T O L L W U T. Aktuelle Aspekte aus humanmedizinischer Sicht. Gesundheitsamt Vorpommern-Greifswald

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1 1 T O L L W U T Aktuelle Aspekte aus humanmedizinischer Sicht M. Kühn 22. gemeinsame Tagung der Amtstierärzte und Amtsärzte Schlemmin, 25. Juni 2014

2 2 Gliederung 1.Gesetzliche Grundlage 2.Tollwuterkrankung beim Menschen 3.Tollwutprophylaxe 4.Postexpositionelle Tollwutschutzimpfung 5.Fakten aus der Praxis 6.Häufig gestellte Fragen 7.FAZIT

3 3 1. Gesetzliche Grundlage Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (IfSG) vom 20. Juli Abs. 1 - namentliche Meldung V, E, T (Arztmeldung) - mögliche Tollwutexposition 7 - namentliche Meldung bei direktem oder (Labormeldung) indirektem Nachweis des Tollwutvirus u. Hinweis auf akute Infektion Weitere Bearbeitung durch den ÖGD gemäß Falldefinition! (Klinisches Bild und labordiagnostischer Nachweis) Anmerkung: siehe Erfassungsbogen des Gesundheitsamtes

4 4 2. Tollwuterkrankung beim Menschen Akute virusbedingte Erkrankung des ZNS Schätzungsweise Todesfälle jährlich weltweit (Europa ca. 0,5 aller Fälle/davon über 2/3 importiert) Asien am häufigsten betroffen Indien ca China Ostafrika Betroffen: über die Hälfte aller Fälle Kinder unter 15 Jahren Hauptüberträger: infizierte Hunde

5 5 2. Tollwuterkrankung beim Menschen Übertragung : durch infizierten Speichel tollwuterkrankter Tiere bei: Biss Hautabschürfungen Kratzverletzungen Kontakt bei nicht intakter Haut oder Schleimhaut mit infiziertem Speichel Kontakt zu Impfstoffködern (beschädigte) Aerogen Übertragung z.b. in Fledermaushöhle Übertragung in Laboratorien Übertragung von Mensch zu Mensch Organtransplantationen Indirekt über kontaminierte Gegenstände

6 6 2. Tollwuterkrankung beim Menschen Letalität: EK Wahrscheinlichkeit: Inkubationszeit: ohne postexpositionelle Impfung im allgemeinen 100 % durch ein tollwutkrankes Tier gebissene Erwachsene: 5-60 % Kinder: ca. 45 %! sehr variabel! 10 (5) Tage 6 (12) Monate

7 7 Verlauf und Symptome 2. Tollwuterkrankung beim Menschen 1.Prodromalstadium (2-4 Tage) Stadium melancholicum Leitsymptome: Kribbeln, Brennen, Kältegefühl, Schmerzen im Wundbereich (bei ca % der Pat.) unspezifische Beschwerden: Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Fieber, motorische Unruhe, Übelkeit, Durchfall traurige Verstimmtheit bis depressive Symptomatik langsamer Beginn, dann Zunahme von Speichelfluss und Schweißsekretion Beginn leichter Gereiztheit

8 8 Verlauf und Symptome 2. Tollwuterkrankung beim Menschen 2.Exzitationsstadium ( Tage) Erregungsstadium, rasende Wut, neurologische Phase Leitsymptome: Schmerzen beim Schlucken, Schluckstörungen, Krämpfe der Speiseröhrenmuskulatur, Hydrophobie, Aerophobie, starke Gereiztheit, Wutanfälle, im Wechsel mit Perioden relativer Ruhe Bewusstseinseintrübung, Tremor, Unruhe Zunahme des Speichelflusses aus dem Mund, Schnappatmung, Zyanose, Hyperpyrexie Krampfanfälle der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur (rasende Wut) Tod bereits während einer Erregungsphase möglich

9 9 Verlauf und Symptome 2. Tollwuterkrankung beim Menschen 3.Paralytisches Stadium (2-10 Tage) Lähmungsstadium, stille Wut Übelkeit, Schwindel, Nystagmus Muskelschwäche der Körperseite an welcher der Biss ist Paresen der Augenmuskulatur, Facialislähmung, Stimmverlust Hemiplegie/Paraplegie fortschreitende Lähmung (oft bei vollem Bewusstsein) danach: Asphyxie, Konvulsionen, Koma Exitus

10 10 2. Tollwuterkrankung beim Menschen Fallbeispiele 1981: 39-jähriger Mann, Jäger (Brandenburg) am vom eigenen Hund im Daumen und Zeigefinger gebissen Tier kurze Zeit später verstorben keine postexpositionelle Impfung obwohl Tollwutverdacht durch Tierarzt geäußert wurde seit Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, Lichtscheu und Krankenhausaufnahme (intensivmedizinische Maßnahmen) am Bild einer aufsteigenden Paralyse und Eintritt des Todes

11 11 2. Tollwuterkrankung beim Menschen 1986: 29-jährige Frau (Hamburg) Entwicklung einer akuten depressiven Symptomatik am Einweisung in die psychiatrische Klinik da Entwicklung eines aggressiven Verhaltens und Halluzinationen anamnestisch: mehrere Hundebisse bei Indienaufenthalt im Februar 1986 am Eintritt des Todes

12 12 2. Tollwuterkrankung beim Menschen 1990: 57-jährige Frau (Sachsen) am mehrfach vom Fuchs gebissen (Arme, Beine Augenlid) postexpositionelle Versorgung mit Simultanprophylaxe zeitnah Kopfschmerzen, Erbrechen, klinisches Bild einer Meningitis und Krankenhauseinweisung Bewusstseinsverlust Eintritt des Todes Anmerkung: Patientin erlitt im November 1988 ein Schädelhirntrauma

13 13 2. Tollwuterkrankung beim Menschen 1996: 49-jähriger Mann (Nordrhein-Westfalen) Aufenthalt in Sri-Lanka dabei am Schürfwunden am rechten Arm durch Spiel mit unbekanntem Hund Nach Rückkehr in Deutschland; Entwicklung unspezifischer Erkrankungssymptome danach neurologische Auffälligkeiten Am Krankenhauseinweisung und bei Erstanamnese Tierkontakt in Sri-Lanka nicht benannt Entwicklung von psychischen Auffälligkeiten Am Verlegung in die Psychiatrie (V. a. akute Psychose), dort erstmals Bericht über Tierverletzung in Sri-Lanka Verlegung in die Neurologische Klinik akute Verschlechterung Intensivmedizinische Behandlung Eintritt des Todes am

14 14 2. Tollwuterkrankung beim Menschen Von insgesamt 20Menschen nachweislich an Tollwut verstorben! Aktuelle Fälle: 2005: 3 Todesfälle durch Organtransplantation Organspenderin Frau, welche sich in Indien mit Tollwut infiziert hatte von 6 Organempfängern erkrankten und starben : 43-jähriger Mann Biss durch einen streunenden Hund in Marokko

15 15 3. Tollwutprophylaxe präventive Maßnahmen bei potentiell Exponierten! 1.präexpositionelle Tollwutschutzimpfung bei: Personen mit beruflicher Exposition z. B. Jäger, Forstpersonal, Tierärzte, - pfleger, Laborpersonal, Abdecker Personen mit engem Kontakt zu Fledermäusen Reisende in Endemiegebiete Wichtig: gründliche fachkompetente dokumentierte Reiseberatung! 2.Aufklärung über Tollwutgefahr und Umgang mit Tieren im Allgemeinen besonders bei Kindern! 3.Beachten der Meldepflicht (Ärzte)

16 16 3. Tollwutprophylaxe Aufklärung über Verhalten bei Exposition sofortiges Aufsuchen (Kontaktaufnahme) eines Arztes (Erhebungsbogen) z. B. Hausarzt, Tollwutberatungsstelle, Notaufnahme Kontaktaufnahme zum Tierhalter falls bekannt Maßnahmen des Veterinäramtes/Tierarztes in Zusammenarbeit mit Tollwutberatungsstelle/Hausarzt/ Gesundheitsamt

17 17 4. Postexpositionelle Tollwutschutzimpfung Therapie! Vorher: Sofortige, lokale, großzügige Wundbehandlung nach Exposition! Reinigen/Waschen mit Seife/Detergenzien Spülen mit Wasser Behandlung mit 70 % Alkohol oder Jodpräparat keine primäre Wundnaht! evtl. Antibiotikagabe Tetanusschutz!

18 18 Grad der Exposition I II III 4. Postexpositionelle Tollwutschutzimpfung Art der Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier oder eine Fledermaus Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut Nicht blutende oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut Bissverletzungen oder Kratzwunden Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (z. B. durch Lecken) Verdacht auf Biss, Kratzer oder Kontakt der Schleimhäute durch eine Fledermaus durch einen Tollwut- Impfstoffköder Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders mit nicht intakter Haut Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit einer beschädigten Impfstoffköders Immunprophylaxe* (Beipackzettel beachten) Keine Impfung Impfung Schema A Impfung und einmalig mit der 1. Dosis simultan Verabreichung von Tollwut- Immunglobulin (20IE/kg Körpergewicht) Schema B

19 19 5. Fakten aus der Praxis Ausgewählte Fakten aus der Arbeit der Tollwutberatungsstelle des Universitätsklinikums der Universitäts- und Hansestadt Greifswald (seit 2012) Vorherige Befragung anlässlich der heutigen Tagung Wieviel Tierbisse versorgen Sie im Quartal? ca. 50 Welche Tierarten haben Verletzungen verursacht? vorwiegend Hunde keine bestimmte Rasse, Katzen, 1 x Fledermaus In welchen Altersklassen waren die Patienten? alle Altersklassen, im Kindesalter vorwiegend Schulkinder

20 20 5. Fakten aus der Praxis Grund der Bisse nachvollziehbar oder unmotiviert? In den meisten Fällen nachvollziehbar z. B. Eingreifen/Schlichten bei kämpfenden Hunden, Beißen von Fahrradfahrern, Beißen von Postboten, alkoholisierte Hundehalter, Fluchtverhalten, Ärgern von Tieren und Futterentfernung (bei Kindern), Streicheln von Katzen Wieviel Bisse durch Tiere unbekannter Tierhalter? im Erwachsenenalter die Hälfte der Vorgestellten ; im Kindesalter 2014 nur bekannte Tierbesitzer alle mit Tierarztvorstellung Wie erfolgt Ihrerseits die Nachkontrolle der Tierarztvorstellung? Im Erwachsenenalter: keine Kontrolle! im Kindesalter, Untersuchungsbefund wird vom Tierarzt gefaxt

21 21 5. Fakten aus der Praxis Wieviel Tierbisse erfolgten in den Endemiegebieten? 2014 noch keine Wieviel begonnene Aktivimpfungen? 4 Wieviel durchgeführte Simultanimpfungen? 2014 noch keine

22 22 5. Fakten aus der Praxis Wie gestaltet sich die Zusammenarbeit mit den Tierärzten bzw. mit dem Veterinäramt? problemlos Wie gestaltet sich die Zusammenarbeit mit den Hausärzten bei begonnener Aktivimpfung/Klappt die Übernahme von Nachfolgeimpfungen? problematisch wollen nicht wissen nicht, wie sie die Leistungen abrechnen sollen, hält Praxisablauf auf Wie würden Sie den zeitlichen Aufwand für diese Tätigkeit einschätzen? sehr hoch, sehr zeitaufwendig da extrem hoher Aufklärungsbedarf besteht Welche Probleme möchten Sie benennen? Probleme mit Impfgegnern (auch bei Tetanusprophylaxe Tollwutberatung und -impfung hält den normalen Arbeitsablauf z: B. in der Notaufnahme enorm auf. Patienten müssen unter Umständen lange warten (Ausnahme, wenn sie auf Grund der Bissverletzung einen Notfall darstellen)

23 23 6. Häufig gestellte Fragen Wenn die aktive Immunisierung mit einem bestimmten Impfstoff begonnen wurde, darf man mit einem Impfstoff eines anderen Herstellers weiter impfen? Ja Wenn im Ausland mit einer postexpositionellen Impfung begonnen wurde, wie soll in Deutschland weiterverfahren werden? Aus infektionspräventiver Sicht neu beginnen Gibt es Kontraindikation für eine begründete Postexpositionsprophylaxe (z.b. Schwangerschaft)? Nein

24 24 6. Häufig gestellte Fragen Gibt es eine zeitliche Begrenzung für den Beginn einer postexpositionellen Prophylaxe? Nein Patient hat die anstehende 3. Teilimpfung bei Aktivimpfung zeitlich versäumt, muss wieder von vorne begonnen werden? Nein Wenn bei erforderlicher Simultanimpfung kein Immunglobulin am Tag der Vorstellung verfügbar ist, kann schon mit der 1. Dosis der Aktivimpfung begonnen werden? Nein (umgekehrt möglich)

25 25 6. Häufig gestellte Fragen Patient wurde im Tierpark/Zoo von einem Tier gebissen, muss sicherheitshalber geimpft werden? vorerst Nein- umgehende Konsultation des betreuenden Tierarztes Patient wurde von Hahn, Maus, Ratte, Kaninchen gebissen, muss geimpft werden? Konsultation Amtstierarzt! Patient wurde von seinem Hund beleckt, welcher zuvor ein Wildtier kontaktiert hat, muss geimpft werden? Konsultation Amtstierarzt!

26 26 6. Häufig gestellte Fragen Patient hat Fleisch von einem tollwutverdächtigen Tier gegessen, kann eine Tollwutinfektion erfolgen? Nein Patient wurde in einem Endemiegebiet von Mücken gestochen, welche vorher streunende Hunde befallen hatten. Muss er sich Sorgen machen? Nein Wie lange muss ein Tier tierärztlich überwacht werden, nachdem es einen Menschen verletzt hat? (Quarantäne) Amtstierarzt Ist eine Nachbegutachtung gesetzlich vorgeschrieben? Amtstierarzt

27 27 7. Fazit Weiterhin enge Zusammenarbeit zwischen human- und veterinärmedizinischen Diensten notwendig! Gesetzliche und ordnungsbehördliche Maßnahmen in Deutschland ausreichend! (?) Laufende Weiterbildung der Ärzteschaft zum Thema Tollwuterkrankung/ Tollwutprävention Aufklärung der Bevölkerung zur Tollwutsituation und Verhaltensmaßnahmen beim Umgang mit Tieren, Aufklärung in Kitas und Schulen! Qualitätssicherung/Qualitätsstandards in den Tollwutberatungs- und Impfstellen Garantie der reibungslosen kontinuierlichen Verfügbarkeit von Impfstoffen und Immunglobulinen Einflussnahme auf die Krankenkassen zur Übernahme von Kosten bei Reiseimpfungen Aufrechterhaltung/Stärkung der Kontrollmechanismen zur Überwachung der aktuellen Tollwutsituation Unterstützung von humanmedizinischen- und veterinärmedizinischen Maßnahmen in Endemiegebieten

28 28 7. Fazit DAS THEMA TOLLWUT IST IMMER AKTUELL UND DARF NICHT IN VERGESSENHEIT GERATEN!

29 29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. (Meine Tiere sind geimpft! ) Kontaktadresse: Landkreis, Gesundheitsamt, Stralsunder Straße 5/ Greifswald Tel.: 03834/ Fax: 03834/ Marlies.Kuehn@kreis-vg.de