Wann ist eine postexpositionelle Tollwut-Prophylaxe sinnvoll?

Transkript

1 Wann ist eine postexpositionelle Tollwut-Prophylaxe sinnvoll? Sonja Hirk Alexander Indra AGES-Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene

2 Frage 1 Eine 24 jährige Patientin wird vorstellig nachdem sie am Vortag an der rechten Wade von einem Hund gebissen wurde. Der Hund, ein Pitbullmischling (Hundebesitzer aus Salzburg), riss sich in Salzburg von der Leine los und attackierte die mit inline Skates vorbeifahrende Patientin. Die Wundversorgung inkl. Tetanusauffrischimpfung erfolgte im Krankenhaus. Tollwut

3 Frage 2 Frau X stellt sich am in der Unfallambulanz wegen einem Hundebiss vor. Das Hundewelpen wurde vor einigen Wochen (genauer Zeitpunkt unklar) von einem Bekannten aus der Slowakei importiert und hat Frau X in den Zeigefinger gebissen. Die Patientin wurde nachweislich im Jahr 2010 Rabies geimpft und erhielt 2012 eine Auffrischungsimpfung. Tollwut

4 Frage 3 Herr Y, 35 Jahre berichtet vor einer Woche von einer langen Reise aus Marokko zurückgekommen zu sein. Er sei dort öfters von Hunden gebissen worden, hätte aber nie einen Arzt aufgesucht. Zuletzt wurde er kurz vor der Abreise gebissen. Diese Wunde sei tief gewesen und habe geblutet. Zurück in Österreich habe ein Bekannter ihn über die Gefahr einer Tollwutinfektion aufgeklärt. Nun macht er sich Sorgen und möchte wissen, ob man noch etwas machen kann. Tollwut

5 Frage 4 Eine 23-jährige Patientin, die von einem 6-tägigen Thailandaufenthalt zurückgekehrt ist, berichtet, von einem Hund an der intakten Haut (Hand und Fuß) abgeschleckt worden zu sein. Tollwut

6 Was ist Tollwut? Lyssaviren Familie der Rhabdoviridae Behülltes RNA Virus neurotropes Virus Quelle und : Es existieren verschiedene Virusspezies Sie sind Erreger der Tollwut Tollwut

7 Tollwut: Übertragung Rabies wird durch den Speichel infizierter Tiere übertragen Bissverletzung durch ein infiziertes Tier direkter Speichelkontakt mit unverletzten Schleimhäuten und Schürfwunden Mensch zu Mensch Übertragungen durch Transplantationen wurden beschrieben Tollwut 2014 Quelle: Rabies patient. Lizenziert unter Public domain über Wikimedia Commons - 7 Quelle:

8 Ab wann ist ein Tier infektiös Füchse, Hunde und Katzen sind schon 3 7 Tage vor Auftreten von klinischen Symptomen infektiös Alle erkrankten Lebewesen sind während der gesamten Dauer der Erkrankung ansteckend KEIN Infektionsrisiko besteht Kontakt mit Blut, Urin oder Kot eines infizierten Tieres Berühren oder Streicheln von erkrankten Tieren Quelle: Content Providers(s): CDC - This media comes from the Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL), with identification number #2626. Tollwut

9 Tollwut: Übertragung Tollwut

10 Tollwut: Übertragung Tollwut

11 Tollwut: Übertragung Tollwut

12 Tollwut durch Fledermäuse nicht durch das klassische Rabiesvirus, sondern durch verwandte Lyssaviren In Amerika die Hauptursache für humane Tollwutfälle in Europa vereinzelte Übertragungen durch Fledermäuse Quelle: Tollwut

13 Tollwut und Feldermäuse Der direkte Kontakt mit Fledermäusen stellt ein Infektionsrisiko dar In Österreich wurden bisher keine Rabies- oder andere Lyssaviren in der Fledermauspopulation festgestellt ein Vorkommen kann nicht ausgeschlossen werden Umstritten ist das Risiko für eine aerogene Übertragung in Fledermaushöhlen Keine Gefahr durch Anwesenheit einer Fledermaus im gleichen Raum Tollwut 2014 Quelle: 13

14 Tollwut: Erkrankung Die Inkubationszeit kann Tage bis Jahre betragen Durchschnittlich sind es mehrere Wochen Die Krankheit verläuft in 3 Stufen Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen bei unbehandelten Patienten zumeist 7 Tage. Prodromalstadium uncharakteristische Beschwerden Akute neurologische Phase Hydrophobie und Krämpfe der Schlundmuskulatur Lähmungen, Psychosen Koma Tod durch Atemlähmung ES EXISTIERT KEINE THERAPIE FÜR TOLLWUT Tollwut

15 Tollwut-Risikogebiete Tollwut

16 Tollwut in Europa 2012 Tollwut

17 Tollwut in Europa Im Jahr 2013 wurde europaweit in 4838 Fällen Tollwut nachgewiesen 8 humane Fälle (alle in der russischen Föderation) 2605 Rabies Nachweise bei Haustieren 2200 Rabies Nachweise bei wild lebenden Tieren 25 Rabies Nachweise in der Fledermauspopulation Tollwut

18 Österreich ist tollwutfrei Der letzte Fall einer in Österreich erworbenen Tollwutinfektion beim Menschen wurde 1979 diagnostiziert eine importierte Erkrankung aus Marokko wurde 2004 beschrieben Eine Infektion in Österreich gilt als extrem unwahrscheinlich Die Möglichkeit einer Infektion durch illegal eingeführte Tiere z.b. Hunde, die aus tollwutendemischen Ländern oder durch Fledermäuse bleibt bestehen Tollwut

19 Top 10 Auslandsdestinationen der Österreicher Urlaubsziele im Ausland Anteil der Reisenden ins Ausland Italien 21,5 % Kein Risiko 1 Deutschland 17,0 % Kein Risiko 1 Tollwutrisikobewertung Kroatien 12,2 % Niedriges Risiko 2,3 Spanien 6,0 % Ungarn 4,2 % Niedriges Risiko 2 Frankreich 3,3 % Kein Risiko 1 Türkei 3,2 % Niedriges Risiko 2,4 Festland, Balearische- und Kanarische Inseln - Kein Risiko 1 Territorien im nördlichen Afrika (Ceuta, Melilla) - Hohes Risiko 1 ausgenommen Fledermauskontakt 2 ausgenommen Fledermaus und Wildtierkontakt 3 in Kroatien wurde 2013 Tollwut bei einem Haustier nachgewiesen 4 Die Anzahl der Tollwutinfektion bei Haus- und Wildtieren in der Türkei ist hoch wurde ein humaner Tollwutfall diagnostiziert. Griechenland 2,9 % Kein Risiko 1 Ausgenommen: Epirus, West-, Zentral- und Ostmakedonien, Thrakien, Thessalien Niedriges Risiko 2 Großbritannien 2,7 % Kein Risiko 1 Schweiz, Liechtenstein 2,2 % Kein Risiko 1 Tollwut

20 Therapie und Prävention Rabies ist eine tödlich verlaufende Erkrankung Tollwut ist NUR durch prä- bzw. postexpositionelle Prophylaxe vermeidbar In Österreich ist nur ein Impfstoff (Rabipur ) zur aktiven Immunisierung zugelassen Totimpfstoff auf Basis eines Purified Chicken Embryo Cell-Culture Vaccine (PCECV) Tollwut

21 Präexpositionelle Prophylaxe Veterinärpersonal, Tierpräparatoren, Personal der Seuchenhygiene und Mitarbeiterinnen von einschlägigen Laboratorien und Impfstoffproduktionsstätten Jäger Tollwutprophylaxe nur im Grenzbereich zu tollwutendemischen Gebieten mit Stand 2014 gibt es solche in Österreich nicht bei Jagdaufenthalten im tollwutendemischen Ausland indiziert Fledermausforscher und Höhlenforscher Reisende in Endemiegebiete Tollwut

22 Präexpositionelle Prophylaxe Grundimmunisierung der präexpositionellen Rabiesprophylaxe je 1ml i.m. an den Tagen 0, 7 und 21 oder 28 Es wird auch ein Impfschutz gegen Lyssavirusstämme (EBLV-1, EBLV-2, ABLV) induziert Auffrischungsimpfungen bzw. eine Bestimmung des Antikörpertiters werden alle 2 5 Jahre empfohlen Auffrischung bei Titer unterhalb 0,5 I.E./ml Tollwut

23 Postexpositionelle Prophylaxe je nach Art der Exposition und eventuellen Vorimpfungen eine aktive Immunisierung mit oder ohne humanem Tollwut-Immunglobulin Schema 1ml i.m. an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 bei 98% der Patienten innerhalb von 14 Tagen und bei % bis zum Tag nach Impfung neutralisierende Antikörper ( 0,5 I.E./ml) gebildet EINZIGE MÖGLICHKEIT EINE ERKRANKUNG ZU VERHINDERN Tollwut

24 Postexpositionelle Prophylaxe Passive Immunisierung Humanes Rabies Immunglobulin (HRIG) wird nach einem hochgradig, tollwutverdächtigen Kontakt mit der ersten Impfung verabreicht Ziel ist eine Überbrückung der Zeitspanne bis zur körpereigenen Antikörperbildung Die Applikation erfolgt gewichtsadaptiert (1x20I.E./kg Körpergewicht) Um die Wunde herum einspritzen und Rest intramuskulär (M. vastus lateralis) applizieren Bei vorrangegangenen Grundimmunisierung KEIN Immunglobulin verabreichen Das Immunglobulin und die aktive Impfung an kontralateralen Körperhälften applizieren NIE an der selben Stelle applizieren wenn möglich wird das HRIG am gleichen Tag wie die Impfung verabreicht spätestens 7 Tage nach Beginn der aktiven Immunisierung Andernfalls würde die Antikörperproduktion gehemmt werden Tollwut

25 Postexpositionelle Prophylaxe Wer benötigt eine postexpositionelle Prophylaxe? Das Risiko wird durch das Land der Exposition Art des Kontakts» Speichel» Kot,. Art des Tieres beeinflusst Diese ist für die Indikation zu einer postexpositionellen Prophylaxe entscheidend Tollwut

26 Postexpositionelle Prophylaxe Die PEP sollte generell sobald als möglich nach der Exposition erfolgen Bis zum Einsetzen der neurologischen Symptomatik gibt es keine zeitliche Beschränkung wobei die Effektivität mit der Zeit sinkt Wenn die Exposition länger als ein Jahr zurückliegt kein humanes Tollwut-Immunglobulin mehr verabreichen nur eine aktive Immunisierung durchführen Das Impfschema ist in allen Fällen genau einzuhalten Tollwut

27 Wundversorgung Reinigen von Bissen und Kratzer mit Seife und Wasser Desinfektion mit einem viruziden Desinfektionsmittel Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus aus dem Wundbett reduziert Bei Bedarf ist eine chirurgische Wundversorgung nötig Postexponentielle Tetanus Eventuell eine antibiotische Therapie notwendig Abklärung der Notwendigkeit einer Tollwutprophylaxe Tollwut

28 Postexpositionelle Prophylaxe tollwutfreie Länder Ausnahmen Import von tollwütigen Hunden Kontakt mit Fledermäusen Tollwut

29 Postexpositionelle Prophylaxe Berühren oder Füttern von Tieren Belecken der intakten Haut Berühren von Impfködern bei intakter Haut Tollwut

30 Postexpositionelle Prophylaxe Knabbern an unbedeckter Haut Belecken verletzter Haut Kleinere Kratzer oder Verletzungen, die nicht bluten Berühren von Impfködern bei nicht intakter Haut Bisse und Kratzer von Nagetieren und Primaten unsicherer Kontakt mit Fledermäusen Tollwut

31 Postexpositionelle Prophylaxe Transdermale Bissverletzungen oder Kratzer Schleimhautkontakt mit Speichel (z.b. ablecken) Direkter Kontakt mit Fledermäusen Kontakt von Schleimhäuten und frischen Verletzungen mit Impfködern Tollwut

32 Postexpositionelle Prophylaxe Primaten, Kleinsäuger (z.b. Maus, Ratte, Eichhörnchen) und Hasenartige spielen in der Epidemiologie der Tollwut keine Rolle RKI: bei Nagetieren KEINE postexpositioelle Prophylaxe erforderlich PHE: Außnahme wenn Bissverletzung in Ländern mit hohem Tollwutrisiko aktive Immunisierung ohne die zusätzliche Verabreichung von humanem Rabies Immunglobulin wild lebenden Tiere (auch Hunde und Katzen) PEP in Abhängigkeit von der geographischen Lokalisation und Kategorie des Kontaktes Tollwut

33 Postexpositionelle Prophylaxe KEINE Postexpositionelle Prophylaxe Bei Haustiere (Hunde und Katzen) die als Haustiere gehalten werden offensichtlich gesund erscheinen aus einem Gebiet mit niedrigem Tollwutrisiko kommen unter Beobachtung gestellt werden können (>6-10Tage OHNE Symptome) Tollwut

34 Postexpositionelle Prophylaxe Fledermäuse direkter Kontakt zwischen Mensch und Fledermaus aktive Impfung und humanes Rabiesimmunglobulin bloße Anwesenheit von Fledermäusen im gleichen Zimmer keine Postexpositionsprophylaxe Fledermaus im selben Zimmer wie ein Kind, eine intoxikierte oder tief schlafenden Person aktive Impfung Zu beachten ist, dass Verletzungen durch Fledermäuse oft nicht sichtbar sind Tollwut

35 QuiZ Tollwut

36 Frage 1 Eine 24 jährige Patientin wird vorstellig nachdem sie am Vortag an der rechten Wade von einem Hund gebissen wurde. Der Hund, ein Pitbullmischling (Hundebesitzer aus Salzburg), riss sich in Salzburg von der Leine los und attackierte die mit inline Skates vorbeifahrende Patientin. Die Wundversorgung inkl. Tetanusauffrischimpfung erfolgte im Krankenhaus. Tollwut

37 Frage 2 Frau X stellt sich am in der Unfallambulanz wegen einem Hundebiss vor. Das Hundewelpen wurde vor einigen Wochen (genauer Zeitpunkt unklar) von einem Bekannten aus der Slowakei importiert und hat Frau X in den Zeigefinger gebissen. Die Patientin wurde nachweislich im Jahr 2010 Rabies geimpft und erhielt 2012 eine Auffrischungsimpfung. Tollwut

38 Frage 3 Herr Y, 35 Jahre berichtet vor einer Woche von einer langen Reise aus Marokko zurückgekommen zu sein. Er sei dort öfters von Hunden gebissen worden, hätte aber nie einen Arzt aufgesucht. Zuletzt wurde er kurz vor der Abreise gebissen. Diese Wunde sei tief gewesen und habe geblutet. Zurück in Österreich habe ein Bekannter ihn über die Gefahr einer Tollwutinfektion aufgeklärt. Nun macht er sich Sorgen und möchte wissen, ob man noch etwas machen kann. Tollwut

39 Frage 4 Eine 23-jährige Patientin, die von einem 6-tägigen Thailandaufenthalt zurückgekehrt ist, berichtet, von einem Hund an der intakten Haut (Hand und Fuß) abgeschleckt worden zu sein. Tollwut

40 Antwort 1 Eine 24 jährige Patientin wird vorstellig Da Österreich frei von terrestrischer Tollwut ist, besteht hier keine Indikation für PEP. Tollwut

41 Antwort 2: Hunde-Babys In der Slowakei (seit Juni 2009 als "Rabies-frei" deklariert) kam es 2013 im direkten Grenzgebiet zu Polen zum Wiederauftritt von Rabies. Das Tier ist verfügbar, erscheint gesund und wird beim Tierarzt für 10 Tage verwahrt. Da es sich um einen Hund handelt, der unter tierärztlicher Beobachtung steht, kann mit dem Beginn einer PEP abgewartet werden, obwohl es in der Slowakei 2013 zum Wiederauftreten von Tollwut kam. Wenn das Tier gesund bleibt besteht keine Indikation für PEP Tollwut

42 Antwort 3 Marokko ist ein Land mit einem hohen Tollwutrisiko. Die Wunde wird in Kategorie III eingestuft. Eine Postexpositionelle Prophylaxe mit humanen Rabiesimmunglobulin und Totimpfstoff wird empfohlen Transdermale Bissverletzungen oder Kratzer Schleimhautkontakt mit Speichel (z.b. ablecken) Direkter Kontakt mit Fledermäusen Kontakt von Schleimhäuten und frischen Verletzungen mit Impfködern Tollwut

43 Antwort 4: Speichelkontakt Das Belecken intakter Haut ist keine Indikation für eine PEP Tollwut

44 Danke für Ihre Fragen Tollwut