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1 Deutsche DMWMedizinische Wochenschrift 139. Jahrgang Sonderdruck Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages 3 Psychokardiologie: praxisrelevante Erkenntnisse und Handlungsempfehlungen Psychocardiology: clinically relevant recommendations regarding selected cardiovascular diseases C. Albus, K.-H. Ladwig, C. Herrmann-Lingen

2 596 Übersicht Review article Psychokardiologie: praxisrelevante Erkenntnisse und Handlungsempfehlungen Psychocardiology: clinically relevant recommendations regarding selected cardiovascular diseases Autoren C. Albus 1 K.-H. Ladwig 2,3 C. Herrmann-Lingen 4 Institut 1 Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln 2 Institut für Epidemiologie-2, Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt 3 Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Rechts der Isar der TU München 4 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen Übersicht Review article Psychosomatik, Kardiologie Schlüsselwörter qherz-kreislauf- Erkrankungen qpsychosoziale Risikofaktoren qdepression qangst qpsychotherapie qpsychopharmakotherapie Keywords qcardiovascular disorders qpsychosocial risk factors qdepression qanxiety qpsychotherapy qpharmacotherapy eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Dtsch Med Wochenschr 02014; 1390: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenz Prof. Dr. med. Christian Albus Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln Kerpener Str Köln Tel. 0221/ Fax 0221/ uk-koeln.de Einleitung Die Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen soll den somatischen Verlauf günstig beeinflussen und eine gute Lebensqualität ermöglichen. Ausgehend von einem multifaktoriellen Pathogenesemodell empfehlen deshalb einschlägige Positionspapiere und Leitlinien ein differenziertes Management verhaltensbezogener und biologischer Risikofaktoren [22, 42]. Immer häufiger wird in diesem Kontext auch die Bedeutung psychosozialer Faktoren wie niedriger soziökonomischer Status, Mangel an sozialer Unterstützung, akuter und chronischer Stress, Depressivität, Angst und Feindseligkeit bzw. Ärger für die Entwicklung und den Verlauf zahlreicher Herz- Kreislauferkrankungen gewürdigt [31, 42, 46]. Die nachfolgende Übersicht bietet einen Einblick in ausgewählte Gebiete der Psychokardiologie und Empfehlungen für die internistische und allgemeinärztliche Praxis. Psychosoziale Faktoren bei kardiovaskulären Erkrankungen Arterielle Hypertonie Akute Stressoren können über eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems kurzfristig den Blutdruck erhöhen (z. B. als Weißkittel-Hypertonie ), sie steigern aber nicht das Risiko für die Manifestation einer arteriellen Hypertonie [50]. Im Kontrast dazu können chronischer Stress, Mangel an sozialer Unterstützung oder überdauernde Merkmale wie Ängstlichkeit, Depressivität, unterdrückter Ärger resp. Feindseligkeit und eine posttraumatische Belastungsstörung mit dauerhaft erhöhten Blutdruckwerten verknüpft sein [1, 50]. Schlafstörungen als möglicher Indikator für psychosoziale Belastungen sind vor allem bei Menschen unter 65 Jahren mit einem erhöhten Risiko für die Manifestation einer arteriellen Hypertonie verknüpft [57]. Koronare Herzerkrankung Risikofaktoren Akute emotionale Erregung wie Ärger oder Angst können ein akutes Koronarsyndrom auslösen [54, 61]. Auch der Verlust eines nahen Angehörigen ist nach aktuellen Befunden für die folgenden 30 Tage mit einer bis zu 20- fach erhöhten Myokardinfarkt-Inzidenz verknüpft [38]. Aber auch mittel- oder langfristig wirksame psychosoziale Faktoren können die Inzidenz einer koronaren Herzerkrankung (KHK) erhöhen und die Prognose hinsichtlich Lebensqualität und kardialer Ereignisse verschlechtern. Dabei ist das Risiko je nach Risikofaktor um das 1,2- bis 1,9-Fache gesteigert [31]. Folgende Risikofaktoren wurden identifiziert: 3 niedriger sozioökonomischer Status, insbesondere niedrige Schul- und Berufsausbildung oder geringes Einkommen [51] 3 mehrjährige Schichtarbeit in Verbindung mit Nachtarbeit oder exzessiven Überstunden [56] 3 chronischer, subjektiv wahrgenommener Stress am Arbeitsplatz (vor allem bei Männern) [43] 3 familiäre Konflikte sowie eine Doppelbelastung aus Beruf und Familie (vor allem bei Frauen) [34] 3 soziale Isolation bzw. Mangel an sozialer Unterstützung [3] 3 depressive Symptome und Störungen [39] 3 Angst und Angststörungen [44, 45]; für chronische KHK allerdings ungewiss 3 Feindseligkeit und Neigung zu Ärger [7] 3 Typ-D-Persönlichkeitsmuster (i. e. negative Affektivität und soziale Inhibition; nur bei manifester KHK) [19] 3 posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) [15] Als Pathomechanismen wurden sowohl ein häufigeres Risikoverhalten (Rauchen, Fehlernährung, Bewegungsmangel, schädlicher Alkoholkonsum, medikamentöse Non-Adhärenz) als auch längerfristige, dysfunktionale Aktivierungen des auto-

3 Übersicht Review article 597 nomen Nervensystems, des endokrinen und des inflammatorischen Systems identifiziert [31, 46]. Zusätzlich zu den genannten Risikofaktoren haben psychologische Faktoren in der Prähospitalphase eines akuten Infarktes eine entscheidende Bedeutung für die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe. Zum Beispiel kann eine Tendenz zur Verleugnung dazu führen, dass bedrohliche Vorzeichen eines Herzinfarktes nicht wahrgenommen bzw. verharmlost werden, wodurch sich z. B. der Ruf des Notarztes kritisch verzögert [30]. Psychosoziale Folgen Unter klinischen Gesichtspunkten ist bedeutsam, dass nach Manifestation einer KHK ca % der Patienten depressive Symptome aufweisen, in % liegen schwere Symptome im Sinne einer depressiven Störung vor [31]. Die depressive Symptomatik bildet sich bei etwa der Hälfte der Patienten unter Routinebedingungen wieder zurück, bei der anderen Hälfte persistiert die Symptomatik über Monate oder Jahre [52]. Angststörungen liegen nach einem Herzinfarkt in ca. 30 % der Patienten vor, im Verlauf danach in ca. 20 % [24]. Die Prävalenz einer posttraumatischen Belastungsstörung bei Koronarpatienten ist unklar; das Vollbild der Störung scheint jedoch eher selten zu sein [31]. Diese psychischen Krankheitsfolgen können ihrerseits das Risiko für somatische Komplikationen erhöhen und in einen Circulus vitiosus mit der Herzerkrankung einmünden. Herzrhythmusstörungen Die Lebensqualität von Patienten mit Vorhofflimmern ist im Vergleich zu Gesunden häufig reduziert [53]. Patienten schildern auch relativ häufig Stress als Auslöser von intermittierendem Vorhofflimmern [37]. In einzelnen Studien wurden darüber hinaus Depressivität [32] und (bei Männern) Angst [14] als Prädiktoren für neu auftretendes bzw. rezidivierendes Vorhofflimmern identifiziert, die Datenlage ist jedoch relativ begrenzt. Im Vergleich dazu liegt bei Patienten mit implantiertem Cardioverter/Defibrillator (ICD) eine größere Anzahl an Studien vor, die eine erhebliche psychische Belastung der Patienten zeigen. Nach einer aktuellen Übersichtsarbeit liegen depressive Symptome bei 5 41 % der Patienten vor, depressive Störungen i. e. S. liegen bei % vor. Zwischen 8 % und 63 % der ICD-Träger leiden unter Angstsymptomen, bei % liegt eine Angststörung i. e. S. vor. Damit ist die Prävalenz z. B. phobischer Angst bei ICD-Patienten etwa 10-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [35]. Wiederholte adäquate oder inadäquate Schockabgaben können zusätzlich das Risiko für Symptome posttraumatischer Belastung erhöhen, die bei etwa 25 % der ICD-Träger vorliegen [29]. Eine begleitende Depressivität beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität, sondern ist darüber hinaus ein signifikanter Prädiktor für Schockabgaben und eine erhöhte Gesamtmortalität [55, 60]. Auch eine posttraumatische Symptomatik steigert die Gesamtmortalität von ICD-Patienten [29]. Herzinsuffizienz Herzinsuffiziente Patienten leiden häufig unter einer deutlich eingeschränkten Lebensqualität [27]. Mit der klinischen Schwere der Herzinsuffizienz verschlechtert sich die Lebensqualität im körperlichen und im psychischen Bereich [27]. Komorbide psychische Störungen sind häufig und führen zu einer weiteren Verschlechterung der Lebensqualität. Vor allem depressive Störungen sind je nach NYHA-Klasse etwa 2- bis 4-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung [16]. Zusätzlich erhöhen bereits leichte depressive Symptome das Hospitalisierungs- und Mortalitätsrisiko [48]. Als Pathomechanismus konnte dargestellt werden, dass Angst, Depression und kognitive Beeinträchtigungen sich ungünstig auf die medikamentöse Adhärenz auswirken [13]. Zudem reduziert eine psychische Komorbidität die Fähigkeit, Veränderungen im Gesundheitsstatus schnell zu erkennen und dementsprechend zu handeln. Maßnahmen wie Flüssigkeits- und Salzrestriktion, tägliches Wiegen, Aktivitätsaufbau, Rauchabstinenz sowie Limitation des Alkoholkonsums werden deshalb häufig nur unzureichend befolgt [13]. Weitere pathogene Mechanismen umfassen eine erhöhte neuroendokrine und inflammatorische Aktivierung [25]. Herzoperationen Nach einer Bypass-Operation liegen bei bis zu einem Drittel der Patienten für wenige Stunden bis Tage verschiedene neuropsychiatrische Syndrome (Belastungsreaktion, Delir) vor, kognitive Defizite und Gedächtnisstörungen sind bei bis zu 20 % der Patienten auch noch nach einigen Monaten nachweisbar [49]. Depressivität und Ängste sind nach einer Bypass- oder Herzklappen-Operation mit einer schlechteren Lebensqualität und ungünstigen somatischen Verläufen incl. erhöhter Mortalität verknüpft [26]. Herztransplantation Zahlreiche Patienten in der Wartephase auf ein Organangebot leiden unter psychischen Störungen wie Depressivität, Angst und PTBS [23]. In den ersten Jahren nach der Transplantation verbessert sich die psychosoziale Situation bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten erheblich. Im Langzeitverlauf kann es jedoch vor allem bei medizinischen Komplikationen wieder zu einem Anstieg von Angst und Depressivität kommen. Erhöhte Depressivität stellt einen Prädiktor für erhöhte Mortalität nach der Transplantation dar [21, 62]. Bei etwa 10 % der Patienten nach Herztransplantation ist mit einer PTBS zu rechnen, diese ist mit einer erhöhten Mortalität [10] und einer reduzierten Lebensqualität [28] assoziiert. Niedrige soziale Schicht, mangelnde soziale Unterstützung, Depressivität, Angst, posttraumatische Belastungsstörung oder bestimmte Persönlichkeitsmuster, z. B. Feindseligkeit, können die Entwicklung und den Verlauf zahlreicher Herz- Kreislauf-Erkrankungen negativ beeinflussen. Screening Aufgrund der dargestellten Relevanz psychosozialer Faktoren für die Entwicklung und den Verlauf von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte ein systematisches Screening erfolgen, um das Risiko angemessen einzuschätzen und ggf. bei der Behandlung berücksichtigen zu können. Für die ärztliche Anamnese werden dazu folgende Fragen empfohlen [2, 18]: 3 Niedriger sozioökonomischer Status: Sind Sie Arbeiter oder Handwerker? Ist der Haupt- oder Volksschulabschluss Ihr höchster Bildungsabschluss? 3 Soziale Isolation: Leben Sie allein? Vermissen Sie eine oder mehrere Personen, denen Sie vertrauen und auf deren Hilfe Sie zählen können?

4 598 Übersicht Review article 3 Berufliche und familiäre Belastung: Fühlen Sie sich bei Ihrer Arbeit häufig sehr stark gefordert? Vermissen Sie, auf die Gestaltung Ihrer Arbeitsaufgaben Einfluss nehmen zu können? Erhalten Sie deutlich zu wenig Bezahlung oder Anerkennung für Ihren Arbeitseinsatz? Machen Sie sich Sorgen um Ihren Arbeitsplatz oder Ihr berufliches Fortkommen? Haben Sie ernsthafte Probleme mit Ihrem Lebenspartner oder Ihrer Familie? 3 Feindseligkeit und Neigung zu Ärger: Regen Sie sich häufig über Kleinigkeiten auf? Ist es für Sie schwierig, jemandem, der Sie ärgert, dies auch zu zeigen? Nach einer offenen Frage nach dem seelischen Befinden (z. B. Wie geht es Ihn denn seelisch? ), sollten bei unspezifischem Verdacht folgende orientierende Fragen nach psychischen Symptomen bzw. Störungen angeschlossen werden: 3 Depressivität: Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder Hoffnungslosigkeit gelitten? Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? 3 Angst: Fühlen Sie sich häufig ängstlich, nervös oder angespannt? Fällt es Ihnen häufig schwer, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren? 3 Posttraumatische Belastungsstörung: Leiden Sie unter plötzlichen, belastenden Erinnerungen in Bezug auf Ihre Erkrankung oder ein anderes schwerwiegendes Ereignis? Ein Ja in einem oder mehreren dieser Bereiche weist auf das Vorliegen psychosozialer (Risiko-)Faktoren und sollte dazu veranlassen, die therapeutischen Optionen zu klären. Im Falle auffälliger Depressivität, Angst oder Verdacht auf eine PTBS sollte die Diagnose durch eine fachärztliche bzw. psychotherapeutische Untersuchung validiert werden. Eine Screening auf psychosoziale Faktoren hilft, das damit verknüpfte Risiko angemessen einzuschätzen und bei der Behandlung zu berücksichtigen. Behandlung psychosozialer Faktoren Psychosoziale Interventionen haben in mehreren Metaanalysen positive Effekte auf die Lebensqualität, das Gesundheitsverhalten, somatische Risikoprofil und teilweise auch auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität gezeigt [33, 47, 59]. Beim Nachweis psychosozialer Risikofaktoren werden deshalb für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen folgende Maßnahmen empfohlen [18, 31, 42]: 3 psychosomatische Grundversorgung 3 multimodale Interventionen (= ambulante/stationäre Rehabilitation) inkl. psychosozialer Einzel- und/oder Gruppenangebote 3 Entspannungsverfahren, Stressmanagement-Training 3 psychotherapeutische/medikamentöse Behandlung bei psychischer Komorbidität Psychosomatische Grundversorgung Hausärzte, Internisten und Kardiologen in Klinik und Praxis sind aufgrund ihrer Vertrauensposition in besonderer Weise geeignet, psychosoziale Faktoren niedrigschwellig zu erkennen und anzusprechen. Dadurch können sie bestehende Belastungen gut einschätzen, selbst im Sinne der psychosomatischen Grundversorgung aktiv werden bzw. bei weitergehendem Bedarf an psychosozialer Versorgung konkrete Vermittlungshilfen leisten. Grundlage der psychosomatischen Grundversorgung ist ein stabiles und vertrauensvolles Arbeitsbündnis mit dem Patienten. Dies wird wesentlich durch eine geeignete Kommunikation gefördert. Die sogenannte patientenzentrierte Kommunikation hat positive Effekte auf die Patientenzufriedenheit, Adhärenz, das Inanspruchnahmeverhalten medizinischer Therapie sowie teilweise auch auf das Behandlungsergebnis [17]. Wesentliche Elemente einer patientenzentrierten Kommunikation sind [31]: 3 Warten: Nach eigenen Fragen oder wesentlichen Äußerungen des Patienten Pausen von 1 3 Sekunden zulassen 3 Wiederholen: Wesentliche Sätze oder Schlüsselwörter der letzten Aussage des Patienten wiederholen 3 Spiegeln: Vom Patienten ausgesprochene Emotionen und Stimmungen (z. B. Angst, Unsicherheit) benennen 3 Zusammenfassen: Wesentliche Gesprächsabschnitte werden vom Arzt abschließend zusammengefasst, um Verständnis zu signalisieren bzw. Missverständnissen vorzubeugen. Die psychosomatische Grundversorgung ist ein im Vergleich zur Fachpsychotherapie inhaltlich und zeitlich reduziertes Angebot zur Förderung der Krankheitsbewältigung und der Therapie leicht- bis mittelgradiger Angst- und Depressionssymptome. Hinsichtlich der konkreten Vorgehensweise haben sich die nachfolgenden Empfehlungen bewährt: 3 genug Zeit ansetzen, möglichst konstante therapeutische Beziehung 3 Ausdruck von Emotionen fördern, Belastungen nicht bagatellisieren 3 Beachtung von alters- und geschlechtsspezifischen Besonderheiten (z. B. hinsichtlich der Symptompräsentation) 3 medizinische Aufklärung, Vermittlung von Hoffnung, Entlastung von Schuldgefühlen 3 Erfragen der Behandlungspräferenzen und Einbindung des Patienten in die Behandlungsplanung ( shared-decison making ) 3 positive Verstärkung adaptiver Äußerungen und Handlungen ( Loben ) 3 bei gegebener Indikation Reha-Maßnahmen und/oder Psychotherapie/psychotrope Medikation empfehlen Bei Vorliegen schwerer psychischer Begleiterkrankungen oder Ineffektivität der psychosomatischen Grundversorgung sollte eine Überweisung zu einem Facharzt für Psychosomatische Medizin (bzw. Psychiatrie) und Psychotherapie oder zum psychologischen Psychotherapeuten erfolgen. Wesentlich für den weiteren Verlauf ist eine gute Vernetzung aller an der Behandlung beteiligter Akteure ( kollaborative Versorgung ). Um die Umsetzung der genannten Maßnahmen zu fördern, wird eine Ergänzung der Weiterbildungsordnung für den Facharzt für Innere Medizin durch den Punkt Erwerb von Kompetenzen in Diagnostik und Therapie psychosozialer Faktoren in der Kardiologie für sinnvoll gehalten. Entsprechende Weiterbildungsangebote sind verfügbar (http://www.akademie.dgk.org/). Der Arzt-Patienten-Kontakt sollte nach den Prinzipien einer patientenzentrierten Kommunikation erfolgen und sollte alters- und geschlechtsspezifische Besonderheiten berücksichtigen. Die psychosomatische Grundversorgung ist eine wirksame, niedrigschwellige Option zur Behandlung psychosozialer Risikofaktoren und sollte regelmäßig angeboten werden.

5 Übersicht Review article 599 Multimodale Interventionen Die Wirksamkeit multimodaler Interventionen für den Krankheitsverlauf von KHK und Herzinsuffizienz ist durch Metaanalysen gut belegt [8, 36]. Die Effekte der darin enthaltenen psychologischen Interventionen fördern nicht nur das Gesundheitsverhalten, sondern auch psychosoziale Risikofaktoren wie Depressivität oder Ängstlichkeit werden positiv beeinflusst [59]. Während einer (teil)stationären Rehabilitation steht ein multiprofessionelles Team aus Internisten/Kardiologen, Psychologen, Sport- und Bewegungstherapeuten, Ernährungsberatern, Sozialarbeitern und Ergotherapeuten zur Verfügung. Entsprechend kann ein breitgefächertes therapeutisches Angebot realisiert werden. In der Psychoedukation wird u. a. die Bedeutung sozialer Unterstützung, einer guten Stressbewältigung und Entspannungsfähigkeit für eine erfolgreiche Krankheitsbewältigung vermitelt. Durch das Erklären und Entstigmatisieren psychischer Probleme und Störungen wird die Akzeptanz psychologischer Einzel- und Gruppenangebote gefördert. Spezifische Gruppeninterventionen fördern die Auseinandersetzung mit verhaltensbezogenen Risikofaktoren wie Rauchen, gesundheitsschädigendem Alkoholkonsum und körperlicher Inaktivität und fördern damit die Motivation, das eigene Gesundheitsverhalten zu verbessern. Korrespondierend besteht ein breites Angebot an konkreten Übungen hinsichtlich Sport- und Bewegungstherapie, gesunder Ernährung und Entspannungsverfahren resp. Stress-Management. Bei weitergehendem psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sollte ein nahtloser Übergang in die ambulante Versorgung angestrebt werden [31], was jedoch bisher ist in den meisten Fällen nicht ausreichend realisiert werden kann. Patienten mit koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz oder nach Herzoperationen soll ein individuell angepasstes, multimodales Behandlungskonzept angeboten werden, das Wissensvermittlung, Sport- und Bewegungstherapie, Motivationsförderung, Entspannungsverfahren und Stressmanagement umfasst. Entspannungsverfahren/Stressmanagement-Training Entspannungsverfahren oder Biofeedback senken mit mäßigem Effekt erhöhte Blutdruckwerte [12, 33]. Sie können deshalb interessierten Patienten mit erhöhter psychosozialer Stressbelastung angeboten werden. Einmal wöchentliche Gruppengespräche zur Förderung der sozialen Unterstützung und der Stressbewältigung über ein Jahr waren in getrennten Gruppen für Männer und Frauen mit stabiler KHK nach 7 Jahren mit einer signifikanten Senkung der Gesamtmortalität [41] bzw. der kardialen Ereignisse [20] verknüpft. Entspannungsverfahren und Stressmanagement-Training können interessierten Patienten mit erhöhter psychosozialer Stressbelastung angeboten werden. Psychotherapie Zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen in der Behandlung depressiver Symptome und Störungen bei KHK-Patienten liegen mehrere Metaanalysen vor (z. B. [4, 47]). Verfahren wie kognitive Verhaltenstherapie waren in der Mehrheit moderat wirksam in Bezug auf die Besserung depressiver Symptome [4, 47]. Ob eine Linderung der Depressivität mittels Psychotherapie auch zu einer Verbesserung der kardialen Prognose (Herztod und kardiale Ereignisse) führt, konnte bislang in keiner Einzelstudie zweifelsfrei gesichert werden. Allerdings weist eine aktuelle Metaanalyse von 6 randomisiert-kontrollierten Studien zur kognitiven Therapie diesen Effekt mit einer number needed to treat (NNT) von 83 nach [47]. Demnach kann derzeit zwar keine gesicherte Empfehlung ausgesprochen werden, welches psychotherapeutische Behandlungskonzept am besten geeignet ist, sowohl die Lebensqualität als auch die kardiale Prognose zu verbessern (vgl. Nationale VersorgungsLeitlinie Depression [11]); bei psychischer Komorbidität im Sinne einer Depression oder Angststörung sind psychotherapeutische Verfahren aber klar indiziert [31]. Möglicherweise sind individualisierte, präferenzbasierte Konzepte unter Beteiligung von Ärzten, Psychotherapeuten, Psychiatern und Pflegekräften ( kollaborative Versorgung ) am besten in der Lage, sowohl depressive Symptome als auch die Prognose zu verbessern [9]. Die Effektivität und der beste Zeitpunkt psychotherapeutischer Ansätze zur Prävention oder Behandlung depressiver und ängstlicher Symptome bei ICD Patienten ist derzeit noch unklar. Psychotherapeutische Behandlungen sollten daher nur bei psychischer Komorbidität und insbesondere bei traumatisierenden Verläufen angeboten werden [5]. Die Effekte psychotherapeutischer Behandlung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Depression oder Angststörung sind bislang nicht gut evaluiert. Auf der Basis bisheriger Daten sollten zunächst Angebote im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung inklusive Psychoedukation erfolgen. Sind diese nicht ausreichend, sollten weitere Behandlungsoptionen wie Stressbewältigungstechniken und Psychotherapie in Erwägung gezogen werden [6]. Bei krankheitswertigen depressiven, ängstlichen und posttraumatischen Symptomen sollte eine psychotherapeutische Behandlung angeboten werden. Psychopharmakotherapie Die Wirksamkeit antidepressiver Medikation bei depressiven KHK-Patienten wurde in mehreren Metaanalysen geprüft (z. B. [4, 47]). Dabei kamen Substanzen aus der Gruppe der SSRI (Sertralin und Citalopram) und Mirtazapin zum Einsatz. Vergleichbar mit psychotherapeutischen Interventionen, zeigte sich im Durchschnitt eine moderate Besserung der Depressivität, wobei sich ein stärkerer Nutzen bei Patienten darstellte, bei denen eine mittelschwere oder schwere depressive Episode bereits vor dem akuten Koronarsyndrom begonnen hatte, oder bei denen eine schwere rezidivierende Depression vorlag [31]. Unklar ist bislang, ob eine Pharmakotherapie der Depression bei Patienten mit KHK auch die kardiale Prognose verbessert. Obwohl eine aktuelle Metaanalyse von 6 randomisierten, kontrollierten Studien dies nahelegt (NNT 37) [47], konnte der Effekt in keiner der eingeschlossenen Einzelstudien zweifelsfrei

6 600 Übersicht Review article nachgewiesen werden. Von daher gilt analog zur Psychotherapie, dass eine antidepressive Pharmakotherapie bei KHK primär eine Verbesserung der Lebensqualität anstreben sollte. Wenngleich in den genannten Metaanalysen keine erhöhte Inzidenz relevanter kardialer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) beobachtet werden konnte, besteht unter SSRI-Therapie prinzipiell ein wenn auch geringes Risiko bedrohlicher Herzrhythmusstörungen mit der Gefahr des plötzlichen Herztodes sowie eine erhöhte Blutungsneigung [31]. Mögliche Interaktionen der Antidepressiva mit anderen Arzneimitteln (z.b. Amiodoron oder Sotalol), Anwendungsbeschränkungen, Kontraindikationen und Warnhinweise, insbesondere die 2011 zu Citalopram und Escitalopram erschienenen Rote-Hand-Briefe, müssen deshalb sorgfältig beachtet werden. Vor Einleitung der Therapie mit SSRIs und während der Erhaltungsphase werden serielle EKGs zur Beurteilung der QT-Zeiten empfohlen [31]. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva sollten wegen des erhöhten Risikos kardialer Nebenwirkungen bei Patienten mit KHK nicht oder nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zur Anwendung kommen [31]. Zur Effektivität und Sicherheit einer antidepressiven Behandlung von Patienten mit ausgeprägten Herzrhythmusstörungen liegen bislang keine methodisch-robusten Studien vor. Entsprechend sollte die Indikation streng gestellt werden. Es sollte eine mindestens mittelgradige depressive Komorbidität bestehen, Warnhinweise und Kontraindikationen müssen sorgfältig beachtet werden. Psychopharmaka, deren Anwendung mit einer Verlängerung des QT-Intervalls assoziiert ist, sollten gemieden werden, dies betrifft sowohl die SSRI Citalopram, Fluoxetin und Paroxetin als auch das SNRI Venlafaxin [31, 58]. Mirtazapin weist bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen ein eher geringes Gefährdungspotenzial auf [31], allerdings treten hier relativ häufig UAW wie unerwünschte Sedation und Gewichtszunahme auf. Zur Effektivität und Sicherheit einer antidepressiven Pharmakotherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz liegen ebenfalls erst wenige Befunde vor. In der randomiert-kontrollierten SAD- HART-CHF Studie konnte hinsichtlich der antidepressiven Wirkung kein signifikanter Effekt gesichert werden und das Überleben der Patienten wurde nicht beeinflusst [40]. Von daher sollte eine antidepressive Pharmakotherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz nur bei strenger klinischer Indikation (d. h. mindesten mittelgradiger depressiver Symptomatik) und unter besonderer Berücksichtigung der potenziellen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erfolgen [31]. Regelmäßige EKG-, Gewichts und Laborkontrollen sind erforderlich, um das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu begrenzen [31]. Eine antidepressive Medikation sollte Patienten mit KHK und einer mindestens mittelschweren depressiven Störung angeboten werden, wobei selektive Serotonin-Wiederaufnahme- Hemmer (SSRI) bevorzugt werden sollten. Trizyklische Antidepressive sollen wegen häufigerer unerwünschter kardialer Wirkungen bei Herzpatienten generell nur mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden. Konsequenz für Klinik und Praxis 3Psychosoziale Probleme und psychische Störungen sollten bei kardiologischen Krankheitsbildern regelmäßig erhoben und bei der weiteren Therapieplanung beachtet werden. Bei Bedarf sollten begrenzte Gesprächsangebote zur Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung angeboten werden (Psychosomatische Grundversorgung). 3Ist eine psychosomatische Grundversorgung nicht verfügbar oder unzureichend wirksam, so sollte in eine ambulante oder stationäre psychosomatische Behandlung/Fachpsychotherapie überwiesen werden. 3Bei mindestens mittelgradiger depressiver Symptomatik sollte eine antidepressive medikamentöse Therapie geprüft werden. Dabei sind selektive Serotoninrückaufnahme-Hemmer (SSRI) zwar Mittel der ersten Wahl, aber Kontraindikationen und Warnhinweise dieser Substanzen müssen sorgfältig beachtet werden. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA) sollten nicht oder nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zur Anwendung kommen. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). 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