Die Arthroskopie der Schulter gezielte Indikation

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1 Die Arthroskopie der Schulter gezielte Indikation 2. CHEMNITZER GELENKSYMPOSIUM Penta Hotel Chemnitz

2 Allgemeine Vorbemerkung Die Arthroskopie der Schulter hat seit den 80-er Jahren in Deutschland eine rasante Entwicklung erfahren. Wir arthroskopieren Schultern seit 1999 (also seit dem vorigen Jahrhundert) Vorher Zweifel an der ambulanten Durchführbarkeit der Schulterarthroskopie Learning by doing 2

3 Beleuchtung des Themas unter 4 Gesichtspunkten 1. Was gibt es für Probleme an der Schulter? 2. Was kann man dagegen tun? 3. Was gibt es für operative Möglichkeiten speziell arthroskopisch? ambulant oder stationär? 4. Was kann der Patient erwarten? 3

4 Hauptproblem an der Schulter Schmerz Einschränkung des Bewegungsumfanges Schulterschmerz Quelle: Praxis & Gelenk-Klinik Bewegungseinschränkung 4

5 Häufigste Ursachen für Schulterprobleme in unserer Praxis Impingement (mechanisch, funktionell) Läsionen der Rotatorenmanschette Impingement Kalkschulter Insertionstendopathien Schultersteife RM-Ruptur Degenerative Erkrankungen Kalkschulter 5

6 Diagnostik Anamnese Unfall, Zeitspanne der Beschwerden, Diabetes, Schmerzbogen, sensible Störungen, bisherige Therapie und Untersuchungen Klinische Untersuchung Inspektion Palpation Fkt. Untersuchungen Schwellungen, Atrophien DS, Überwärmungen, Gelenkgeräusche 100 Tests, Sensitivität / Spezifität!? Reproduzierbarkeit?, eigenes Schema Technische Untersuchungen Röntgen (ap, axial, outlet view) MRT CT diagnostische Arthroskopie 6

7 Konservative Behandlungen: ½ Jahr konservativ wenn nicht absolute Operationsindikation Schultern dauern immer lange (Schultersteife, Kalkschulter) Aufklärung des Patienten über Genesungsdauer Physikalische und krankengymnastische Behandlungen NSAR, Kortisongabe Intraartikuläre Injektionen mit Kortison und Anästhetikum ESTW, Laser, Magnetfeld 7

8 Indikation zur ambulanten und stationären Schulterarthroskopie Quelle: J.C. Katthagen C. Voigt H. Lill: Arthroskopische Eingriffe am Schultergelenk, Ambulante vs. stationäre Behandlung, Trauma Berufskrankheiten, Springer Medizin Verlag 2009, 12 [Suppl 1]:86 91,

9 Was machen wir ambulant arthroskopisch an der Schulter? Subacromiale Dekompression Akromioplastik Part. Bursektomien Part. Synovektomien Gelenkkörperentfernung AC-Gelenk-Resektion Tendinitis calcarea RM-Läsionen: - Arthroskopisch Partialrupturen Gr. I und II nach Ellman - Über mini open repair bei Komplettrupturen nach Bateman SLAP-Läsionen (Gr.I nach Snyder) Bizepssehnentenodese bzw. -tenotomie 9

10 Unser Procedere bei ambulanten arthroskopischen Schulteroperationen Präoperative Aufklärung: Allgemeine und spezielle Risiken Mögliche Komplikationen Prophylaxe Alternative Behandlungsmöglichkeiten Was kann der Patient von der Operation erwarten? 10

11 Operatives Vorgehen In Allgemeinnarkose und suprascapuläre Blockade Beach chair Lagerung Standardzugänge: dorsal, lateral, anterolateral, anterosuperior. Mini oper repair bei RM-Läsionen Arthroskopie des Glenohumeralgelenkes mit Durchführung der entsprechenden Operationen Bursoskopie mit part. Bursektomie, ASAD, Resektion des ACG Nachbehandlung 11

12 Nachbehandlung Aufwachraum (2 3 Stunden) Postoperatives Gespräch Mitteilung der Befunde Aushändigung des OP-Berichtes mit Nachbehandlungsempfehlungen Abholung des Patienten durch Angehörige Anruf beim Operateur am Abend Vorstellung am 1. p.o. Tag in der Praxis (AU, PT, Rezept) Überweisung Hausarzt, optional Kontrolle bei uns 12

13 Arthroskopische subacromiale Dekompression - Primär mech. Impingement - Inkomplette RM-Läsionen - Im Zusammenhang mit RM-Rekonstruktionen - Im Zusammenhang mit ACG-Resektion Acromiontyp Bigliani III - Fehlverheilte Frakturen des Tuberculum majus (Tuberkuloplastik?) - Keine ASAD bei Massenrupturen der RM! Inverse Schulterprothese 13

14 Technik der ASAD nach Abklärung des humeroglenoidalen Gelenkes Redirigierung des Arthroskopes in die Bursa subacromialis Debridement und partielle Bursektomie mit dem Shaver Abfräsen der Vorderkante und der Unterfläche des Acromions (5-6 mm) Abbruch des Acromionizer Adrenalinausschüttung beim Operateur 14

15 Technik der ASAD Quelle: W.Nebelung, E.Wiedemann: Schulterarthroskopie, Springer Verlag. 15

16 Technik der ASAD Präoperativ Postoperativ 16

17 ACG Arthrose Pathologie große mechanische Belastung, Arthrose ab 3. Ljz! Druckschmerz über dem ACG (Spezifität 10%!) klinisch Hyperadduktionstest (Sensitivität 77%, Spezifität 79%) Diagnostik Resisted-AC-joint-compression-Test (Spezifität 85%) radiologisch ideal Zielaufnahme bzw. Zanca-view Indikation Symptomatische ACG-Arthrose konservativ sine effectu 17

18 Operative Technik ACG - Resektion - Beach-chair-Position - Meist mit simultaner SAD - Resektionsbreite 6-7 mm - Erhalt des dorso-kranialen Bandapparates - Prognose rund 95% sehr gute Resultate Quelle: S. Pauly, M. Bartsch AC-Gelenk-Arthrose: Springer Medizin, Arthroskopie 4,

19 Tendinitis calcarea Ätiologie bisher nicht eindeutig geklärt. Akute u. chronische Phase. Selbstheilende Erkrankung Diagnostik: Anamnese Schmerzen in der Akutphase, wechselnde Beschwerden in der chron. Phase Sonographie, Röntgen Therapie: konservativ Analgetika,NSAR,Infiltration,Stoßwelle (ESTW), Physiotherapie, Radiotherapie. Operativ bei chronischer Tendinitis calcarea u. erfolgloser konservativer Therapie über 6 Monaten 19

20 Rö-Befund: Kalkschulter Quelle: W.Nebelung, E.Wiedemann: Schulterarthroskopie, Springer Verlag. 20

21 Kalkausräumung bei der Tendinitis calcarea Zugänge wie bei ASAD Partielle Bursektomie im lateralen Bereich! durch Scheibenwischertechnik Aufsuchen der Kalkherde mit dem Tasthaken. Needlung mit Kanüle bzw. Entfernung mit Tasthaken Event. kleine Inzision im Verlauf der Rotatorenmanschette Kleinere Blutungen aus der Rotatorenmanschette sind erwünscht! ASAD zusätzlich nur bei Outlet-Impingement 21

22 Schneegestöber bei der Kalkausräumung Quelle: W.Nebelung, E.Wiedemann: Schulterarthroskopie, Springer Verlag. 22

23 Rotatorenmanschettenrupturen Läsionen der RM sind häufig im Alter meist degenerativer Natur MRT und Arthroskopie - erhebliche Fortschritte und Sicherheit in der Therapie Verstärkung zum aktiven operativen Trend Früher im undifferenzierten Sammeltopf Periarthropathia humeroscapularis 23

24 Klinische Diagnostik der Rotatorenmanschettenrupturen Supraspinatustest: Jobe-Test, Drop arm sign Infraspinatustest: AR-Lag-Zeichen Subscapularistest: Lift-off Test 1. Starter-Test 2. Jobe-Test 3. AR-Lag-Zeichen 4. Lift-off-Test Quelle: M. Scheibel, P. Habermeyer; Klinische Diagnostik von RM-Läsionene: Springer Medizin, Arthroskopie 1,

25 Indikationen zur Operation der Rotatorenmanschettenläsionen Schmerz und Funktionverlust Frage der Reparabilität der RM Kriterien: Rissgröße /Konfiguration Retraktion Atrophie Fettige Degeneration Humeruskopfhochstand Rissformen und Nahtvarianten Quelle: Arthroskopie

26 Irreparable Rotatorenmanschettenruptur Mindestens 2-Sehnenruptur Retraktion 3 (medial des Apex) Muskelatrophie 3 Fettige Infiltration 3 (Fett = Muskel) Humeruskopfhochstand < 5 mm Rissrand der SSP medial des Glenoids 26

27 Reparable Rotatorenmanschettenrupturen Golden Standard: arthroskopische Refixation oder mini open repair Mini open repair ambulant gut möglich Unser Vorgehen: Arthroskopische Abklärung Bursoskopie mit SAD Mini open repair Rissrand der SSP Mini open repair Refixation mit Fadennanker und transossären Nähten am Footprint möglichst double row Technik Double row -Technik 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 28