Wuppertal - Schwelm 9 Urologen 8 Gynäkologen 1 Reproduktionsmediziner 1 Dermatologin QZ Uronett QZ Urologie Berg. Land QZ Palliativmedizin QZ interdisziplinär mit HÄ, HNO, PÄD etc. 6 x medikamentöse Tumortherapie 5 x qualifizierter Palliativarzt QPA 7 x Andrologie 5 x Suchtmedizin 1 x ärztliches Qualitätsmanagement

3 QS-Konferenz des G-BA Seite 3 Instrumente der Qualitätsförderung in der vertragsärztlichen Versorgung QUALITÄTSENTWICKLUNG Qualitätsziele Qualitätsförderung und -sicherung Richtlinien Vereinbarungen Normen Fortbildung (CME) Qualitätsmanagement z. B. QEP Qualitätszirkel Medizinische Standards z. B. NVL, DMP Qualitätsindikatoren, z. B. AQUIK -Set Rückmeldesysteme Fehlermanagement, z. B. CIRS Evaluation Qualitätsdarstellung, z. B. Qualitätsberichte QUALITÄTSTRANSPARENZ

4 Definition eines Qualitätszirkels Allgemein versteht man unter einem Qualitätszirkel den freiwilligen Zusammenschluss einer Gruppe von Ärzten gleicher oder benachbarter Fachrichtungen und/oder weiterer in der Patientenversorgung beteiligten Berufen. Ziel ist es, unter Koordination eines geschulten Moderators die eigene Tätigkeit zu analysieren, sie bezüglich formulierter Qualitätskriterien zu bewerten und daraus qualitätsverbessernde Maßnahmen zu entwickeln. Quelle: Institut für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen IQMGe 2002

5 QS-Konferenz des G-BA Seite 5 QZ in der vertragsärztlichen Versorgung Gruppen von Vertragsärzten und/oder -psychotherapeuten, die durch kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit zur Qualitätsentwicklung nach dem Best-Practice-Prinzip beitragen. Wie arbeiten QZ? - auf freiwilliger Basis - mit selbstgewählten Themen - erfahrungsbezogen - auf der Grundlage von Peer Review - mit Moderator - mit Evaluation der Ergebnisse - kontinuierlich (mind. 4 x pro Jahr) - mit festem Teilnehmerkreis (5-20 Pers.) Weiterer Handlungsbedarf Verstetigung Act Plan Themenauswahl Problemanalyse Handlungsoption Was bringt die Teilnahme am QZ? - Reflexion und Weiterentwicklung der eigenen Tätigkeit - Erfahrungsaustausch/Benchmarking mit Kollegen - Fortbildung/Netzwerkbildung - Analyse und Bewertung der eigenen Tätigkeit nach ausgewählten, evidenzbasierten Qualitätskriterien - Erhöhung der Arbeitszufriedenheit Überprüfung der Ergebnisse Check Do Umsetzung im Praxisalltag Dokumentation

6 QS-Konferenz des G-BA Seite 6 Ärztliches Peer Review Definition: Begutachtung und Reflexion des ärztlichen Handelns durch ebenbürtige Fachkollegen (Peers) in einem kollegialen Dialog auf Augenhöhe mit dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung. (BÄK) Einordnung: Verfahren des ärztlichen Qualitätsmanagements Instrument zur Qualitätssicherung und -förderung Fortbildungsmaßnahme gemäß 6 (Muster-)Fortbildungsordnung der Bundesärztekammer (Kategorie C)

7 wikipedia Akademisch-wissenschaftlicher Bereich Definition Im akademisch-wissenschaftlichen Bereich sind Peer-Reviews üblich, bei denen einer oder mehrere Experten des entsprechenden Gebietes einen zur Veröffentlichung vorgeschlagenen Artikel bewerten. Üblicherweise schickt der Autor seinen Artikel als Manuskript an einen Verantwortlichen einer Zeitschrift. Wenn dieser den Artikel für grundsätzlich geeignet hält, wählt er Gutachter aus, die nach inhaltlicher Prüfung ein Votum abgeben, ob der Artikel in der eingereichten Form veröffentlicht, zur Überarbeitung an den Autor zurückgeschickt oder endgültig abgelehnt werden sollte. Diese auch Reviewer oder Referee genannten Experten dürfen beim Peer-Review nicht aus dem Umfeld des Autors stammen. Die Unabhängigkeit des Gutachters vom zu bewertenden Objekt ist das wesentliche Kriterium eines Peer-Reviews. Anonymität des Gutachters ist dagegen nicht erforderlich, aber oftmals gegeben. In einem weiteren Sinn wird ein Peer-Review auch für andere wissenschaftliche Publikationsformen verwendet. Der Gutachter erbringt seine Tätigkeit meistens freiwillig und unentgeltlich. Bleiben sowohl Gutachter als auch Begutachteter anonym, so wird meist von Doppelblindgutachten gesprochen.

8 Ist ein Peer Review im QZ überhaupt möglich?

9 Ziel: Nachfrage durch Kollegen Retrospektive Fallanalyse Behandlungsfehler aufdecken Revision bei therapeutischem Stillstand Behandlungsplanung

10 Problem Rolle der Peers ist nicht definiert Keine Unabhängigkeit Keine Hierarchie unter den Kollegen Freiwilligkeit des QZ u.u.fehlende Kompetenz des Moderators u. der Mitglieder des QZ von allen akzeptierte kriteriale Strukturen des Review

11 Problem Umgang: Rückmeldung oder Bewertung? (mir fällt auf ; das ist schlecht.) Fehlerkultur?

12 Fehlerkultur Wertschätzung Verschwiegenheit Schutz durch den Moderator Vertrauen Fehler als gemeinsamer Erfahrungsschatz (root causal analysis) Beitrag zur Patientensicherheit (CIRS) Beitrag zur eigenen Entlastung

13 QS-Konferenz des G-BA Seite 13 Anwendung des ärztlichen Peer Reviews externe stationäre Qualitätssicherung (sog. strukturierter Dialog) sektorenübergreifende Qualitätssicherung (in der Qesü-RL vorgesehen) vertragsärztliche Qualitätszirkel (insb. Patientenfallkonferenz) Curriculum Ärztliches Peer Review der BÄK

14 Patientenfallkonferenz im Qualitätszirkel Forum schwieriger Behandlungsfälle Rahmen für interkollegiale Lernprozesse Kultur des kollegialen Austausches Langfristige Betreuung chronisch Kranker Academic detail visit ( Davis et.al.)

15 Klassische Probleme in der ärztlichen Fallarbeit bei dauerdekompensierten Patienten Beziehungsverwicklung Negatives soz. Umfeld Klinische Fallvergrauung Unsicheres Wissen Planlosigkeit Resignation

16 Patientenfallkonferenz im Qualitätszirkel Entlastungseffekt Verbesserung des Fallverstehens Verbesserung der Patientenversorgung

17 Professionalität ärztlichen Handelns Oevermann 1981 Grundmodelle ärztlicher Handlungssteuerung Sensualistische Reduktion Reduktion der vollen Fallwirklichkeit auf technisch messbare Größen Hermeneutische Fallarbeit Rekonstruktion der Fallwirklichkeit durch umfassende Deutung

18 Was ist Evidenz basierte Medizin? Definition von EbM nach Sackett Wir verstehen heute darunter den bewussten, expliziten und angemessenen Einsatz der gegenwärtig besten Evidenz bei Entscheidungen über die medizinische Versorgung einzelner Patienten. EbM zu praktizieren bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit den besten zur Verfügung stehenden externen Nachweisen aus der systematischen Forschung zu integrieren (Aus Sackett et al.: Evidenzbasierte Medizin S )

19 Was ist die Patientenfallkonferenz? Art der QZ Dramaturgie: Intervisionssitzung Ziel: Entwicklung eines neuen Therapieplans für kritisch verlaufende Behandlungsfälle Zielgruppe: Ärzte, die chronisch Kranke behandeln Setting Minuten Dauer Geschulter Moderator Ein Kollege stellt einen wirklich kritischen Fall vor Simultandokumentation auf Moderationsplakaten

20 Übersetzung der hermeneutischen Methode in die PFK Analyse der Arzt- Subjektive Betroffenheit des Patientenbeziehung Patienten blinde Flecken aufdecken Autonomie der Lebenspraxis des Patienten; Die Güte des Regelwissens hat eine Bedeutung für die Beziehungsgestaltung Analyse der medizinischen Therapie Widersprüchliche Einheit aus EbM Regelwissen und Fallverstehen Fallvergrauung vermeiden Leitlinienarbeit und EbM Vergleich Alltag mit EbM Neuer Behandlungsplan Dialektik aus Endscheidungs- und Begründungszusammenhang

21 Phase I: Auseinandersetzung mit der Arzt- Patienten-Beziehung Phase II: das medizinische Behandlungsproblem Phase III: Vergleich bisherige Behandlungspraxis mit der LL, EBM, Literatur Phase IV: neuer strukturierter Behandlungsplan

22 Phase I: 1. Vorstellen des Patienten durch den präsentierenden Arzt 2. Entwickeln erster Ideen zum Fall mit allen Teilnehmern 3. Formulieren einer Idee zum Problem des Patienten durch den vorstellenden Arzt 4. Vorschläge der Gruppe zur Verbesserung der Arzt- Patienten- Beziehung 5. Formulieren des Beziehungsproblems und dessen Lösung

23 Patientenfallkonferenz Phase II Mitschreiben, Chronologie, genau hinsehen, exakte Anamnese, Manifestationszeitpunkt, Welche Diagnostik und aktuelle Befunde; Therapie KH, Reha, med.th.; was fehlt? 1. Vorstellen des detaillierten Behandlungsverlaufes 2. Gruppendiskussion über den medizinischen Behandlungskontext 3. Formulieren einer Idee, warum die Behandlung so schwierig ist Dokumentation

24 Patientenfallkonferenz Phase III 1. Entwickeln einer einstimmigen Idee zum Behandlungsproblem 2. Vergleich der bisherigen Behandlungspraxis mit der ausgewählten Evidenzquelle Cochrane Review; Originalarbeit; Lehrbuch, Kongreßbericht; LL;

25 Patientenfallkonferenz Phase IV 1. Erstellen eines neuen, strukturierten Behandlungsplanes 2. ggf. Checkliste Weiterbildungsbedarf / 3. Brauchen Sie einen Experten?

26 Patientenfallkonferenz im Qualitätszirkel 4. Konsequente Ergebnissicherung und Dokumentation Er zwingt die Gruppe damit, ergebnisorientiert zu arbeiten Er sichert so die Arbeitsergebnisse der Gruppe Er schützt die Gruppe vor ihrem all zu kurzen Gruppengedächtnis. Damit kann er sie immer zur Selbstvergewisserung auffordern. Sie muss so fortlaufend überprüfen, ob die Arbeitsergebnisse der Gruppe mit dem gewünschten Arbeitsziel übereinstimmen.

27 Bundesmantelvertrag Onkologievereinbarung 6 Onkologische Kooperationsgemeinschaft (5.1) Gemeinsame patientenorientierte Fallbesprechungen, in der Regel im Rahmen von Tumorkonferenzen, die regelmäßig für alle durch die Kooperationsgemeinschaft betreuten Tumorerkrankungen stattfinden. Bei Patienten, bei denen eine interdisziplinäre Therapie in Betracht kommt, sind entsprechende Fallbesprechungen unter Beteiligung der notwendigen Fachdisziplinen vor Beginn der Primärund Rezidivtherapie sowie bei Wechsel des Therapieregimes durchzuführen. DVPZ 2010,

28 Neue Wege für die Patientenfallkonferenz Pflicht zu patientenorientierten Fallbesprechungen Pflicht zur Multidisziplinarität Schwierigkeiten der Koordination (Benachrichtigung der Teilnehmer, Ort, Zeit, Medien etc.) Aufwand Integration von Expertenwissen Integration von Regelwissen (LL, Literatur)

29 SEQUENTIELLE INDIKATIONSKONFERENZ

30 UroCloud Professional UroCloud wird zentral betrieben Daten werden zentral gesammelt und für jedes Zentrum ausgewertet

31 Fakten Strukturierte Dokumention von Qualitätsindikatoren seit teilnehmende Zentren dokumentierte Patienten Dokumentationsbögen Prostata (Prostaweb), Harnblase, Nierenbecken und Hoden / Niere in Arbeit DOCXCELLENCE GmbH

32 Datenschutz / Datensicherheit Pseudonymisiert Personalisierungsserver Hochsicherheitsrechenzentrum Backup- Strategie

33 Tumorkonferenz» Einladung aller ausgewählten Kollegen per Mail

34 Tumorkonferenz» Direkter Einsprung in Dokumentation möglich

35 Hormontherapie» Chronik erleichtert die Übersicht

36 Datenauswertung zu Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom Verläufe von Patienten 65 Jahre Datum Therapie Chemotherapie Taxotere (Docetaxel) Xgeva Hormontherapie LHRH-Analogon: Vantas (Histrelin; 12-Monats-Depot) Xgeva 120mg Hormontherapie Zytiga: Zytiga Hormontherapie Zytiga: Zytiga Hormontherapie Zytiga: Zytiga Hormontherapie Zytiga: Zytiga Hormontherapie Zytiga: Zytiga Datum PSA (in ng/ml) 0,03 0,02 0,02 0,03 0,06 0,12 0,30 0,64 0,92 Datum PSA (in ng/ml) 1,50 2,00 2,30 6,30 12,00 7,00 1,20 0,50 0,20 Datum PSA (in ng/ml) 0,10 0,07 0,06 0,12 4,78 6,24 10,60 4,41 3,73

37 Studien + Leitlinien» Z.B. HAROW

38 Die UroCloud unterstützt die Urologen bei der Verbesserung der Behandlungsqualität mit Hilfe angepasster Netzwerktechnologie Transsektoral Episodengerecht Diagnostik und Therapie Analyse und Optimierung Strukturiert Dokumentation Quellenkontrolle Tumorkonferenz Qualitätsmanagement

39 Beweglich bleiben!