Wie können DRG Rechnungen geprüft werden? Eine neue innovative Möglichkeit! EDI Podium 2013, Rolf Schmidiger Suva. Seite 1

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Alfred Bergmann
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1 Wie können DRG Rechnungen geprüft werden? Eine neue innovative Möglichkeit! EDI Podium 2013, Rolf Schmidiger Suva Seite 1

2 Agenda Sumex - Suite Ein paar Daten zu swissdrg Leistungsabrechnung / -kontrolle Was ist die Sumex DRG Box / Expert Sumex DRG Prüfungen Architektur Sumex DAS (Datenannahmestelle) Zusammenfassung

Spezialisierte Tools Unterstützung und Optimierung der

3 Sumex - Suite Kern Prozess Hochgradige Automatisation der Prozessverarbeitung für die Leistungsabrechnung Spezialisierte Tools Unterstützung und Optimierung der Prozesse für die manuelle Verarbeitung Sumex DAS Sumex DRG Expert / Box

4 swissdrg Einführung Anteil swissdrg Rechnungen in % Bei den Uni, Zentrum und akut öffentlichen Spitälern ist die swissdrg Einführung nahezu abgeschlossen. Bei den akut privaten Spitälern wurde der swissdrg zu 65% eingeführt. (UVG) 100% 80% 60% 40% 20% Verlauf Herkunft swissdrg Rechnungen % EDI OCR Uni Zentrum Akut öffentlich Akut privat Seit Februar 2013 ist der elektronische Anteil (EDI) stark gestiegen. Seite 4

5 swissdrg Kostenstruktur 100% Anteil und kumulativer Anteil der Kosten pro Verweildauer 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kum Anteil Anteil Zwei Drittel der DRG Gesamtkosten resultieren aus Fällen mit eine Verweildauer von <= 7 Tagen. Das Erkennen von auffälligen DRG - Rechnungen ist ohne intelligente Werkzeuge kaum möglich.

6 Grouper Leistungsabrechnung / -kontrolle Spital Gruppierung Versicherung Patientendaten Diagnosen Rechnung & MCD Rechnung & MCD? Prozeduren Was und wie soll kontrolliert werden?

7 Grouper Grouper Leistungsabrechnung / -kontrolle Spital Gruppierung Versicherung Nach-Gruppierung Patientendaten Rechnung & MCD Rechnung & MCD Rechnung & MCD Diagnosen Prozeduren Geringe Erfolgsaussichten identisches Werkzeug identisches Gedankengut Wenn alle das gleiche denken, denkt keiner richtig. Georg Christoph Lichtenberg Mathematiker & Experimentalphysiker

Grouper Grouper Leistungsabrechnung / -kontrolle Spital Gruppierung Versicherung Integrale Gesamtbeurteilung Patientendaten Diagnosen Rechnung & MCD

8 Grouper Grouper Leistungsabrechnung / -kontrolle Spital Gruppierung Versicherung Integrale Gesamtbeurteilung Patientendaten Diagnosen Rechnung & MCD Rechnung & MCD DRG Ungrouper Blackbox Whitebox innere Logik Prozeduren swissdrg- Daten Vergleichsbasis Analysemethoden Prozesslogik Sumex DRG Box / Expert

9 Was ist die Sumex DRG Box? Sumex II DRG Box Automatische Weiterverarbeitung Automatische Kontrolle

10 Was ist der Sumex DRG Expert? Sumex DRG Expert DRG Box Sumex II DRG Box Automatische Weiterverarbeitung Automatische Kontrolle

11 Sumex DRG Expert Sumex DRG Expert ist eine Web-Applikation

12 Sumex DRG Expert Fallpauschalenkatalog Definitionshandbuch SwissDRG- Grouper ICD / CHOP Thesaurus Abrechnungsstatistiken Kodierrichtlinien Sumex DRG Expert ist ein vollwertiges Kodierwerkzeug

Sumex DRG Expert https://www.drgexpert.ch/select/abrechnungsversion+2.0/b04 C?

13 Sumex DRG Expert C?age=49&age unit=years&birthdate= &gender=mal e&admission date= &admission type=normal&discha rge date= &length of stay=5&respiration time=0&ba serate=9205.0&main diagnosis=i65.2&secondary diagnoses=i25.13,i73.9,i70.9,i10.90,g81.9,c11.9&procedures=00.63,00.45,00. 40, , , Sumex DRG Expert kann per Link (MCD) angesteuert werden Der Link kann einfach maschinell generiert werden Der Link kann einfach ausgetauscht werden Die Änderungen können via Link-Vergleich nachvollzogen werden

14 Sumex DRG Box-Prüfungen Beispiele von Prüfungen: Verweildauer Klassifikationsprüfung Die Sumex DRG Box / Expert besitzt mehr als 20 verschiedene statistische Prüfungen!

15 Prüfung der Verweildauer Wie wahrscheinlich ist eine Verweildauer von einem Tag? E71B 40% Grenzverweildauern sind nur bedingt aussagekräftig! E06C < 1% Sumex DRG Box modelliert die Verteilung der Verweildauer pro DRG-Ziffer. Eine Rechnung wird vorgelegt, wenn eine Verweildauer unwahrscheinlich ist.

16 Klassifikationsprüfung Für welche DRG spricht das Gesamtbild eines Falles? Typisch für T61B T61A: Postoperative und posttraumatische Infektionen mit komplizierenden Prozeduren oder komplizierender Diagnose Sehr selten, nicht typisch für T61A Typisch für T61B Typisch für T61B bei T61A wäre Infektion oder Verbrennung durch Exzision typisch

17 Grouper Klassifikationsprüfung Für welche DRG spricht das Gesamtbild eines Falles? Entscheidet aufgrund einzelner Diagnosen oder Behandlungen Behandlungsfall T61A DRG Box Klassifikator Berücksichtigt das Gesamtbild 96.0% T61B 2.5% T01C 0.2% F62C % T61A Dies war ein echtes Beispiel, welche nach der Intervention korrigiert werden musste!

18 Sumex DAS Datenannahmestelle Versicherung statistisch medizinisch lokal Web-Service

19 Zusammenfassung Sumex DRG Box und Expert sind mächtige Instrumente und ermöglichen neue Möglichkeiten für die Prozessinnovation. Eine automatisierte Dunkelverarbeitung mit Triage erlaubt eine effiziente und effektive Vorlagestrategie. Damit für die Vorlage eine hohe Trefferquote resultiert, wurden die statistischen Modelle mit echten Spitaldaten kalibriert. Die statistischen Kontrollmöglichkeit ist einzigartig und kostengünstig in der Bewirtschaftung. Die konventionellen Methoden der prozeduralen Logik, Nach-Gruppierung, Austausch der Diagnosen, etc., ist ein Basisbestandteil der Sumex DRG Box Funktionalität. Das medizinische Regelwerk wird laufend auf Basis der Praxiserfahrungen hochgefahren. Sumex IRP (Business Rule Engine) Für die Schulung und Ausbildung der Fachkräfte wird im Moment ein Testdatenset mit Hunderten von Beispielen erarbeitet. Aufgrund der agilen Softwareentwicklungs-Methodik können neue Funktionen innert 2-3 Monaten produktiv verfügbar gemacht werden.

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