Therapiestandards für die Rehabilitation bei Schlaganfall Phase D

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1 Therapiestandards für die Rehabilitation bei Schlaganfall Phase D Methodenbericht: Ergebnisse der Projektphasen der Entwicklung der Pilotversion Reha-Therapiestandards Schlaganfall Berlin

2 Ansprechpartner: Deutsche Rentenversicherung Bund: Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation Eva Volke Herr Berthold Lindow Berlin Tel.: Tel: Entwicklung der Reha-Therapiestandards und Durchführung der Anwenderbefragung: Institut für Prävention und Rehabilitation Universität Konstanz Prof. Dr. Dr. med. Paul Walter Schönle Schubertstraße Konstanz Tel.:

3 Vorbemerkung Der Methodenbericht zu den Reha-Therapiestandards Schlaganfall -.Phase D ist in die Abschnitte Materialband (A), Pilotversion (B), Anwenderbefragung (C) und Anhang (D) gegliedert. Im Abschnitt A werden die Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche, der KTL-Analyse zur Versorgungssituation und der schriftlichen Befragung von Experten und Fachgesellschaften dargestellt (A. Materialienband). Diese Materialien dienten als Grundlage für den anschließenden Experten-Workshop, in dem die Inhalte der Reha-Therapiestandards Schlaganfall abgestimmt wurden. Die Durchführung der einzelnen Arbeitsschritte zur Entwicklung der Reha- Therapiestandards erfolgte im Zeitraum Juni 2002 bis August 2007 (erste Pilotversion) durch ein Projektteam um Prof. Dr. Dr. med. Paul W. Schönle vom Institut für Prävention und Rehabilitation der Universität Tübingen/Konstanz. Hinweis: Die erste abgestimmte Pilotversion (s. o.) wurde im Rahmen eines nachfolgenden Forschungsprojektes (ISEG, 2008), dessen Ziel die indikationsübergreifende Angleichung bereits vorliegender Reha-Therapiestandards war, überarbeitet. Diese überarbeiteten Reha-Therapiestandards wurden den Reha-Einrichtungen während der Pilotphase (s. u.) zur Verfügung gestellt und dienten als Basis für die Anwenderbefragung (B. Pilotversion). Die Durchführung der Anwenderbefragung erfolgte im Zeitraum Februar 2011 bis November 2011 durch ein Projektteam des Instituts für Prävention und Rehabilitation der Universität Konstanz. Die Deutsche Rentenversicherung hat nach einer inhaltlichen Prüfung und Diskussion der Änderungsvorschläge des Instituts für Prävention und Rehabilitation die Pilotversion der Reha-Therapiestandards Schlaganfall Phase D überarbeitet. Eine ausführliche Dokumentation zur Umsetzung der Änderungsvorschläge findet sich im Anschluss an die Pilotversion (C. Anwenderbefragung). Die aktuell gültige Version der Reha-Therapiestandards Schlaganfall Phase D steht im Internet unter zur Verfügung. 1

4 Inhaltsverzeichnis A. Materialienband zur Erstellung der Reha-Therapiestandards Schlaganfall 1 Einleitung 5 2 Hinweise für die Leserin und den Leser 6 3 Zusammenfassung der Ergebnisse der Phasen 1 bis Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche Ergebnisse der KTL-Analyse Ergebnisse der postalischen Expertenbefragung 17 4 Therapiemodul Alltagstraining Literaturrecherche KTL-Auswertung Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Alltagstraining 21 5 Therapiemodul Ausdauertraining Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Ausdauertraining 29 6 Therapiemodul Berufliche Kompetenz Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Berufliche 37 Kompetenz 7 Therapiemodul Ernährungsschulung Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Ernährungsschulung 45 8 Therapiemodul Hirnleistungstraining Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Hirnleistungstraining 51 9 Therapiemodul Klinische Sozialarbeit Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Klinische Sozialarbeit Therapiemodul Kommunikationstraining Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Kommunikations- 68 training 11 Therapiemodul Krankheitsbewältigung Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Krankheitsbewältigung 76 2

5 12 Therapiemodul Kompetenztraining Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Kompetenztraining Therapiemodul Motorisches Training Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Motorisches 92 Training 14 Therapiemodul Motivationsförderung Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Motivationstraining Therapiemodul Schmerzlinderung Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul Schmerzlinderung Therapiemodul Stressbewältigungstraining Literaturrecherche KTL-Analyse Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul 115 Stressbewältigungstraining 17 Literatur Literaturüberblick DRV-Bund Reha-Leitlinienprogramm Im Materialienband zitierte Literatur 122 B. Pilotversion Reha-Therapiestandards Schlaganfall 129 C. Anwenderbefragung Reha-Therapiestandards Schlaganfall C1 Empfehlungen des Instituts für Prävention und Rehabilitation auf Basis der 150 Ergebnisse der Anwenderbefragung C2 Änderungen der Reha-Therapiestandards Schlaganfall nach den Ergebnissen 159 der Anwenderbefragung D. Anhang 161 Exemplarische Darstellung der Fragebögen für die Expertenbefragung am Beispiel des Therapiemoduls Ausdauertraining Teilnehmerinnen und Teilnehmer am Expertenworkshop sowie am indikationsübergreifenden Workshop zum Leitlinienangleichungsprojekt Fragebögen der Anwenderbefragung 3

6 A Materialienband zur Erstellung der Reha-Therapiestandards Schlaganfall 4

7 παντα ρει Leitlinien sind nicht statisch. Sie stellen vielmehr lernende, sich selbst organisierende soziale Prozesse dar. Infolge der zugrunde liegenden wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Dynamik unterliegen sie einem stetigen Veränderungsprozess. 1 Einleitung Leitlinien spielen derzeit in der Gesundheitspolitik eine wesentliche Rolle. Sie zielen darauf ab, eine durch wissenschaftliche Studien begründete, hochqualitative medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, den Behandlern und 4Behandelten Transparenz im therapeutischen Prozess und rationale Entscheidungshilfen zu bieten. Im Sinne der ganzheitlichen medizinischen Versorgung gilt diese Zielstellung für alle Bereiche der gesundheitlichen Versorgung sowohl der kurativen Akut- als auch der rehabilitativen Langzeitmedizin bei chronischen Erkrankungen. Neben der Entwicklung der evidenzbasierten Akut-Medizin (EBM) ist die Implementierung einer evidenzbasierten Rehabilitation zu etablieren, die schließlich im Sinne der Ganzheitlichkeit in einer integrierten, ganzheitlichen Versorgung zusammenzuführen ist. Aus der Leitliniendiskussion ergibt sich dementsprechend die Notwendigkeit, zunächst rehabilitationsmedizinische Leitlinien zu entwickeln, die Aspekte der funktionalen Gesundheit zum Gegenstand haben, und diese dann mit den Leitlinien der Akut-Medizin zu verschmelzen. Die rehabilitationsmedizinischen Leitlinien komplettieren das Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung. Wie die akutmedizinischen Leitlinien dienen sie dem internen Qualitätsmanagement in den Einrichtungen, sie bilden einrichtungsübergreifend eine wichtige Grundlage externer Qualitätssicherungsmaßnahmen und ermöglichen eine trägertranszendierende Qualitätssicherung. Schließlich sind sie Orientierungsmöglichkeit für die Betroffenen im Sinne der Selbstbestimmtheit des SGB IX und bieten ihnen die informationelle Chance der unmittelbaren Teilhabe am Rehabilitationsprozess. Mit dieser generellen Zielsetzung entwickelt die DRV-Bund evidenzbasierte und empirisch abgesicherte Leitlinien zu verschiedenen Indikationsbereichen in einem einheitlichen Vorgehen, das mehrere Phasen umfasst: 5

8 (1) Systematische Literaturrecherche und Beschreibung wesentlicher Inhalte der Rehabilitation bei Schlaganfall auf der Basis einer (2) Beschreibung der Praxis der Rehabilitation durch eine Analyse des Leistungsgeschehens in der Schlaganfallrehabilitation anhand der KTL-Statistik (3) Konkretisierung wesentlicher Inhalte der Schlaganfallrehabilitation durch eine bundesweite postalische Befragung aller beteiligter Berufsgruppen (4) Erarbeitung und konsentierte Verabschiedung einer Leitlinie für die Rehabilitation von Patienten mit Schlaganfall im Rahmen eines multidisziplinären Expertenworkshops Konkret soll die Leitlinie wesentliche Bereiche des Rehabilitationsprozesses beim Schlaganfall sowie die inhaltliche, organisatorische und formale Ausgestaltung im Sinne von Behandlungskorridoren definieren. 2 Hinweise für die Leserin und den Leser Im vorliegenden Materialienband werden die Ergebnisse der Phasen 1 bis 3 zusammenfassend dargestellt. Er dient der Vorbereitung auf den Workshop im November und soll dazu beitragen, die Teilnehmer bei der Vorbereitung auf den Workshop gezielt zu unterstützen, und ihnen einen gemeinsamen Kenntnisstand über die bisherigen Vorarbeiten zur Entwicklung der Leitlinie Schlaganfallrehabilitation zu vermitteln, um die Arbeit der Gruppen und des Plenums möglichst effektiv zu gestalten. Zunächst wird eine Zusammenfassung wesentlicher Ergebnisse der Phasen 1 bis 3 gegeben, danach folgt eine Ergebnisdarstellung getrennt für jedes Therapiemodul. In jedem Therapiemodul werden zuerst das Ergebnis der Phase 1 (Literaturrecherche), dann die Ergebnisse der Phase 2 (KTL-Analyse) und der Phase 3 (postalische Expertenbefragung) präsentiert. 3 Zusammenfassung der Ergebnisse der Phasen 1 bis Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche Zunächst wurden bereits vorhandene Leitlinien und deren Vorgaben zur Rehabilitation von Patienten mit Schlagfall identifiziert. Grundlage der Recherche bildeten u. a. die Empfehlungen des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 1, des NHMRC (National Health and Medical Research Council, Australia) 2, 6

9 American Heart Association und American Stroke Association 3, der VHA/DoD Veterans Health Administration/Department of Defense Stroke Rehabilitation Clinical Practice Guideline und VA/DoD Veterans Affairs/Department of Defense Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Stroke Rehabilitation Care 4 5, der RCP Royal College of Physicians National Clinical Guidelines for Stroke 6, and The Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Patients with Stroke, 7, AAPM&R American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 8, des Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Post-Stroke Rehabilitation 9, der AWMF 10, der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) 11, der Deutschen Gesellschaft für neurologische Rehabilitation (DGNR), der Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung (GAB) 12 und Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie (DGNKN) 13 14, sowie des ÄZQ Leitlinien-Clearingberichts Schlaganfall 15 und der Sächsischen Schlaganfall- Leitlinie 16. Des Weiteren wurden die klassischen medizinischen Datenbanken (PubMed, MEDLINE, Cochrane Library (Stroke Group), Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, EMBASE, BIOSIS, HEALTHSTAR, REHADAT, SOMED, Psyndex, PsychINFO, u. a.) zur Leitlinienrecherche und der relevanten wissenschaftlichen Untersuchungen 17 verwendet. In Anbetracht der Komplexität und Differenziertheit der neurologischen Rehabilitation, die u. a. in der phasenbezogenen Organisation des Rehabilitationsprozesses zum Ausdruck kommt, konnte im Rahmen der systematischen Literaturrecherche keine Leitlinie identifiziert werden, die einerseits den vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin geforderten formalen, methodischen und inhaltlichen Kriterien (Ollenschläger et al. 1998, ÄZQ und AWMF 2001) entspricht und andererseits die Anforderungen der medizinischen Rehabilitation beim Schlaganfall phasenbezogen umfassend in den verschiedenen funktionellen, aktivitäts- und teilhabebezogenen Aspekten berücksichtigt. Es gibt jedoch erfreulicherweise deutsche Leitlinienentwicklungen der Neuro- Fachgesellschaften, die auf einzelne funktionale Teilbereiche bezogen sind, wie etwa der Sprache oder Motorik (DGN, DGNR, GAB, DGNKN). Die Recherche machte deutlich, dass die Anpassung einer bestehenden Leitlinie aus 7

10 anderen Ländern an die Verhältnisse der neurologischen Rehabilitation in Deutschland, die hier umfassend nach dem Phasenmodell organisiert ist, nicht direkt möglich ist. Damit erschien die Neuentwicklung einer Leitlinie für die Rehabilitation beim Schlaganfall für den Bereich der Rentenversicherung als notwendig. 18 Ziel der weiteren Literaturrecherche war, therapeutische Interventionen in den Studien, die die Effektivität einer Rehabilitation beim Schlaganfall evaluieren, aufzuarbeiten, um die für eine effektive Rehabilitation beim Schlaganfall zentralen Elemente zu identifizieren. Tabelle 1 Module und evidenzbegründende Studien (sonstige Studien=5) (n=307) Module n 1. Motorisches Training Schmerzlinderung 5 3. Ausdauertraining Alltagstraining Hirnleistungstraining Kommunikationstraining 7 7. Kompetenztraining 2 8. Stressbewältigungstraining 4 9. Krankheitsbewältigung Ernährungsschulung Motivationsförderung 1 An relevanten Bestandteilen konnten durch die systematische Recherche der Leitlinien und Studien zur Rehabilitation 11 relevante Therapiemodule einer Schlaganfallrehabilitation (siehe Tabelle 1) herausgearbeitet werden. Die Analyse der Untersuchungen ergab 307 evidenzrelevante Studien für die Jahre 1988 bis Aus der Analyse der Studien ergab sich nach den Bewertungskriterien (siehe Tabelle 2 und Tabelle 3) 19 die Zuordnung in die Empfehlungsklassen A, B, C nach AHCPR 1993 (Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ, S. 43) (siehe Abbildung 1). Die Studiengegenstände (objectives) der Evidenzstudien sind in Abbildung 2 dargestellt. 74% sind körperbezogen, 10% beziehen sich auf Aktivitäten des täglichen Lebens, 10% sind kognitionsbezogen und 3% beziehen sich auf die psychische Aspekte. Die überwiegende Zahl der Untersuchungen wurde in den angelsächsischen Ländern 8

11 durchgeführt siehe Abbildung 3. Tabelle 2 Evidenz-Härtegrade zur Bewertung von Studien 20 Härtegrad Evidenz aufgrund Ia Von Meta-Analysen randomisierter, kontrollierter Studien Ib Von mind. einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa Von mind. einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation IIb Mind. einer anderen Art von gut angelegter, quasiexperimenteller Studie III Gut angelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z.b. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallkontrollstudien IV Von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und/oder klinische Erfahrungen anerkannter Autoritäten Nicht eingeschlossen wurden Studien zu rehabilitativ-diagnostischen Maßnahmen, zu neuropharmakologischen Interventionen, zu anderen ärztlichen Therapien (wie Schmerztherapie, Akupunktur, medikamentöse Therapie u. ä.) und zur Pflege, die nicht über die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) abgebildet werden können. Die Neuropharmakologie wird in der Rehabilitation des Schlaganfalls in Zukunft sicher eine zunehmende Bedeutung als Adjunkt zur Modulation cerebraler Reorganisationsprozesse erlangen, die der behavioralen Rehabilitation zugrunde liegen. Die rehabilitative Neuropharmakologie wird die behaviorale Rehabilitation unterstützen, aber nicht ohne letztere auskommen. Sie wurde aber wegen der Datenlage und der Nicht-Abbildbarkeit in der KTL nicht mit aufgenommen. Tabelle 3 Einteilung der Empfehlungsklassen 21 Klasse Evidenzgrade Erläuterung ist belegt durch: A Ia, Ib Schlüssige Literatur guter Qualität, die mind. eine randomisierte Studie enthält B IIa, IIb, III Gut durchgeführte, nicht randomisierte Studien C IV Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin 9

12 Reports 13% Reviews 1% Randomized Controlled Evaluation/Validation Studies Trials 1% 43% Clinical Trials 21% Evidenzgrade: A (grün): 57 %, B (gelb): 28 %, C (rot): 15 % Controlled Clinical Trials 7% Meta-Analyses 14% Abbildung 1 Zuordnung der Studien in die Empfehlungsklassen A, B, C, nach AHCPR (Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ. S. 43) Wegen ihrer Bedeutung für die neurologische Rehabilitation wurden die praxisbasierten Therapiemodule Klinische Sozialarbeit, Berufliche Kompetenz und Komorbidität in die für die Rehabilitation von Patienten mit Schlaganfall wichtigen Module mit aufgenommen, auch wenn sie (noch) nicht durch entsprechende Evidenzstudien zu belegen waren. Sachgebiete der Evidenzstudien (n = 307) Sprache 2% Kognition, Orientierung, Aufmerksamkeit 3% Perzeption, Neglect 5% Emotion, Depression, Krankheitsbewältigung 2% Verhalten 1% Ernährung 1% Kontextfaktoren, Komorbidität 1% Leitlinien, Forschung 1% Schmerz, Spastik 2% Schlucken 1% Kontinenz 1% Fitness, Ausdauer 1% Biowerte 2% ADL, alle Funktionen 10% Motorik 67% Bereiche (domains) physisch (blau/türkis): 74% ADL (grün): 10% kognitiv (gelb): 10% psychisch (rot): 3% sonstiges (braun): 3% Abbildung 2 Studiengegenstände (objectives) der Evidenzstudien (n = 307) 10

13 Länderherkunft der Evidenzstudien (n = 307) Frankreich 3% Taiwan 3% Korea Belgien 1% Finnland 1% Japan 2% 2% Slowenien Norwegen 2% 2% China 2% Türkei 1% Israel 1% weitere Länder 3% USA 29% Italien 3% Schweden 4% Niederlande 6% Deutschland 11% Neuseeland 0,5% Australien 4% Kanada 9% Großbritannien 14% Ländergruppen: 5 angelsächsische Länder: 55,5 %, 22 andere Länder: 44,5 % Abbildung 3 Dominanz der fünf angelsächsischen Länder mit 55 Prozent aller Studien gefolgt von Deutschland, den Niederlanden und Schweden 11

14 3.2 Ergebnisse der KTL-Analyse Die detaillierte Analyse des Leistungsgeschehens in der Rehabilitation beim Schlaganfall zielte darauf ab, Informationen über den Bedarf an einer Implementation der Leitlinie in den von der DRV-Bund belegten Rehabilitationskliniken und über den Umfang kritischer Merkmale zu geben. D.h. es sollte mit Hilfe der KTL-Statistik (Statistik zu den therapeutischen Leistungen) 22 geklärt werden, ob, und wenn ja, in welchen Bereichen, der Bedarf für eine Leitlinie besteht. Bei der Untersuchung des Leistungsgeschehens wurden die über 800 Leistungseinheiten der KTL zu den oben genannten Therapiemodulen aggregiert. Es wurde angestrebt, die Leistungseinheiten zu sog. evidenzbasierten Therapiemodulen zusammenzufassen, die auf der Grundlage der oben genannten Leitlinien- und Literaturrecherche evidenzbasierte Kriterien berücksichtigen. Für die oben genannten 11 evidenzbasierten Therapiemodule (ETM) wurden die KTL-Datensätze von AHB-Patienten der DRV.Bund aus den Jahren 2001 und 2002 mit KTL-Codes und Terminen ausgewertet, bei denen die Diagnose Schlaganfall gestellt und mit I60, I61, I62, I63, I64 oder G45 bzw. G81 nach ICD 10 codiert worden war. Letztere wurden einbezogen, wenn einer der I- Codes in einem der restlichen Diagnosefelder zusätzlich vorkam. Die Daten wurden patienten- und klinikbezogen ausgewertet. Das Durchschnittsalter der untersuchten Schlaganfallpatienten der Jahre 2001 und 2002 lag bei 54,8 Jahren. 47,1%. waren Frauen. Über die Hälfte der Patienten (55,1%) wurden in Rehabilitationseinrichtungen mit mehr als 150 Schlaganfallpatienten pro Jahr behandelt, 99,1% in Einrichtungen mit mehr als 50 Patienten. Der AHB-Anteil betrug 71%. Die Maßnahmedauer betrug im Mittel 36,4 Tage. 70,5 % der Schlaganfälle war auf einen ischämischen Hirninfarkt (I63), 11,1% auf eine Subarachnoidalblutung (I60) und 11% auf eine Intrazerebrale Blutung (I61) zurückzuführen. 51,5 % der Patienten wiesen neben dem Schlaganfall eine, 14,2 % vier Begleitdiagnosen auf. Durchschnittlich wurden 1,65 Begleitdiagnosen dokumentiert, wobei der Diabetes mellitus die häufigste Nebendiagnose war. Untersucht wurde u. a der Anteil Patienten, die mindestens eine Leistung aus dem jeweiligen Modul erhalten hatten, die Inanspruchnahme der ETM nach einzelnen 12

15 Kriterien (Alter, Geschlecht, AU-Dauer etc.), die Therapiedichte (Termine pro Woche, die Therapiedauer pro Woche). Die Untersuchung zeigt, dass für die Schlaganfallrehabilitation in den untersuchten Kliniken ein komplexes multimodales Behandlungskonzept angeboten wird. So nehmen die Patienten an Leistungen aus durchschnittlich 7,3 verschiedenen Therapiemodulen teil. Im Vordergrund stehen dabei die motorischen Module, die in allen Kliniken die größte Bedeutung haben. Hirnleistungstraining, Sprachtherapie und insbesondere ETM 7 (Kompetenztraining/Steigerung der psychischen Leistungsfähigkeit) kommen hingegen in geringerem Umfang zur Anwendung. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Motorisches Training 92% Schmerzlinderung 81% Ausdauertraining 82% Alltagstraining 80% Hirnleistungstraining 65% Kommunikationstraining 46% Kompetenztraining 17% Stressbewältigungstraining 40% Krankheitsbewältigung 25% Abbildung 4 Anzahl der Patienten in %, die mindestens eine Leistung aus den Therapiemodulen erhalten haben. Abbildung 4 macht deutlich, dass die auf die motorischen Leistungen ausgerichteten Therapiemodule ganz im Vordergrund des Therapiegeschehens stehen. Motorisches Training erhielten 92% aller Patienten, Ausdauertraining 82%, Alltagstraining 80%. Das Modul Schmerzlinderung/Detonisierung steht in engem Zusammenhang mit den motorischen Veränderungen, insbesondere der Spastik und kommt bei 81% aller Patienten zur Anwendung. Die Module Hirnleistungstraining und Kommunikationstraining erhalten 65% und 40% aller Patienten. Die Ergebnisse erscheinen plausibel. Unter der Annahme, dass die linke Hemisphäre überwiegend 13

16 sprachdominant ist, müssten ca. 50% der Schlaganfallpatienten eine Sprachstörung aufweisen und dementsprechend mit dem Modul Kommunikationstraining behandelt werden. Andererseits weisen links- und rechtshirngeschädigte gleichermaßen Halbseitenlähmungen auf, so dass fast alle Patienten einer motorischen Behandlung bedürfen. Zudem besitzt für die meisten Patienten die motorische Unabhängigkeit eine höchste Priorität. Daher wird die Dominanz und gleichzeitige parallele Mehrfachanwendung der motorischen Module verständlich. Abgesehen von einer Tendenz, dass mehr Frauen das Modul Stressbewältigung in Anspruch nehmen, gibt es keine geschlechtsspezifischen Unterschiede. Altersbezogen findet sich eine relativ altershomogene Inanspruchnahme der evidenzbasierten Module, wobei ältere Patienten tendenziell weniger Hirnleistungstraining, weniger Ausdauer-, Kompetenz- und Stressbewältigungstraining erhalten als jüngere Patienten. Ergebnisse der klinikbezogenen Auswertung sind in den folgenden Abbildungen dargestellt. In Abbildung 5 ist der Anteil der Patienten, der in der jeweiligen Klinik mindestens eine Leistung aus dem betreffenden evidenzbasierten Modul erhielt, exemplarisch für die Module motorisches Training, Schmerzlinderung, Ausdauertraining, Alltagstraining; Hirnleistungstraining und Kommunikationstraining wiedergegeben. Auffallend sind die deutlichen Unterschiede zwischen den einzelnen Kliniken. Auch hinsichtlich der Anzahl der Therapietermine pro Woche und hinsichtlich der wöchentlichen Therapiedauer finden sich ebenfalls deutliche Klinikunterschiede. De Anzahl der Therapietermine pro Woche für alle Module in einer Klinik ist in Abbildung 6 dargestellt. Der Mittelwert aller Klinikmittelwerte lag bei 23,5 Terminen. Die Extremwerte liegen zwischen 15 und 52,2 Terminen. Die durchschnittliche Therapiedauer (= Anzahl voller Stunden pro Patient pro Woche) wurde auf der Grundlage der KTL-Angaben berechnet. In den Fällen ohne Zeitangaben wurden 30 Minutentermine angenommen. Unter Berücksichtigung dieser Annahme schwankt in den Kliniken die Therapiedauer zwischen 8,8 und 31,2 Stunden pro Patient pro Woche und beträgt durchschnittlich 12,4 Stunden, wobei mehrere Stunden dauernde LTA-Maßnahmen hier mit zu berücksichtigen sind (Abbildung 7). 14

17 Abbildung 5 Anteil der Patienten in % (Ordinate), der in der betreffenden Klinik 1-51 (Abszisse) mindestens eine Leistung aus dem betreffenden evidenzbasierten Modul erhalten. Jede Säule repräsentiert die Patienten einer Klinik. Anordnung von oben links nach unten rechts Oben links ETM1 motorisches Training, oben rechts: ETM2 Schmerzlinderung, ETM3: Ausdauertraining, ETM4: Alltagstraining; ETM5: Hirnleistungstraining; ETM6: Kommunikationstraining.. 15

18 h Einrichtungen Abbildung 6 Anzahl der Therapietermine pro Woche für alle Module in den einzelnen Kliniken. Interklinischer Mittelwert über alle Module hinweg: 23,5 Termine (SD +- 11,7). Die Extremwerte liegen zwischen 15 und 52,2 Terminen Einrichtungen Abbildung 7 Die durchschnittliche Therapiedauer (= Anzahl voller Stunden pro Patient pro Woche) schwankt in den Kliniken zwischen 8,8 und 31,2 Stunden pro Patient pro Woche und beträgt durchschnittlich 12,4 Stunden (SD +- 6,1). 16

19 Insgesamt fand sich in der klinikbezogenen Auswertung eine Heterogenität, die nicht durch die Patientencharakteristika zu erklären war Ergebnisse der postalischen Expertenbefragung Zur weiteren empirischen Absicherung der Evidenzbasierung der Leitlinie wurde in der dritten Phase des Projektes das Wissen der in der neurologischen Rehabilitation tätigen Experten mit einbezogen. Ziel war es, die Therapiemodule in enger Abstimmung und mit einer konsentierten Empfehlung mit den Experten gemeinsam zu entwickeln. Dazu wurde zunächst, um empirisch fundierte Hinweise zur optimalen Gestaltung der Therapiemodule aus der Perspektive der Anwender zu gewinnen, eine bundesweite schriftliche standardisierte Befragung der wichtigsten an der Rehabilitation von Patienten mit Schlaganfall beteiligten Berufsgruppen in 53 von der DRV-Bund belegten Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt. Tabelle 4 Antwortrücklauf nach Therapiemodulen Modul Rücklauf in % Alltagstraining 100,0% Ausdauertraining 100,0% Ernährungsschulung 94,3% Motorisches Training 100,0% Klinische Sozialarbeit 94,3% Kommunikationstraining 100,0% Kompetenztraining 94,3% Krankheitsbewältigung 97,1% Motivationsförderung 100,0% Motorisches Training 100,0% Schmerzlinderung 97,1% Stressbewältigungstraining 94,3% Komorbidität 100,0% Berufliche Kompetenz 94,3% Mittelwert Rücklauf aller Module 97,3% Ferner wurden 14 Fachgesellschaften, Fachverbände und Selbsthilfegruppen befragt. Der Rücklauf von den 53 befragten neurologischen Rehabilitationseinrichtungen lag bei (74%). Von den 14 angeschriebenen Fachgesellschaften, 17

20 Verbänden und Selbsthilfegruppen antworteten 71%. Von den Einrichtungen, die sich an der Befragung beteiligten, wurden die Fragebogen zu den einzelnen Therapiemodulen nahezu alle (97%) beantwortet (siehe Tabelle 4). In manchen Kliniken wurden die Module kopiert und von bis zu 5 verschiedenen Klinikmitarbeitern ausgefüllt; die Angaben wurden in diesen Fällen mehrfach berücksichtigt, da sie z. T. nicht konkordant waren. Hinsichtlich der einzelnen Therapiemodule liegen seitens der befragten Experten umfassende Informationen vor zu den wesentlichen Leistungseinheiten, zur Art der Durchführung und Organisation in Einzel-, Gruppen- oder kombinierte Einzel- und Gruppentherapien und zur Frage, welcher Anteil der Patienten Therapien aus dem jeweiligen Modul erhalten soll. Weitgehend ergeben sich kongruente Ansichten zu diesen Aspekten der rehabilitativen Therapien. Daher können distinkte Aussagen dahin gehend gemacht werden, über welche Module bereits Übereinstimmung besteht und welche Aspekte noch Konsentierungsbedarf aufweisen. 18

21 4 Therapiemodul "Alltagstraining" 4.1 Literaturrecherche Die systematische Literaturrecherche zeigte, dass ein umfassendes ergotherapeutisches Alltagstraining bei Patienten mit Schlaganfall im Hinblick auf den funktionellen Status, ADL und Teilhabe am Arbeitsleben effektiv ist Dabei spielt vor allem die Intensität der Behandlung eine Rolle Die Evidenz für spezifische Behandlungsformen jedoch ist eher begrenzt 33, wobei bilaterale Armund aufgabenspezifische Übungen vorteilhaft erscheinen 34. Eine placebokontrollierte Studie 35 konnte zeigen, dass Patienten 4,5 Jahre nach Schlaganfall große funktionelle Fortschritte im Gebrauch der betroffenen Extremität im Alltagsleben erreichten, die nach zwei Jahren noch weiter bestanden. Die Placebogruppe, die mit einem physikalischen Fitnessprogramm, mit kognitiven Übungen und Entspannungsübungen gleich zeitintensiv behandelt wurde, zeigte hingegen keinerlei Fortschritte. die Zielgruppe war über 10 Tage hintereinander mit täglich 6h Stunden Intensivtherapie der gelähmten Hand und des gelähmten Arms behandelt worden sowie mit funktioneller Ausschaltung der gesunden oberen Extremität in 90% der Wachzeit (CI-Therapie (constraint-induced therapy)). Das Alltagstraining wird in verschiedenen Studien als wesentlicher Bestandteil einer multidisiziplinären Therapie angesehen und ist ein wichtiges Therapieelement in den meisten Leitlinien (SIGN, 36 NHMRC, 37 AHA/ASA 38, der VA/DoD 3940, RCP 41 ). Ziel ist, eine möglichst große Unabhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL, IADL) und der Teilhabe zu erreichen. Das Alltagstraining ist in der Regel Bestandteil internationaler Leitlinien, so der Veterans Affairs National Quality Enhancement Research Initiative (QUERI): Stroke Rehabilitation Clinical Practice Guideline, Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for Stroke, Scottish Intercollegiate Guidelines Network Management of Patients with Stroke, NHMRC (National Health and Medical Research Council) und Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. 19

22 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Abbildung 8 Therapiemodul Alltagstraining, Anteil der Patienten in %, die in der betreffenden Klinik 1-51 (Abszisse) mindestens eine Leistung aus dem Modul erhalten haben. Jede Säule repräsentiert den Mittelwert der Patienten einer Klinik 4.2 KTL-Auswertung Die Analyse der KTL-Statistik 2001 und 2002 zeigt, wie viele Patienten in den einzelnen Kliniken Leistungen aus dem Therapiemodul Alltagstraining erhalten haben. Im Mittel erhielten in der Gesamtstichprobe von 8876 Patienten 79,6% der Patienten Leistungen aus dem Therapiemodul Alltagstraining. Die Analyse der einzelnen Kliniken zeigt jedoch ein relativ inhomogenes Bild mit Werten von 32,7% bis 100%. Bis auf 7 Kliniken erhielten in den anderen 44 Kliniken mehr als 60% aller Patienten mindestens eine Leistung aus dem Modul (siehe Abbildung 8), in 23 Kliniken waren es sogar 80% der Patienten, die mit diesem Modul versorgt wurden, der Mittelwert über alle Patienten hinweg betrug 79,6. Patienten, die Therapien aus diesem Modul erhalten haben, erhielten durchschnittlich 3,5 Therapieeinheiten pro Woche. Zwischen den einzelnen Einrichtungen zeigen sich deutliche Unterschiede von minimal 1,7 bis maximal 7,1 20

23 Therapieeinheiten pro Woche. 4.3 Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul "Alltagstraining" Insgesamt gingen 39 Fragebögen in die Auswertung der postalischen Befragung ein. Der Fragebogen "Alltagstraining" wurde von allen antwortenden Einrichtungen bearbeitet. Die Beantwortung wurde mit 75,0% ganz überwiegend von der Ergotherapie, gefolgt von der Physiotherapie und den Ärzten mit je 7,5% und Beschäftigungs- und Berufstherapie mit 5% vorgenommen, wobei ganz überwiegend eine Teambearbeitung (80,0%) erfolgte (Tabelle 5). Tabelle 5 Alltagstraining: Antwortende Berufsgruppen Berufsgruppen Häufigkeit in % Ärztlicher Mitarbeiter 7,5% Ergotherapeut 75,0% Physiotherapeut 7,5% Beschäftigungs-, Berufstherapeut 5,0% Pflege 5,0% Gesamt 100,0% n=40 Wie Abbildung 9 zeigt, erachten über die Hälfte der befragten Einrichtungen 20 der 25 Leistungseinheiten für das Therapiemodul "Alltagstraining" als wichtigen Bestandteil. Erwähnenswert ist die für alle Leistungseinheiten zu beobachtende Diskrepanz zwischen den als relevant erachteten und den tatsächlich in der Einrichtung zur Anwendung kommenden Leistungseinheiten (durchschnittlich 68,7% versus 50,3%). Dies trifft am deutlichsten für die Leistungseinheit g51 Haus- und/oder Arbeitsplatzbesuch zu, die offenbar als essentiell erachtet wird, aber offenbar nicht in dem für erforderlich gehaltenen Ausmaß realisierbar ist. Möglicherweise hängt dies mit der Nähe/Ferne zum Wohnort bzw. zum Arbeitsplatz zusammen. Insgesamt werden die 30 Minuten dauernden Leistungseinheiten als relevanter angesehen, vor allem bei den in der Einrichtung angewandten Einheiten. Dies kann Ausdruck der schnellen Ermüdbarkeit nach einem Schlaganfall sein, die eine längere 21

24 Therapiedauer nicht erlaubt, oder aber auf die Notwendigkeit hinweisen, eine höhere Anzahl von Therapieeinheiten und damit kürzeren Zeiten anbieten zu müssen.. In Bezug auf die Unterscheidung von funktionsbezogenen und aktivitätsbezogenen Leistungen ergibt sich bei den als relevant erachteten Einheiten mit 48,0% zu 42,9% und bei den in den Einrichtungen angewandeten Einheiten mit 48,8% zu 41,3% ein weitgehend ausgeglichenes Verhältnis mit geringem Überwiegen der funktionellen Therapien (Abbildung 10). g60g01g11g31g61g21g51g15g35g55g57g63g53g17g50g33g38g70g13g25g23g28g40g67g65 Selbsthilfetraining, in Kleingruppen, mind. 30 Min. Selbsthilfetraining, in Kleingruppen, mind. 45 Min. Gartentherapie Funktionstraining mit geeignetem Gerät, in Kleingrup-pen, mind. 45 Min. Funktionstraining mit geeignetem Gerät, einzeln, mind. 45 Min. Funktionstraining mit geeignetem Gerät, in Kleingrup-pen, mind. 30 Min. Funktionstraining mit geeignetem Material, einzeln, mind. 45 Min. Verhaltensbeobachtung zur Leistungsbeurteilung Funktionstraining indikationsspezifisch, in Kleingrup-pen, mind. 45 Min. Funktionstraining indikationsspezifisch, einzeln, mind. 45 Min. Hausbesuch und/oder Arbeitsplatzbesuch Funktionstraining mit geeignetem Material, in Klein-gruppen, mind. 45 Min. Haushaltstraining, einzeln, mind. 45 Min. Selbsthilfetraining, einzeln, mind. 45 Min. Haushaltstraining in Kleingruppen, mind. 120 Min. Haushaltstraining, einzeln, mind. 30 Min. Funktionstraining indikationsspezifisch, in Kleingrup-pen, mind. 30 Min. Funktionstraining mit geeignetem Material, in Klein-gruppen, mind. 30 Min. Haushaltstraining, einzeln, mind. 60 Min. Funktionstraining mit geeignetem Gerät, einzeln, mind. 30 Min. Selbsthilfetraining, einzeln, mind. 30 Min. Funktionstraining indikationsspezifisch, einzeln, mind. 30 Min. Funktionstraining mit geeignetem Material, einzeln, mind. 30 Min. Angehörigenanleitung hilfsmittelbezogene Ergotherapie Angewandt Relevant 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abbildung 9 Relevanz der Leistungseinheiten im Modul Alltagstraining und deren Angebot in den Einrichtungen. Angewandt: von x % der Einrichtungen (n=39) als relevant beurteilt (MW = 68,7%), Relevant: von y % der Einrichtungen als in der Einrichtung angewandt angegeben (MW = 50,3%). Der Anteil der Patienten in der neurologischen Rehabilitation, die mindestens eine Einheit aus dem Therapiemodul Alltagstraining erhalten sollten, wurde von den Experten mit durchschnittlich 89,2% angegeben. minimal wurden 50% und maximal 100% genannt (Median 95,0%), der Anteil, bei dem das Modul in der Einrichtung zur Anwendung kommt, wurde mit durchschnittlich 89,0%, minimal 70% und maximal 22

25 100% (Median 90%) angegeben Verhaltensbeobachtung zur Leistungsbeurteilung Angehörigenanleitung Aktivitätstherapien Angewandt Relevant Funktionstherapien 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Abbildung 10 Die Zusammenführung der Leistungseinheiten im Modul Alltagstraining nach Therapiedomänen ergibt für die Funktions- und Aktivitätsbezogenheit ein nahezu ausgewogenes Verhältnis zwischen den beiden Therapiebereichen (n=39 ). Der ganz überwiegende Teil der Experten war der Ansicht (87,9%), dass das Alltagstraining sowohl in Einzeltherapieform als auch in der Gruppe durchgeführt werden soll, nur 12,1% hielten die Einzeltherapie alleine für indiziert. Hinsichtlich des zeitlichen Umfangs des Alltagstrainings pro Woche gab etwas über die Hälfte der Experten (57,6%) an, dass mehr als 3 Stunden erforderlich sind, 36, 4 % hielten 2 bis 3 Stunden für ausreichend (siehe Tabelle 6). Die meisten Experten (78,8%) halten eine Frequenz von 3 bis 5 Mal pro Woche und 21,2 % der Experten sogar von 6 bis 7 Mal pro Woche für notwendig (siehe Tabelle 7). 23

26 Tabelle 6 Zeitlicher Umfang pro Woche, in dem das Therapiemodul Alltagstraining angewandt werden soll Stunden in % <0,5 Stunden pro Woche 0,0% 0,5-1 Stunden pro Woche 0,0% 1 bis 2 Stunden pro Woche 6,1% 2 bis 3 Stunden pro Woche 36,4% > 3 Stunden pro Woche 57,6% Gesamt 100,0% Tabelle 7 Frequenz pro Woche, in dem das Therapiemodul Alltagstraining angewandt werden soll. Frequenz in % < 1 Mal pro Woche 0,0% 1 bis 2 Mal pro Woche 0,0% 3 bis 5 Mal pro Woche 78,8% 6 bis 7 Mal pro Woche 21,2% Gesamt 100,0% In Tabelle 8 sind die von den Experten genannten Leistungseinheiten aufgelistet, die ihrer Einschätzung nach zu einem wichtigen Bestandteil des Therapiemoduls Alltagstraining gehören. Hier wurden vor allem im Zusammenhang mit der Teilhabe am Arbeitsleben stehende Maßnahmen genannt (11 von 29 Nennungen). Tabelle 9 listet die angegebenen Indikationen für die Behandlung mit dem Therapiemodul "Alltagstraining" auf. Dabei werden Funktionsstörungen aus dem neurosomatischen (körperlichen) Bereich (Motorik, Sensorik, Koordination), dem neurokognitiven Bereich sowie dem Bereich der Alltagsaktivitäten und der Teilhabe am Arbeitsleben genannt. 24

27 Tabelle 8 Weitere, von den Experten empfohlene Leistungseinheiten für das Therapiemodul "Alltagstraining" (wiedergegebener Freitext) 2-3 Stunden alltagsorientierte Therapie im häuslichen und sozialen Umfeld zum Training von ADL-Fähigkeiten vor Ort 2 Arbeitsplatzerprobung/-besichtigung bei stufenweiser Wiedereingliederung 2 Arbeitsplatzspezifisches Training 1 u97 Arbeitsther. Kleingruppe i.d. Neurol. Reha 1 g02 Arbeitstherapie einzeln 1 u96 Belastungserprobung 1 Belastungserprobung Kleingruppe in der Neurologischen Rehabilitation, 120 min 1 u96 g04 Bilanzierungsgespräch bei externem Arbeitsplatzpraktikum 1 ergonomische Arbeitsplatzgestaltung 1 Extramurale Erprobung: Alltagsfähigkeiten (Einkaufen,...) 3 forced use 1 g3120 Funkt.training ind.spez. einzeln, 30 min Gelenkschutz 1 g3520 Funkt.training ind.spez. Kleingruppe, 30 min Gelenkschutz 1 g03 indikationsgeleitete Arbeitstherapie in der Gruppe 1 Kulturtechniken 1 Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation 1 Orientierungstraining 1 PC-Training 1 selbständiges Training min 1 Sozialtraining Einzeln 180 min 1 Straßenverkehrstraining, Verkehrssicherheitstraining 3 Transfer ins Auto 1 g70 Verhaltensbeobachtung zur Leistungsbeurteilung 1 n=29 Nennungen 25

28 Tabelle 9 Angegebene Indikationen für die Behandlung mit dem Therapiemodul "Alltagstraining" feinmotorische Störungen 8 Koordinationsstörung, Gleichgewichtsstörungen, ataktische Störungen 9 motorisch-funktionelle Defizite 5 Paresen und Plegien 21 Schreibstörungen 1 sensomotorische Funktionsstörungen 16 Spastik 2 Störung in der Hantierfunktion 1 neurosomatische Störungen 42,3% Antriebsschwäche, Motivationsverlust 1 Apraxien 8 Aufmerksamkeitsstörungen 3 bei allein stehenden Patienten mit kognitiven Defiziten 2 exekutive Störungen 1 fehlende Krankheitseinsicht 2 fehlender Transfer von Strategien 1 Forced-Use-Konzept bei Neglectsymptomatik 1 Gedächtnisprobleme 2 Handlungsplanung 6 Handlungsstörung 2 Hemianopsie 2 Hemineglect 5 Kommunikationsstörungen 1 Konzentrationsstörungen 1 Neglect 1 neurokognitive Störungen 23 Pusher 1 Reduzierter Spontaneinsatz der betroffenen Extremität 1 Wahrnehmungsstörungen, Hirnleistungsstörungen 11 neurokognitive, psychische Störungen 50,3% Haushaltstraining 2 An- und Ausziehen, Waschen 2 berufliche Integration 1 Einschränkung in der eigenständigen Lebensführung körperlicher Selbstversorgung 1 körperliche Selbstversorgung 1 Nahrungszubereitung und aufnahme 2 Unselbstständigkeit im ADL-Bereich 2 Aktivitäts- und teilhabebezogene Aspekte 7,4% 100,0% n=149 Nennungen Keine Indikation für eine Behandlung mit dem Therapiemodul "Alltagstraining" wird von den Experten in den in Tabelle 10 angegebenen Fällen gesehen. 26

29 Tabelle 10 Keine Indikation für die Behandlung mit dem Therapiemodul "Alltagstraining" Keine neurologische Defizite 2 Aufmerksamkeitsdauer < 5 Minuten 1 Ausländer, kultureller Hintergrund 1 bei bereits ausreichend bestehender Selbstständigkeit im Alltag 3 bei isoliert auftretenden dezenten Feinmotorikstörungen 1 bei kognitiven Problematiken, welche gezielte Therapie im Bereich Hirnleistung erfordern 1 bei voll bestehender Alltagskompetenz 1 bei Demenz 2 fehlende Motivation 1 keine Compliance des Patienten 2 motorisches Defizit steht ganz im Vordergrund der Therapie 1 Pflegefälle 1 schwere akute Erkrankung 1 stark eingeschränkte relevante Teilleistungen im vertrauten Umfeld 1 starke Unruhe und Erregungszustände 1 Vigilanzminderung starke 1 wenn Behandlungsschwerpunkt sprachliche Defizite 1 wenn Patient Teilsequenzen der Aktivitäten des täglichen Lebens nicht mehr übernehmen kann 1 n=23 Nennungen Von den Experten wurde eine stärkere ICF Orientierung angeregt, ferner die Aufnahme von neuen Therapiekonzepten, wie von Forced-Use, die stärkere Betonung von extramuralen Aktivitäten zum Training von Alltagskompetenzen (Verkehr, Einkauf) sowie Besuche im häuslichen Bereich. Für alle Leistungen des Moduls werden mehr Anwendungen gefordert als in den Kliniken durchgeführt werden, für die extramuralen (outdoor) Aktivitäten ist die Diskrepanz am auffälligsten 27

30 5 Therapiemodul "Ausdauertraining" 5.1 Literaturrecherche Auch wenn traditionellerweise Ausdauertraining einschließlich Übungen gegen Widerstand in der Schlaganfall-Rehabilitation eher vermieden werden, zeigen neuere randomisiert kontrollierte Untersuchungen (RCTs), dass dadurch nicht nur Kraft und Geschwindigkeit, sondern auch Mobilität, Gang-Ausdauer, kardiorespiratorische Parameter und Sauerstoffkapazität verbessert werden. Aerobisches Training wurde deswegen als wichtige Komponente der Schlaganfall-Rehabilitation eingestuft, u. a auch um sekundäre Funktions- und Aktivitätsdefizite wegen einer reduzierten kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit zu vermeiden. Kräftigungsprogramme und normale (overground) Gehprogramme haben sich ebenso wie Laufbandtraining als anhaltend wirksam erwiesen Sowohl die Leitlinien des Royal College of Physicians National Clinical Guidelines for Stroke 54 als vor allem auch der American Heart Association empfehlen ein Ausdauertraining zur Kräftigung und Steigerung der kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit 55 als wesentlichen Bestandteil der Rehabilitation beim Schlaganfall. Vorgeschlagen werden min/übung 3 7 Tage in der Woche. 5.2 KTL-Analyse Die Analyse der KTL-Statistik 2001 und 2002 zeigt, dass in der Gesamtstichprobe von 8876 Patienten im Mittel 81,8% von ihnen Leistungen aus dem Therapiemodul Ausdauertraining erhalten haben. Die Analyse der einzelnen Kliniken zeigt ein relativ inhomogenes Bild mit Werten von 22,5% bis 100% (siehe Abbildung 11). Patienten, die Therapien aus diesem Modul erhalten haben, erhielten durchschnittlich 5,4 Therapieeinheiten pro Woche. Die Analyse der einzelnen Kliniken zeigt ein relativ inhomogenes Bild mit Werten von 2,4 bis 10,9 Einheiten pro Woche. 28

31 Abbildung 11 Therapiemodul Ausdauertraining: Anteil der Patienten in %, die in der betreffenden Klinik 1-51 (Abszisse) mindestens eine Leistung aus dem Modul erhalten haben. Jede Säule repräsentiert den Mittelwert der Patienten einer Klinik. 5.3 Auswertung der postalischen Befragung zum Therapiemodul "Ausdauertraining" Insgesamt gingen 39 Fragebögen in die Auswertung der postalischen Befragung ein. Damit wurde der Fragebogen "Ausdauertraining" von allen antwortenden Einrichtungen bearbeitet. Die Beantwortung wurde mit 69,5% ganz überwiegend von Sportlehrern/Physiotherapeuten/Gymnastiklehrern und den Ärzten und Masseuren mit je 10,9% vorgenommen, wobei überwiegend eine Teambearbeitung (65,7%) erfolgte (Tabelle 11). Tabelle 11 Ausdauertraining: Antwortende Berufsgruppen Berufsgruppen Häufigkeit in % Ärztlicher Mitarbeiter 10,9% Sportlehrer, Physiotherapeut, Gymnastiklehrer 69,5% Masseur 10,9% Bademeister 8,7% Gesamt 100,0% n=46 Wie Abbildung 12 zeigt, erachten über 60% der befragten Experten 12 Leistungseinheiten für das Therapiemodul "Ausdauertraining" als wichtigen Bestandteil. Für diese ergibt sich eine Diskrepanz zwischen den als relevant 29

32 l51 l01 m01 m11 l12 l22 l52 l61 l32 l71 l41 l21 f26 l11 Gezieltes Training für Behinderte, mind. 45 Min. Reflexzonenmassage Sequenztraining ohne Monitoring Schwimmen indikationsspezifisch Gefäßtraining Ergometertraining mit Monitoring bei definierter Belastung dynamisches und statisches Muskeltraining ressourcenorientiertes Aufbautraining Ergometertraining ohne Monitoring Gezieltes Training für Behinderte, mind. 30 Min. Sport und Spiele in Halle und Gelände Sport und Bewegung im Freien Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination, u. a. indikationsspezifische Gymnastikgruppe Angewandt Relevant 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abbildung 12 Relevanz der Leistungseinheiten im Modul Ausdauertraining und deren Angebot in den Einrichtungen 30

33 erachteten und den tatsächlich in den Einrichtungen zur Anwendung kommenden Leistungseinheiten Über die Hälfte der Experten (56,4%) vertrat die Ansicht, dass das Ausdauertraining in der Rehabilitation bei Patienten mit Schlaganfall mindestens 2-3 Stunden in der Woche angewandt werden soll, 28,2% plädierten für mehr als 3 Stunden. Der Anteil der Patienten in der neurologischen Rehabilitation, die mindestens eine Einheit aus dem Therapiemodul Ausdauertraining erhalten sollten, wurde von den Experten mit durchschnittlich 83,2% angegeben. Minimal wurden 40% und maximal 100% genannt (Median 90,0%), der Anteil, bei dem das Modul in der Einrichtung zur Anwendung kommt, wurde mit durchschnittlich 78,8%, minimal 40% und maximal 100% (Median 80,0%) angegeben Hinsichtlich des zeitlichen Umfangs des Ausdauertrainings pro Woche gab etwas über die Hälfte der Experten (56,4%) an, dass 2 bis 3 Stunden ausreichend sind, 28,2% hielten mehr als 3 Stunden für erforderlich (siehe Tabelle 12). Tabelle 12 Zeitlicher Umfang pro Woche, in dem das Therapiemodul Ausdauertraining angewandt werden soll Stunden in % <0,5 Stunden pro Woche 0,0% 0,5-1 Stunden pro Woche 2,6% 1 bis 2 Stunden pro Woche 12,8% 2 bis 3 Stunden pro Woche 56,4% > 3 Stunden pro Woche 28,2% Gesamt 100,0% n=39 Der ganz überwiegende Teil der Experten (84,6%) hält eine Frequenz von 3 bis 5 Mal pro Woche und 10,3 % der Experten sogar von 6 bis 7 Mal pro Woche für notwendig (siehe Tabelle 13). 31

34 Tabelle 13 Frequenz pro Woche, in dem das Therapiemodul Ausdauertraining angewandt werden soll. Frequenz in % < 1 Mal pro Woche 0,0% 1 bis 2 Mal pro Woche 5,1% 3 bis 5 Mal pro Woche 84,6% 6 bis 7 Mal pro Woche 10,3% Gesamt 100,0% n=39 In Tabelle 14 sind die von den Experten genannten Leistungseinheiten aufgelistet, die ihrer Einschätzung nach zu einem wichtigen Bestandteil des Therapiemoduls Ausdauertraining gehören sollten. Von den 36 Nennungen waren lediglich das Laufbandtraining, Nordic Walking und Lymphdrainage etwas häufiger genannt worden. Tabelle 14 Weitere, von den Experten empfohlene Leistungseinheiten für das Therapiemodul "Ausdauertraining" (wiedergegebener Freitext) apparatives Training mit Laufband 5 Aquajogging 1 Atemtherapie 1 e61.99 CO2-Trockengasbehandlung 1 Crosstrainer 15 min 1 Entspannungsübungen 1 z12.05 Ergometer-Retest 1 z12.04 Ergometer-Test 1 Ergometer-Training mit Puls und RR-Kontrolle 1 k51 Gesundheitsinformation 1 z12.07 Koordinations-retest 1 z12.06 Koordinationstest 1 Körperwahrnehmung 1 f24.98 manuelle Lymphdrainage 4 MAT (motorisches Aufbautraining) 1 Motomed (Arm- und Beintraining) 1 MTT (motorische Trainingstherapie) 1 z12.03 Muskelfktsprüfung 1 z12.04 Muskelfktsprüfung-Retest 1 Rollstuhltraining 1 Rückenschule 1 Sling Exercise Therapy 1 d02.10 Stangerbad 1 Tai-Chi 1 c66.99 Teilbäder 1 Walking, Nordic-Walking 4 n=36 Nennungen 32

35 Tabelle 15 Angegebene Indikationen für die Behandlung mit dem Therapiemodul "Ausdauertraining" "Ausdauer, Kraftausdauer, Koordination, allg. Beweglichkeit sind die Basis für eine "" Biopsychosoziale"" Teilhabe an einem weitgehend selbständigen Leben" 1 allgemeines Schwächegefühl 1 Antriebsarmut 1 arterielle Verschlusskrankheit 1 arterieller Hypertonus 4 Ataxie 3 Atemwegserkrankung 1 Belastbarkeit (Konditionstraining) 5 Bewegungseinschränkungen 1 cardio-vasculäre Erkrankungen 1 Depression 1 Diabetes mellitus 3 Durchblutungsstörung der Beine 1 Fehleinschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit 1 funktionelle Einschränkungen 1 herabgesetzte Gleichgewichtsfähigkeit 3 herabgesetzte kardio-pulmulale Belastbarkeit 2 Konditions- und Bewegungsmangel (Trainingsmangel) 4 Konzentrationsstörungen 1 Körper-Geist-Spaltungsphänomen 1 längere Krankenhausaufenthalte nach Kopf-OP 1 leichte Koordinationsstörungen 8 leichte muskuläre Schwäche 2 mangelnde Wahrnehmungsfähigkeit körperlicher Phänomene 1 metabolisches Syndrom 2 Minderung von Spastik 1 minimale neurologische Defizite 1 motorische Defizite 2 muskuläre Hypotonie 1 neuromuskuläre Funktionsdefizite 2 Periphere Paresen 1 Polyneuropathie 1 psychomotorische Verlangsamung 1 reduzierte körperliche Kondition 3 Schwindel 3 Übergewicht, Fettleibigkeit, Adipositas 5 vegetative Dystonie 1 vegetative Funktionsstörungen 1 Verbesserung von geistiger Mitarbeit 1 Verlust/Reduktion von Kraft und Ausdauer 4 Wahrnehmungsstörungen 1 33