Pharmakotherapie im Alter

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1 Pharmakotherapie im Alter Dr. med. Ann-Kathrin Meyer, Chefärztin Geriatrie Asklepios Klinik Wandsbek Sylt St. Georg (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach

2 Medikationsplan 2

3 Arzneimittel warum, wogegen, für wen und wie viele? Rund 20 Packungen pro EinwohnerIn, etwa Pillen, allerdings mit starker Verschiebung hin zu den Menschen im höheren Alter Neben dem Nutzen einer Arzneimitteltherapie auch Probleme: 1,5 1,9 Mio. Abhängige, pro Jahr stationäre Einweisungen wegen UAW, geschätzt Todesfälle Etwa 6% aller verordneten und ca. 15% aller verkauften Arzneimittelhaben ein eigenes Missbrauchspotenzial (Tranquilizer, Schlafmittel, Antidepressiva, Mittel mit Codein, Stimulanzien (Appetitzügler), Abführmittel, Schmerzmittel, v.a. solche mit Coffein, best. Nasentropfen, alkoholhaltige) Immer wieder öffentliche Darstellung der Vorzüge von Arzneimitteln für Gesunde Propaganda für Forever young 3

4 Medikamente im Alter die Einnahme von Medikamenten per se ist unauffällig beim Alkohol hat man sich an den erhöhten Konsum mit der Zeit gewöhnt Rauchen ist sowieso nicht mehr zu ändern was viele Jahre vom Organismus toleriert wurde, wird im Alter problematisch geistige und körperliche Leistungsfähigkeit nehmen ab mit zunehmender Gebrechlichkeit Schwitzen Obstipation Schwindel und Kopfschmerzen zunehmende Gangunsicherheit und steigendes Sturzrisiko Infektanfälligkeit steigt Alltagstauglichkeit sinkt 4

5 5

6 Die am häufigsten verordnete Medikamente 2008 Schwabe,

7 Zunahme alters- und ernährungsbedingter Erkrankungen Neuerkrankungen [%] in den nächsten 10 Jahren in Deutschland Diabetes mellitus 88 Adipositas 88 Demenz 83 Apoplex 74 Osteoporose Herzinsuffizienz Depressionen 64 Allergien excl. Asthma bron. 62 Hypertonie 59 nach Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité Berlin, 2005

8 Durchschnittliche Lebenserwartung 70-jähriger Mann: 13,74 Jahre 70-jährige Frau: 16,41 Jahre Quelle: Statistisches Bundesamt

9 Auswirkungen der Arzneimitteltherapie im Alter in D In der Summe erhielten 35% der Männer und 40% der Frauen im Alter über 65 Jahren 9 und mehr Wirkstoffe in Dauertherapie (nicht immer täglich) Gleichzeitig bei vielen älteren Menschen Veränderungen der Pharmakokinetik und dynamik, der UAW s und des Abbaus Besonders gravierendes Beispiel: PatientInnen mit Demenz und deren Behandlung mit Neuroleptika Gefahr der Übersterblichkeit (Sieberer, 2009) Sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken einer Arzneimitteltherapie bei Multimorbidität 9

10 Was ist ein geriatrischer Patient? Multimorbidität über 65jährige Patienten: 80% haben >1 chronische Erkrankung 70-90jährige Patienten: durchschnittlich 5-10 Dauerdiagnosen 10

11 Das heißt: Instabilität Immobilität Intellektueller Abbau Inkontinenz Depression Schmerzen Visus- und Hörminderung Kachexie Wunden, Dekubiti GI-Erkrankungen Diabetes mellitus Kardiovaskuläres RP COPD SD-Erkrankungen Osteoporose Carzinomerkrankungen 11

12 Multimorbidität Atypische Krankheitspräsentationen: Sturz, Verwirrtheit, Gewichtsabnahme, Untertemperatur Funktionsverlust Symptomverschiebung Fehlen klinischer Zeichen Simulation Maskierung 12

13 Medikamentenkonsum im Alter Trotz der Zunahme der Zahl der Erkrankungen beim einzelnen Patienten muss die Entwicklung der geriatrischen Syndrome ( vier I s : Inkontinenz, Intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität) vermieden werden. Hierzu gibt es kaum evidenzbasierte Leitlinien. Diagnosespezifische Leitlinien ( monomorbiditätsorientiert ) führen in der Addition der Arzneimitteltherapie rasch zur Polypharmazie Priorisierung fehlt (Boyd et al. 2005) 13

14 Anatomische Veränderungen im Alter Schleimhautatrophie Muskelatrophie Osteopenie / Osteoporose Abnahme elastischer Fasern Verminderte Anzahl von Nephronen Abnahme funktionsfähiger Leberzellen Abnahme funktionsfähiger Nervenzellen Atherosklerose / Zunahme Intima-/ Mediadicke 14

15 Veränderte Physiologie mit Auswirkungen auf die Pharmakokinetik Vermindertes Durstgefühl Vermindertes Flüssigkeitsvolumen Erhöhter Anteil von Körperfett Abnahme von Plasmaproteinen Abnahme des Herzminutenvolumens Verminderte Vitalkapazität Verminderte Leberleistung Abnahme der Creatininclearence 15

16 Veränderte Pharmakokinetik Verminderte enterale Resorption Verlangsamte Verstoffwechselung Geringere Eiweißbindung Veränderte Verteilung von Wirkstoffen Schnelle Konzentration hydrophiler Substanzen (Morphin) Erhöhte Konzentration lipophiler Substanzen (Diazepam) 16

17 Besonderheiten der AM-Verstoffwechselung im Alter Kompartiment 20 vs. 80 Jahre Anpassung bei Bsp. Effekt Körperfett +35% Lipophile Med. ACE-Hemmer Körperwasser -17% Hydrophile Med. Lorazepam Furosemid Oxazepam Muskelmasse -20% i.m.-gabe IMAP Haldol-Depot Haut atroph TTS Fentanyl Exelon Neupro Langsames An- und Abfluten, HWZ Schnelles Anund Abfluten, HWZ Depotdauer wird nicht erreicht Unsichere Wirkung Fluktuation 17

18 Besonderheiten der Pharmakotherapie Transportproteine: Verringertes Plasmaalbumin Reduktion der Plasmaeiweißbindung um 15% Erhöhung des wirksamen Wirkstoffanteils bei Medikamenten mit einer hohen Plasmaeiweißbindung Multimedikation kann durch Konkurrenz am Carriersystem zu Erhöhung des freien wirksamen Anteils eines AM führen - Beispiel: Marcumar hat 99%ige Eiweißbindung wird durch NSAR oder Glibenclamid nur 1% vom Carrier verdrängt, führt dies zur Verdoppelung des Wirkspiegels von Marcumar mit Blutungsgefahr 18

19 Veränderungen der Creatinin - Clearance 19

20 AM mit verminderter renaler Elimination Antibiotika Psychopharmaka Diuretika Amikacin Risperidon HCT Ciprofloxacin Amilorid Gentamycin Triamteren Nitrofurantoin Furosemid Streptomycin Vancomycin Cotrimoxazol CV AM Captopril Enalapril Lisinopril Digoxin Quinapril Atenolol, Sotalol Andere Amantadin Cimetidin Lithium Methotrexat Ranitidin Glibenclamid 20

21 Veränderte Pharmakodynamik im Alter AM Wirkung Morphin Coumarine Bronchodilatatoren Diltiazem Enalapril Furosemid Diazepam L-Dopa Akuter analgetischer Effekt PTT Bronchodilatation Akute antihypertensive Wirkung Akute antihypertensive Wirkung Diuretische Wirkung Sedierung Verwirrtheitszustände 21

22 Pharmakodynamik im Alter ZNS: Sensitivität erhöht Frühere Nebenwirkungen/ bei niedrigeren Dosierungen Benommenheit, Unruhe, Agitiertheit bis zum Delir vor allem bei anticholinerg wirkenden Medikamenten Verstärkung der Wirkung von Hypnotika durch Grapefruitsaft Adrenerge Gegenregulation verringert 22

23 Clock Completion (CC) Bitte zeichnen Sie in den unten vorgegebenen Kreis die Ziffern einer Uhr ein: Punktzahl: 23

24 Typische Trias für Medikamentenabhängigkeit Aus Leitfaden Medikamentenabhängigkeit für Ärzte, 2007: Affektive Indifferenz: Verflachung, dysphorisch-depressive Stimmung Kognitive und Gedächtnisdefizite: Konzentrationsstörungen, Erinnerungsausfälle, Verwirrtheit, Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit Körperliche Schwäche: Gang- und Sprachstörungen, Zeichen der Verwahrlosung Zusätzlich: Entzugserscheinungen bei körperlicher Abhängigkeit bzw. Absetzerscheinungen bei Gewöhnung 24

25 Medikation bis zum 60. Lebensjahr durchschnittlich 2 Tagesdosen und bis zum 70. Lebensjahr 3 Tagesdosen ab dem 80. Lebensjahr durchschnittlich 4 Tagesdosen 66% der gesamten Tagesdosen werden Patienten über 60 Jahre (27% der Bevölkerung) rezeptiert Trend: es werden mehr Medikamente für Männer verschrieben (bei < 50 jährigen noch 13% mehr Verordnungen für Frauen, ab 50. Lebensjahr mehr Verordnungen für Männer) aber: 60% der Psychopharmaka und 50% der Schmerzmittel für Frauen Bewohner von Altenpflegeheimen erhalten durchschnittlich mehr als 6 Medikamente 25

26 Verordnungen von Bennzodiazepinen nach Alter und Geschlecht 26

27 Symptome des Benzodiazepin-Langzeitkonsums Gefühlsleben gedämpft Vermehrte Gereiztheit Dysphorie Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung Konfliktvermeidung Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen gestörtes Körpergefühl muskuläre Schwäche Appetitlosigkeit Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme 27

28 UAW Häufigkeit von UAW in der Gesamtbevölkerung 10,2% Patienten Jahre 15,4% Patienten über 70 Jahre 20,3% % der Krankenhauseinweisungen durch UAW in der Gesamtbevölkerung 5% bei geriatrischen Patienten 15-20% 28

29 Die häufigsten UAW im Alter Orthostase, Hypotonie Ataxie, Gangunsicherheit, Sturz Abnahme kognitiver Fähigkeiten Psychomotorische Unruhe, Verwirrtheit, Delir Dehydratation, Ödeme Obstipation Inkontinenz Appetitlosigkeit, Malnutrition Anämie 29

30 UAW-auslösende AM Hanke et al, IntJ Clin Pharmacol Ther

31 Die wichtigsten Anwendungsgruppen psychoaktiver Substanzen Schmerzmittel (Analgetika) Schlafmittel (Hypnotika) Beruhigungsmittel (Tranquilizer) Anregungsmittel (Psychostimulantien) Antidepressiva (ohne Suchtpotential?) Neuroleptika (ohne Suchtpotential) 31

32 Gängige Übeltäter in der Geriatrie Beispiele aus dem Alltag AM die zu akuter Verwirrtheit führen können: Zentral wirkende Analgetika Zentral wirksame Antihypertonika ( Clonidin, Moxonidin, Methyldopa) Antidepressiva Risiko steigt mit sedativer Wirkstärke Parkinsonmittel ( Amantadin, L-Dopa, Biperiden, Agonisten) NSAR Steroide v.a. bei Dosen > 40mg > 1 Woche H2-Antagonisten v.a. bei Cimetidin Theophyllin Neuroleptika Risiko steigt mit sedativer Wirkstärke 32

33 Gängige Übeltäter in der Geriatrie Beispiele aus dem Alltag AM die zu Störungen der Blasenentleerung führen können: Überlaufinkontinenz - Anticholinergika: Dridase, Detrusitol, Spasmo-Urgenin - Neuroleptika: Atosil, Melperon, Haldol u.a. - Calciumantagonisten: Dilzem, Isoptin, Bayotensin u.a. - TrizyklischeAntidepressiva: Saroten, Aponal, Tofranil - Analgetika: alle Opiate und Abkömmlinge - Parkinsonmedikamente: Madopar, Nacom u.a. - Nitrate: Ismo, Isoket, Nitrolingual - Muskelrelaxantien: Muskel-Trancopal, Lioresal 33

34 Gängige Übeltäter in der Geriatrie Beispiele aus dem Alltag Gefährliche Kombinationen: NSAR + Diuretika: Akutes Nierenversagen Psychopharmaka + Nitrate: Synkopen v.a. bei zerebrovaskulärer Insuffizienz Neuroleptika + Antidepressiva: Delir Midazolam + Opioid: Atem- und Herzstillstand Digitalis + Diuretika: Synkopen, Bradykardien, gesteigerte Digitalisempfindlichkeit über Hypokaliämie ACE-Hemmer + orale Antidiabetika: Hypoglykämierisiko 34

35 AM-induzierte Veränderungen in der Mobilität Dyskinesien: Neuroleptika, Metoclopramid, Methyldopa Gleichgewichtsstörungen: Metronidazol, Phenytoin, Furosemid, Aminoglykoside Hypotension: Alle Antihypertensiva, Neuroleptika, Antidepressiva, L-Dopa Psychomotorische Verlangsamung: Neuroleptika, Benzodiazepine, Antihistaminika, Antidepressiva Arthralgien, Myopathien, Osteoporose: Kortikosteroide, Lithium, Heparin, Statine 35

36 Medikamentenabhängigkeit: Epidemiologie Schätzung: circa jede 3. Verordnung von Medikamenten mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial erfolgt nicht wegen akuter medizinischer Probleme, sondern langfristig zur Suchterhaltung oder zur Vermeidung von Entzugserscheinungen (nach DHS, 2005) 36

37 Behandlung mit Analgetika WHO Stufenschema Stufe Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Medikamente Nicht-Opioidanalgetika Niederpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika Hochpotente Opioidanalgetika + Nicht-Opioidanalgetika In jeder Stufe sollen bedarfsadaptiert unterstützende Maßnahmen wie Physiotherapie, Balneotherapie etc. und eine so genannte Co-Medikation eingesetzt werden. Möglichst Verwendung von Monopräparaten! 37

38 Behandlung mit Analgetika - Risiken 1. Peripher wirksame Analgetika: Vertreter: Paracetamol (Markenname z.b. Benuron ) Metamizol (Markenname z.b. Novalgin ) Ibuprofen (Markenname z.b. Nurofen ) Diclofenac (Markenname z.b. Voltaren ) bei Missbrauch dumpf-drückender Dauerkopfschmerz Teufelskreis führt zu weiterem Konsum bei langjährigem Missbrauch Gefahr der Analgetika- Nephropathie (Nierenschädigung) 38

39 Behandlung mit Analgetika - Risiken 2. Zentral wirksame Analgetika: Vertreter: Codein (Markenname z.b. Gelonida ) Tramadol (Markenname z.b. Tramal ) Tilidin (Markenname z.b. Valoron N ) Morphin (Markenname z.b. MST ) Oxycodon (Markenname z.b. Oxygesic ) Fentanyl (Markenname z.b. Durogesic ) bei nicht-sachgemäßer Anwendung hohes Suchtpotential Handel auf dem illegalen Markt 39

40 Von der Einnahme zum Missbrauch nach ICD 10: Die Einnahme von Substanzen, die zu einer Gesundheitsschädigung führt, ist als Missbrauch definiert: kann körperliche Folgen haben: z.b. Nierenschädigung durch ein Schmerzmittel kann psychische Folgen haben: z.b. Entstehung einer Depression nach Alkoholgebrauch 40

41 Arzneimittelabhängigkeit nur eine Nebenwirkung? Über- und Fehlversorgung v.a. bei Frauen: Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Tranquilizer Assoziation schwach ( The Feminization of Tranquilizers ) und unausgeglichen (hysteria) psychsomatische Dysregulation Abhängigkeitsproblematik bei ca. 1,9 Mio. Menschen, vor allem im höheren Lebensalter, davon 2/3 Frauen. V.a. Benzodiazepine, Migräne- und Schmerzmittel (2-3% der Einwohner) Die Tablette ist für mich wie ein Freund. (Interview mit einer 63jährigen Lehrerin) zur Entspannung nach der Schule Dauerverordnung wegen Entzugsvermeidungsverhalten, allerdings mit falschen Hypnotika, langwirksame und zu hoch dosiert (Staurodorm, Dalmadorm, Radedorm, Rohypnol ) 41

42 Folgen des Arzneimittelmissbrauchs Benzodiazepine (außer Abhängigkeitsentwicklung): - Einschränkung von Gedächtnis- und Merkfähigkeit - Muskelschwäche und Konzentrationsstörungen (Sturz- und Unfallrisiko) - Gefühlsverflachung (Persönlichkeitsveränderung) - Schlafstörungen Analgetika (Nichtopioide): - Nierenschäden - Dauerkopfschmerz Opiate (Opioide): - Gewöhnung, körperliche und psychische Abhängigkeit Psychostimulantien: - Gehirnschäden mit stereotypen Handlungen und Denken - Psychotische Reaktionen - Auszehrung bei länger dauernder Einnahme Antidepressiva (Trizyklische): - Mundtrockenheit oder verminderter Speichelfluß, Kopfschmerzen, Übelkeit, Verstopfung/Durchfall, Schlafstörungen, sexuelle Störungen, Herzschlagveränderungen 42

43 Arzneimittelabhängigkeit nur eine Nebenwirkung? Weitere Problemstoffe: SSRIs: psychische Abhängigkeit möglich, Absetzen nach längerer Einnahme kann problematisch werden, daher auch ausschleichen Codeinhaltige Mittel: 25% wird metabolisiert zu Morphin Aufregung um reine Tilidin-haltige Mittel (Importe aus den östlichen Ländern, regionales Problem v.a. in Berlin) Stimulanzien (v.a. Methylphenidat bei Erwachsenen) Modafinil (z.b. Vigil ) Triptane führen wie Ergotamin-haltige Mittel und Analgetika bei Missbrauch (> 10 Tabl. Pro Monat über 3 Monate) zu Medikamentenbedingtem Kopfschmerz (Diener et al., 2003) 43

44 Medikamente, die die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen können Opiate Benzodiazepine Antidepressiva Hypnotika Antipsychotika Antihistaminika Glaukommedikamente NSAR Muskelrelanxantien 44

45 40% aller geriatrischen Patienten nehmen ihre Medikamente nicht korrekt ein! 45

46 Sinnesorgane eingeschränkte Seh- und Hörfähigkeit häufig: 12% der Älteren haben Visusprobleme Spiers NA et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Feb;60(2): (EK III) Probleme bei: - Schulung - BZ-Selbstkontrolle - Insulininjektion - Fußpflege - Compliance! 46

47 Nicht- / Fehleinnahme ist bedingt durch: Einnahme vergessen 17,9% Nebenwirkungen 11,4% nachlassende Beschwerden 8,8% Medikament nicht griffbereit 7,6% keine Wirkung 6,5% Skepsis gegen Medikament 5,5% zu viele Medikamente (>4!) 4,8% Beipackzettel 3,8% Einnahmeschwierigkeiten 3,2% unangenehmer Geschmack 0,5% Modifiziert nach: Ruscin JM. Semla TP. Assessment of medication management skills in older outpatients. Annals Pharmacotherapy. 1996; 30: (Tables 1 and 2, page 1085) 47

48 Medikamentenhandhabung Studie an 119 selbständig lebenden, kognitiv unauffälligen alten Menschen (81 Jahre, 66% Frauen) zur Medikamentenhandhabung Nikolaus T et al (1996). Eur J Clin Pharmacol 49:255 (EKIIb) Verpackung Anzahl der Personen, die die Verpackung nicht öffnen konnten Sicherheitslasche am Deckel 63,9% Drück und Dreh Flasche 44,5% Dosette 16,8 % Blister 10,1% 48

49 Kurzfragebogen 49

50 Fazit und Schlussfolgerungen Die Arzneimittelabhängigkeit ist eine stille Sucht, vor allem von Frauen (introvertiert vs. extrovertiert mit Alkohol, v.a. bei Männern) Die Verordnungen beginnen bei Frauen häufig aus Alltagsproblemen ab dem 50. Lebensjahr, empty-nest-syndrom, Entwertung, depressive Verstimmungen, Schlaflosigkeit in der Menopause ( Schlucken und Schweigen ) Wiederholungsrezepte sollen spätestens nach 2 Monate sorgfältig auf Notwendigkeit überprüft werden. Keine Mittel mit langen HWZ verordnen Bei älteren Menschen mit Medikamentenabhängigkeit nicht Abstinenz verlangen, sondern Begleitung der Abhängigkeit mit den richtigen Mitteln (kurze bis mittellange HWZ) anbieten (z.b. Zolpidem, Zopiclon, Lormetazepam, Alprazolam, aber kein Nitrazepam, Flunitrazepam, Flurazepam oder Diazepam). Diazepam-Tropfen allenfalls zum Ausschleichen! 4-K-Regel beachten: Klare Indikation, kleinste notwendige Dosis, kurze Anwendung (14 Tage) und kein abruptes Absetzen! 50