Tarifierungsgrundsätze Revision Ambulante Tarifstruktur (ats-tms)

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1 Tarifierungsgrundsätze Revision Ambulante Tarifstruktur (ats-tms) Inhalt dieser Präsentation entspricht dem Inhalt des Dokuments TeKo-Tarifierungsgrundsätze Version-V0.47 wobei hier die Elemente zusammengefasst aufgeführt sind.

2 Absichtserklärung FMH, H+ und MTK Ziel der Revision ist eine gesetzeskonforme, betriebswirtschaftlich korrekte, aktualisierte und sachgerechte Bewertung der Leistungen in Arztpraxen, Spitälern und Kliniken, wenn immer möglich gestützt auf Daten- und faktenbasierten Grundlagen Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 2

3 Zweck der Tarifierungsgrundsätze ats-tms Die Tarifierungsgrundsätze ats-tms vereinen alle verbindlichen Prinzipien Richtlinien Regeln Konzepte denen alle Revision- und Weiterentwicklungsarbeiten Folge leisten müssen. Ausnahmen sind in begründeten Fällen möglich. Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 3

4 Ausgangslage Abrechnungsvolumen TARMED 1.08 TARMED 1.08 umfasst insgesamt Tarifpositionen: Anzahl Tarifpositionen fakturiertes Taxpunktvolumen/Tarifposition Total Anteil Mio % kleiner ; 40 Mio. 0.3% 538 zwischen und Mio. 1.2% 169 zwischen und 1 Mio. 120 Mio. 1.1% 418 zwischen 1 Mio. und 10 Mio. 1.5 Mia. 14% 133 zwischen 10 Mio. und 100 Mio. 3.8 Mia. 37% 15 zwischen 100 Mio. und 1 Mia. 4.8 Mia. 47% (Quelle: Seltene stationäre innovative Leistungen Mengengerüst) Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 4

5 Ziele der Einzelleistungsstruktur ats-tms I. ats-tms bildet die aktuellen medizinischen (sowohl ärztliche wie auch nichtärztliche) Leistungen in einer möglichst einfachen Nomenklatur ab. II. III. IV. ats-tms bildet den jeweils aktuellen, realen Aufwand für die Erbringung der Leistungen tarifarisch korrekt ab. ats-tms ist ein datengestütztes System, welches auf transparenten und nachvollziehbaren Kosten- und Kalkulationsmodellen basiert und laufend weiterentwickelt wird. ats-tms genügt den Erfordernissen für eine auf Einzelleistungen basierende, lückenlose Leistungserfassung in der Arztpraxis, weiteren ambulanten Einrichtungen, Spitälern und Kliniken. V. ats-tms ist so aufgebaut, dass eine laufende und möglichst einfache Bewirtschaftung und Pflege der Einzelleistungsstruktur möglich ist. VI. ats-tms erfüllt die gesetzlichen Vorgaben der Sachgerechtigkeit und der betriebswirtschaftlichen Bemessung (Art. 43 Abs. 4, Abs.6, Abs. 7 und Art. 46 Abs. 4 KVG). Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 5

6 Prinzip der Sachgerechtigkeit (Eugster, 2014) 1/2 Sachgerechtigkeit ist das massgebende Kriterium für die Festlegung, Gliederung, Differenzierung und Ausgestaltung der Leistungspositionen innerhalb der ats-tms. Sachgerecht ist die Struktur eines Einzelleistungstarifs, wenn sie sich in der Wahl und Konzipierung der Leistungspositionen von der Sachlogik der zu tarifierenden Materie leiten lässt, betriebswirtschaftlich orientiert ist und sich gleichzeitig durch eine zweckmässige Auswahl und thematische Differenzierung der Positionen in den Dienst der gesetzlichen Tarifziele stellt. Die gewählten Leistungspositionen müssen geeignet sein, die Kostenrealität der tarifierten Materie, medizinisch richtig, vollständig und ausreichend tätigkeitsdifferenzierend abzubilden sowie eine angemessene Leistungsabgeltung zu gewährleisten. Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 6

7 Prinzip der Sachgerechtigkeit (Eugster, 2014) 2/2 Notwendige Bedingung der Sachgerechtigkeit ist eine betriebswirtschaftlich einwandfreie Bemessung der Leistungspositionen.. Sachgerechtigkeit verlangt ferner, nicht bestimmte Gruppen von Leistungserbringern oder bestimmte Fachgebiete ohne zureichenden Grund tariflich zu privilegieren oder zu diskriminieren, Differenzierungen (beispielsweise nach Schwierigkeitsgrad und Komplexität von Behandlungen) durchgehend konsistent zu handhaben und bekannten oder voraussehbaren Missbräuchen der Tarifanwendung zu vorzubeugen. Auf der Ebene der Einzelpositionen besteht die Struktur in der Definition der tarifierten Leistung, in der Anzahl der zugewiesenen Taxpunkte und in den verwendeten Berechnungsgrundlagen. Der jeweilige konkrete Taxpunktwert zählt nicht zur Tarifstruktur. Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 7

8 Prinzip der Wirtschaftlichkeit Das Prinzip der Wirtschaftlichkeit ist ein gesetzlich mehrfach verankertes Gebot. Bezogen auf die Einzelleistungsstruktur ats-tms muss dieses Prinzip auf Ebene der einzelnen Leistungsposition angewendet werden. Eine einzelne Leistungsposition darf nur so hoch bewertet werden, dass damit die kalkulatorischen Kosten der effizienten Leistungserbringung abgebildet sind. Die notwendige Qualität der erbrachten Leistung ist dabei ein gleichwertiges Kriterium wie die Effizienz. Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 8

9 Prinzip der Einfachheit Leitsatz So einfach wie möglich und so transparent und differenziert wie nötig. Ziel Der Gesamtprozess (Leistungserfassung Leistungsabrechnung Leistungskontrolle) kann so effizient wie möglich ablaufen. Tarifierungsgrundsätze Version V0.47 9

10 Prinzip der Vollständigkeit Die ats-tms umfasst alle ambulant erbrachten ärztlichen Leistungen. Die Leistungspflicht nach einem bestimmten Gesetz ist nicht in der Einzelleistungsstruktur ats-tms geregelt. Die ats-tms hat nicht das primäre Ziel Missbräuche auszuschliessen, sondern ist so gestaltet, dass wenn eine Leistung erbracht worden ist, diese auch abgerechnet werden kann. Die Rechtmässigkeit, dass eine Leistung abgerechnet werden kann, wird nicht mittels Strukturbestimmungen sichergestellt. Tarifierungsgrundsätze Version V

11 Von der Leistungserfassung zur ambulanten Abgeltung atstms Tarifierungsgrundsätze Version V

12 Konzepte als Basis der einzelnen Elemente Ausgangslage Die Einzelleistungsstruktur ats-tms besteht aus vielen einzelnen modellbasierten Elementen. Ziel Die einzelnen Elemente sind aufeinander abgestimmt und bilden zusammen ein in sich funktionierendes Gesamtsystem, die Einzelleistungsstruktur ats-tms. Lösung Die einzelnen Elemente folgen den übergeordneten Gesamtkonzepten. Tarifierungsgrundsätze Version V

13 Softwareapplikationen für die effiziente Umsetzung Interne Softwareapplikationen Die Nomenklatur der Einzelleistungen, die Kostenmodelle, die Erhebungsdaten, die Kalkulationen, die Simulationen, die Beschriebe und Dokumentationen können in aufeinander abgestimmten Applikationen bewirtschaftet und verwaltet werden. Externe Simulationsmöglichkeit Es ist ein externes Simulationstool in Arbeit mit denen die Revisionspartner eigenständig verschiedene Mengenszenarien auf verschiedenen Tarifversionen simulieren und eigene Mengenstrukturen hinterlegt werden können. Dokumentation Die Revisionsarbeiten werden zentral gemäss einer Konvention einheitlich dokumentiert. Dies ist die Basis für die Eingabe beim Bundesrat. Tarifierungsgrundsätze Version V

14 Neue Struktur und Nummerierungslogik Notwendig, um Verwechslungen mit TARMED 1.08 zu vermeiden Flache Hierarchie es sind nur noch drei Ebenen zugelassen: Kapitel Unterkapitel Tarifposition Die Systematik und die Länge werden bei den Kapiteln, den Unterkapiteln und den Tarifpositionen beibehalten: Kapitel: XX Bezeichnung mit Buchstaben: AA ZZ Unterkapitel: XX.YY Bezeichnung mit Ziffern: Tarifposition: XX.YYZZ Bezeichnung mit Ziffern: Beispiel: Tarifierungsgrundsätze Version V

15 Vereinfachung Regelwerk - Regelarten Nr. Bezeichnung Regelart Beispiele zughörige Regeltypen Hauptsächlicher Verwendungsbereich Element der Tarifstruktur Gemeinsames externes Modul 1 Tarifmechanik Kapitelzugehörigkeit, Prozentzuschlag, Kumulations- Regeln, Patientenbezogene Regeln, Leistungsgruppe Tarif-Gerüst Ja Nein 2 WZW-Regeln Mengen-/ Zeitlimiten, Kumulations- Regeln, Alleinige Leistungen, Leistungsblöcke Wirtschaftlichkeitskontrolle Nein Ja 3 Juristisch indizierte Regeln KVG, UVG, IVG, MVG Gesetzliche Vergütungsbestimmungen Nein Ja 4 Regel Anforderungen Anerkennungs-Sparten und Qualitative Dignitäten Qualitätssicherung Nein Ja Ziel Vereinfachung und Reduktion der Regeln auf das Notwendige Gegebenenfalls ergänzt mit Einzelleistungsstruktur externen Modulen (Flexibilität) Tarifierungsgrundsätze Version V

16 Kostenmodelle ats-tms Tarifierungsgrundsätze Version V

17 Schnittstelle Kostenmodelle und Nomenklatur In jedem nomenklatorischen Fachteam wird folgendes Vorgehen durchgeführt und die Expertenmeinungen werden dokumentiert: Die nomenklatorischen Fachteams werden mündlich über das Kostenmodell und deren Zusammenhänge orientiert. Details aus den für das jeweilige nomenklatorische Fachteam relevante Spartenberechnungen werden erläutert. Expertenmeinungen aus dem jeweiligen nomenklatorischen Fachteam werden aktiv eingeholt. Tarifierungsgrundsätze Version V

18 Kostenmodelle laufende Arbeiten AL Anpassung des Referenzlohns des Arztes (Basis: Schweiz. Lohnindex BFS, Stand 2011) Überprüfung der ärztlichen Produktivität Überprüfung der Abstufung des Dignitätsfaktors Tarifierungsgrundsätze Version V

19 Kostenmodelle laufende Arbeiten TL - KOREG Übernahme der aktuellen RoKo-Daten Überprüfung und Aktualisierung der Parameter evtl. Zusammenlegung von Sparten Tarifierungsgrundsätze Version V

20 Kostenmodelle laufende Arbeiten TL - INFRA Aktualisierung der Löhne des nichtärztlichen Personals Überprüfung der Personaldotation Überprüfung der Produktivität des nichtärztlichen Personals Überprüfung des Baukostenmodells Neubewertung der Anlagenutzungskosten Aktualisierung der Gerätepreise und Abschreibungsdauer Überprüfung der Gerätedotation Überprüfung der Spartenauslastung Plausibilisierung des SUK-Satzes Tarifierungsgrundsätze Version V

21 Daten und Datenerhebung Eckwerte müssen soweit möglich mittels Daten aus Arztpraxen, weiteren ambulanten Einrichtungen, Spitälern, Kliniken belegt werden können. Die Daten müssen transparent und nachvollziehbar sein. Es gilt der Grundsatz, dass bei jeder neuen Version der Einzelleistungsstruktur atstms, die zur Genehmigung beim Bundesrat eingereicht wird, für alle Parameter der Einzelleistungsstruktur die jeweils validesten verfügbaren Werte eingesetzt werden. Die Erarbeitung besserer Methoden und Datengrundlagen ist eine dauernde Aufgabe der Pflege und Bewirtschaftung der Einzelleistungsstruktur, schiebt aber die Einführung einer neuen Version der Einzelleistungsstruktur nicht hinaus. Mögliche Datenquellen: Systematisch dokumentierte Untersuchungs- und Behandlungszeiten (z.b. Schnitt-Naht-Zeiten); Rollende Kostenstudie (RoKo), Kostenrechnungen nach REKOLE, Lohndatenerhebung H+, BfS-Statistiken, Offerten/Rechnungen, etc. Tarifierungsgrundsätze Version V

22 Empirisch vs. normativ Die ats-tms ist und bleibt eine Kombination von empirischen und normativen Methoden und Elementen: Empirisch-induktiv Die Empirie bildet den IST-Zustand ab und entzieht sich dem SOLL-Zustand unter dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit, soweit diese nicht nachträglich durch SOLL-Steuergrössen entsprechend korrigiert werden. Strukturerhaltung und Kostenübernahmeprinzip können keine Tarifierungsprämissen sein. normativ-analytisch bzw. analytisch-deduktiv Diese Methodik der Tarifierung stellt das Wirtschaftlichkeitsprinzip und den SOLL-Zustand mit der Optimierung in organisatorischer, auslastungsmässiger, personeller, baulich-betrieblicher und ausstattungsmässiger Hinsicht in den Vordergrund. Die richtige Kernfrage muss daher lauten: Wieviel und was brauche ich, Tarifierungsgrundsätze Version V

23 Prozessorientierung Die Nomenklatur der Einzelleistungen muss sich am Prozess der ambulanten Leistungserbringung orientieren. Primäres Ziel ist die korrekte Abbildung und Bewertung gemäss dem Prozess der ambulanten Leistungserbringung, in welchem Kapitel/Unterkapitel die Tarifpositionen hinterlegt sind, spielt dabei eine untergeordnete Rolle. Die Einzelleistungen und allfällige Regeln sind so zu konzipieren, dass die Erfassung erbrachter Leistungen einfach und ressourcenschonend möglich ist. Tarifierungsgrundsätze Version V

24 Pilot Grundsatz grösseren Revisionen werden wenn nötig mittels Pilot getestet. Technische Kommission (TeKo) entscheidet auf Antrag des Fachteams über Notwendigkeit, Art und Umfang des Pilots. Ziele Die Anwendbarkeit und die Benutzerfreundlichkeit beim Leistungserbringer und beim Kostenträger der in der Pilotstudie überprüften Elemente kann beurteilt werden. Erste empirische Daten (effektiver Zeitaufwand) zu den Minutagen (z.b. Leistung im engeren Sinn, Raumbelegungszeit) liegen vor. Die Transcodierung ist überprüft. Mögliche Instrumente Analyse der Transcodierung mittels IST-Daten und Vergleich mit revidierten Elementen; Fallanalysen; Parallelerfassung gestützt; Parallelerfassung nicht gestützt; Expertenmeinung Tarifierungsgrundsätze Version V

25 Definition von Handlungs- und Zeitleistung Handlungsleistung Bei der in der Tarifposition hinterlegten Zeit handelt es sich um eine Mittelwertbetrachtung (Durchschnittszeit) gemäss den erhobenen Daten. Bei dieser Systematik ist der tatsächlich benötigte Zeitaufwand zur Erbringung der Leistung für die Erfassung somit nicht relevant. Zeitleistung Bei dieser Systematik wird der tatsächlich benötigte Zeitaufwand zur Erbringung der Leistung erfasst. Die Tarifpositionen charakterisieren sich durch eine Angabe pro x Min. in der Bezeichnung. Tarifierungsgrundsätze Version V

26 Bewertung von Handlungs- und Zeitleistung Minutagen Bezeichnet die Zeit in Minuten für das Ausführen der ärztlichen Leistung (Parameter: Leistung im engeren Sinn, LieS) und für das Ausführen der technischen Leistung bzw. die Beanspruchung der Infrastruktur und des nichtärztlichen Personals (Parameter: Raumbelegungszeit, RBZ). Diese beiden Minutagen (LieS und RBZ) müssen bei einer Tarifposition nicht zwingend beide vorhanden sein oder nicht zwingend gleich lang sein. Bewertung Sowohl Handlungs- wie auch Zeitleistungen werden absolut bewertet, d.h. mit einer Minutage, Minutenkostensätzen und somit mit Taxpunkten. Die Minutenkostensätze sind in der gleichen Sparte sowohl für die Handlungs- wie auch die Zeitleistung identisch. Prozentleistungen Prozentleistungen erhöhen oder vermindern die Taxpunkte einer Handlungs- oder einer Zeitleistung auf der AL und/oder TL um den angegeben Prozentwert. Eine Prozentleistung muss zwingend den Leistungstyp «Referenzleistung» aufweisen. Tarifierungsgrundsätze Version V

27 Leistungstypen der ats-tms Die Abbildung eines medizinischen Leistungssettings besteht mindestens aus einer Hauptleistung. Hauptleistungen Hauptleistungen bilden einen in sich abgeschlossenen Leistungsinhalt ab, welcher für sich alleine stehen kann. Zuschlagsleistungen «+» Zuschlagsleistungen sind zwingend einer bestimmten Hauptleistung zugeordnet und können nur mit entsprechender Hauptleistung erfasst werden. Freie Zuschlagsleistung «(+)» Freie Zuschlagsleistungen können mit mehreren, in einer Leistungsgruppe zusammengefassten, Hauptleistungen erfasst werden. Referenzleistung Bei Referenzleistungen muss zwingend eine Hauptleistung als Referenz erfasst werden. Tarifierungsgrundsätze Version V

28 Handlungs- und Zeitleistungen in den Tarifierungsgrundsätzen (Mittelwert Betrachtung) Möglichkeiten der Abbildung eines medizinischen Leistungssettings sind nur Handlungsleistung(en) nur Zeitleistung(en) Kombination Handlungsleistung als Hauptleistung und Zeitleistung als Zuschlagsleistung Kombination Handlungsleistung als Hauptleistung und Handlungsleistung(en) als Zuschlagsleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

29 Handlungsleistung Anzahl Patienten Anzahl Minuten für die Leistungserbringung Verteilung steil, Varianz gering Wahrscheinlichkeit, dass mittlere Minutage im Einzelfall stimmt ist hoch. Tarifierungsgrundsätze Version V

30 Zeitleistung Anzahl Patienten Anzahl Minuten für die Leistungserbringung Verteilung flach, Varianz hoch Wahrscheinlichkeit, dass mittlere Minutage im Einzelfall stimmt ist tief. Beispiel: Konsultation Tarifierungsgrundsätze Version V

31 Handlungs- und Zeitleistung Voraussetzung für eine Handlungsleistung: 1) Abgrenzbarkeit der Handlungsleistung(en) untereinander und gegenüber der Zeitleistung 2) Varianz des Zeitbedarfs klein 3) Empirische Daten zur Kalkulation der Minutagen vorhanden bzw. können zukünftig erhoben werden Voraussetzung für eine Zeitleistung: Grosse Varianz des Zeitbedarfs Tarifierungsgrundsätze Version V

32 und wenn es nicht so klar ist 1/2 und kein Muster erkennbar ist? Möglichkeit: Handlungsleistung Tarifierung als Handlungsleistung mit fixer Minutage, gewichteter Durchschnitt bei ca. 30 Minuten 2. Möglichkeit: Zeitleistung Tarifierung als Zeitleistung pro 5 Min Tarifierungsgrundsätze Version V

33 und wenn es nicht so klar ist 2/2 wir aber ein Muster sehen? Möglichkeit: Haupt- und Zuschlagsleistung - Hauptleistung à 24 Minuten für Patienten älter als 7 Jahren - Zuschlag à ca. 15 Minuten für Patienten jünger als 7 2. Möglichkeit: Zwei Hauptleistungen - 39 Minuten für Kinder - 24 Minuten für Erwachsene Tarifierungsgrundsätze Version V

34 Zusammenfassung Ziel Zeitlich und inhaltlich gut abgrenzbare Leistungen Handlungsleistungen Leistungen mit grosser Varianz des Zeitbedarfs Zeitleistungen Tarifierungsgrundsätze Version V

35 Beispiel: Zeitleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

36 Beispiel: Handlungsleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

37 Beispiel: Hauptleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

38 Beispiel: Zuschlagsleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

39 Beispiel: freie Zuschlagsleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

40 Beispiel: Referenzleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

41 Beispiel: Prozentleistung Tarifierungsgrundsätze Version V

42 Quantitative Dignitäten Eine Lösung unabhängig von der Tarifstruktur wird angestrebt. Das Konzept ist in Bearbeitung. Die laufenden Arbeiten im Rahmen der Gesamtrevision sind von diesem Konzept nicht tangiert. Tarifierungsgrundsätze Version V

43 Qualitative Dignitäten Der Zentralvorstand der FMH stimmt folgendem Antrag einstimmig zu: Die Umsetzung der Qualitativen Dignitäten erfolgt gemäss Art. 43, Abs. 2 lit. d KVG für einzelne Tarifpositionen: Nur einzelne Tarifpositionen können mit einer einschränkenden Regel hinterlegt werden. Niemals ein ganzes Kapitel. Die Anzahl der Tarifpositionen mit Hinterlegung einer Qualitativen Dignität müssen zwischen den verschiedenen Facharztgruppen ausgewogen und nachvollziehbar sein. Die Hinterlegung einer Regel, respektive Qualitativen Dignität muss begründbar sein gemäss den Kriterien: Erhöhtes Risiko für die Patientensicherheit und Eindeutige Definition des Leistungsinhalts und der Bedingungen unter welchen die Tarifposition abgerechnet werden darf. Tarifierungsgrundsätze Version V

44 Abbildung von ambulant seltenen und neuen Leistungen in der ats-tms Ziele Die Abbildung von ambulant selten abgerechneten und neuen (innovativen) Leistungen in der ats-tms: erfolgt in einer einfachen Nomenklatur. ist so ausgestaltet, dass die Bewertung der Leistungen mit möglichst keinen zusätzlichen Datenerhebungen erfolgen kann. ist so ausgestaltet, dass die Pflege dieser Leistungen sehr wenig Aufwand verursacht. ist so ausgestaltet, dass die notwendige Transparenz für die Leistungskontrolle durch die Versicherer erfüllt ist. ist so ausgestaltet, dass die Leistungen bzw. die Tarifpositionen untereinander klar abgegrenzt sind und somit für den Anwender klar ist, wann welche Tarifposition zur Anwendung kommt. Tarifierungsgrundsätze Version V

45 Lösung ambulant seltene Leistungen 1/2 Für Leistungen die ambulant sehr selten abgerechnet werden, gilt der Grundsatz: Abrechnungsvolumen pro Jahr (alle Leistungserbringer und alle Gesetze) - kleiner ca. CHF Entspricht 0.001% (oder 0.01 ) des gesamten Abrechnungsvolumens TARMED oder abgerechnete Menge pro Jahr (alle Leistungserbringer und alle Gesetze) - kleiner ca. 100 mal Zeitleistung - Ausnahme: Handlungsleistungen sind möglich, wenn med. FG robuste Daten für Minutage auf Verlangen innerhalb der gesetzten Termine aufbereitet und zur Verfügung stellt. Der Tarifierungsgrundsatz «Handlungs- und Zeitleistung» ist zwingend einzuhalten. Tarifierungsgrundsätze Version V

46 Lösung ambulant seltene Leistungen 2/2 Bezeichnung: - «die Bezeichnung muss möglichst treffend sein», pro 5 Min. - Denkbar sind innerhalb einer Sparte, zwecks Transparenz, mehrere Tarifpositionen mit unterschiedlicher Bezeichnung. - Mehrere Tarifpositionen innerhalb einer Sparte machen insbesondere dann Sinn, wenn die Minutage AL und TL unterschiedlich sind. Regel: - Keine Kumulation mit spezifisch tarifierten Leistungen innerhalb der gleichen Sparte. Tarifierungsgrundsätze Version V

47 Lösung neue (innovative) Leistungen Für Leistungen die neu (innovativ) und darum noch nicht in der ats-tms spezifisch abgebildet sind, gilt der Grundsatz: Zeitleistung Bezeichnung: - neue Leistung Sparte xy, pro 5 Min. (Abrechnungs-)Regeln: - Die Tarifpositionen können ambulant abgerechnet werden, sofern die Voraussetzungen der massgebenden Gesetze und Verordnungen erfüllt sind. - Die erbrachte Leistung muss auf Verlangen gegenüber dem Versicherer begründet werden. - Die spezifische Abbildung in der ats-tms muss durch die medizinische Fachgesellschaft innerhalb von 6 Monaten nach erstmaliger Abrechnung beantragt werden. - Keine Kumulation mit spezifisch tarifierten Leistungen innerhalb der gleichen Sparte. Die Innovationen können dadurch monitorisiert werden und der Antragsprozess wird angestossen. Tarifierungsgrundsätze Version V

48 Stationäre Leistungen Grundsatz: Die stationären Leistungen unterliegen nicht der Gesamtrevision atstms der tripartiten Partner. Sie verbleiben im TARMED Wird eine normalerweise stationäre Leistung ambulant erbracht, kann sie mittels der passenden Tarifposition für die «seltenen Leistungen» erfasst und abgerechnet werden. Tarifierungsgrundsätze Version V

49 Zusammenfassung Art der Leistung Anzahl Überführung bestehender Leinstungen (Transcodierung) Detaillierungsgrad Seltene ambulante Leistung gem. Vorschlag Fachteam Ja (mindestens 1) möglich Innovative Leistung 1 pro Sparte Nein nicht möglich Tarifierungsgrundsätze Version V

50 Qualitätsaspekte Von den Tarifpartnern oder dem Gesetzgeber gefordert Qualitätsaspekte werden in der Tarifstruktur berücksichtigt. Dies kann mittels - spezifischer Tarifpositionen; - Berücksichtigung der Aufwände in der Minutage oder der Spartenkalkulation; - Definition von zu erfüllenden qualitativen Kriterien für die Erbringung von Leistungen auf den betroffenen Tarifpositionen erfolgen. Tarifierungsgrundsätze Version V

51 Sitzungsdefinition Es gilt folgende Sitzungsdefinition Eine Sitzung ist ein begrenzter Zeitraum (Kontaktaufnahme bis Kontaktende), während dessen ein Leistungserbringer ununterbrochen durch einen Patienten, Paare, Familien oder Gruppen in Anspruch genommen wird. Diese Definition gilt auch für Leistungen in Abwesenheit des Patienten. Leistungserbringer sind der ausführende Arzt oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen. Die Einzelleistungsstruktur ats-tms ist nach Möglichkeit so zu konzipieren, dass für die Tarifanwendung keine ats-tms-sitzung notwendig ist. Tarifierungsgrundsätze Version V

52 Ärztliche Leistung in einfacher Infrastruktur Grundsatz Leistungen, welche in einer einfachen Infrastruktur (Spartendefinition ausstehend) ohne oder mit kostengünstigem Instrumentarium ausgeführt werden können, sollen zusammengeführt und wenn möglich in die Tarifpositionen der ärztlichen Grundleistungen überführt werden. Umsetzung Keine separaten Beratungspositionen, da diese in den spezifischen Behandlungs- und Beratungspositionen im Kapitel ärztliche Grundleistungen abgebildet sind. Ausgenommen sind psychiatrische Leistungen. Differenzierungen sind im Bereich Untersuchungen/Behandlungen/Status möglich, jedoch müssen die Leistungen klar und detailliert definiert sein. Bei Handlungsleistungen gilt zudem weiterhin: Datenlieferungen sind zwingend. Tarifierungsgrundsätze Version V

53 Bericht, Befund und Dokumentation 1/2 Aktuelle Situation TARMED 1.08 Die Leistungserbringung und die Dokumentation sowie das Erstellen des Befundberichts erfolgen in der Regel nicht in derselben Infrastruktur (Sparte). Für die schriftliche Dokumentation der erbrachten Leistung ist eine oft einfache Infrastruktur ausreichend (Sprechzimmer). Im geltenden TARMED wird hierfür teilweise eine überdotierte Infrastruktur entschädigt. Deshalb soll ein neuer Ansatz für die Tarifierung und Abgeltung des Zeitaufwandes für die Dokumentation und das Erstellen des Befundberichts definiert werden. Tarifierungsgrundsätze Version V

54 Bericht, Befund und Dokumentation 2/2 Lösung Der Befund- und Interventionsbericht ist aus der Tarifposition heraus zu rechnen bzw. separat zu tarifieren. Wir unterscheiden zwischen folgenden Fällen: Fall 1: Wird eine medizinische Dokumentation für die Beschreibung von diagnostischen Leistungen automatisch generiert (z.b. EKG) ist diese in der entsprechenden Tarifposition(en) der Leistungserbringung abgebildet. Fall 2 und Fall 3: Aufwendungen für die Erstellung von Befund- und Interventionsberichte sind grundsätzlich über die Positionen aus dem Kapitel AF Ärztliche Grundleistungen abgebildet. Dies gilt insbesondere bei einer einfachen Infrastruktur (bspw. Sprechzimmer). Fall 4: Ist die Erstellung eines Befund- und Interventionsberichtes ausserhalb des Sprechzimmers notwendig, laufen die Befundung und die Berichterstellung gleichzeitig ab oder eine spezifische Handlungsleistung ist sachgerechter kann eine entsprechende Position geschaffen werden (Beispiele: Bildgebung, Nuklearmedizin etc.). Tarifierungsgrundsätze Version V

55 OP- und Anästhesieprozesse 1/3 Die OP- & Anästhesie-Prozesse sind so abgebildet, dass sie die Realität sachgerecht, fachübergreifend und dem Tätigkeitsablauf entsprechend wiedergeben. Bisher fehlende Leistungen wie Patientensicherheit und Lagerung sind neu aufgenommen worden. Die Wechselzeit und Vor- und Nachbereitungszeit wurden gemäss Tarifierungsgrundsätzen separat abgebildet. Vorbehalt zum Konzept: Die definitive Fertigstellung ist noch von diversen Arbeiten abhängig Tarifierungsgrundsätze Version V

56 OP- und Anästhesieprozesse 2/3 Anästhesie Leistungen Die Leistungen des Facharztes für Anästhesie für eine Anästhesieführung umfassen folgende Tätigkeiten: Anästhesiologische Evaluation. Einleitung Anästhesie Patientensicherheit Time Out Tätigkeit des Anästhesisten während operativer Versorgung Ausleitung Anästhesie Wechselzeit Sparte Anästhesie Vor- und Nachbereitung Postoperative Betreuung Anästhesie. Tarifierungsgrundsätze Version V

57 OP- und Anästhesieprozess 3/3 OP-Leistungen Die Leistungen des Operateurs in den Sparten Grund-OP, Spezial-OP und Hightech-OP umfassen folgende Tätigkeiten: Operative Planung Patientensicherheit "Sign In" Operateur / Patientensicherheit "Sign In", nichtärztliches Personal Patientenlagerung durch Lagerungsteam / Lagerung durch Arzt. Vorbereitung Grund-OP, Spezial-OP und High-Tech-OP Patientensicherheit "Time Out", Grund-OP, Spezial-OP und High- Tech-OP Nachbereitende operative Massnahmen im Grund-OP, Spezial- OP und High-Tech-OP Postoperative Betreuung Operateur Wechselzeit Sparte Grund-OP, Spezial-OP und High-Tech-OP Tarifierungsgrundsätze Version V

58 Vor- und Nachbereitungszeit des Arztes 1/3 Aktuelle Situation TARMED 1.08 Der Leistungsinhalt der Vor- und Nachbereitung des Arztes ist nicht eindeutig definiert. Die Vor- und Nachbereitung wird als separater Zeitparameter ausgewiesen, ist z.t. aber auch in der LieS enthalten. Minutage der Vor- und Nachbereitung zwischen 4 und 12 Min. Die Kombination verschiedener Handlungsleistungen führt zu einer Addition der Vor- und Nachbereitungszeit. Tarifierungsgrundsätze Version V

59 Vor- und Nachbereitungszeit des Arztes 2/3 Inhalt der ärztlichen Vor- und Nachbereitungszeit «Hierbei handelt es sich um die Zeit, die der Vor- und Nachbereitung der eigentlichen ärztlichen Kernleistung dient (z.b. steriles Waschen und Einkleiden bei einem chirurgischen Eingriff).» (Auszug Masterdokumentation ZMT, datiert vom 08. Juli 1999) Die Vor- und Nachbereitungszeit gilt ebenfalls für eine allfällige Assistenz. Tarifierungsgrundsätze Version V

60 Vor- und Nachbereitungszeit des Arztes 3/3 Umsetzung Sofern die Vor- und Nachbearbeitungszeit identisch definiert wird wie im TARMED 1.x (gemäss Masterdokumentation ZMT vom 8. Juli 1999), wird dies im ats-tms 1.0 wie folgt umgesetzt: Die Vor- und Nachbereitungszeiten werden nicht mehr als Parameter in den einzelnen Positionen abgebildet. Sie werden neu in einer separaten Tarifposition abgebildet. Grund für die separate Tarifierung der ärztlichen Vor- und Nachbereitungszeit bzw. für die Aufhebung des Parameters auf der Tarifposition ist u.a. die Mehrfachverrechnung bei Kombinationseingriffen. Die Bewertung der Vor-/Nachbereitungszeiten erfolgt gemäss Muster OP & Anästhesie-Prozess. Für abweichende Lösungen bei andern FT ist eine saubere Dokumentation bei der Tarifierung und ggf. mit Hinweis auf Stufe Tarifposition (Medizinische Interpretation) erforderlich. Tarifierungsgrundsätze Version V

61 Wechselzeiten 1/2 Definition Durchschnittlicher Zeitaufwand (Minutage) für das Herrichten (Reinigung, Umrüsten, usw.) der Infrastruktur (Sparte) zwischen der Behandlung von zwei Patienten. Tarifierungsgrundsätze Version V

62 Wechselzeiten 2/2 Umsetzung 1. Die Wechselzeiten werden in separaten Tarifpositionen tarifiert. 2. Sparten, die die Tarifführerschaft KOREG haben, erhalten keine separaten Wechselzeiten, da sie über den indirekten Anteil bereits im Minutenkostensatz eingerechnet sind. 3. Leistungen, die die Tarifführerschaft INFRA haben, können eine separate Wechselzeit erhalten. 4. Die Tarifposition wird als Wechselzeit Sparte xy bezeichnet. 5. Pro Sparte wird eine Wechselzeit tarifiert, sofern in der entsprechenden Sparte effektiv eine Wechselzeit anfällt. 6. Wird eine Leistung einer Sparte mit Wechselzeit erbracht, berechtigt dies zur Erfassung der Tarifposition Wechselzeit. 7. Ausnahmen müssen mittels Zuschlag oder Abschlag auf der Raumbelegungszeit (RBZ) der Tarifposition der Leistung aufgefangen und in der Interpretation transparent dargestellt werden.. 8. Der Parameter Wechselzeit kann eliminiert werden, da die Minutage der Tarifposition Wechselzeit im Parameter Raumbelegungszeit hinterlegt werden kann. Tarifierungsgrundsätze Version V

63 Ärztliche Assistenz 1/2 Aktuelle Situation TARMED 1.08 Heute ist die ärztliche Assistenz an die Leistung fix gekoppelt. Die ärztliche Assistenz wird vergütet, auch dann, wenn die Leistung ohne Assistenz erfolgt. Werden mehr Assistenzen benötigt, wird gleichwohl nur die tarifierte Assistenz vergütet. Tarifierungsgrundsätze Version V

64 Ärztliche Assistenz 2/2 Lösungsansatz Konzept in Arbeit Zwecks besserer Transparenz und sachgerechter Vergütung soll für die ärztliche Assistenz eine separate Zuschlagsposition tarifiert werden. Ziel Klare Begriffsdefinition der ärztlichen Assistenz Separate Tarifposition für die ärztliche Assistenz Abgrenzung zur Weiter- und Fortbildung Tarifierungsgrundsätze Version V

65 Zugänge 1/3 Ziel I. Der Begriff Zugang ist klar zu definieren. II. Es ist zu klären, wann der Zugang als Hauptleistung oder als Zuschlagsleistung tarifiert wird oder wann der Zugang eine Grundvoraussetzung einer medizinischen Leistung ist und somit in diese Leistung reintarifiert werden muss. III. Die tarifarische Abbildung des Zugangs ist so definiert, dass die Realität sachgerecht und betriebswirtschaftlich und mit möglichst wenigen Tarifpositionen abgebildet ist. IV. Die tarifarische Abbildung des Zugangs ist machbar. V. Die tarifarische Abbildung ist in der Anwendung bei den Leistungserbringern problemlos. VI. Die tarifarische Abbildung vereinfacht die zukünftige Tarifpflege. Tarifierungsgrundsätze Version V

66 Zugänge 2/3 Definition Um eine Intervention oder einen Eingriff im menschlichen Körper durchführen zu können, ist in der Regel zuerst ein Zugang erforderlich. Dieser Zugang kann durch einen Schnitt oder einen Stich durch die Haut (also blutig) oder durch eine Körperöffnung (unblutig) erfolgen. Diese Definition bildet die Basis für ein GI Zugang. Drei Kategorien für Zugänge 1) Gefässzugang (im aktuellen TARMED unter Punktionen, Zugänge, Injektionen) Damit ist die in sich abgeschlossene Leistung gemeint. Im Gegensatz dazu ist zum Beispiel der Gefässzugang der Tarifposition Kardangiografie, arterieller Zugang, Grundleistung II eine Voraussetzung und somit ein Teil der Angiografie und fällt dementsprechend unter das Verwendungsgebiet Kategorie 3. Tarifierungsgrundsätze Version V

67 Zugänge 3/3 2) Zugang zu einem Operationsfeld (Bsp. Thorakotomie, Laparotomie) unspezifisch Im Unterschied zu Kategorie 3 kann dieser Zugang nicht einer einzelnen Leistung spezifisch zugeordnet werden, sondern durch diesen Zugang sind mehrere verschiedene Eingriffe möglich, wie zum Beispiel Hysterektomie und Ovarektomie. 3) Eröffnung eines Gewebes mittels Schnitt (als Teil der Operation) oder Zugang zu einer Körperhöhle (Bsp. Insemination, Epipharyngoskopie, Endoskopien) ohne Schnitt spezifisch Hier handelt es sich um einen Zugang, der spezifisch einer Leistung zugeordnet werden kann und gleichzeitig eine Voraussetzung zur Erbringung dieser Leistung darstellt. Der Zugang ist deshalb tarifarisch inkludiert. Tarifierungsgrundsätze Version V

68 Die Tarifierungsgrundsätze ats-tms sind ein Lieferobjekt der Revision ambulante Tarifstruktur. Die vorliegende Version V0.47 gibt den aktuellen Stand wieder. Es erfolgt eine laufende Aktualisierung, welche erst mit dem Ende der Gesamtrevision abgeschlossen ist. Tarifierungsgrundsätze Version V