Zusatzfragebogen. Hausratversicherung

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1 Zusatzfragebogen Hausratversicherung

2 Zusatzfragebogen zum Antrag: 1. Vermittler Org.-Bereich Vermittler-Nr. bzw. OD/Bezirk Anteil 2. Vermittler OD/Bezirk Anteil Generali Privat vom Abweichender OD/Bezirk Inkassoart Betreuer Partnerinfofeld (PIF) / Kooperationspartner Für Haustarif Angest.Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. Aufzuhebende Verträge Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Persönliche Daten Herr Frau Ist der/die Antragsteller/in bereits Kunde/Kundin bei unserer Gesellschaft? ja nein Name Vorname, Titel Zusatzzeile Straße, Haus-Nr. Versicherungsschein-Nr. unserer Gesellschaft: Kundennummer: Postleitzahl Wohnort Risikoanschrift Straße, Haus-Nr. Postleitzahl Wohnort Notwendig wegen zur Hausratversicherung (Ziffern I III): Versicherungssumme höher EUR Wertsachenanteil über 30 % Wertsachen mit einem Einzelwert ab EUR Nutzung als nicht ständig bewohnte Wohnung Zweit-/Ferienwohnung, Wochenendhaus Bestehen weitere Hausratversicherungen Einschlüsse/ Erhöhungen Erhöhung der Entschädigungsgrenze für Wertsachen auf % (Die Klausel kein Abzug wegen Unterversicherung kann nur zugestanden werden, wenn nach Abzug des erhöhten Wertsachenanteils noch die Mindestversicherungs summe je qm Wohnfläche erreicht wird.) I. Wertermittlung für Wertsachen (zur Hausratversicherung) (über EUR Versicherungssumme und/oder Wertsachen mehr als 30 %) Versichert werden sollen: a) Aufbewahrung in b) Aufbewahrung außerhalb versichert jedoch Gesamtwert qualifizierten* Behältnissen qualifizierter* Behältnisse höchstens a) und b) 1. Bargeld und auf Geldkarte geladene Beträge EUR 2. Urkunden, Sparbücher, Wertpapiere EUR 3.a) Schmuck, Edelsteine, Perlen, Sachen aus Gold und Platin EUR b) Briefmarken, Münzen und Medaillen 4.a) Pelze, handgeknüpfte Teppiche und Gobelins b) Kunstgegenstände (z. B. Gemälde, Collagen, Zeichnungen, Grafiken und Plastiken) sowie nicht in 3. genannte Sachen aus Silber 5. Sachen, die über 100 Jahre alt sind (Antiquitäten), jedoch ohne Möbel 6. Gesamtsumme *) Ein qualifiziertes Behältnis ist ein eingemauerter Stahlschrank mit mehrwandiger Tür oder ein Anteil in % an Gesamtmehrwandiger Stahlschrank mit einem Mindestgewicht von 200 kg versicherungssumme: % auf volle 5 % aufrunden Liste der Wertsachen Sind Wertsachen (Ziffer 3. bis 5.) mit einem Einzelwert ab EUR vorhanden? nein ja, folgende: Der Liste sind Farbfotos, Rechnungskopien oder Expertisen, bei Schmuck ein Schmuckpass beizufügen. Für Einzelwerte sind grundsätzlich Expertisen erforderlich. Bei Kunstgegenständen sind Namen der Künstler, Motive und Maße, bei handgeknüpften Teppichen und Gobelins Herkunft (Provenienz), Maße, Knotenzahl pro qm, bei Schmuck gegebenenfalls Goldgewicht und Karatzahl anzugeben. Art/Beschreibung Maße/Wert in EUR II. Weitere Fragen zur Hausratversicherung Weitere (vom Versicherungsnehmer unterschriebene) Aufstellung liegt bei. 1. Die Wohnung befindet sich in einem Reihenhaus Doppelhaus Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus im Erdgeschoss ten Stockwerk 2. Es handelt sich um ein(e) ständig (auch nachts) bewohnte(s) Wohnung oder Einfamilienhaus Wohnung, die länger als 90 Tage (KomfortPlus-Schutz)/60 Tage (Basis-Schutz), nämlich Tage ständig unbewohnt und nachts unbeaufsichtigt ist (Prämienzuschlag) Zweitwohnung, die sich in einem von Dritten ständig bewohnten Gebäude befindet (Prämienzuschlag) Wochenend-, Ferien-, Sommer-, Winter-, Land-, Garten-, Jagd- oder Weinberghaus, Wohnlaube, Zweitwohnung in einem nicht ständig bewohnten Gebäude (besondere Prämie und Selbstbehalt)*) innerhalb eines geschlossenen Wohngebietes (unmittelbare, bewohnte Nachbarschaft) befindet*) außerhalb eines geschlossenen Wohngebietes*) *) 20 % Selbstbeteiligung bei Einbruchdiebstahl Ist die Hauptwohnung versichert nein ja, versichert bei 3. Wird die Zweitwohnung oder das Wochenendhaus gelegentlich auch von anderen Personen bewohnt? nein ja, (Eigentum der Gäste ist nicht mitversichert.) 4. Bestehen weitere Hausratversicherungen / nein ja, versichert bei Versicherungssumme

3 III. Sicherungsbescheinigung (auszufüllen bei einer Versicherungssumme über EUR. Wertsachenanteil mehr als 30 %. Wochenendhäusern, Ferienwohnungen, Sommervillen, Garten-, Jagd- und Weinberghäusern, Lauben etc.) Mustergrundriss 1. Grundriss Türe... Türe mit Glaseinsatz... Fenster... Oberlicht... Lichtkuppel... sonstige Öffnung z. B. Lichtschacht. Wertbehältnis Ein-/ Bezeich- Art der Sicherung ungenüg. Sicherungen vereinbarte Ausgangs- nung Holz Kunst- Metall Ver- Innen- geschütz- gesicherter Ver- unge- Verbesserungen türen im Plan stoff schluss- riegel ter Rolladen/ schluss- schützter art (vergitt.) Klappladen art Glas- Glasein- satz A satz B zur Straße zum Garten zur Seitenfront zum Hausflur/ Treppenhaus zum Keller Verschlussart A Verschlussart B (ungenügende Sicherungen) Zylinderschloss (mind. 5 Stiftzuhaltungen), Zuhaltungsschloss Kastenschloss für abschließbare Zylinderschloss ein- Sonstiges Nicht abschließzweitourig sperrbar, mit Sicherheitsbeschlag mit mindestens Fenster, Hebe- Verriegelung tourig sperrbar oder Schloss bare Verriegelung (von außen nicht abschraubbar, Zylinder 6 Zuhaltungen und Schiebetüren bei Hebe- ohne Sicherheitsbe- bei Hebe- oder außen nicht überstehend) oder schlag, Beschlag von Schiebetüren Schiebetüren außen abschraubbar oder Zylinder außen überstehend Verschlussart A Verschlussart B 3. Fenster Bezeich- eingemauerte gesicherte fest- Glasbau- abschließ- Kasten- Unge- ohne vereinbarte nung oder Rolläden stehende steine bare schloss sicherte Sicher- Verbesserungen: in Plan verschließbare oder Scheiben Fenster Rolläden ung Eisengitter Klappläden griffe zur Straße zum Garten zu den Seitenfronten zum Keller 4. Sind Kellerschacht-Abdeckungen gegen Hochheben gesichert? ja nein Sicherung vereinbaren Sind die Verriegelungen von Lochblech-Gittern durch Vorhangschlösser oder Maschienenschrauben gesichert? ja J nein Sind Lichtkuppeln im Dach vorhanden? ja nein. Wie sind diese gegen Öffnen von außen gesichert? 5. Sonstige vorhandene und vereinbarte Sicherungen: 5.1 Einbruchmeldeanlagen ja nein. Baujahr Systembezeichnung bzw. Hersteller: Errichterfirma: Alarmanlage: örtlich akustisch optisch Polizeinotruf VdS-anerk. Wach- und Sicherheitsunternehmen andere Art Art der Überwachung: Raumschutz, welche Räume sind geschützt? alle Öffnungen (Außentüren und Fenster), nicht angeschlossene Öffnungen 5.2 Wertbehältnisse ja nein Baujahr Typenbezeichnung und Hersteller: mehrwandiger Stahlschrank (mindestens 200 kg) Stahlschrank B Stahlschrank C 1F oder VdS I Wertschrank C 2F oder VdS II eingemauerter Stahlschrank (rundum mind. 10 cm dicker Betonmantel) Stahlschrank B VdS I VdS II

4 Hinweis zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung Sämtliche Fragen müssen deutlich, vollständig und wahrheitsgemäß durch den Antragsteller beantwortet werden. Bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Anzei gepflichtverletzung können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein, bei fahrlässiger oder schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht das Recht zur Vertrags anpassung haben oder den Versicherungs vertrag kündigen. Hierzu verweisen wir ausdrücklich auf unsere Belehrung Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Änderungen zu vorstehenden Angaben, die sich vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung ergeben, sind unverzüglich dem Versicherer mitzuteilen. Dieser Zusatzfragebogen ist Bestandteil des Antrages. Der Antragsteller hat eine Durchschrift erhalten. Unrichtige Beantwortung vorstehender Fragen sowie arglistiges Verschweigen können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Vermittlers

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6 / Generali Versicherung AG Adenauerring 7, München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Giovanni Liverani (Vorsitzender), Bernd Felske, Ulrich C. Nießen, Dr. Monika Sebold-Bender, Dr. Rainer Sommer, Dr. Torsten Utecht Sitz: München, Amtsgericht München HRB Versicherungsteuer-Nr.: 9116/806/00262 USt-ID-Nr. DE Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei. Generali Versicherung AG KundenServiceCenter: München Telefax: Ein Unternehmen der Generali Gruppe