Die arthrotische Hand Hyaluronsäure: Medikament oder Device?

Transkript

1 Die arthrotische Hand Hyaluronsäure: Medikament oder Device? Adrian Forster Thurgauer Klinik St. Katharinental Diessenhofen

2 Hyaluronsäure und Hylane Struktur, Wirkungsmechanismus Wirksamkeit Verträglichkeit Unterschiede Anwendung an der Hand

3 Hyaluronsäure und Hylane Struktur, Wirkungsmechanismus

4 Hyaluronsäure (Ghosh P. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 10-37)

5 Hyaluronsäure und Hylane Hyaluronsäure Lange Ketten variabler Länge mit sich repetierenden Disaccharid-Einheiten aus N-Acetylglucosamin und Glucuronsäure MW kd Hylane Vernetzte Hyaluronsäureketten Hylan A: MW 6000 kd auch als Gel (z. B. Hylan B) oder membrangebunden

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9 Produkte Molekulargew. Menge Herkunft Preis Hersteller Synvisc Hylan A und B 6000 kd 16 mg 2 ml Hahnenkamm Genzyme GmbH Sinovial Hyaluronsäure Ostenil mini Hyaluronsäure Suplasyn -md Hyaluronsäure 1000 kd 16 mg 2 ml 1200 kd 10 mg 1 ml 615 kd 7 mg 0.7 ml Bakterien IBSA Bakterien TRB Chemedica SA Bakterien Robapharm

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11 Hyaluronsäure und Hylane: Mechanische Funktionen Viskös: Gleitmittel Elastisch: Schockabsorber

12 Hyaluronsäure und Hylane: Grenzflächenfunktion Bedecken den Knorpel mit einer 1-2 µm dicken Schicht. Schützen den Knorpel und verhindern das Austreten von Proteoglykanen aus der Knorpelmatrix.

13 Hyaluronsäure und Hylane: Alleinige Viskosupplementation? ( Device, Medizinprodukt )

14 Hyaluronsäure und Hylane: Halbwertszeit Im Tierexperiment knapp 24h; verkürzt durch Entzündung Schafmodell mit Kollagen-induzierter Arthritis: Vor Induktion: 21 h Nach Induktion: 11.5 h (Fraser JRE. Semin Arthritis Rheum 1993; 22: 9-17)

15 Hyaluronsäure und Hylane: Nozizeption Reduktion der Nozizeptoren-Exzitabilität auf mechanische Reize Reduktion der entzündungsbedingten Nozizeptoren-Hyperexzitabilität Hemmung von Substanz P Hemmung der Prostaglandin-E 2 - und Bradykinin-Synthese (Morland LW. Arthritis Res Ther 2003; 5: Pozo MA et al. Exp Brain Res 1997; 116: 3-9. Gotoh S et al. Ann Rheum Dis 1993; 52: )

16 Synthese Knorpel bei Arthrose Degradation Anti-inflammatorische Zytokine (IL-4, IL-10, IL-13) TIMPs Wachstumsfaktoren (IGF-1, TGF, bfgf, BMPs) Kollagensynthese Prostaglandinsynthese Pro-inflammatorische Zytokine (IL-1β, TNFα, IL-6, IL-8, IL-11, IL-17, IL-18) Metalloproteinasen Aggrecanasen Prostaglandine N-Oxide

17 Hyaluronsäure und Hylane: Extrazelluläre Matrix Steigerung der Synthese von extrazellulären Matrixproteinen (einschliesslich Chondroitin-, Keratinsulfat und Proteoglykanen) Verminderung des Abbaus von extrazellulären Matrixproteinen (Morland LW. Arthritis Res Ther 2003; 5: Kawasaki K et al. J Cell Physiol 1999; 179: 142-8)

18 Hyaluronsäure und Hylane: Entzündungsmediatoren und Immunzellen Shift von proinflammatorischen zu antiinflammatorischen Mediatoren Hemmen Aktivität von Immunzellen (Morland LW. Arthritis Res Ther 2003; 5: 54-67)

19 Hyaluronsäure und Hylane: Penetration ins Synovium Je geringer die Molekulargrösse, desto besser die Penetration (Ghosh P. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 10-37)

20 Hyaluronsäure und Hylane Wirksamkeit

21 Hyaluronan und Hylane: Wirkung im Vergleich zu Placebo Metaanalyse JAMA 2003 (Lo GH et al. JAMA 2003; 290: )

22 Forest Plot (Lo GH et al. JAMA 2003; 290: )

23 Funnel Plot (Lo GH et al. JAMA 2003; 290: )

24 In summary, we have found that intraarticular hyaluronic acid, at best, has a small effect in the treatment of knee osteoarthritis compared with an intraarticular placebo. The likely presence of publication bias suggests that even this effect may be an overestimate. (Lo GH et al: Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis. JAMA 2003; 290: )

25 Approximately 80% of the treatment effect of intra-articular hyaluronic acid was accounted for by the placebo effect of an intra-articular injection. (Lo GH et al: Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis. JAMA 2003; 290: )

26 Hyaluronan und Hylane: Wirkung im Vergleich zu Steroiden (Caborn D et al. J Rheumatol 2004; 31: )

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28 Overall, the analyses performed are positive for the hyaluronan und hylan (HA) class and particularly positive for some products with respect to certain variables and timepoints, such as pain on weight bearing at 5 to 13 weeks postinjection. (Bellamy N et al: Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2: 1-430)

29 The analyses suggest that viscosupplements are comparable in efficacy to systemic forms of active intervention, with more local reactions but fewer systemic adverse events, and that HA products have more prolonged effects than IA corticosteroids. (Bellamy N et al: Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2: 1-430)

30 Overall, the aforementioned analyses support the use of the HA class of products in the treatment of knee osteoarthritis. (Bellamy N et al: Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2: 1-430)

31 Hyaluronan und Hylane: Prädiktoren für das Ansprechen (Toh EM et al. The Knee 2002; 9: )

32 Hyaluronan und Hylane: Prädiktoren für das Ansprechen Erst wenig untersucht Ansprechen wahrscheinlich umso besser, je geringer der radiologische Knorpelverlust Ansprechen umso besser, je geringer die Aktivierung/Entzündung (?)

33 Hyaluronan und Hylane: Chondroprotektion Unklar Randomisierte kontrollierte Studien fehlen bislang (Morland LW. Arthritis Res Ther 2003; 5: 54-67)

34 Hyaluronsäure und Hylane Verträglichkeit

35 Hyaluronan und Hylane: Verträglichkeit Systemisch Lokal

36 Hyaluronan und Hylane: Systemische Verträglichkeit Reaktionen sehr selten: Juckreiz Urticaria Schock (extrem selten)

37 Hyaluronan und Hylane: Lokale Verträglichkeit Milde Reaktionen Pseudoseptische Reaktionen Granulomatöse Entzündungen Pseudotumor

38 Pseudoseptische Reaktionen Starke Entzündungsreaktion mit Schmerz und Erguss, innerhalb von 72h auftretend Nur nach Hylan G-F 20 (Synvisc ), meist ab 2. Injektion Zellreiche Synovia: Monozyten und/oder Eosinophile dominierend (Goldberg VM et al. Clin Orthop 2004; 419: 130-7)

39 Pseudoseptische Reaktionen Infekt und Pseudogicht auszuschliessen Therapie mit intraartikulären Steroiden Fortsetzung der Viskosupplentation mit Hyaluronan (Goldberg VM et al. Clin Orthop 2004; 419: 130-7)

40 Pseudoseptische Reaktionen Wahrscheinlich höhere Immunogenität von Hylan G-F 20 im Vergleich zu Hyaluronsäure-Produkten (Bucher W et al. Arthritis Rheum 2002; 46: )

41 Granulomatöse Entzündung ( Synvisc -Perisynovitis ) Granulomatöse Reaktion mit Histiozyten und Riesenzellen um amorphes, sich mit Alzianblau anfärbendes amorphes Material (Zardawi IM et al. Pathology 2001; 33: Chen AL et al. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: )

42 Viskosupplementations-Pseudotumor (Jones KB et al. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: )

43 Hyaluronsäure und Hylane Anwendung an der Hand

44 Anwendung an der Hand Sehnenscheiden Gelenke

45 Anwendung an der Hand: Sehnenscheiden Keinen Stellenwert, weder perioperativ noch bei der Tendovaginitis stenosans

46 Viskosupplementation bei Rhizarthrose (Talke M et al. Akt Rheumatol 2002; 27: 101-6)

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50 Viskosupplementation bei Rhizarthrose (Brühlmann P et al. OARSI 2005)

51 Anwendung an der Hand: Gelenke Bislang kaum untersucht Probleme: Geringes Gelenkvolumen, Knorpelschaden oft schon stark fortgeschritten Gute Erfahrungen bei Rhizarthrose

52 Zusammenfassung Indikation für Viskosupplementation: NSAR und intraartikuläre Steroide kontraindiziert/unerwünscht/ungenügend Knorpelschaden gering (?)

53 Danke