PUNKTE LITERATUR. Diagnostik der Osteoporose SEITE 3

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1 die 1/09 IHR AKTUELLES UND INNOVATIVES DIPLOMFORTBILDUNGSMAGAZIN PUNKTE LITERATUR O S T E O L O G I E Diagnostik der Osteoporose SEITE 3 Die Diagnostik der Osteoporose basiert im Wesentlichen auf fünf unterschiedlichen Aspekten: der Erhebung einer exakten Anamnese, der Erfassung klinischer Symptome und Merkmale, einer konventionellen radiologischen Untersuchung, der Osteodensitometrie sowie einer Laboruntersuchung Autor: Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai 2 Determinanten der Knochenqualität, Therapieformen und klinische Risikofaktoren (FRAX) SEITE 6 Eine Vielzahl von Faktoren tragen zur Knochenqualität bei, vor allem Mikroarchitektur und Materialeigenschaften des Knochengewebes. Die Osteoporose-Therapie zielt darauf ab, durch positive Beeinflussung des Knochenumbaus die mechanische Stabilität und Tragfähigkeit des Skelettsystems zu steigern und die Frakturrate zu verringern. Mit dem FRAX-Tool wurde ein neues Instrument zur Berechnung des absoluten Frakturrisikos geschaffen. Autor: Dr. Christian Muschitz 2 PUNKTE PUNKTE

2 2 die PUNKTE 1/2009 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen! EDITORIAL Kontinuierliche, fachliche Fortbildung ist in allen medizinischen Fachbereichen unerlässlich, um als Mediziner stets auf dem neuesten Stand der Forschung zu sein. Die Wahl der Methodik ist laut Diplom- Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer dabei zum Großteil dem einzelnen Arzt überlassen und das ist gut so. Nur durch die Berücksichtigung individueller Bedürfnisse kann gewährleistet werden, dass alle Ärzte ihrer Fortbildungspflicht aus dem Ärztegesetz tatsächlich nachkommen können. Fortbildungsformate wie die Punkte des MedMedia-Verlages, die hohe Flexibilität beim Sammeln von DFP-Punkten und zudem sehr gute Qualität der Inhalte gewährleisten, sind daher eine willkommene Erscheinung auf dem ärztlichen Fortbildungssektor. Das Konzept eines reinen Fortbildungsmediums erleichtert jedem Arzt die ständige Suche nach guten Inhalten in dutzenden Medien in einer Ausgabe von die Punkte findet man DFP-approbierte Fortbildung auf einen Blick! Das Thema Osteoporose hat als Forschungsgebiet in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen und ist dadurch auch in der öffentlichen Wahrnehmung von einem Randthema zu einer Volkskrankheit geworden. Eine frühzeitige Diagnose kann schmerzvolle, langwierige Spätfolgen reduzieren. Das Verständnis der betroffenen Patienten für eine Therapie hält sich aufgrund der anfangs ausbleibenden Beschwerden aber oft in Grenzen. Umso wichtiger ist daher, dass der Arzt die notwendige Überzeugungsarbeit auf Basis aktueller Forschungsergebnisse durchführen kann. Viel Erfolg! Dr. Wolfgang Routil Präsident der österreichischen akademie der ärzte Dr. Wolfgang Routil Die DFP-Module MEINE PUNKTE Kontinuierliche, ärztliche Fortbildung stellt nicht nur ein fundamentales Recht, sondern auch eine ethische Pflicht von Ärzten dar. Die Österreichische Ärztekammer bekennt sich im Namen der von ihr vertretenen Ärzte zu dieser Fortbildungspflicht und hat zu diesem Zwecke das Diplom-Fortbildungs- Programm (DFP) eingerichtet. Das Diplom-Fortbildungs-Programm richtet sich an alle zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Ärzte. Mit der Absolvierung des DFP weist der Arzt nach, dass er an strukturierter, hochwertiger ärztlicher Fortbildung teilgenommen hat. 150 Punkte in drei Jahren In einem Sammelzeitraum von drei Jahren sollen 150 Fortbildungspunkte (davon min. 120 Punkte fachspezifisch, max. 30 Punkte freie Fortbildung) durch den Besuch von Veranstaltungen, Qualitätszirkeln, Hospitationen, E-Learning oder die Absolvierung von Literaturstudium gesammelt werden. Ein DFP-Punkt entspricht dabei einer Lehreinheit von 45 Minuten. Mithilfe des von der ÖÄK und der akademie der ärzte eingerichteten Fortbildungskontos auf kann jeder Arzt die besuchten Fortbildungen kostenlos und einfach dokumentieren. Nach Erreichen der notwendigen 150 Punkte kann das DFP-Diplom online über das Fortbildungskonto oder schriftlich bei der Landesärztekammer beantragt werden. DFP-Diplom bestätigt Fortbildung Das DFP-Diplom behält für die darauf folgenden drei Jahre Gültigkeit. In diesem Zeitraum werden gleichzeitig neue Punkte für das nächste Diplom gesammelt. Auch Turnusärzte können bereits am DFP teilnehmen, eine Diplombeantragung ist jedoch erst nach Erhalt des ius practicandi möglich. Details unter

3 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG 1/2009 die PUNKTE 3 Diagnostik der Osteoporose Lehrziel: Kenntnisse über die Grundlagen der Osteoporose-Diagnostik, Bedeutung klinischer und nichtklinischer Risikofaktoren, Knochendichtemessmethoden. Beurteilung von Knochendichtemessergebnissen. Indikationen zur Knochendichtemessung. Bedeutung des konventionellen Röntgens der Brust- und Lendenwirbelsäule. Bedeutung von Laborparametern in der Osteoporosediagnostik. Grundlagen des FRAX. Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf Osteoporose umfasst 1) eine sorgfältige Anamnese und Erfassung von Risikofaktoren, 2) eine klinische Untersuchung, 3) ein konventionelles Röntgen der Brust- und Lendenwirbelsäule, 4) eine Knochendichtemessung mittels Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (sog. DXA-Methode) sowie 5) eine Laboruntersuchung. Ziel dieses Vorgehens ist es einerseits, PatientInnen einer diagnostischen Kategorie im Sinne der WHO zuzuordnen, und andererseits, das individuelle 10- Jahres-Knochenbruchrisiko zu ermitteln. Letzteres kann seit kurzem unter Verwendung eines von der WHO entwickelten, webbasierten Werkzeuges, dem sog. FRAX -Tool, für Österreicher jenseits des 40. Lebensjahres ermittelt werden (s. u.). Die Wertigkeit der einzelnen diagnostischen Säulen ist sehr unterschiedlich. So werden von den genannten Faktoren zur Diagnosestellung im eigentlichen Sinne lediglich die Osteodensitometrie, ein konventionelles Röntgen der Brustund Lendenwirbelsäule sowie der Nachweis oder Ausschluss einer bereits stattgefundenen Fragilitätsfraktur benötigt. Die klinische Untersuchung kann bestenfalls Auskunft über das Ausmaß einer Verformung des Körperabbildes geben, wissend, dass nicht jede Hyperkyphosierung Ausdruck einer vertebralen Osteoporose ist. Biochemische Marker des Knochenumsatzes können einen Anhaltspunkt über das Ausmaß des Knochenan- und Knochenabbaues geben, ermöglichen aber weder den Nachweis, noch den Ausschluss einer Osteoporose. Anamnese und Risikoerfassung, FRAX Obwohl das Wissen um die Bedeutung einzelner Risikofaktoren in den letzten Jahren erheblich zugenommen hat, sind diese in der täglichen Praxis nach wie vor eher selten integraler Bestandteil therapeutischer Konsequenzen. Dies ist auf den Umstand zurückzuführen, dass seit 1994 die Diagnosestellung einer Osteoporose WHO-konform an das Messergebnis einer Knochendichtemessung geknüpft ist. Ein großer Nachteil dieses pragmatischen Vorgehens ohne Berücksichtigung von individuellen Risikofaktoren ist, dass aufgrund der eher geringen Sensitivität der DXA-Methode viele Personen, die eine adäquate Osteoporose-Therapie dringend benötigen würden, eine solche nicht erhalten und umgekehrt viele Personen eine Osteoporose-Therapie erhalten, obwohl sie diese nicht benötigen würden. Die Liste jener Risikofaktoren, welche mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert sind, ist mittlerweile sehr umfangreich geworden. Sie umfasst neben genetischen Parametern auch solche, welche den Lebensstil, bestimmte Medikamente oder das Vorliegen prädisponierender Erkrankungen betreffen 1. Kürzlich konnte anhand umfassender Meta-Analysen eine Anzahl klinischer Risikofaktoren definiert werden, welche das individuelle Frakturrisiko zumindest gleich gut oder sogar besser erklären als die Knochenmineraldichte selbst 2. Auf Basis dieser Faktoren sowie dem dokumentierten Hüftfrakturrisiko und dem Risiko anderer wichtiger osteoporotischer Frakturen in einer definierten Population, lässt sich nun das 10-Jahres-Frakturrisiko einer Einzelperson aus dieser Population mit hoher Präzision vorhersagen. Die unter der Ägide der WHO implementierte Online-Version dieses Kalkulationswerkzeuges steht seit Frühjahr 2009 unter dem Begriff FRAX jeder interessierten Person zur Verfügung, wenn auch zunächst nur für einige wenige Populationen (Österreich, Schweiz, BRD, Großbritannien, Frankreich, Spanien, Italien u. a.) 3. ac.uk/frax/ Anmerkung: Mit Etablierung dieses neuen WHO- Risikoparameters sollte die Entscheidung zur Einleitung einer Osteoporosetherapie nicht mehr alleine auf Basis einer Knochendichtemessung erfolgen. Die Frage, ab welchem 10-Jahres-Frakturrisiko es auch ökonomisch sinnvoll ist, eine Osteoporosetherapie einzuleiten (Kosteneffektivität), hängt von den Folgekosten nach osteoporotischer Fraktur, den Therapiekosten bzw. der

4 4 die PUNKTE 1/2009 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG Therapieeffektivität ab. Am Beispiel Schweden, welches über ausreichende Daten zu den genannten Voraussetzungen verfügt, konnte so gezeigt werden, dass eine Hüftfrakturprävention bereits ab einem individuellen 10-Jahres-Hüftfrakturrisiko von unter 10 % kosteneffektiv sein kann 4. Klinische Untersuchung Für die Diagnosestellung im eigentlichen Sinne ist die klinische Untersuchung von eher untergeordneter Bedeutung. Die bloße Feststellung einer verformten Körpergestalt im Sinne einer Hyperkyphosierung der Brustwirbelsäule rechtfertigt keinesfalls die Diagnose einer Osteoporose, da auch entzündliche oder degenerative Veränderungen der Wirbelsäule zu den genannten Veränderungen führen können. Generell ist jedoch eine Abnahme der Körpergröße durch deformierte bzw. eingebrochene Wirbelkörper mit erheblichen Konsequenzen verbunden. So führt die Verringerung des Abstandes zwischen dem Beckenkamm und dem Rippenbogen (Crista-Costa- Abstand) zu einem Verlust der Taille. Im Extremfall sitzt der Rippenbogen dem Beckenkamm auf oder gleitet an diesem in den Beckenraum ab. Am Dorsum kommt es zur Ausbildung von Haut- und Weichteilwülsten, welche auch als Tannenbaumphänomen bezeichnet werden. Durch die vertikale Verkleinerung des Bauchraumes entwickelt sich zumeist auch ein mehr oder weniger stark vorgewölbtes Abdomen. Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass mit den genannten anatomischen Veränderungen auch erhebliche funktionelle Einschränkungen, insbesondere der pulmonalen Vitalkapazität, verbunden sein können. Osteodensitometrie Die Osteodensitometrie stellt auch nach Einführung des FRAX einen zentralen Bestandteil in der Diagnostik der Osteoporose dar. Es stehen derzeit mehrere unterschiedliche Technologien zur Verfügung, deren Messergebnisse eine mehr oder weniger zuverlässige Abschätzung des individuellen Knochenbruchrisikos ermöglichen. Für die Diagnosestellung im Sinne der WHO- Klassifikation ist allerdings ausschließlich die Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (Dual X-ray Absorptiometry; DXA) geeignet. Die Messergebnisse dieses zweidimensionalen Verfahrens werden als g/cm 2 erfasst und in Form von T-Scores ausgedrückt. Der T-Score selbst entspricht der Standardabweichung eines Messwertes vom mittleren Normwert eines Kollektivs gesunder, junger Erwachsener. Dabei steht dieser Score altersabhängig in einem reziproken Verhältnis zum Frakturrisiko einer Person 5. Weiters ermöglicht dieser Parameter die Zuordnung eines Patienten zu einer der WHO-konformen diagnostischen Kategorien. Demnach kann eine Osteoporose diagnostiziert werden, wenn der mittels DXA-Methode erfasste T-Score 2,5 oder weniger beträgt. Da diese diagnostischen Kategorien auf den epidemiologischen Daten von DXA-Messungen beruhen und das Ansprechverhalten anderer Technologien sich von der DXA-Technologie unterscheidet, kann gegenwärtig auch nur mit letzterer eine WHO-konforme Diagnose gestellt werden. Andere Technologien können jedoch ungeachtet dessen eine mehr oder weniger zuverlässige Aussage über das Knochenbruchrisiko einer Person liefern. Die für die Diagnosestellung relevanten DXA-Messregionen sind die Hüfte und die Lendenwirbelsäule (Lendenwirbelkörper LWK1 LWK4). Es sollte darauf geachtet werden, dass im Falle bereits vorhandener Frakturen oder anderer das Messergebnis beeinflussender Faktoren zumindest zwei dieser vier Wirbelkörper auswertbar sind. Wenn keine der genannten Regionen messbar sein sollte, so steht als dritte (WHO-konforme) Möglichkeit die DXA-Messung des Radius zur Verfügung (sog. 33-%- Radius). Für die WHO-konforme Diagnosestellung sollte jedenfalls das Messergebnis jener Region herangezogen werden, welche den niedrigsten T-Score aufweist 6. Die Osteodensitometrie mittels DXA- Methode ermöglicht neben einer WHO-konformen Diagnosestellung und einer Abschätzung des Frakturrisikos auch die Feststellung von Änderungen der Knochenmineraldichte im zeitlichen Verlauf (Monitoring). Auch in dieser Hinsicht ist die DXA-Methode die derzeit einzig validierte Technologie, um eine Änderung der Knochenmineraldichte im zeitlichen Verlauf mit 95 % Wahrscheinlichkeit als nicht zufällig annehmen zu können. Die medizinischen Indikationen zur Osteodensitometrie sind in einem Positionspapier der International Society of Clinical Densitometry (ISCD) nach erfolgter Bestätigung durch die International Osteoporosis Foundation (IOF) publiziert 6. Einige der im genannten Positionspapier empfohlenen Indikationen sind jedoch, insbesondere aus ökonomischen Gründen, nicht unumstritten. So würde der Umstand, dass anamnestisch der Risikofaktor Zigarettenrauchen erhoben werden konnte, eine Osteodensitometrie indizieren, da Zigarettenrauchen einer der wichtigsten Risikofaktoren für ein erhöhtes Frakturrisiko darstellt 7. Es ist daher verständlich, dass einzelne länderspezifische Empfehlungen schon aus ökonomischen Gründen von den oben genannten abweichen können. Konventionelles Röntgen Etwa 25 % aller Frauen jenseits des 50. Lebensjahres weisen unabhängig von der geographischen Region zumindest eine oder mehrere vertebrale Frakturen auf 8. Darüber hinaus treten rund 50 % aller vertebralen Frakturen bei einer Knochenmineraldichte auf, welche definitionsgemäß nicht einer Osteoporose entspricht 9. Aus diesem Grund ist die Anfertigung eines konventionellen Röntgens der Brust- und Lendenwirbelsäule vor der Diagnosestellung eine sine qua non. Um weltweit eine einheitliche Klassifikation von Wirbelkörperfrakturen sicherzustellen, wurde kürzlich von der IOF ein internationales Schulungsprogramm verabschiedet, in dessen Zentrum die semiquantitative Beurteilung von Wirbelkörperdeformitäten nach H. Genant steht 10 ( Ein Wirbelkörper ist demnach dann als frakturiert zu beurteilen, wenn eine ventrale, dorsale oder Grund- und Deckplatten-assoziierte Höhenabnahme um 20 % oder mehr vorliegt. Die Feststellung einer vertebralen Fraktur hat jedoch nicht nur diagnostische Bedeutung, sondern lässt auch eine Aussage über das zu erwartende Risiko

5 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG 1/2009 die PUNKTE 5 Basis-Labor Serum-Kalzium Serum-Phosphat Alkalische Phosphatase Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) Blutbild Kreatinin Gesamteiweiß GGT TSH bei erhöhter Blutsenkung: Protein-Elektrophorese Dieses Basislabor sollte prinzipiell nach Vorliegen eines pathologischen Knochendichte-Befundes erhoben werden, um wesentliche Sekundärursachen ausschließen zu können. Initiative Arznei & Vernunft, Vernünftiger Umgang mit Medikamenten, Osteoporose, 2. Auflage Oktober 2005 Tab.: Laboruntersuchungen bei Verdacht auf Osteoporose für weitere Frakturen zu. So hebt eine einmal eingetretene vertebrale Fraktur das Risiko für weitere vertebrale sowie nichtvertebrale Frakturen um ein Vielfaches des ursprünglichen Risikos an 11. Labor Laboruntersuchungen als Teil der Osteoporose-Diagnostik dienen in erster Linie dem Nachweis oder Ausschluss sekundärer Ursachen einer Osteoporose. Die Diagnose einer Osteoporose oder der Ausschluss einer solchen kann anhand von Laboruntersuchungen jedoch nicht erfolgen. Zum Ausschluss der häufigsten sekundären Ursachen einer Osteoporose wird die Weiterführendes Labor 25-OH Vitamin D3 PTH (Parathormon) FSH, Östradiol Testosteron Umbau-Marker (Anbau/Abbau) Kalzium-Kreatinin-Quotient (im 2. Morgenharn) oder 24-h-Harn-Kalziumausscheidung Kalzium-Ausscheidung im 2. Morgenharn: Normal: < 4 mmol (= 160 mg) Kalzium/g Kreatinin > 5 mmol Kalzium/g Kreatinin pathologisch Kalzium-Kreatinin-Quotient: normal < 0,04 Berechnung: mmol Ca/l mg Kr/dl 24-Stunden-Harn Kalzium: Normwert: 1,5 7,5 mmol ( mg) Kalzium/Tag oder < 0,1 mmol (< 4 mg) Kalzium/kg Körpergewicht/Tag Eine 25-OH-Vitamin-D-Bestimmung empfiehlt sich, wenn aus der Anamnese eine inadäquate Vitamin-D-Versorgung vermutet werden kann (z. B. ältere PatientInnen, Heimbewohner, immobile PatientInnen). Durchführung eines so genannten Basislabors empfohlen. Dieses umfasst Parameter, welche auch in der Praxis leicht bestimmt werden können und u. a. das Vorliegen von Leber-, Nieren- oder hämatologischen Erkrankungen als Ursache einer Osteoporose ausschließen sollten. Im weiteren Verlauf kann es jedoch notwendig oder sinnvoll erscheinen, zusätzliche Knochenstoffwechsel-relevante Parameter, wie etwa Parathormon, gonadale Hormone o. a., zu bestimmen (siehe Tab.). Die Bestimmung von Knochenumsatzmarkern, die Aufschluss über das Ausmaß des aktuellen Knochenan- bzw. -abbaues liefern können, u. a. Osteocalcin, knochenspezifische Alkalische Phosphatase, lösliche Kollagenfragmente (sog. Cross Links), Tartrat-resistente saure Phosphatase, ist zumeist spezialisierten Zentren vorbehalten. Solche Umsatzmarker können wichtige, ergänzende Informationen betreffend das aktuelle Frakturrisiko einer Person, aber auch betreffend Compliance der PatientInnen und die Wirksamkeit einer therapeutischen Substanz liefern 12. So ist nach Einleitung einer knochenanabol wirksamen Therapie (z. B. Teriparatid und 1-84 PTH) ein deutlicher Anstieg der Knochenformations- und -resorptionsmarker im Rahmen einer antikatabol wirksamen Therapie (z. B. Bisphosphonate, Selektive Östrogen-Rezeptor Modulatoren u. a.) ein deutliches Absinken derselben zu erwarten. Literatur 1 Brown JP, Josse RG: CMAJ 2002; 167(10 Suppl): S Kanis JA et al.: Osteoporos Int 2005;16(6): Kanis JA et al.: Osteoporos Int 2008;19(4): Kanis JA et al.: Bone 2002;13: Kanis JA et al.: Osteoporos Int 2001;12(12): Baim S et al.: 2008; 11(1): Kanis JA et al.: Osteoporos Int 2008; 19(4): Dennison E et al.: Horm Res 2000;54 Suppl 1: Greenspan SL et al.: J Clin Densitom 2001; 4(4): Genant HK et al.: J Bone Miner Res 1996; 11(7): Lindsay R et al.: JAMA 2001; 285(3): Garnero P et al.: J Bone Miner Res 1996; 11(10): Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai Medizinische Universität Graz Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung f. Endokrinologie und Nuklearmedizin Auenbruggerpl Graz Tel.: +43/316/ Fax: +43/316/ hans.dimai@meduni-graz.at Lecture Board: Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig Univ.-Prof. Dr. Barbara Obermayer- Pietsch Priv.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner- Pammer

6 6 die PUNKTE 1/2009 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG Determinanten der Knochenqualität, Therapieformen und klinische Risikofaktoren (FRAX) Dr. Christian Muschitz Das Verständnis über die Pathogenese der Fragilität des Knochens wird durch die Unzulänglichkeit behindert, das Knochengewebe in seinen Kompartimenten in vivo zu untersuchen. Die Knochendichtemessung mittels DXA (dual energy X-ray absorptiometry) ist eine effektive, nichtinvasive quantitative Methode zur Erfassung eines möglichen Frakturrisikos. Dreidimensionale Strukturen wie etwa ein Wirbelkörper oder ein Femurhals werden durch ein zweidimensionales Bild dargestellt basierend auf der Abschwächung eines Photons auf dem Weg durch den mineralisierten Anteil des Knochens. Das densitometrische Bild erzählt uns daher oft nur wenig über die Determinanten der Knochenstärke, nämlich über die Beschaffenheit des Materials und das strukturelle Design 1, 2. Der mechanisch kompetente Knochen muss primär steif sein und einer möglichen Deformierung entgegen wirken, um Belastungen tragen zu können. Aber er sollte auch ein gewisses Maß an Biegsamkeit besitzen, damit einwirkende Energie absorbiert werden kann. Unter Kompression geschieht dies vor allem durch Verkürzung und Erweiterung, unter Spannung adaptiert sich der Knochen gegenüber der Belastung über eine Verkürzung durch Biegung 3. Und natürlich muss der Knochen auch ein möglichst geringes Gewicht haben, um Bewegung und Fortkommen zu ermöglichen. In diesem Spannungsfeld bewegt sich die Osteoporose als eine Erkrankung, die durch strukturelle Fragilität und Änderung der Materialeigenschaften zu einem erhöhten Frakturrisiko führt. Mikrostruktur/Mikroarchitektur des Knochens Die Masse und Struktur des Knochens sind optimiert in Bezug auf Größe, Formgebung und Mikroarchitektur. Wie eine Ziegelsteinmauer besteht die Kortikalis als äußere Begrenzung aus überlappenden parallelen Osteonen, sozusagen als anatomischer Rest eines kompletten Remodelling-Prozesses 4. Eine hohe Anzahl von Osteonen pro Volumeneinheit limitiert das Fortschreiten von Mikrofrakturen aufgrund von Zementlinien zwischen den einzelnen Osteonen. Zusätzliche Festigkeit und Schutz vor Frakturen bieten die konzentrisch mineralisierten Kollagenlamellen, die in verschiedenen Ausrichtungen und unterschiedlich dicht um die Osteone herum gruppiert sind 5. Der kortikale Knochen bedingt das Längenwachstum des Knochens ähnlich einem Gestänge, das Belastungen durch Biegesteifheit aufnimmt und durch Knochenmarkräume trotzdem leicht an Masse ist. Die inneren und äußeren Konturen verändern sich aufgrund periostaler Anbauvorgänge und endokortikaler Resorption. Daher variiert der Durchmesser des Knochens und die kortikale Dicke sowie die Distanz der kortikalen Masse von der neutralen Achse je nach Körperregion, Geschlecht oder Rasse. Diese Anpassung an lokale Belastungen ist einer der Determinanten der Knochenstärke 6, 7. Die trabekulären Knochen wie etwa der Wirbelkörper sind wie ein vielzelliges, poröses Netzwerk zusammengesetzt, welches von ihren Materialeigenschaften wie eine Sprungfeder funktioniert. Das schwammartige Design des gesunden Knochens kann im Gegensatz zum kortikalen Knochen kinetische Energie mit sehr hohen Spitzenbelastungen ohne Mikrofrakturen durch lokale Deformierung absorbieren. Die starke Vernetzung (Konnektivität) der Trabekel bedingt die Leichtigkeit und begünstigt die strukturelle Flexibilität gegenüber der Steifigkeit 8. Größere Belastungen werden von Männern eher toleriert als von Frauen, da zwar die volumetrische Dichte (Anzahl und Dicke der Trabekel) und die Höhe der Wirbelkörper ähnlich sind, allerdings haben Männer eine größere Querschnittsfläche 6. Der Knochen passt sich so wie ein Muskel immer der aktuellen mechanischen Belastung an und ändert je nach lokaler Beanspruchung seine Zusammensetzung oder auch seine Größe und Form. Diesen physiologischen Effekt kann jeder an sich selbst im Rahmen von körperlicher Belastung (z. B. Sport) oder bei Ruhigstellung (Bewegungsmangel, Gips etc.) feststellen 9. Modeling und Remodeling zelluläre Grundlagen Die zellulären Grundlagen für die Adaption des Knochens sind Modeling

7 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG 1/2009 die PUNKTE 7 (Konstruktion) und Remodeling (Umbau bzw. Sanierung). Das Modeling erzeugt eine Änderung in der Größe und Form, da neuer Knochen ohne vorangegangene Resorption angebaut wird. Während des Remodelings erfolgt zuerst der Abbau von Knochensubstanz durch Osteoklasten, im Anschluss daran wird neuer Knochen durch Osteoblasten angebaut. Diese beiden Zellen bilden die multizelluläre Umbaueinheit, welche den Knochen an spezifischen Stellen in den drei Kompartimenten (endokortikal, intrakortikal und trabekulär) umbauen 10. Dieses Prinzip von Modeling und Remodeling verändert die externe Größe und die Kontur des Knochens sowie die Mikroarchitektur durch Ablagerung oder Abbau von Substanz auf der Oberfläche. Daher verbreitern sich kortikale und trabekuläre Anteile in der Wachstumsphase bis hin zur Knochenspitzenmasse um das 30. Lebensjahr und dünnen sukzessive im Alter aus. Die Resorption ist nicht unbedingt negativ zu bewerten, da in der Jugend Hohlräume für das Knochenmark geschaffen werden und die Formung der Kortikalis erfolgt. Im Erwachsenenalter baut die Resorption durch Mikrofrakturen geschädigte Substanz ab und die Formationsphase stellt die ursprüngliche Mikro- und Makroarchitektur wieder her 11. Die Steuerung der beiden am Umbau beteiligten Zellen geschieht durch eine dritte Zelle, die zwar von allen Knochenzellen die häufigste und die mit der längsten Lebensspanne, jedoch bisher am wenigsten erforscht ist. Die Osteozyten sind ursprünglich Osteoblasten, die nun tief in den Lakunen der Knochenmatrix (Osteoid) ruhen. Im Rahmen dieser Transformierung erfahren die Osteozyten eine morphologische Veränderung durch zytoplasmatische Prozesse. Diese Zellen kommunizieren untereinander mit den abgeflachten Lining-Cells durch ein zelluläres Netzwerk und wachen so über die Integrität der materiellen und strukturellen Eigenschaften des Knochens 12, 13 (siehe Abb. 1). Die Apoptose von Osteozyten im Rahmen von Östrogenmangel (z. B. Menopause), Kortisontherapie oder auch mit fortschreitendem Alter ist noch vor einem messbaren Verlust an Knochenmasse bereits mit einer Abnahme der Knochenstärke assoziiert und führt so zu einer Zunahme von osteoporotischen Fragilitätsfrakturen 13. Trabekuläre Ausdünnung und Verlust der Konnektivität Das Remodeling erfolgt auf der Knochenoberfläche. Die Trabekel weisen bedingt durch die schwammartige Mikroarchitektur mehr Oberfläche als die Kortikalis auf. Deshalb sind in den trabekulären Abschnitten im Vergleich mehr Remodeling-Sites pro Volumseinheit als in der Kortikalis. Dies bedingt nicht nur eine höhere Umbaurate in diesen Sklelettabschnitten, sondern auch eventuell mehr Nettoverlust an Knochenmasse bei gesteigertem Umbau. Eine hohe Umbaurate bedeutet tiefe Resorptionslakunen und somit eine Abnahme der Trabekel und einen Verlust an Konnektivität, was sofort in einem Defizit an Knochenstärke resultiert 14. Diese Art der Fragilität ist häufiger bei Frauen als bei Männern, da die Testosteronspiegel bei Männern im Gegensatz zu den Östrogenspiegeln bei Frauen in der Menopause nicht so schnell sinken und es bei Männern im mittleren Lebensalter normalerweise nicht zu einer Zunahme der Remodeling-Rate kommt. Die gesteigerte Remodeling-Rate führt bei Frauen dazu, dass in den multizellulären Einheiten vermehrt Trabekel perforieren. Männer weisen zwar auch einen Verlust an Konnektivität auf, aber die Trabekel dünnen hauptsächlich aus 15. Kortikale Ausdünnung und Porosität Ein gesteigerter Knochenumbau ist nicht immer nur altersabhängig oder postmenopausal. Häufige Ursachen sind ein persistierender Hypogonadismus bei Frauen, ein schleichender Hypogonadismus bei Männern oder auch ein sekundärer Hyperparathyreoidismus bei beiden Geschlechtern. Durch diese langanhaltenden Stimuli perforieren die Trabekel oder verschwinden vollständig, sodass das Remodeling nur mehr an den endokortikalen Oberflächen oder auf den wenigen verbleibenden Trabekel bestehen bleibt. Dies kann dazu führen, dass die an sich kompakten kortikalen Strukturen nun auch ähnlich den im vorangegangenen Schritt ausgedünnten Trabekeln aufgebraucht werden. Nicht umsonst taucht in der Literatur der Begriff des trabekularisierten kortikalen Knochens auf 16. Knochenfragilität bei PatientInnen mit osteoporotischen Frakturen Trotz der gleich bleibenden Pathomechanismen oder Veränderungen der Struktur ist die Ätiologie der osteoporotischen Fraktur nicht immer gleich. Manche Frakturen sind mit einer verminderten Knochenmineraldichte assoziiert. Bei anderen PatientInnen kann die Dichte der Osteozyten herabgesetzt sein. Frauen mit Frakturen können hohe, normale oder geringe Umbauraten aufweisen oder es besteht eine Abb. 1: Ein Microcrack verursacht die Apoptose von Osteozyten. Lining Cells und umgebende Osteozyten sezernieren lokale Faktoren, die die Zellen aus dem Knochenmark anlocken und die Reifung von Osteoklasten beschleunigen. Osteoklasten resorbieren die Matrix und die Microcracks. Sukzessive bauen Osteoblasten neuen lamellären Knochen an. Osteoblasten innerhalb der Matrix werden zu Osteozyten; andere gehen in Apoptose oder transformieren sich zu neuen Osteoblasten-Lining-Cells 38.

8 8 die PUNKTE 1/2009 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG Erhebung ohne BMD Behandlung erwägen BMD messen keine Behandlung Dysbalance zwischen Resorption und Formation zu Lasten einer der beiden Mechanismen 17, 18. Effekte einer antiresorptiven Therapie Bei den meisten postmenopausalen Frauen ist allerdings die Remodeling- Rate relativ zu hoch. Viele Umbaueinheiten graben tiefe Lakunen in den Knochen. Während andere Umbaueinheiten zwar mit dem Anbau neuer Knochensubstanz beschäftigt sind, können diese die übermäßige Abbaurate aber nicht kompensieren. Nach Verabreichung einer antiresorptiven Therapie nimmt die Anzahl der neuen Umbaueinheiten sehr rasch ab. Allerdings wird der Anbauzyklus, der unweigerlich jedem Abbauzyklus folgt, noch abgeschlossen 19. Somit kommt es zu keinem weiteren raschen Abbau von Mikroarchitektur und Substanz durch Osteoklasten. Der Anbau von neuer Knochensubstanz durch Osteoblasten kommt aber erst mit einiger Verzögerung in Gang und erreicht nicht das Niveau des gesunden Knochens. Der neu angebaute Knochen muss nun in zwei Schritten mineralisieren. In der primären Phase wird während der raschen Synthese von Osteoid auf der Oberfläche Kalzium-Hydroxylapatit angelagert. In der folgenden langsameren zweiten Phase werden die Kristalle nun weiter in der Tiefe verteilt. Dies Erhebung mit BMD 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine schwere osteoporotische Fraktur (%) Jahre Behandlung erwägen Abb. 2: Empfehlungen der britischen National Osteoporosis Guideline Group zur therapeutischen Intervention aufgrund von FRAX-Risikoberechnungen 37. keine Behandlung führt zu verminderter kortikaler Porosität und verhindert weitere Mikrofrakturen, was als Grund für die rasche Reduktion des Frakturrisikos unter einer antiresorptiven Behandlung angesehen wird. Die gesteigerte Knochenmineraldichte und die reduzierte Porosität verbessern langsam die Knochenstärke, vor allem durch das verlangsamte Remodeling und die geringere Anzahl der Resorptionslakunen. Der Abbau an Substanz geht zwar immer noch voran, aber er ist deutlich abgebremst und die Anzahl der Microcracks nimmt sukzessive ab. Dadurch nimmt in weiterer Folge auch die Inzidenz der osteoporotischen Frakturen unter Therapie deutlich ab. Daneben kommt es unter Therapie primär zu einer Heterogenisierung der Mineralisierung, v. a. aufgrund der Vermischung von älterer und dichter mineralisierter Substanz mit neuer weniger mineralisierter Substanz. Durch die Verzögerung des Umbaus hat das Knochengewebe länger Zeit, den zweiten Mineralisierungsschritt auszuführen. Je länger die Therapie dauert, desto besser geht die Mineralisierung vonstatten und der Knochen gewinnt so wieder seine physiologische homogene Mineralisierung zurück. Diese Effekte werden vor allem durch Vitamin D getriggert und zeigen, wie wichtig ein hochnormaler Vitamin-D-Serumspiegel in der Osteoporosetherapie ist 20, 21. Die Hauptvertreter dieses Therapieansatzes sind die oralen bzw. die intravenösen Bisphosphonate sowie die selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERMs). Unter langjähriger hochdosierter Bisphosphonattherapie können Mikrofrakturen und eine erhöhte Brüchigkeit von Knochen auftreten. Es gibt derzeit keine exakten Empfehlungen über die Dauer einer antiresorptiven Therapie, allerdings wird von einer Therapie über viele Jahre abgeraten. Es sollten aufgrund dieser pharmakokinetischen Eigenschaften auch nur PatientInnen mit einem primär gesteigerten Knochenumsatz und einer deutlich herabgesetzten Knochenmineraldichte behandelt werden 22, 23. Effekte einer anabolen Therapie Die kontinuierliche endogene Produktion von Parathormon (PTH), wie sie bei einem primären oder sekundären Hyperparathyreoidismus vorherrscht, führt zu schädlichen Effekten am gesamten Skelett, besonders aber am kortikalen Knochen. Die intermittierende subkutane Gabe von PTH im Rahmen einer osteoanabolen Therapie resultiert in einer raschen Reifung und Aktivierung der Osteoblasten. Neben der periostalen Neubildung erfolgt der stärkste Anbau an den inneren, dem Knochenmark zugewandten Oberflächen sowohl an der Kortikalis als auch an den Trabekeln. Die Effizienz dieser Therapie in der Frakturprävention ist bei PatientInnen mit einer geringen Remodelingrate genau so hoch wie bei PatientInnen mit einer hohen Umbaurate 24. Die Frakturinzidenzraten können allerdings mit einer kombinierten anabolen und antiresorptiven Therapie nicht verbessert werden, aber der Effekt der Frakturreduktion ist unabhängig von der Vortherapie 25. Effekte der dualen Therapie Die Wirkung von Strontiumranelat als einzigem Vertreter dieser Substanzklasse ist eine Kombination der vorher erwähnten antiresorptiven und der anabolen Therapie. Durch die Entkopplung des Modelings und Remodelings wird die Resorption über den Osteoklasten inhibiert und die Formation durch den Osteoblasten aktiviert. Strontium- Ranelat reduziert über membranstän-

9 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG 1/2009 die PUNKTE 9 dige Calcium-sensitive Rezeptoren die Differenzierung und die Aktivität von 26, 27 Osteoklasten und stimuliert über den gleichen Rezeptor die Proliferation, die Aktivierung und das Überleben von Osteoblasten. Dies führt zu einer gesteigerten Anlagerung von Knochenmatrix und zu einer Neubildung von Knochengewebe in kortikalen und trabekulären Anteilen des Skeletts 28, 29. Die Effizienz von Strontiumranelat in der Frakturreduktion für vertebrale und nichtvertebrale Frakturen konnte in sehr heterogenen PatientInnenpopulationen nachgewiesen werden. Durch den dualen Mechanismus wirkt diese Substanz sowohl bei osteopenischen als auch bei hochgradig osteoporotischen PatientInnen, wobei der Effekt unabhängig vom Alter bei Jungen und bei alten PatientInnen eintritt 30, 31. Klinische Risikofaktoren FRAX Die Ermittlung der Knochenmineraldichte war lange Zeit der Goldstandard in der Abschätzung des Frakturrisikos einer/s PatientInnen, obwohl diese Methode wenig über die Materialeigenschaften des Knochens aussagt 2. Die Messung der BMD mittels DXA (dual energy X-ray absorptiometry) ausgedrückt als Veränderung der Knochendichte in Relation zum Zeitpunkt der größten Knochenmasse und ausgedrückt in Standardabweichungen soll das Frakturrisiko veranschaulichen. Vereinfacht ausgedrückt verdoppelt sich das Frakturrisiko mit einer Abnahme um eine Standardabweichung, v. a. bei älteren Frauen 32. Die Evaluation von klinischen Risikofaktoren als prognostischer Faktor erfasst die Wahrscheinlichkeit, eine osteoporotische Fraktur oder eine Hüftfraktur innerhalb eines Jahrzehnts zu erleiden. Aber auch dies ist nur eine der Komponenten in der Beurteilung einer multifaktoriellen Erkrankung, da auch Materialeigenschaften des Knochens, Knochendichte und Mineralisierung ihren Einfluss auf die Brüchigkeit der Knochen haben. Beispielsweise nimmt die jährliche Inzidenz der Hüftfraktur um das 30-Fache zwischen dem 50. und 90. Lebensjahr zu, aber aus Verknüpfung von BMD, Frakturrisiko und Verlust von Knochen im Alter ergibt sich ein nur 4-fach erhöhtes Frakturrisiko 33. Alter Das Modell akzeptiert Altersangaben zwischen 40 und 90 Jahren. Wird ein Alter eingegeben, das darunter bzw. darüber liegt, berechnet das Modell Wahrscheinlichkeiten mit 40 bzw. 90 Jahren. Geschlecht Männlich oder weiblich Gewicht Angaben in kg Körpergröße Angaben in cm Vorausgehende Fraktur Eine vorausgehende Fraktur bezieht sich genauer genommen auf eine Fraktur im Erwachsenenalter, die spontan oder als Folge eines (leichten) Traumas aufgetreten war, die bei einem gesunden Menschen nicht zu einer Fraktur geführt hätte. Hüftfraktur eines Elternteils Gefragt wird nach einer Hüftfraktur der Eltern des Patienten. Gegenwärtiges Rauchen Geben Sie ja oder nein ein, je nachdem ob der Patient zum gegenwärtigen Zeitpunkt Tabak raucht oder nicht. Glukokortikosteroide Geben Sie ja ein, wenn der Patient orale Glukokortikosteroide während 3 Monaten oder länger erhält/erhalten hat, sofern die Dosis 5 mg Prednisolon (oder äquivalent)/d entspricht. Rheumatoide Arthritis Geben Sie ja ein, wenn der Patient eine bestätigte Diagnose einer rheumatoiden Arthritis aufweist. Andernfalls geben Sie nein ein. Sekundäre Osteoporose Geben Sie ja ein, wenn der Patient eine Krankheit hat, die stark mit Osteoporose assoziiert ist. Dazu gehören Typ-I-DM, Osteogenesis imperfeca bei Erwachsenen, unbehandelte langanhaltende Hyperthyreose, Hypogonadismus oder frühe Menopause (< 45 Jahre), chron. Malnutrition oder Malabsorption und chron. Lebererkrankung. Alkohol 3 und mehr Einheiten/Tag Knochenmineraldichte (KMD) Andererseits ist die Zunahme des Frakturrisikos mit dem Alter siebenmal höher als durch alleinige Erklärung über BMD. Klinische Risikofaktoren sind also eine zusätzliche Information über das Frakturrisiko unabhängig von BMD und Geben Sie ja ein, wenn der Patient 3 Einheiten Alkohol tägl. trinkt. Eine Einheit Alkohol variiert leicht in verschiedenen Ländern zw. 8 und 10 g Alkohol. Dies entspricht einem Standardglas Bier (285 ml), einem Einzelmaß Spirituosen (30 ml), einem mittleren Glas Wein (120 ml), oder 1 Maß eines Aperitif (60 ml) Bitte wählen Sie den Hersteller des verwendeten DXA- Densitometriegerätes und geben Sie den gemessenen Knochendichtewert des Schenkelhalses ein (in g/cm 2 ). Bei Patienten ohne Knochendichtemessung sollte das Feld leer bleiben. Tab.: Risikofaktoren, die im FRAX-Score verlangt werden. Die Antwort erfolgt mittels ja oder nein 36. verbessern so die Sensitivität der Einschätzung in Bezug auf die Spezifität (falsch negative Vorhersage) 34. Dieser Einschätzung liegen Daten aus neun prospektiven randomisierten Studien aus dem europäischen, amerikanischen und japanischen Raum zugrunde 35. Das

10 10 die PUNKTE 1/2009 osteoporose DIPLOMFORTBILDUNG Modell beinhaltet die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit einer osteoporotischen Hüftfraktur und die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine schwere osteoporotische Fraktur für die vier wichtigsten bzw. häufigsten Entitäten (Wirbelkörper, distaler Radius, Clavivula, Humerus). Eine Messung der BMD mittels DXA ist in diesem Modell fakultativ, muss daher nicht vorliegen, um zu einem Ergebnis zu gelangen. Seit Anfang 2009 ist der österreichische Datensatz unter Berücksichtigung der spezifischen nationalen Frakturdaten in das Rechenprogramm eingespeist worden, sodass nun auch das Risiko für österreichische Frauen und Männer berechnet werden kann 36 (siehe Tab.). Zum derzeitigen Zeitpunkt existieren aber noch keine nationalen Schwellenwerte und Empfehlungen für ein Monitoring der/des Patientin/en (inklusive Änderung des Lebensstiles) oder eine Therapieschwelle. In anderen Ländern wie etwa Großbritannien haben nationale Fachgesellschaften derartige Empfehlungen bereits heraus gegeben und empfehlen eine spezifische Therapie umso früher, je jünger die/der Patient/in ist (siehe Abb. 2) 37. Zusammenfassung Die Diagnostik und Therapie der Osteoporose unterliegt aktuell einem Paradigmenwechsel, da das Verständnis für Mikroarchitektur und Materialeigenschaften neue Erkenntnisse und ein neues Verständnis über die Pathogenese und die Wirkung von Medikamenten liefern. Zusätzlich spielen Risikofaktoren in der individuellen Risikoabschätzung eine zunehmend wichtige Rolle und werden letztlich dazu führen, dass bisherige Therapieempfehlungen und -schemata überdacht und adaptiert werden müssen. Literatur 1 Currey JD., Princeton University Press, 2002: Seeman E., J Bone Miner Res 1997;12: Wainwright SA et al., Princeton University Press, 1982: Marotti G., Ital J Anat Embryol 1996;101: Nalla RK et al., Bone 2004;35: Duan Y et al., Bone 2005; 36: Nieves JW et al., J Bone Miner Res 2005;20: Turner CH., Osteoporos Int 2002;13: Frost HM. The laws of bone structure. Springfield, Ill.: Charles C Thomas, Orwoll ES., J Bone Miner Res 2003; 18: Parfitt AM., Bone 2002;30: Han Y et al., Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101: O Brien CA, Jia D, Plotkin LI, et al., Endocrinology 2004;145: van der Linden JC et al., J Bone Miner Res 2001;16: Aaron JE et al., Bone 2000; 27: Brown JP et al., J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: Eriksen EF et al., J Bone Miner Res 1990;5: Arlot ME et al., Osteoporos Int 1990; 1: Borah B et al., Bone 2004;34: Boivin G et al., J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: Boivin G, Meunier PJ., Connect Tissue Res 2002;43: Whyte MP et al., NEJM 2003; 349: Odvina CV et al., J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Martin TJ. Trends Endocrinol Metab 2004;15: Delmas PD et al., Bone 2006;39(2): Baron R, Tsouderos Y., Eur J Pharmacol 2002;450: Takahashi N et al., J Bone Miner Res 2003;18: Canalis E. et al., Bone 1996;18: Chattopadhyay N et al., Biochemical pharmacology 2007;74: Meunier PJ et al., NEJM 2004;350: Reginster JY et al., J Clin Endocrinol Metab 2005;90: WHO Technical Report Series 1994; Geneva 33 Kanis JA et al., Bone 2000;27: De Laet C et al., Osteoporos Int 2005;16: Kanis JA, Johnell O., A. Oden A et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19: Value= Guide_for_Healthcare_Professionals.pdf 38 Seeman E et al., NEJM 2006;354;21: Korrespondenzadresse: Dr. Christian Muschitz II. Medizinische Abteilung mit Osteologie, Gastroenterologie und Rheumatologie KH der Barmherzigen Schwestern Wien christian.muschitz@bhs.at Lecture Board: Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig Univ.-Prof. Dr. Barbara Obermayer- Pietsch Priv.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner- Pammer Impressum Herausgeber: Verlag: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: Karin Duderstadt. Produktion: Mag. Antonia Leitner. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Christine Obergottsberger. Layout/DTP: creativedirector.cc lachmair gmbh. Coverfoto: fotolia.com. Print: AgensKetterl Druckerei, Mauerbach.Druckauflage: Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gem. 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; sie müssen nicht die Meinung von Herausgeber, Reviewer oder Redaktion wiedergeben. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler. OFFENLEGUNG gemäß 25 Mediengesetz: Verlag: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Geschäftsführer: Mag. Wolfgang Maierhofer. Inhaber: 95 % Wolfgang Maierhofer Privatstiftung, 5 % Mag. Gabriele Jerlich. Gegenstand des Unternehmens: Herstellung und Vertrieb von Medien aller Art. Ziele von die Punkte: laufende ärztliche Fortbildung im Rahmen des Diplomfortbildungsprogramms der akademie der ärzte. Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Hersteller: AgensKetterl Druckerei, Mauerbach.

11 PROMOTION DIE PUNKTE 1/ Osteoporotische Knochen stärken Strontiumranelat (Protelos ) verringert das Risiko vertebraler und peripherer Frakturen bei postmenopausalen Frauen und ist eine effektive Option nach langjähriger Bisphosphonat-Therapie. Entgeltliche Einschaltung Fachkurzinformation siehe Seite 12 Ziel einer optimalen Osteoporosetherapie ist die Wiederherstellung des physiologischen Gleichgewichts und als Folge dessen eine Zunahme der Knochenstärke. Die Aktivierung eines physiologischen Knochenremodelings bei Osteoporose erfordert eine Substanz mit entkoppelter Wirkung auf die Osteoblasten und die Osteoklasten, die idealerweise zu einem Anstieg der Knochenformation bei gleichzeitig rascher Hemmung der Knochenresorption führt. Wirkmechanismen von Strontiumranelat Strontiumranelat (Protelos ) kommt dieser Forderung sehr nahe: Es kommt rasch zu einer ausgeprägten Hemmung der Knochenresorption, begleitet von einem deutlichen Anstieg der Knochenformationsparameter, die nach diesem Peak wieder abfallen. Zwar sinkt die Knochenformationsrate nach initial raschem Anstieg etwas ab, bleibt aber in weiterer Folge konstant über den Ausgangswerten. Das so genannte anabole Fenster, das Feld zwischen Formation und Resorption, ist somit größer als unter einer Therapie mit antiresorptiven Substanzen. Dieser duale Mechanismus stellt das Gleichgewicht des Knochenstoffwechsels wieder her, was den positiven Effekt auf die Knochenstruktur erklärt. Der Substanzeffekt auf verschiedene Parameter der Knochengeometrie konnte in histomorphometrischen Untersuchungen 1 von 141 Beckenkammbiopsien bei 133 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose nachgewiesen werden. Klinisch spiegelt sich der duale Wirkmechanismus von Strontiumranelat in einer langfristigen Senkung des Frakturrisikos wider. In Studien verringerte die Therapie mit Protelos sowohl das Risiko für vertebrale als auch für periphere Frakturen, einschließlich der Hüftfrakturen (siehe Abb. 1; Patientinnen > 74a; Wirbelsäulen- und Schenkelhals- BMD < 2,4) Langzeitdaten der TRO- POS-Studie (Treatment Of Peripheral Osteoporosis) über bis zu 5 Jahre 2, 3 zei- Patientinnen mit Hüftfrakturen (%) Abb. 1: Risikoreduktion von Hüftfrakturen über 5 Jahre (Patientinnen über 74 Jahre; Wirbelsäulen- und Schenkelhals- BMD < 2,4) 4 gen die Wirksamkeit von Strontiumranelat hinsichtlich der Risikoreduktion von Hüftfrakturen bei Hochrisikopatientinnen (> 74a; Wirbelsäulen- und Schenkelhals BMD < 2,4). In diesem Patientenkollektiv (n = 1.128; durchschnittlicher T-Score Schenkelhals 3,0) ergab die Behandlung eine 43%ige Reduktion des Hüftfraktur-Risikos (p = 0,036). Positiver Effekt nach Bisphosphonattherapie Placebo Strontiumranelat RR = 43 % Nach 5 Jahren Therapie * p = 0,036 n = BV/TV (%) M0 Knochenvolumen +30 % Abb. 2: Verbesserung des Knochenvolumens nach einjähriger Therapie mit Strontiumranelat 5 Osteoporose-Patientinnen, deren Knochendichte auch mit einer mehrjährigen Bisphosphonattherapie nicht gesteigert werden konnte und bei denen das Frakturrisiko trotz Behandlung entsprechend hoch bleibt, stellen eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Daneben steigt die Zahl jener Patientinnen, die bereits 10 Jahre lang mit Bisphosphonaten behandelt werden, was wiederum die Frage nach dem weiteren therapeutischen Vorgehen aufwirft. Dass Strontiumranelat nicht nur als First-Line-Therapie, sondern auch bei Patientinnen unter langjähriger Bisphosphonat-Therapie eine wertvolle Option ist, zeigt eine rezente Studie von Busse et al. 4 Untersucht wurde der Effekt einer einjährigen Strontiumranelat-Behandlung auf die Knochenarchitektur bei Patientinnen nach Langzeittherapie mit Bisphosphonaten von durchschnittlich 32 Monaten. Zu Therapiebeginn mit Strontiumranelat wurden bei 15 Studienteilnehmerinnen Beckenkammbiopsien entnommen und histomorphometrisch untersucht. Bei 10 Patientinnen wurde nach 12 Monaten eine weitere Probe entnommen und analysiert. Nach 12 Monaten war das trabekuläre Knochenvolumen unter Strontiumranelat um 30 % erhöht (p < 0,05) (siehe Abb. 2). Klinische Positionierung M12 p < 0,05 Aufgrund des dualen Wirkprinzips sowie des in Studien belegten guten Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofils ist Strontiumranelat aus wissenschaftlicher Sicht als First-Line-Option in der Therapie der postmenopausalen Osteoporose zu bewerten. Die wenn auch in einem kleinen Patientenkollektiv nachgewiesenen positiven Effekte von Strontiumranelat auf die Knochenarchitektur bei Frauen nach langjähriger Bisphoshonattherapie sprechen darüber hinaus für den Einsatz bei Frauen mit anhaltend erhöhtem Frakturrisiko unter Bisphosophonat- Therapie. 1 Arlot M. et al., J Bone Miner Res 2008; 23(2): Reginster J.Y. et al., J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: Reginster J.Y. et al., Arthritis & Rheumatism 2008; 58: Busse B. et al., ASBMR 2007, Abstract W477

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13 DIPLOMFORTBILDUNG 1/2009 die PUNKTE 13 DIE FRAGEN Fax an +43/1/ Im Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben. 1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen vier von sechs Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen zwei DFP-Punkte für das Fach Orthopädie/orthopädische Chirurgie angerechnet. 2. Schicken Sie diese Seite per Post oder Fax an Frau Antonia Leitner, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1., 1070 Wien (Fax: +43/1/ ). 3. Einsendeschluss: 24. Juni 2009 (Poststempel!) 4. Sie haben auch im Internet, bei der österreichischen akademie der ärzte, die Möglichkeit, den Artikel zu lesen beziehungsweise die Fragen zu beantworten: 1. Welches sind die wesentlichen Elemente in der Diagnostik der Osteoporose? (4 richtige Antworten) a) die Erfassung von Risikofaktoren b) ein konventionelles Röntgen der Brust- und Lendenwirbelsäule c) eine Laboruntersuchung zum Ausschluss einer sekundären Osteoporose d) eine Knochendichtemessung mittels DXA-Methode e) eine Computertomographie der Hüftregion f) ein Ultraschall der Phalangen beider Hände 4. Gemäß WHO-Empfehlung kann eine Osteoporose diagnostiziert werden wenn: (1 richtige Antwort) a) der T-Score einer osteodensitometrischen Messung mittels DXA-Methode 2,5 beträgt b) der T-Score einer osteodensitometrischen Messung mittel quantitativer Computertomographie 2,5 beträgt c) der T-Score einer Knochenmessung mittel quantitativem Ultraschall 2,5 beträgt d) der T-Score einer einer osteodensitometrischen Messung mittels DXA-Methode 1,0 beträgt 2. Was sind die Prinzipien des FRAX? (3 richtige Antworten) a) Er ermöglicht eine Abschätzung des individuellen 10-Jahres-Knochenbruchrisikos. b) Die klinischen Risikofaktoren des FRAX verbessern die Vorhersagekraft betreffend das individuelle Knochenbruchrisiko erheblich. c) Er ermöglicht eine Abschätzung des individuellen 20-Jahres-Knochenbruchrisikos. d) Der FRAX ist ein Kalkulationswerkzeug zur Berechnung des absoluten Knochenbruchrisikos. 5. Die klinische Untersuchung: (2 richtige Antworten) a) ermöglicht die endgültige Diagnose der Osteoporose im Sinne der WHO b) gibt einen Eindruck über das Ausmaß von Wirbelsäulendeformitäten c) ermöglicht eine sichere Abgrenzung von degenerativ oder osteoporotisch bedingten Wirbelsäulendeformitäten 6. Eine Laboruntersuchung im Rahmen der Osteoporosediagnostik: (2 richtige Antworten) 3. Welche Methode ist die Goldstandard-Methode in der Osteodensitometrie? (2 richtige Antworten) a) 2-Spektren Röntgen-Absorptiometrie b) Dual X-ray Absorptiometry c) Quantitative Computertomographie d) Ultraschall e) MRT a) dient dem endgültigen Nachweis einer Osteoporose b) umfasst in jedem Fall eine Untersuchung der gonadalen Hormone c) sollte stets die Bestimmung des Serum-Prolaktins beinhalten d) dient in erster Linie dem Ausschluss häufiger Ursachen einer sekundären Osteoporose e) sollte unter anderem zumindest eine Eiweißelektrophorese enthalten Name* Adresse* Hier abtrennen! Telefon * muss ausgefüllt werden Ordinationsstempel mit Unterschrift

14 14 die PUNKTE 1/2009 DIPLOMFORTBILDUNG DIE FRAGEN Fax an +43/1/ Im Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben. 1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen vier von sechs Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen zwei DFP-Punkte für das Fach Orthopädie/orthopädische Chirurgie angerechnet. 2. Schicken Sie diese Seite per Post oder Fax an Frau Antonia Leitner, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1., 1070 Wien (Fax: +43/1/ ). 3. Einsendeschluss: 24. Juni 2009 (Poststempel!) 4. Sie haben auch im Internet, bei der österreichischen akademie der ärzte, die Möglichkeit, den Artikel zu lesen beziehungsweise die Fragen zu beantworten: (Die Anzahl der richtigen Antworten ist in Klammer angegeben.) 1. Die Knochendichtemessung mittels DXA liefert folgendes Ergebnis: (1 richtige Antwort) a) Information über die kortikalen Strukturen b) Information über die trabekulären Strukturen c) Information über den mineralisierten Anteil des Knochens d) Information über das Knochenmark e) Information über die Umbaurate des Knochens 2. Grundsätzlich werden folgende Arten von Knochen in Bezug auf die Mikroarchitektur unterschieden: (1 richtige Antwort) a) poröser und nichtporöser Knochen b) rasch oder langsam wachsender Knochen c) mineralisierter oder nichtmineralisierter Knochen d) trabekulärer und kortikaler Knochen e) runder oder ovaler Knochen 3. Der Knochenabbau erfolgt auf zellulärer Ebene durch folgende Zellen: (1 richtige Antwort) a) dendritische Zellen b) Granulozyten c) Osteoblasten d) Osteozyten e) Osteoklasten 4. Welches ist keine mögliche Ursache eines gesteigerten Knochenabbaus? (1 richtige Antwort) a) primärer Hyperparathyreoidismus b) sekundärer Hyperparathyreoidismus c) Hyperthyreose d) Kortisontherapie e) Hypertonie 5. Eine antiresorptive Therapie ist durch folgenden raschen Effekt charakterisiert: (1 richtige Antwort) a) Hemmung der Osteoklasten b) Hemmung der Osteoblasten c) Hemmung der Osteozyten d) Umbau der Matrix e) Aktivierung der Osteoblasten 6. Eine anabole Therapie ist durch folgenden raschen Effekt charakterisiert: (1 richtige Antwort) a) Aktivierung der Osteoklasten b) Aktivierung der Osteoblasten c) Hemmung der Osteoklasten d) Hemmung der Osteoblasten e) Hemmung der Osteozyten 7. Welche Therapie hemmt Osteoklasten und aktiviert Osteoblasten? (1 richtige Antwort) a) Kalzium und Vitamin D b) Bisphosphonate c) Raloxifen d) Strontiumranelat e) Rekombinantes Parathormon 8. Das FRAX liefert Informationen über folgende Parameter: (1 richtige Antwort) a) 10-Jahres-Risiko für eine osteoporotische Fraktur oder eine Hüftfraktur b) 5-Jahres-Risiko für eine osteoporotische Fraktur oder eine Hüftfraktur c) Beginn der Menopause d) Testosteronmangel e) Schwellenwerte für die tägliche Anzahl von Zigaretten 9. Welche der unten angeführten klinischen Risikofaktoren werden im FRAX nicht abgefragt? (1 richtige Antwort) a) vorausgehende Fraktur b) Glukokortikosteroide c) Sekundäre Osteoporose d) Hüftfraktur eines Elternteils e) Hypothyreose Name* Adresse* Telefon * muss ausgefüllt werden Ordinationsstempel mit Unterschrift Hier abtrennen!