"Auch aus Steinen, die dir in den Weg gelegt werden, kann man Schönes bauen."

Transkript

1 DRG frei nach Goethe: "Auch aus Steinen, die dir in den Weg gelegt werden, kann man Schönes bauen." Dr. Olaf Schäfer, Leiter Leistungsmanagement Helsana, MediData EDI-Podium, 22. Juni 2012

2 Agenda 2012 plötzlich DRG? swissdrg Impressionen der ersten Monate Sicher, konform, transparent Umsetzung DRG im Helsana Tagesgeschäft Fazit 22. Juni 2012 EDI Podium 2

3 DRGs haben sich evolutionär entwickelt 22. Juni 2012 EDI Podium 3

4 DRGs haben sich evolutionär entwickelt und sind echte "Weltbürger" 22. Juni 2012 EDI Podium 4

5 Internationale Vergleiche sind nicht immer aussagekräftig, aber immer gut für einen Disput Fallbeispiel: Österreich Deutschland Schweiz Hauptdiagnose I21.0 I21.0 I21.0 Nebendiagnosen I10 I10.00 I10.00 I25.1 I25.11 I25.11 Prozeduren DD DD DD k Systematik LFK 2012 G-DRG 2012 SwissDRG 1.0 Baserate D: 100% Baserate CH: ~KV-Teil Ohne Investitionen Klassifikation MEL21.02 F52B F52B mittlere Verweildauer/Tage CW Katalog LDF-Punkte CW effektiv Faktor CW eff. (zu D) 100% 118% Baserate (Mittel) CHF 3'588 CHF 4'884 Betrag effektiv CHF 4'060 CHF 4'778 CHF 7'656 Faktor Ertrag (zu D) 85% 100% 160% Betrag effektiv in 3'378 3'975 6' Juni 2012 EDI Podium 5

6 Das Presse-Orakel orakelt weiter und alle orakeln mit 11. Mai 2007 Warnung vor «gläsernen Patienten» Spitäler wollen Datenweitergabe an Krankenkassen beschränken 8. Dezember 2011 Krankenkassen sollen umfassende Daten von Patienten in codierter Form von Spitälern und Ärzten erhalten. Nach dem Nationalrat hat auch der Ständerat diese umstrittene Regelung gutgeheissen. Eine Vereinbarung mit ähnlichem Inhalt war zuvor 3. Juni 2012 Spitäler liefern bald Patientendaten an Krankenkassen Ein heftiger Streit ist beigelegt. Spitäler und Krankenkassen haben sich im Grundsatz darauf geeinigt, wie sie in Zukunft mit heiklen Daten von Patienten umgehen wollen. gescheitert. 22. Juni 2012 EDI Podium 6

7 Agenda 2012 plötzlich DRG? swissdrg Impressionen der ersten Monate Sicher, konform, transparent Umsetzung DRG im Helsana Tagesgeschäft Fazit 22. Juni 2012 EDI Podium 7

8 Immer mehr Kliniken rechnen im DRG ab (Grafik: Kliniken mit Helsana, Stand ) SC Bern 91 % Ja 9 % Nein SC Zürich 87 % Ja 13 % Nein ZH BE SG SC St. Gallen 97 % Ja 3 % Nein SC Lausanne 77 % Ja 23 % Nein LAU BEL SC Bellinzona 93 % Ja 7 % Nein 13 % aller Kliniken haben bisher keine einzige DRG-Rechnungen zugestellt 22. Juni 2012 EDI Podium 8

9 Millionen Millionen Millionen Einheitliche Systeme liefern nicht automatisch ein einheitliches Vorgehen Individuell: MDS+Rechnung Generell: Verzögerte Rechnungsstellung Alle geforderten MDS anstandslos z. H. Administration MDS in Antwortcouvert direkt (persönlich) an Codierer in der Abwicklung (z.h. Administration) Alle geforderten MDS zugestellt, aber ausschliesslich an VA/VAD Zahlungswoche 0.1 Kumul 2005 Kumul 2006 Kumul 2007 Kumul 2008 Kumul 2009 Kumul Zahlungswoche K 2 K 2 K 2 K 2 K 2 K 2 MDS im Einzelfall an VA/VAD 2 Verweigerung der Zusendung angefragter oder alle MDS Juni 2012 EDI Podium Zahlungswoche 9

10 Alle Beteiligten haben ihre eigene Wahrnehmung ein Exzerpt ohne Anspruch auf Vollständigkeit 22. Juni 2012 EDI Podium 10

11 Die Rechnungsqualität der Spitäler muss besser werden, bevor Kontrollen reduziert werden können Falschabrechnung Vermiedene Kosten zu Gunsten Prämienzahler: CHF 947 Abgerechnete DRG E71B hat Kostengewicht Regruppierte DRG E77E nach geliefertem MDS hat Kostengewicht Falschabrechnung Vermiedene Kosten zu Gunsten Prämienzahler: CHF 929 Abgerechnete DRG F39A hat Kostengewicht Regruppierte DRG F39B nach geliefertem MDS hat Kostengewicht Diverse Spitäler stellen teilweise DRGs in Rechnungen, die mit den mitgelieferten Diagnosen und Behandlungen (MDS) gar nicht angesteuert werden können. Ohne systematische und automatisierte Plausibilisierung mit den medizinischen Daten (MDS) sind solche Fehler nicht zu erkennen. 22. Juni 2012 EDI Podium 11

12 Diagnosen und Prozeduren sind notwendig für die Umsetzung des KV-Auftrags Abgerechnet: DRG E71B (Kostengewicht: ) Nach Regruppierung laut MDS: DRG E77E (Kostengewicht: ) Ohne Diagnosen und Prozeduren können Rechnungen nicht solide geprüft und korrigiert werden. 22. Juni 2012 EDI Podium 12

13 Eine Plausibilisierung potenziell auffälliger Rechnungen via MDS nutzt allen Beteiligten Frau, 45 Jahre, 3 Tage Aufenthaltsdauer CHOP "Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, n.n. bez." DRG F39A "Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC" ((Comorbidity or Complications)) Hauptdiagnose I83.9 "Varizen der unteren Extremitäten ohne Ulzeration oder Entzündung" Nebendiagnose N18.4 "Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 Ambulante Belege zeigen: Diuretika konstant verschrieben Die medizinischen Daten im MDS und der Abgleich mit ambulanten Leistungsdaten erlauben eine einfache Plausibilisierung. Es ist dann keine weitere manuelle Prüfung mehr notwendig. Es werden keine weiteren Abklärungen / Berichte eingefordert. Die Rechnung wird direkt zur Zahlung freigegeben. Weniger Folgekontrolle = weniger Aufwand + kleinerer Datenbedarf. 22. Juni 2012 EDI Podium 13

14 Agenda 2012 plötzlich DRG? swissdrg Impressionen der ersten Monate Sicher, konform, transparent Umsetzung DRG im Helsana Tagesgeschäft Fazit 22. Juni 2012 EDI Podium 14

15 MDS und MPL: Minimale Pflicht-Lektüre zumindest für alle, die mitreden Art. 33 ATSG Schweigepflicht für alle Art. 84 KVG Befugnis zur Bearbeitung, Bearbeiten von besonders schützenswerten Daten und Persönlichkeitsprofilen zur Beurteilung von Leistungsansprüchen Art. 42 KVG Regelfall: Diagnosen + Behandlungen an Versicherer Ausnahme: Diagnosen + Behandlungen an Vertrauensarzt Art. 59 KVV Daten für Rechnungsstellung Art. 84a KVG Datenbekanntgabe geregelt Art. 92 KVG Strafrechtliche Folgen bei Schweigepflichtverletzung Datenschutz in der Krankenversicherung ist sichergestellt! 22. Juni 2012 EDI Podium 15

16 Helsana ist parat für XML 4.3 ekarus Anbindung mit ersten Spitälern bereits gestartet Veka, Ofac Spital Krankenversicherer Spital ekarus Krankenversicherer Registrierung Eintritt 1 Einzelne Eintritte Liste von Eintritten Kunden- Stamm Produkte & Policen V-Karte Registrierung Eintritt epatient einsuranceaccounts y ecoveragerequest y Kunden- Stamm Produkte & Policen Untersuchung/ Planung Untersuchung, Anamnese, Diagnose, Indikation, Prognose Kommunikation in Spezialfällen VAD Patient / Versicherter Untersuchung/ Planung Untersuchung, Anamnese, Diagnose, Indikation, Prognose eprescription etransfer einforequest etrustmed 1 Gesuch um KOGU eoffer Budgetierung Abklärung Deckungsverhältnisse konkreter Fall KOGU Ablehnung, Klärung Bestätigung gemäss pot. Deckung (unter Vorbehalt) Stillschweigende Akzeptanz (ohne Nachricht) Deckung prüfen Budgetierung Abklärung Deckungsverhältnisse konkreter Fall eoffersettlement econfirmation Deckung prüfen Deckungsdisposition Deckungsdisposition ecoveragechange Behandlung Behandlung Behandlung Behandlung eorder eprescription etransfer Leistung erfassen Leistungserfassung Einzelne Austritte Liste von Austritten Leistung erfassen Leistungserfassung eregress Austritt Austritt Evtl. Rückfragen Austritt Austritt etermination Leistungs-Verrechnung Leistungen verrechnen Zahlung prüfen Elektronische Abrechnung über SUMEX (Ärzte, Spital Ambulant, Apotheke) Abrechnung (Physio, Spital Stationär, ) Rechnung prüfen Zahlung veranlassen Leistungs-Verrechnung Leistungen verrechnen Zahlung prüfen ebill esettlement epayment Rechnung prüfen Zahlung veranlassen ereminder Administrative Nachbearbeitung Diskussion, Ablehnung, Beanstandung Administrative Nachbearbeitung Administrative Nachbearbeitung emodelconsiliation Administrative Nachbearbeitung 22. Juni 2012 EDI Podium 16

17 Die Umsetzung von DRG erfolgt rechtskonform, effizient und transparent (Prozess-Schritte und Organisation bei Helsana) Prozesse, Systeme und Rollen stets offen kommuniziert. Datenbearbeitungsreglement fristgerecht veröffentlicht: /unternehmen/corporate_governanc e/swissdrg-bearbeitungsreglement/ oder suche nach "Datenschutz" auf "Open House" mit gutem Feedback für EDÖB, BAG, Patienten-Vertreter sowie diverse Spitalvertreter erfolgt. Weitere in Vorbereitung. 22. Juni 2012 EDI Podium 17

18 Die Umsetzung von DRG erfolgt rechtskonform, effizient und transparent (Prozess-Schritte bei Helsana, vereinfachte Darstellung) DRG-Rechnungen (incl. MDS) Annahme und Entschlüsselung Versicherungstechnische Überprüfung (z.b. Verträge) Regelwerk (incl. medizinische Dunkelprüfung / Plausibilisierung) Triage (incl. Datenweitergabe) automatische Abrechnung KV-Fachexperten incl. "Dr. med." ("Administration") VA (VAD) gemäss Rechnungsflag 22. Juni 2012 EDI Podium 18

19 Zugriffsrechte auf das MDS werden konsequent auf die berechtigten Mitarbeitenden beschränkt Mitarbeiter Leistungsabwicklung Mitarbeitende Medizinische Leistungsprüfung ca. 1% des Personalbestands einer Versicherung Hat nur auf leistungsrelevante Daten Zugriff, aber nicht auf MCD Weitere abwicklungsrelevante Daten (z.b. Tarifdaten) Allfällige med. Berichte Hat neben leistungsrelevanten Daten auch Zugriff auf MCD Rechnung VN Daten Leistungserbringer Daten MCD "Sie haben keine Berechtigung Minimum Data Set (MDS) anzuzeigen" (Syrius-Kernsystem der Helsana) 22. Juni 2012 EDI Podium 19

20 Es gibt keine MDS Einsicht für Nicht-Berechtigte "Sie haben keine Berechtigung Minimum Data Set (MDS) anzuzeigen" (Screen-Shot aus dem Syrius-Kernsystem der Helsana; XML 4.3 ekarus-ready) 22. Juni 2012 EDI Podium 20

21 Jan./2010 Feb./2010 März/2010 Apr./2010 Mai/2010 Juni/2010 Juli/2010 Aug./2010 Sep./2010 Okt./2010 Nov./2010 Dez./2010 Jan./2011 Feb./2011 März/2011 Apr./2011 Mai/2011 Juni/2011 Juli/2011 Aug./2011 Sep./2011 Okt./2011 Nov./2011 Dez./2011 Jan./2012 Feb./2012 März/2012 Apr./2012 Anzahl der verarbeiteten Belege Und natürlich: Versicherer automatisieren die Belegverarbeitung zukünftig auch im DRG *) Effiziente und wirtschaftliche Belegverarbeitung Spital ambulant (exemplarisch aus dem Tagesgeschäft eines Helsana Service Centers) automatisch verarbeitet ~ 50% 70% Rein maschinell ohne Intervention / Einsichtnahme durch die Fachspezialisten manuell nachbearbeitet 20-30% Versicherungstechnische Bearbeitung / WZW durch Fachspezialisten manuell erfasst und bearbeitet ~ 25% 10% *) Helsana strebt eine manuelle medizinische Prüfung der DRG-Rechnungen incl. MDS von deutlich unter 10% an. Helsana will möglichst wenige darüber hinausgehende Klärungen aber die richtigen. 22. Juni 2012 EDI Podium 21

22 Agenda 2012 plötzlich DRG? swissdrg Impressionen der ersten Monate Sicher, konform, transparent Umsetzung DRG im Helsana Tagesgeschäft Fazit 22. Juni 2012 EDI Podium 22

23 Solidarität bedeutet Rechte & Pflichten Patienten/Versicherte Recht auf Inanspruchnahme der Solidargemeinschaft bei Krankheit Mitwirkungspflicht Solidargemeinschaft Recht auf Verhinderung von Fehlern/Missbrauch Pflicht zu Kostenübernahme Persönlichkeitsschutz Schutz des Versicherten Leistungskontrolle Schutz des Versicherten und der Solidargemeinschaft Datenschutz, Angemessenheit und Rechtskonformität Die zweckgebundene Bekanntgabe von medizinischen Daten im Rahmen des gesetzlichen Auftrags zur Leistungskontrolle der Krankenversicherungen ist angemessen und notwendig für das Individuum und die Solidargemeinschaft! 22. Juni 2012 EDI Podium 23

24 Diagnosen + Behandlungen sind geeignet und notwendig für Rechnungstriage und -prüfung SPITAL PATIENT VERSICHERER MDS = SWISSDRG 22. Juni 2012 EDI Podium 24

25 FAZIT: Jetzt bitte Schluss mit der Polemik und umsetzungsorientiert zusammenschaffen Die lange erwartete und geforderte Verordnung zum DRG ist leider immer noch nicht da. Aber die bestehenden rechtlichen Grundlagen reichen aus für eine gute Umsetzung im Tagesgeschäft. Im Interesse der Patienten und Versicherten braucht es eine rasche und partnerschaftliche Aufnahme des Tagesgeschäfts auf der Basis der bestehenden gesetzlichen Grundlagen und gemeinsam erarbeiteten Rollen & Prozesse. Es muss Schluss sein mit Polemik und vorgeschobenen Geschichten zu Datenmissbrauchsrisiken. vorgeschobenen Umsetzungsrisiken und Umsetzungshürden. hochstilisierten und öffentlich zelebrierten Feindbildern. Es gibt Licht am Ende des Tunnels: Das Tagesgeschäft läuft inklusive MDS und mit immer weniger Reibungen. Branchenprojekte wie XML 4.3 ekarus bringen die Tarifpartner zusammen. Der Dialog wird besser! 22. Juni 2012 EDI Podium 25

26 Pro memoria: Fallpauschalen ohne Falldaten wären wie Spitaltage ohne Tageszahl 3. Juni 2012 Ein heftiger Streit ist beigelegt. Spitäler und Krankenkassen haben sich im Grundsatz darauf geeinigt, wie sie in Zukunft mit heiklen Daten von Patienten umgehen wollen. Die Streithähne wirkten unversöhnlich. Auf der einen Seite die Krankenkassen: Sie fordern detaillierte Rechnungen zu Behandlungen in den Spitälern, um überprüfen zu können, ob Patienten nicht zu viel teure medizinische Betreuung zuteil wird. Auf der anderen Seite die Spitäler: Ihrer Meinung nach dürfen die Kassen nicht zu viel über Patienten erfahren, damit sie nicht kranke Leute hinausekeln oder bei Zusatzversicherungen benachteiligen. Hoffen wir auf das Beste: Eine gute Verordnung und Umsetzung. Setzen wir uns ein für eine partnerschaftliche Zusammenarbeit im Interesse aller Beteiligten, v.a. der Versicherten und Patienten. Starten wir durch mit XML 4.3 ekarus. 22. Juni 2012 EDI Podium 26