Brauchen die Krankenversicherer für die Überprüfung nach Einführung von DRG mehr Patientendaten als heute?

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1 Brauchen die Krankenversicherer für die Überprüfung nach Einführung von DRG mehr Patientendaten als heute?

2 Oder: Sollen die Diagnosen und Prozeduren systematisch auf die DRG-Rechnung? 1

3 Von der Objektfinanzierung zur Leistungsfinanzierung: Die neue Spitalfinanzierung Ausgewiesene Kosten Übernahme- Garantie Tarif- Modell (Pauschalen: Tagespauschalen, PLT, MIPP, DRG) Krankenversicherer Kosten? Erlös für Spital Preise Medizinische Leistungen DRG Direkter Vergleich mit günstigen und effizienten Spitälern Einheitliche Definition in CH Schlüssel 2

4 Forderung der Krankenversicherer: Auf jede Rechnung gehört das Minimum Data Set, denn sie sind die Preisbildungskomponenten! DRG 1 Hauptdiagnose nach ICD 10 Nebendiagnose nach ICD 10 Prozeduren nach CHOP Grouper DRG 2 DRG 3 DRG 4 DRG 5. DRG 6... DRG 641 Schlüssel 3

5 Welchen Regeln folgt der DRG-Prozess? Medizinische Codes CHOP/ ICD 10 Grouper Rechnung KV Codierrichtlinien DRG- Regeln Abrechnungsregeln des Tarifvertrags Bundesamt für Statistik Swiss DRG AG santesuisse/h+/gdk Bundesrat Leistungskontrolle Schlüssel 4

6 Wozu werden ICD-10 und CHOP gebraucht Medizinischen Unterlagen Spital Anfordern der med.unterlagen zur Recodierung Rechnungskontrolle = Recodieren 10% Triage Triage dient dazu, problemlose Fälle rasch zu vergüten und nur die potentiell schwierigen zu kontrollieren. Nur mit dem MDS ist dies effizient möglich Kürzung der Rechnung Zahlung der Rechnung 5

7 Datenschutz in der Übersicht Versicherte Schweigepflicht für ALLE: Art. 33 ATSG! Strafrechtliche Folgen: Art. 92 KVG Datenbeschaffung an den Krankenversicherer: Art. 84 KVG/Art. 59 KVV Art. 42 Abs. 4/5 KVG Datenbekanntgabe an Dritte: Art. 84a KVG v.a. Abs. 5 lit. b Leistungserbringer Prinzip der Erforderlichkeit Krankenversicherer Dritte z.b. Behörden oder andere Krankenversicherer Datenbearbeitung innerhalb des Krankenversicherers: Art. 84 KVG Prinzip der Zweckbindung 6

8 Warum brauchen die Krankenversicherer mit DRG mehr Patientendaten als heute? Zur Erinnerung: Art. 84 KVG: Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen aufgaben zu erfüllen, namentlich um c. Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren. 7

9 Rechnungskontrolle ist eine gesetzliche Pflicht der Krankenversicherer! Die Krankenversicherer haben den gesetzlichen Auftrag, die eingehenden Rechnungen zu kontrollieren und nur das zu bezahlen, was nach Gesetzen und Verträgen geschuldet ist! Rechnungen nach Fallpauschalen lassen sich inhaltlich nur berechnen und überprüfen, wenn die Ausgangsbasis hierfür bekannt ist. Ausgangsbasis für die Erstellung der Rechnungen nach der Systematik von DRG sind folgende Faktoren: DRG 1 Hauptdiagnose nach ICD 10 Nebendiagnose nach ICD 10 Prozeduren nach CHOP Grouper DRG 2 DRG 3 DRG 4 DRG 5 DRG 6 DRG 641 8

10 Nachvollziehbarkeit einer Rechnung ist die Grundlage einer jeden Rechnungsprüfung Unter DRG erhalten die medizinischen Detailinformationen wie Haupt- oder Nebendiagnosen eine völlig andere Bedeutung. Der Preis bzw. das Kostengewicht eines Aufenthaltes wird durch die medizinischen Details unmittelbar beeinflusst! Eine Rechnungskontrolle im eigentlichen Sinn ist ohne diese medizinischen Informationen schlicht nicht möglich! Stichproben: Nicht alle Rechnungen sollen im Detail kontrolliert werden. Nur bei fragwürdigen Rechnungen sollen die medizinischen Unterlagen für eine Nachkodierung eingefordert werden. Für diese Triage braucht der Krankenversicherer ICD und CHOP-Codes. 9

11 Auch der Datenschutz gilt nicht uneingeschränkt: Güterabwägung zwischen Datenschutz und öffentlichem Interesse Öffentliches Interesse: Bezahlbares Gesundheitswesen Individualinteresse: Schutz der Persönlichkeit des Versicherten 10

12 Was hat das Bundesverwaltungsgericht am 29. Mai 2009 entschieden? Das Bundesverwaltungsgericht hat entschieden, dass die sog. 2-Stufen-Theorie (zuerst nur rudimentäre Angabe auf der Rechnung, dann auf Verlangen weitere medizinische Informationen) tarifvertraglich ausser Kraft gesetzt werden darf, indem alle notwendigen medizinischen Informationen von Anfang an auf der Rechnung sind. dass medizinische Auskünfte grundsätzlich der Verwaltung des Versicherers bekannt zu geben sind, und nicht systematisch dem Vertrauensarzt (!) dass die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit über die analytische (Einzelfall-) Methode kontrolliert werden muss; Diagnose- und Eingriffscodes geeignete und adäquate Ausgangspunkte für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellen dass eine Anonymisierung oder Pseudonymisierung der medizinischen Daten nicht praktikabel ist dass eine systematische Weitergabe von Diagnosen und Eingriffscode mit der Rechnung nicht unverhältnismässig ist 11

13 Was hat das Bundesverwaltungsgericht ausserdem entschieden? Nach dem Prinzip des geringstmöglichen Eingriffs muss der Leistungserbringer die Angaben dem Vertrauensarzt zustellen, wenn - der Versicherte dies ausdrücklich wünscht. Der Versicherte muss beim Eintritt ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass er die Weitergabe der medizinischen Angaben an den Vertrauensarzt verlangen kann - davon auszugehen ist, dass es sich um eine sensible Diagnose handelt. Die Tarifpartner sollten eine entsprechende Liste von entsprechenden Diagnosen führen. Die Zulässigkeit der Weitergabe des Eingriffscodes des ICD-9 (CHOP), welcher (wie jedoch namentlich auch die mit dem Tarmed eingeführte Tarifstruktur) eine sehr detaillierte und präzise Struktur vorgibt, wird nur dann bejaht werden können, wenn sie von entsprechenden gut greifenden flankierenden Massnahmen begleitet wird. Das Bundesverwaltungsgericht lässt offen, welche flankierende Massnahmen es als geeignet und ausreichend hält. 12

14 Zwischenfazit Die systematische Übermittlung von Diagnosen und Prozeduren ist grundsätzlich erlaubt, sofern diese Informationen für die Aufgaben der Krankenversicherer notwendig ist! Die Übermittlung dieser Information erfolgt in der Regel an die Administration der Krankenversicherer, und nur im Ausnahmefall an den Vertrauensarzt Die Tarifpartner vereinbaren hierzu Leitplanken und Rahmenbedingungen 13

15 Warum eine Kodierrevision keine Lösung ist Eine Kodierrevision ist kein Ersatz für eine Rechnungskontrolle! Auch das BVerGer erkennt: im stationären Bereich muss die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach der analytischen Methode (Kontrolle im Einzelfall) erfolgen! Eine Kodierkontrolle bringt Erkenntnisse im Bereiche der Qualität, ist aber für eine konkrete Berechnung von falsch verrechneten Beträgen für alle Versicherer völlig ungeeignet und damit untauglich. 14

16 Woher kommt das latente Misstrauen gegen die Krankenversicherer? In anderen Sozialversicherungen scheint der Datenschutz kein Problem zu sein. Niemand verlangt, dass in der Invalidenversicherung Renten ohne medizinische Berichte gesprochen werden, im Gegenteil. Niemand verlangt, dass die SUVA ohne medizinischen Kenntnisse Taggelder oder Renten bezahlt. Warum dann dieses Misstrauen in der Krankenversicherung? Dem Krankenversicherer wird unterstellt, dass er die medizinischen Informationen verwendet um Zusatzversicherungsanträge abzulehnen Versicherte aus der Versicherung rauszuekeln diese sensiblen Informationen in der Bevölkerung zu streuen (wozu?) 15

17 Stimmen denn die Pauschalvorwürfe??? Vorwurf 1: Die Krankenversicherer wollen die Informationen in der Grundversicherung nur dazu nutzen, um ungerechtfertigt Anträge für Zusatzversicherungen abzulehnen! Es findet keine ungerechtfertigte Verwendung dieser Daten statt! Der Versicherer wird bei einem Antrag für eine Zusatzversicherung vom Antragsteller ermächtigt, die Daten der Grundversicherung zu verwenden. Es stimmt, dass bereits erkrankte Menschen zumeist keine Zusatzversicherung erhalten. Kranke Menschen erhalten aber auch keine Lebensversicherung. DAS IST NICHT UNGERECHT, DENN: Niemand hat einen Anspruch auf eine Zusatzversicherung. Die obligatorische Grundversicherung deckt sozial und von allen finanziert - alle medizinisch notwendigen Behandlungen in der Schweiz vollständig ab! Zusatzversicherungen decken individuelle Bedürfnisse ab, die individuell abgedeckt werden müssen, und zwar VOR einer Erkrankung. Alle Krankenversicherer verlangen beim Abschluss einer Zusatzversicherung die Beantwortung eines Gesundheitsfragebogens. Darin wird der Versicherer ermächtigt, bei den behandelnden Ärzten und Spitälern Informationen einzuholen. 16

18 Stimmen denn die Pauschalvorwürfe??? Vorwurf 2: Es ist grundsätzlich besser, wenn der Krankenversicherer nichts von einer schweren Erkrankung (z.b. HIV-Ansteckung) weiss! Die Diagnose soll deshalb direkt zum VA, denn dann kennt der Versicherer die Diagnose nicht. Die Krankenversicherer erhalten durch die Diagnose- und Prozedurencodes meist keine neuen Erkenntnisse über die Versicherten! Die Krankenversicherer können heute schon aufgrund der ambulanten Daten problemlos feststellen, wer z.b. eine HIV-Infektion hat. Die Identifikation ist über die Medikamentenbezüge eines Versicherten einfach und präzise! Trotzdem hat kein Missbrauch dieser Daten stattgefunden. Es ist unvermeidbar, dass medizinische Informationen in der Krankenversicherung landen. Daher gilt die gesetzliche Schweigepflicht auch für ALLE Mitarbeiter der Krankenversicherer! Wer diese Schweigepflicht verletzt, soll strafrechtlich verfolgt werden. 17

19 Stimmen denn die Pauschalvorwürfe??? Vorwurf 3: Die Krankenversicherer wollen die medizinischen Informationen, um teure und kranke Patienten schlechter zu behandeln oder gar rauszuekeln Solche Strategien sind klar gesetzeswidrig! Wer dies trotzdem tun möchte, braucht dafür aber keine Diagnosedaten. Hierzu reichen die Kostendaten eines Versicherten. Diese stehen dem Versicherer sowieso vollständig und in allen Details zur Verfügung. Wenn man wirklich solche gesetzeswidrigen Strategien unterbinden will, muss der Risikoausgleich angepasst werden. Das ist im stationären Bereich bereits geschehen. Damit fällt der finanzielle Anreiz für eine Risikoselektion weitgehend. 18

20 Um was es in diesem Streit wirklich geht! Es geht hier nicht um die Rechte der Patienten und um ihren Persönlichkeitsschutz! Es geht um eine Machtfrage zwischen Krankenversicherer und Spitäler. Die Diskussion mit Argumenten des Datenschutzes ist deshalb scheinheilig. Spitäler wollen keine Transparenz. Denn: Transparenz macht die Rechnungsstellung kontrollierbar, und damit auch sanktionierbar! Das ist natürlich unangenehm. Die Spitäler fürchten sich v.a. vor vielen Nachforschungen der Krankenversicherer. Es geht dabei nicht um Peanuts. In Deutschland werden pro Jahr zwischen 3% und 4% der Rechnungsbeträge erfolgreich durch die Krankenversicherer beanstandet. Auf Schweizer Verhältnisse bedeutet dies ein Volumen von rund 200 Mio Franken. Datenschutz soll der Bürger schützen, und nicht die wirtschaftlichen Interessen der Spitäler! 19

21 Trotz allem: Es gibt auch Verbesserungspotenzial innerhalb der Versicherer Zugriff auf medizinische Informationen kann innerhalb der Krankenversicherer restriktiv gestaltet werden. Lediglich die Mitarbeiter der Leistungskontrolle und des Regress sollen darauf Zugriff haben. Dies entspricht dem Prinzip des geringstmöglichen Eingriffs. Krankenversicherer sollen transparenter werden und aufzeigen, wie sie die medizinischen Informationen schützen. Die Einhaltung der Datenschutzvorgaben (z.b. die vom EDÖB bewilligten internen Reglemente der Versicherer) sollte auch von der Aufsicht überprüft werden können. Es wäre dabei noch zu regeln, wie dies genau durchgeführt werden kann. Die Dauer der Datenhaltung (z.b. max 5 Jahre) sollte geregelt werden. Für die Versorgungsforschung könnte man separate Lösungen finden. 20

22 Fazit Die Krankenversicherer brauchen die systematische Übermittlung von Diagnoseund Prozedurencodes, um eine wirksame und wirtschaftliche Kontrolle der Spitalrechnungen sicherzustellen Die Persönlichkeitsrechte der Versicherten werden dadurch nicht stärker eingeschränkt als heute. Die Versicherer erfahren über die Diagnosen und Prozeduren der Spitalrechnung meist nichts Neues über die Versicherten. Die Diskussion um den Datenschutz ist eine Scheindiskussion. Es geht hier um Macht! Der Datenschutz soll die Bürger schützen, und nicht die wirtschaftlichen Interessen der Spitäler. Die Krankenversicherer sollten Hand bieten, dass der sachgemässe und rechtskonforme Umgang mit medizinischen Informationen entsprechend den Datenschutzreglementen durch die gesetzliche Aufsicht überprüft wird. Echte Datenschutzverletzungen (wie beispielsweise die Verletzung der Schweigepflicht) sollten konsequent geahndet werden Verschiedene Verbesserungen sollten proaktiv angegangen werden 21

23 Herzlichen Dank Reto Dietschi dconsulting Heinrichstrasse 267b 8005 Zürich 22

24 "Filter" Krankengeschichte Diagnosen Prozeduren Falldaten + Kodierrichtlinien vertiefte Kontrolle der auffälligen Fälle auf Zweckmässigkeit + Wirtschaftlichkeit Selektionshilfe für Rechnungstriage + Kodierrichtlinien Grouper formale Rechnungskontrolle (Leistungspflicht, Preisprüfung etc.) Leistungskomponente Preiskomponente (Kostengewicht) DRG-Fallgruppe + Rechnung