. Die Abgabe von Unterlagen erfolgt freiwillig. (ohne Abgabe der unterlagen kann keine Priifung der finanziellen Leistungsfähigkeit erfolgen.

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1 Einladung zum Zweck des Au-Pairs in der Bundesrepublik Deutschland Die Verpflichtungserklärung nach $ 68 Aufenthaltsgesetz (Aufenthc) ist vom Gastgeber persönlich beim Ausländeramt auszufüllen. Die Unterschrift zur Verpflichtungserklärung wird im Beisein des Sachbearbeiters geleistet. Bestandteil der Verpflichtungserklärung ist die Prüfung der,,finanziellen Leistungsfähigkeit" des Gastgebers. Zusammen mit der Unterschriftsbeglaubigung fallen Gebühren in Höhe von 25,-- an. Hiezu können folgende Nachweise der Ausländerbehörde vorgelegt werden:. Personalausweis oder Reisepass, eventuell mit Aufenthaltstitel o Einkommensnachweise der letzten 3 Monate (auch Einkommensnachweise von Famitienmitgtiedern). Mietvertrag bzw. Eintragung des Eigentums im Grundbuch bzw. Grundsteuerbescheid. Gegebenenfalls Nachweis über Unterhaltsverpflichtungen o Nachweis derau-pair-krankenversicherung im Bundesgebiet. Au-Pair-Vertrag. Au-Pair-Fragebogen Die Beaniragung des Visums erfolgt bei der zuständigen Deutschen Auslandsvertretung des jeweiligen Landes. Der Nachweis einer gültigen Reisekrankenversicherung muss bei der Deutschen Auslandsvertretung vorgelegt werden. lch wurde von der Ausländerbehörde auf folgende Punkte hingewiesen:. Die Abgabe von Unterlagen erfolgt freiwillig. (ohne Abgabe der unterlagen kann keine Priifung der finanziellen Leistungsfähigkeit erfolgen.). Die Abgabe von unrichtigen oder unvollständigen Angaben wird mit einer Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder einer Geldstrafe bestraft (S 95 Abs. 2 AufenthG).. Die Verpflichtung umfasst die Erstattung sämtlicher öffentlicher Mittel, die für den Lebensunterhalt einschließlich der Versorgung mit Wohnraum, Versorgung im Krankheitsfall und der Pflegebedürftigkeit aufgewendet werden ($ 68 AufenthG). o Zudem umfasst die Verpflichtung die Kosten, die für die Ausreise bzw. für eine eventuelle Abschiebung des Ausländers aufgewendet werden (gg 67, 68 AufenthG). o Sollte die finanzielle Leistungsfähigkeit nicht gegeben sein, kann keine Verpflichtungserklärung ausgehändigt werden. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit, dass der Gast selbst die finanzielle Leistungsfähigkeit gegenüber der Deutschen Auslandsvertretung nachweist. U nterschrift Gastgeber Zur Beantragung einer Verpflichtungserklärung bitte 30 min vor Ende der Öffnungszeiten vorsprechen! Öffnungszeiten: Mo., Do. und Fr. Di Mi Telefon: Herr Weritz Frau Sch neider Frau Fellhauer 8:00 Uhr bis 12:00 Uhr 14'.30 Uhr bis '18:30 Uhr geschlossen!

2 Anzugebende Daten für Verpflichtu ngserkläru ngen P...aten.. d er..4.u.: P a. i.r:. F.am. i lie : Name: Vorname(n): Geburtstag und Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Ausweisdokument G.B. Reisepass / Personalausweisl mit Nummer des Ausweisdokuments; bei Ausländern auch Angaben zum Aufenthaltstitel (z B Aufenthaltstitet güttig bis ). wohnhaft in lort mit PLZ und Straße mit Hausnummer). Beruf/ Arbeitgeber: Venvandtschaftsbeziehung zum I zur Einladenden: Vorra us ic htl ic her Aufentha ltsze itra u m des Au -Pa i rs :

3 Ausländerbehörde/ Stadtvenrualtung L eim'en Auslänrleramt...6g1g1.Lcms-r. Erklärung des verpflichtungsgebers vor der ABH / AV zur Abgabe der Verpflichtungserklärung vom: Nr.:,,lch bestätige, vor Abgabe der Verpflichtungserklärung auf folgende punkte ausdrücklich hingewiesen worden zu sein: 1. Umfang der eingegangenen Verpflichtungen Die Verpflichtung umfasst die Erstattung sämtlicher öffentticher Mittel, die für den Lebensunterhalt einschließlich der Versorgung mit Wohnraum sowie der Versorgung im Krankheitsfall und bei Pflegebedürftigkeit aufgewendet werden, z. B. Kosten für Ernährung, Bekleidung, Wohnraum (privat oder im Hotel) sowie Kosten für Arzt, Medikamente, Krankenhaus, Pflegeheim oder sonstige medizinisch notwendige Behandlungen- Dies gilt auch, soweit die Aufwendungen auf einem gesetzlichen Anspruch beruhen, im Gegensalz zu Aufwendungen, die auf einer Beitragsleistung beruhen- Aus den genannten Grunden empfiehlt sich der Abschluss einer Krankenversicheru ng. Der Verpflichtungsgeber hat im Krankheitsfall auch für die Kosten aufzukommen, die nicht von einer Krankenkasse übernommen werden bzw. die über der versicherungssumme der Krankenversicherung liegen. Die Verpflichtung umfasst auch die Kosten einer möglichen zwangsweisen Durchsetzung der Ausreiseverpflichtung nach SS 66, 6T AufenthG. Derartige Abschiebungskosten sind z. B. Reisekosten (Flugticket und/oder sonstige Transportkosten), evtl. Kosten einer Sicherheitsbeqleitung sowie Kosten der Abschiebungshaft. 2. Dauer der eingegangenen Verpflichtungen Die aus der Verpflichtungserklärung resultierende Verpflichtung erstreckt sich unabhängig von der Dauer des zugrunde liegenden Aufenthaltstitels auf den gesamten sich der Einreise anschfießenden Aufenthalt, auch auf Zeiträume eines möglichen illegalen Aufenthalts.

4 lm Regelfall endet die Verpflichtung mit dem Ende des vorgesehenen Gesamtaufenthaltes oder dann, wenn der ursprungliche Aufenthaltszweck durch einen anderen ersetzt und dafür ein neuer Aufenthaltstitel erteilt wurde. 3. Vollstreckbarkeit Die aufgewendeten öffentlichen Mittel können im Wege der Vollstreckung zwangsweise beigetrieben werden. 4. Freiwilligkeit der Angaben Alle von mir gemachten Angaben und Nachweise beruhen auf Freiwilligkeit. Mir ist dabei bewusst, dass eine Verpflichtungserklärung unbeachtlich ist, wenn aufgrund fehlender Angaben die Bonität nicht geprüft werden kann. lch wurde von der Ausländerbehörde / Auslandsvertretung auf den Umfang und die Dauer der Haftung hingewiesen, die Möglichkeit von Versicherungsschutz sowie die zwangsweise Beitreibung der aufgewendeten Kosten im Wege der Voltstreckung, soweit ich meiner Verpflichtung nicht nachkomme. lch wurde belehrt, dass unrichtige und unvollständige Angaben strafbar sein können (2. B. bei vorsätzlichen, unrichtigen oder unvollständigen Angaben, vgl. S gs AufenthG - Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe). f ch bin darnit einverstanden, dass meine Daten gemäß S 69 Absatz 2 Numm er Zh AufenthV gespeich ert werden. lch wurde darauf hingewiesen, dass eine Ablichtung der Verpflichtungserklärung bei der Auslandsvertretung abzugeben ist und somit vor Antragstellung eine Kopie gefertigt werden sollte. Weiterhin bestätige ich, zu der Verpflichtung auf Grund meiner wirtschaftlichen Verhältnisse in der Lage zu sein und erkläre, dass ich keine weiteren Verpflichtungen eingegangen bin, die die Garantiewirkung der aktuelfen Verpflichtungserklärung gefährden." lch bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt dieser Belehrung verstanden und einen Abdruck davon erhalten habe. Unterschrift des sich Verpflichtenden : Datum, Name, Vorname

5 Absc ntl :. Ort ui:cl fr;31 ;:1' Urschriftlich zurück: Agentur für Arbeit -Team Trägerleistu n gen- Kaiserstraße Heidelberg Zusti m m u nq sverfa h ren fü r A u :Era i r-besc häftiq te Name Nationalität bei Familie. _Vorname. Geburtsdatum: Tel. Nr l.., Au-pairs Straße, Haus-Nr.. PLZ. Wohnort Die Au-pair-Beschäftigung ml,ss in einer Familie erfolgen. Als Familie zählen nur Ehepaare, unverheiratete Paare, etrrgetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner sowie Allernerziehende. Voraussetzung ist in allen Fälten, dass sie rnil mrndestens einem Kind rrnter 1B Jahre irn gemeirrsarnen HaL;shalt leben Die Familie besteht aus Q (Ehe-) Mann Staatsangehorigkeit der Gasteltern (Name) ü (Ehe-) Frau (Name) Q Zahl der im gem Haushalt lebenden Kinder unter 1B Jahre lst eine Person ihrer Familie mit dem Au pair verwandt? [] la ü ttein Dauer der geplanten Beschäftigung von. bis: Erklärunq: Der/die vorgesehene Au-pair-Beschäftigte 1 kcmmt in eine Familie, in der Deutsch als iruttersprache gesprochen wird (mindestens ein erwachsenes FamilienmitgtieO rsi von G;Uurt an Deutsche/r) [-].ta! t'tein 2. \,efügt uber gute Grundkenntnrsse der deutschen Umgangssprache! la I Nein 3 kommt. um sejne/ihre Sprachkenntnisse zu vervollständigen und sein/ihr Attqemetnwissen durch bessere Kenntnis der Bundesrepublik Deulschlanrj'zu erweitern!.la Ü t'tein 4 hat die l/öglichkeit zurn Besuch eines Sprachkurses bei -J Ja fj Nein 5 komn'rt zur Mithrlfe rrn Haushalt nrrt Famrlienanschh-iss l_j La D wern

6 6. soll pflegebedürftige Farmrlrerrmrtglieder betreuen (ambulante häusliche Kranken- oder Altenpflege)!.la D Neirr 7. soll für andere Aroeiten eingesetzt werden (2.8. im Famrlienbetrieb) B wird täglich nicht mehr als 5 Std. eingesetzt (einschließlrch Babysrtting) ü la I trtein I la f ttein t hat rvöchentliclt mindesterrs einen freien Tag (cler einnral rnonatlich auf einen Sonntag fallt) und vier f rere Abende 10 erhält den zustehenden bezahlten Urlaub (in der Regel 4 Wochen pro Jahr) 1 1. erhält freie Unterkunft im eigenen Zimmer (innerhalb der Familienwohnung) 12. erhält volle kostenlose Verpflegung 13. nimmt an den gemeinsamen f\4ahlzeiten teil und erhält dasselbe Essen wie die Familienmitglieder 14. erhält ein Taschengeld vr:n mind. 2A5,- pro Monat, ab dem mind. 260,-- pro Monat 1 5. ist krankenversicherungspflichtig, Krankenkasse. 16. wird orivat versichert bei: [] la fl ttein D la fl Nein tr.la I Nern D la fl ruein U.la [-J ruein fl..ta fl r.lein I la n Nein I la [] ttein (fur den Fall der Krankheit und -wenn möglich- der Schwangerschaft und der Geburt) 17 wird zur gesetzlichen Unfallversicherung angemeldet 18. hat die Möglichkeit der Religionsausübung 19. hat den Sichtvermerk (Visum) beantragt bzw. fällt nicht unter Sichtvermerkszwang (2.8. USA) X.la f] t'tein D.ta n ruein I..la f] r.tein 20 wurde vermittelt von: 21 wird während seines/ihres Aufenthalles betreut von [-l r^ LJ..rcr fj ruein LJ.ta f, Nein 22. ist zur Zeit ein Au pair bei ihnen tätig; wenn JA bitte Name und Ende der Beschäftigungszeit angebert [J la f] ttein Der vorgesehene Au-pair-Vertrag ist der Erklärung beigefügt! lch habemir haben von der Agentur für Arbeit Herdelberg die Merkblatter der Bundesagentur für Arbeit,,Au-pair-lnfo für deutsche Gastfamilien" und,,au-pair bei deutschen Familien" erhalten und qelesen! Nach Eintreffen des Au pair -verpflichte ich mich- dem Au pair die Merkblätter der Bundesagentur für Arbeit "Au-pair-lnfo für deutsche Gastfamilien" und,,au-pair bei deutschen Familien" vorzuleqen! Den als Anlage beigefügten Vordruck "ERKLARUNG DES AU PAIRS" schicke ich (nach Einreise) -durch das Au pair unterschrieben- an die Agentur für Arbeit Heidelberg zurück.!.la f ruein Datum [Jrrterschrift beider Ehegatten; bei unverheirateten Paarerr beide Partner