Geschlecht Fam.-Stand Telefon-Nr.

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1 Merkur Versicherung AG Antrag Unfallversicherung Nr.: Eingangsstempel LD Eingangsstempel GD Vermittler-Nr. Name Vermittler-Nr. Name Unfallvorsicherung Rundum sicher ab P Kunden-Nummer Antragsteller, Familienname Vorname Titel Nationalität 1 Geburtsdatum Geschlecht Fam.-Stand Telefon-Nr. Tag Monat Jahr m. w. Sozialversicherung SV-Nr. Beruf, Art der Beschäftigung Sonderberuf beschäftigt bei selbst. unselbst. IKZ Postleitzahl Hauptwohnsitz, Ort Straße Haus-, Ort-Nummer P Zu versichernde Person (Familienname, Vorname, Titel) Kunden-Nr. Verwandtsch. Verhältnis Geburtsdatum Tag Monat Jahr Beruf - Art der Beschäftigung Sonderberuf Sozialvers. SV- Nummer m./w Allgemeine Antragsfragen ersetzt Polizzennummer: Versicherungsbeginn: 0 Uhr Versicherungsablauf: 24 Uhr Laufzeit: Besteht bei der Merkur eine GV oder LV mit einer Gesamtjahresprämie von zumindest 250,-? ja nein Polizze-Nr: Wurde eine Unfallversicherung von einem anderen Unternehmen abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst? ja nein Besteht oder bestand eine beantragte Unfallversicherung bei einer anderen Versicherungsanstalt, bzw. haben Sie eine beantragt? ja nein Angaben zu Fremdversicherungen P beantragt aufrecht abgelehnt vom Versicherer gekündigt oder einvernehmlich aufgelöst Haben sich zu den beantragten Versicherungen bereits Schäden ereignet? ja nein Angaben: Bei welchem Versicherer? Polizzennummer Ablaufdatum Bezugsberechtigt im Ablebensfall (Familienname, Vorname, Geburtsdatum) UV-AN DVR: Sind die zu versichernden Personen besonderen Gefahren (im Sport, im Beruf, Reisen in außereuropäische Länder) ausgesetzt oder werden solche Tätigkeiten geplant? nein ja, welche? P: Welche versicherbaren besonderen Gefahren (Sportgefahren/Sportarten) in 3 Gruppen wollen Sie versichern? (ausgenommen mit *gekennzeichnete Tarife) (die Versicherung der jeweiligen Gruppen beinhaltet automatisch auch die Deckung für die darunter liegenden Gruppen z.b. Gruppe 3 = 3, ) Gruppe 1 gilt für alle versicherten Personen Gruppe 2 P: Gruppe 3 P: - Bergsteigen/Klettern mit Schwierigkeitsgrad III bis VI - Indoorklettern - Bouldern - Rafting - Parasailing - Kitesurfen - Tauchen mehr als 30 bis 60 Meter Tiefe - Canyoning - Wildwasser-Kanu - Wildwasser-Kajak - Flugrisken, nicht motorisch angetriebene Luftfahrzeuge und Luftfahrtgeräte (Hängegleiter, Gleitsegler, Fallschirmspringer, Drachenflieger, Paragleiter, Ballonfahrer, Segelflieger) - Bungyjumping Maximale Versicherungssummen für oben angeführte Risken in den Leistungsarten Unfalltod und dauernde Invalidität (sofern versichert): Unfalltod: , / dauernde Invalidität Variante Exklusiv und Spezial: , / dauernde Invalidität Variante Klassik und Basis: , Sollten jedoch im Grundvertrag geringere Versicherungssummen für Unfalltod und/oder Dauernde Invalidität versichert werden, kommen diese als maximale Versicherungssummen zur Anwendung. Alle anderen Leistungsarten außer Tod und Dauerinvalidität bzw. eine allenfalls vertraglich vereinbarte verbesserte Gliedertaxe sind für oben angeführte Risken nicht versichert bzw. finden keine Anwendung. Soll die Teilnahme an Landes-, Bundes-, oder internationalen Wettbewerben bezüglich Amateursportklasse mitversichert werden? ja nein wenn ja welche Person P: Die versicherbare Amateursportklasse ist in der umseitigen Schlusserklärung angeführt! Seite 1

2 Tarifvariationen / Unfallvorsorge ohne Wertanpassung P: Kindertarif P: Jugendtarif P: Erwachsenentarif P: Partnertarif P: Alleinerziehertarif P: Familientarif P: Gesundheitsberufe P: Gesundheitsberufe-Alleinerzieher P: Gesundheitsberufe-Familie P: Seniorentarif P: Senioren-Partnertarif P: Schutz * P: Kurztarif * P: Kollektivtarif * Versicherungsummen für Leistungsarten P: P: P: Versicherungsummen für Leistungsarten P: P: P: Dauernde Invalidität: Monatliche Unfallrente: ab 35 % DI ab 50 % DI Variante Exklusiv (max. 500%) Variante Spezial (max. 500%) Variante Klassik (max. 500%) Variante Basis (max. 300%) Kurztarif und Kollektivtarif (ohne Progression) Unfallkosten inkl. Hubschrauberbergungskosten Spitalgeld Unfalltod Die Schlusserklärung auf den letzten Seiten des Antrages enthält wichtige rechtliche Bestimmungen. Ich wurde diesbezüglich, im Speziellen auch über die Laufzeitbonusregelungen umfassend aufgeklärt, habe die Schlusserklärung aufmerksam gelesen und bestätige mit meiner Unterschrift, dass diese Bestimmungen Vertragsbestandteil werden. 10 Jahre 25 Jahre lebenslang bis zum vollendenten 19. Lebensjahr Unfall-Pflege prämienfrei (ausgenommen mit * gekennzeichnete Tarife) Knochenbruchpauschale prämienfrei (ausgenommen mit * gekennzeichnete Tarife) Taggeld A - ab.. Tage Taggeld B - bis 28 Tage 3.000, 3.000, 3.000, 200, 200, 200, Soforthilfe (nur für alle P. möglich) ja Sport-AktivPlus (nur für alle P. möglich) ja Reise-AktivPlus (nur für alle P. möglich) ja Sportgefahren-Unfalltod Verkehrsbaustein ja ja ja Sportgefahren-Dauerinvalidität Kombi-Möglichkeit: P: Privatklasse-Unfall: Tarif: MU/ MU/.. L MU/.. AT MU/.. ATL Privatklasse-Taggeld: Tarif: MITG/.. O_25 MITG/.. O_50 Prämie: 1/ (inkl. Vers-Steuer) Vers.-Beginn: 01/.. /20.. Erklärung zum Gesundheitszustand: Bestehen oder bestanden jemals schwerwiegende Krankheiten, bzw. chronische Erkrankungen, Verletzungen oder sonstige Anomalien wie Erkrankungen des Herzens und der Gefäße, Ohnmachts- oder Schwindelanfälle, Erkrankungen der Wirbelsäule bzw. des Rückenmarks, akute Bandscheibenvorfälle mit (geplanter) Operation, Diabetes, Morbus Bechterew, Blindheit, Gelähmtheit, bösartige Blut- und Knochenerkrankungen (z. B. Leukämie u. ä.), Nerven- und Gehirnerkrankungen (Parkinson, Epilepsie, Polyneuropathie, Multiple Sklerose u. ä.), schwere Formen von Geisteskrankheiten, dies sind manisch depressive Psychosen, schizophrene und paranoide Störungen, Morbus Alzheimer und andere schwere Demenzformen, ein HIV-positiver Befund? Haben Sie Unfälle oder Vergiftungen erlitten? Bestehen noch Unfallfolgen? Wenn ja, welche? Ausgeheilt? Besteht derzeit eine Arbeitsunfähigkeit? Geben Sie Einzelheiten zur vorher gestellten Frage bekannt. Angaben über Art der Erkrankung, Operation (auch bevorstehende), Krankenhaus-, Kur-, Sanatorien- und Heilstättenaufenthalte sowie Behandlungen in Tageskliniken. P:1 nein ja P:2 nein ja P:3 nein ja P:4 nein ja P:5 nein ja P:6 nein ja P Art der Krankheit, Beschwerden, Behandlungen, ärztliche Behandlung Name, Adresse der Ärzte, Operation ausgeheilt Operationen, Allergien u. a. stationär von/bis ambulant von/bis Krankenhäuser etc. ja/nein seit nein P Besteht eine dauernde Invalidität? Wenn ja bitte Prozentangabe! Beziehen Sie eine dauernde Rente wegen Unfall oder Krankheit? 1 nein ja...% nein ja 2 nein ja...% nein ja 3 nein ja...% nein ja 4 nein ja...% nein ja 5 nein ja...% nein ja 6 nein ja...% nein ja Besondere Vereinbarungen: P: Prämie: (inkl. Vers.-Steuer) P: Prämie: (inkl. Vers.-Steuer) Zahlungsweise: jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Einzugsverfahren/SEPA-LASTSCHRIFT-MANDAT einmalig Zahlungsart: Erlagschein Dauerauftrag SEPA-LASTSCHRIFT-MANDAT (Ermächtigung) IBAN: GK-Konto: Kontoinhaber / Verfügungsberechtigter: Unterschrift: Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen Schriftform: Folgende Erklärungen und Mitteilungen des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten oder sonstiger Dritter sind nur in Schriftform wirksam: Anträge auf Änderung des Tarifs, Kündigungen, Widersprüche, Anträge auf Ruhendstellung des Versicherungsvertrages, Abtretungserklärungen, Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses / Risikos, Anträge auf Änderung des Anspruchsberechtigten für den Erhalt von Versicherungsleistungen (z. B. Bezugsrechtsänderung) sowie sämtliche Erklärungen und Anträge im Zusammenhang mit der Leistungsabwicklung bzw. Auszahlung von Versicherungsleistungen. Schriftform bedeutet, dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Geschriebene Form: Für alle anderen Erklärungen und Informationen des Versicherungsnehmers bzw. Versicherten oder sonstiger Dritter im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z. B. Telefax oder ), entsprochen. Bloß mündlich oder schlüssig abgegebene Erklärungen und Informationen des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder sonstiger Dritter sind nicht wirksam. Mit dieser Vereinbarung bin ich ausdrücklich einverstanden. BIC: Ort, Datum Unterschrift Vermittler/in Unterschrift aller mitzuversichernden Unterschrift Antragsteller/in (Vers.-Nehmer) erwachsenen Personen ggf. als gesetzliche/r Vertreter/in Seite 2

3 Datenschutzerklärung Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Der Antragsteller ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpfl ichtet, die im Antrag gestellten Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pfl icht kann der Versicherer unter den in 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Mitteilungsobliegenheit des VN hinsichtlich erteilter und widerrufener Vertretungsvollmachten Der Antragsteller und die zu versichernden Personen verpfl ichten sich, den Versicherer zu informieren, wenn ein Dritter mit der Vertretung gegenüber dem Versicherer bevollmächtigt wird. Diesfalls ist auch der Umfang der Vollmacht bekanntzugeben. Weiters ist der Versicherer auch über den Widerruf einer erteilten Vollmacht umgehend zu informieren. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1. bei Vertragsabschluss Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, den bekannt gegebenen Sozialversicherungsträgern sowie versicherungsspartenübergreifend Gesundheitsdaten die Person des Antragstellers/die zu versichernden Personen betreffend, welche der Merkur Versicherung AG evident sind, ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Ebenso darf der Vermittler des Versicherungsvertrages über diese Gesundheitsinformationen, sofern diese für den Vertragsabschluss relevant sind, Einsicht erlangen. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf kann zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 2. im Versicherungsfall Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge sowie versicherungsspartenübergreifend Gesundheitsdaten die Person des Antragstellers / die zu versichernden Personen betreffend, welche der Merkur Versicherung AG evident sind, ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspfl icht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pfl egerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Im Falle einer solchen Datenermittlung werden der Antragsteller und die zu versichernden Personen 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14-tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach 11a VersVG besteht für den Antragsteller und die zu versichernden Personen auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen der Antragsteller und die zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. Der Antragsteller und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfi nanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (fi rmenintern versicherungsspartenübergreifend sowie fi rmenextern im Falle der Doppelversicherung) zur Beurteilung der Leistungspfl icht im unerlässlichen Ausmaß einholt. Der Antragsteller und die zu versichernde Person entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen berufl ichen Schweigepfl ichten im Umfang der Zustimmungserklärung. Die Merkur Versicherung AG behält sich im Falle eines Fremdverschuldens vor, Regressansprüche gegenüber dem Schädiger bzw. seiner Haftpfl ichtversicherung geltend zumachen. Zu diesem Zweck stimmen der Antragsteller und die zu versichernden Personen der Übermittlung von Gesundheitsdaten an den Schädiger, die gegnerische Versicherung sowie dem zuständigen Gericht zu. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ferner zu, dass der Versicherer Personenidentifi kations- und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwendet oder durch Konzern- und Partnerunternehmen als auch durch Dienstleister verwenden lässt und dass ihnen, auch telefonisch, per Fax, usw., Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden sowie Ihre Daten zum Zwecke der Marktforschung verwendet werden können. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Die Datenschutzerklärung des Antrages enthält wichtige rechtliche Bestimmungen. Ich habe sie gelesen und bestätige mit meiner Unterschrift, dass diese Erklärung Vertragsbestandteil ist. Ort, Datum Unterschrift der mitzuversichernden Unterschrift Antragsteller (Vers.-Nehmer) Personen ggf. als gesetzliche/r Vertreter ggf. als gesetzliche/r Vertreter Seite 3

4 Schlusserklärung für die Unfallversicherung Wir haben aus Gründen der Lesbarkeit auf eine geschlechtsneutrale Formulierung verzichtet. Es sind jedoch immer beide Geschlechter im Sinne der Gleichbehandlung angesprochen. In Anwendung des 1a VersVG ist der Antragsteller 6 Wochen an diesen Antrag gebunden. Der Versicherungsschutz entsteht erst mit Zugang der Polizze oder einer gesonderten Annahmeerklärung des Versicherers. Der Antragsteller nimmt daher ausdrücklich zur Kenntnis, dass vor diesem Zeitpunkt eine vorläufige Deckungspflicht des Versicherers nicht besteht; dies gilt auch, wenn der Vertrag nicht zustandekommt. Die Antragstellung ist nur schriftlich möglich. Der Antragsteller sowie die unterzeichnenden Personen bestätigen ausdrücklich, dass die Antragstellung nur im Rahmen dieses schriftlichen Antrages erfolgt und mit dem Vermittler (Außendienstmitarbeiter) keine sonstigen Abreden und Vereinbarungen, insbesondere keine mündlicher Art, getroffen wurden. Die mit der Vermittlung von Versicherungsgeschäften betrauten Personen sind nicht bevollmächtigt, mündliche Erklärungen oder Deckungszusagen für den Versicherer abzugeben; diese sind nur dann wirksam, wenn sie im Antrag schriftlich festgehalten sind bzw. auch auf der Polizze bestätigt werden. Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen sowie Kenntnisse und Wahrnehmungen des Vermittlungsagenten sind der Kenntnis des Versicherers nicht gleichzusetzen. Der Vermittler ist weiters nicht berechtigt, über die Bedeutung oder Erheblichkeit der im Antrag enthaltenen Fragen und hiebei insbesondere die Gesundheitsfragen verbindliche Erklärungen für den Versicherer abzugeben. Der Antragsteller und Versicherungsnehmer bestätigt, die im Antrag gestellten Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und verbürgt sich für die Richtigkeit der Angaben, auch wenn sie nicht von eigener Hand geschrieben sind. Ebenso verpfl ichtet sich der Antragsteller sowie alle unterzeichnenden Personen alle etwaigen Änderungen im Gesundheitszustand der zu versichernden Personen, die in der Zeit zwischen dem heutigen Tag und der Übermittlung der Polizze eintreten, umgehend schriftlich anzuzeigen. Wissen und Verhalten der zu versichernden Person stehen dem des Antragstellers (Versicherungsnehmers) gleich. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Obliegenheit kann der Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Hinweis zu 1d VersVG Nach den gesetzlichen Bestimmungen des Bundesbehindertengleichstellungsgesetzes und des Versicherungsvertragsgesetzes können Sie von uns die Gründe für eine risikobedingte Ablehnung oder Vereinbarung eines Prämienzuschlags, eines Risikoausschlusses, einer Verminderung der Leistung oder einer Wartefrist verlangen, sofern Sie uns einen Nachweis für das Vorliegen einer Behinderung erbringen (z. B. Behindertenpass nach 40 BBG). Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7, ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Der Antragsteller und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, Personenidentifi kationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antragsprüfung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. Beschwerderecht Der Antragsteller, die zu versichernden Personen sowie der Begünstigte haben die Möglichkeit der Einreichung einer Beschwerde beim Beschwerdemanagement der Merkur Versicherung AG unter meinanliegen@merkur.at. Beschwerden können auch postalisch an die Merkur Versicherung AG, Beschwerdemanagement, A-8010 Graz, Joanneumring 22, gesandt werden. Beschwerden im Sinne des Beschwerdemanagements sind Äußerungen aufgrund erheblicher Unzufriedenheit im Hinblick auf den Versicherungsvertrag, die erbrachte Leistung, die Dauer der Bearbeitung als auch auf das Verhalten eines Mitarbeiters. Beschwerden werden innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Einlangen bearbeitet. Sollte diese Frist wider Erwarten nicht eingehalten werden können, wird der Beschwerdeführer umgehend darüber informiert. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer Beschwerde an den Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs (VVO), Schwarzenbergplatz 7, A-1030 Wien, homepage: bzw. ist es möglich, den ordentlichen Rechtsweg zu beschreiten. Aufsichtsbehörde Finanzmarktaufsicht (FMA), A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5. Allgemeine Bestimmungen Vom Antragsteller sind eventuell Nebengebühren (wie zum Beispiel Mahngebühren, Vinkulierungsgebühren, Verzichtsgebühr) nach Vorschreibung zu entrichten. Dieser Versicherungsvertrag unterliegt österreichischem Recht. Der Antragsteller und Versicherungsnehmer bestätigt, dass er eine Durchschrift seiner Vertragserklärung (Antragsformular) erhalten hat und die Bestimmungen über vorgesehene Änderungen der Prämie entsprechend den einschlägigen Bestimmungen des VersVG ausgefolgt worden sind. Die den einzelnen Tarifen zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen sind Bestandteil des Vertrages. Laufzeitbonus Bei Verbraucherverträgen beinhaltet die im Antrag bzw. in der Polizze ausgewiesene Gesamtprämie ab einer Laufzeit von mehr als zwei Jahren einen 20%igen Laufzeitbonus. Dieser Laufzeitbonus wird jedoch nur unter der Voraussetzung gewährt, dass eine 10-jährige Vertragslaufzeit, für die die Prämie kalkuliert wurde, erfüllt wird. Bei Nichtverbraucherverträgen beinhaltet die im Antrag bzw. in der Polizze ausgewiesene Gesamtprämie nur bei einer Laufzeit von 10 Jahren einen 20%igen Laufzeitbonus. Bei kürzeren Laufzeiten wird kein Laufzeitbonus gewährt. Laufzeitbonus-Nachforderung Sollte der Vertrag, aus welchen Gründen auch immer, vor Ablauf der 10 Jahre aufgelöst werden, so entfällt die Grundlage für den Laufzeitbonus bzw. für die Weitergabe des kalkulatorischen Kostenvorteils und ist der Versicherungsnehmer zu einer Nachzahlung verpfl ichtet. Bemessungsgrundlage für die Nachforderung ist die letzte gültige Prämie, wobei diese auf eine Jahresprämie hochzurechnen ist. Sollte zum Beispiel die letzte gültige Prämie eine Monatsprämie sein, so ist diese mit zwölf zu multiplizieren, um zur Bemessungsgrundlage zu gelangen. Die Laufzeitbonus-Nachforderung errechnet sich gemäß nachstehender Tabelle: Vertragsaufl ösung % der Bemessungsgrundlage nach einem vollen Versicherungsjahr 70 nach 2 vollen Versicherungsjahren 70 nach 3 vollen Versicherungsjahren 70 nach 4 vollen Versicherungsjahren 60 nach 5 vollen Versicherungsjahren 50 nach 6 vollen Versicherungsjahren 40 nach 7 vollen Versicherungsjahren 30 nach 8 vollen Versicherungsjahren 20 nach 9 vollen Versicherungsjahren 10 Ermächtigung zum SEPA-Lastschrifteinzug Ich/Wir ermächtige/n die Merkur Versicherung Aktiengesellschaft, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Merkur Versicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich/wir kann/können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor dem Versand einer Lastschrift muss diese dem Zahlungspfl ichtigen angekündigt werden (Pre-Notifi cation). Der Zahlungspfl ichtige stimmt zu, dass die 14-tägige Frist für diese Vorabinformation auf einen Tag vor Belastung des Kontos verkürzt wird. Rücktrittsrechte des Versicherungsnehmers Sie können unter folgenden Voraussetzungen vom Vertrag zurücktreten: Rücktrittsrecht nach 3 KSchG und/ oder nach FAGG: Sie sind als Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens gehört, berechtigt soferne der Antrag außerhalb der von uns dauernd benützten Räume unterfertigt wurde vom Vertrag oder vom Antrag zurückzutreten. Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages und danach binnen 14 Tagen erklärt werden. Spätestens einen Monat nach Vertragsabschluss endet die Rücktrittsfrist. Seite 4

5 Rücktrittsrecht nach 3a KSchG: Sie können binnen einer Woche vom Antrag oder vom Vertrag zurücktreten, wenn für Ihre Einwilligung maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich dargestellt wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. Maßgebliche Umstände sind insbesondere die Aussicht auf steuerrechtliche Vorteile oder die Aussicht auf einen Kredit. Die Frist beginnt zu laufen, sobald Ihnen erkennbar ist, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten und Sie eine schriftliche Belehrung über dieses Rücktrittsrecht erhalten haben. Dieses Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrages. Dieses Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn Sie wussten oder wissen mussten, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrechtes mit Ihnen individuell vereinbart wurde oder wir uns zu einer angemessenen Anpassung des Vertrages bereit erklären. Rücktrittsrecht nach 5b VersVG bei Verträgen ab 6 Monaten Laufzeit: Sollten Sie Ihre Vertragserklärung persönlich gegenüber dem Versicherer oder dessen Beauftragten abgegeben haben und davon nicht unverzüglich eine Kopie erhalten haben, so steht Ihnen das Recht zu, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten. Gleiches gilt, wenn Sie nicht vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung die Versicherungsbedingungen und Bestimmungen über die Prämienfestsetzung, oder die Mitteilungen des Versicherers gemäß 252 ff VAG 2016 (sowie des Versicherungsvermittlers gemäß 137f Abs. 7-8 u. 137g i.v.m. 137h GewO 1994) erhalten haben. Den Rücktritt können Sie in geschriebener Form, sofern nicht Schriftform vereinbart wurde, innerhalb von 2 Wochen erklären, nachdem Ihnen die Polizze samt Versicherungsbedingungen sowie obige Mitteilungen zugegangen sind. Spätestens endet die Rücktrittsfrist jedoch innerhalb eines Monats ab Zugang der Polizze; es genügt, wenn die Rücktrittserklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Hat der Versicherer vorläufi ge Deckung gewährt, so gebührt ihm hiefür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Rücktrittsrecht nach 5c VersVG bei Verträgen ab 6 Monaten Laufzeit: Sollten Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sein, so können Sie ohne Angabe von Gründen vom Versicherungsvertrag zurücktreten. Ein Rücktritt muss binnen 14 Tagen erfolgen, nachdem Sie die Polizze samt Versicherungsbedingungen und Bestimmungen über die Prämienfestsetzung sowie die Mitteilungen des Versicherers gemäß 252 ff. VAG 2016 (sowie des Versicherungsvermittlers gemäß 137f Abs. 7-8 u. 137g i.v.m. 137h GewO 1994) erhalten haben. Spätestens endet die Rücktrittsfrist jedoch innerhalb eines Monats ab Zugang der Polizze. Die Rücktrittserklärung muss in geschriebener Form, sofern nicht Schriftform vereinbart wurde, erfolgen und zumindest innerhalb obiger Fristen abgesendet werden. Hat der Versicherer vorläufi ge Deckung gewährt, so gebührt ihm hiefür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Berufssportler Amateursportler Berufssportler nicht versicherbar Personen, die aus der Sportausübung ihr überwiegendes Einkommen erzielen sind nicht versicherbar. Unabhängig davon, ob es sich um einen Berufssportler handelt, sind Sportler in den obersten 2 Spielklassen sowie Kaderskiläufer im ÖSV oder vergleichbaren Länderorganisationen für Skifahren, Snowboarden, Skilanglauf, Skispringen u. ä. nicht versicherbar. Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr sind von dieser Regelung ausgenommen. Amateursportler grundsätzlich versicherbar Zu den versicherbaren Sportarten zählen unter anderem: Basketball, Fechten, Mountainbiking, Radfahren, Reiten (auch Polo), Volleyball, Rugby, Fußball, Eishockey, Handball, American Football, Nicht-Kaderschiläufer, Bob-, Skibob- oder Skeletonfahren, Rodeln (Natur- oder Kunstbahnen). Bei Zustandekommen des Versicherungsvertrages erfolgt für eine Teilnahme an Landes-, Bundes- oder internationalen Wettbewerben, bei denen der Sportler ein Entgelt erhält, ein Prämienzuschlag von 25% pro Person. Die angeführten Sportarten erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Für eine Deckungszusage eventueller weiterer Sportarten ist die Anfrage in der Fachabteilung der Merkur Generaldirektion Graz notwendig. Unfallversicherung (Sofortschutz / vorläufige Deckung) Die Merkur Versicherung Aktiengesellschaft übernimmt die vorläufi ge Deckung im Rahmen des Sofortschutzes für Ihre Unfallversicherung in Höhe der jeweils beantragten Leistungsarten und deren Versicherungssummen, maximal jedoch bis zu , für Unfalltod ( , für Sondergefahr-Unfalltod), , für dauernde Invalidität ( , für Sondergefahr-Unfallinvalidität), 25, für Taggeld, 40, für Spitalgeld, 2.500, für Unfallkosten. Für alle anderen abschließbaren Leistungsarten sowie für nicht beantragte Leistungsarten wird kein Sofortschutz gewährt. Der Sofortschutz beginnt mit dem nachweislichen Einlangen des Antrages in der zuständigen Landesdirektion der Merkur Versicherung AG, jedoch nicht vor dem beantragten Versicherungsbeginn. Die vorläufi ge Deckung endet mit Zustellung der Polizze oder einer anderen schriftlichen Erklärung des Versicherers, spätestens aber nach Ablauf von 6 Wochen ab Antragstellung, ohne dass es einer Kündigung bedarf. Dem Versicherer gebührt die auf die Zeit des Sofortschutzes entfallende Prämie. Die Allgemeinen Bedingungen für die beantragte Unfallversicherung liegen auch dieser vorläufi gen Deckung zugrunde. Der Sofortschutz gilt nicht für: - nicht versicherbare Sportgefahren gem. AUVB in der letztgültigen Fassung - nicht versicherbare Berufe. Dazu gehören: Flugpersonal jeglicher Art u. a. Piloten und Flugbegleiter, Berufssportler gem. AUVB in der letztgültigen Fassung, Militärpersonal im Ausland, Sprengmeister und Sprenggehilfen, Mineure, Pyrotechniker, Sondereinheiten der Exekutive, Bodyguards, Stuntmen, Artisten, Testfahrer für KFZ, Ski und ähnliche Sportgeräte Generaldirektion Merkur Versicherung Aktiengesellschaft A-8010 Graz, Joanneumring 22 Tel /8034-0, Fax / merkur@merkur.at Firmenbuch FN z LG Graz als Firmenbuchgericht UID: ATU DVR: BIC: OPSKATWW IBAN: AT Seite 5