Aufklärung und Einwilligung zum Kaiserschnitt

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1 Februar 2013 Aufklärung und Einwilligung zum Kaiserschnitt Umfrage in Geburtskliniken in NRW Verbraucherzentrale NRW Gruppe Gesundheits- und Pflegemarkt Mintropstraße Düsseldorf

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3 Hintergrund Jedes dritte Kind kommt in Deutschland per Kaiserschnitt zur Welt. Der Anteil der Kaiserschnittgeburten steigt seit Jahren kontinuierlich an waren es bundesweit 32,1 Prozent, zwanzig Jahre davor gerade mal die Hälfte (15,3 Prozent). Eine im November veröffentlichte Studie im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung untersuchte die Gründe für die Zunahme der Kaiserschnittraten in Deutschland und ihre regionalen Schwankungen. Der Anteil der Kaiserschnittentbindungen lag je nach Wohnkreis der Mutter bundesweit zwischen 17 und 51 Prozent. In NRW schwankten die Raten zwischen 23,76 (Rhein-Sieg-Kreis) und 43,11 (Kreis Olpe). Häufig geäußerte Gründe für den Anstieg der Kaiserschnitte sind zum Beispiel gestiegenes Alter der Mutter, Erkrankungen der Mutter, hoher Anteil überschwerer Kinder, Zunahme von Mehrlingsgeburten, Frühgeburten und Wunschkaiserschnitte. Alle diese Gründe kamen nach dem Faktenckeck Gesundheit nicht für einen Anstieg der Kaiserschnittraten in Frage. Lediglich die Diagnose vorangegangener Kaiserschnitt erhöhte die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Eingriffs, obwohl die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. den Versuch einer natürlichen Geburt nahe legt. In 90 Prozent der Fälle gab es einen Ermessensspielraum, ob eine Kaiserschnitt durchgeführt wird oder nicht. Es handelt sich um sogenannte weiche oder relative Indikationen, zum Beispiel Mehrlingsgeburten, Beckenendlage oder verzögerte Geburt bzw. Geburtsstillstand. Die Autoren des Faktencheck Gesundheit interpretieren die Zunahme der Kaiserschnittraten weniger als eine Folge des Anstiegs der Risiken als des unterschiedlichen Umgangs der Geburtshelfer damit. Für die Geburtskliniken macht nicht nur die verbesserte Operationstechnik den Kaiserschnitt zu einer attraktiven Alternative zur natürlichen Geburt, sondern auch die bessere Planbarkeit des Personaleinsatzes, die höhere Vergütung und ein geringeres Haftungsrisiko. Harmlos ist ein Kaiserschnitt trotz verbesserten Anästhesie- und Operationstechniken - dennoch nicht: Zunächst bestehen kurzfristige Risiken durch die Narkose oder Verletzungen verschiedener Organe. Darüber hinaus ist ein Kaiserschnitt keineswegs schmerzfrei. Die Schmerzen entstehen aber erst nach der Geburt, zu einem Zeitpunkt, wenn sich die Mutter eigentlich um ihr Kind kümmern will und muss. Probleme mit dem Stillen, der Bindung von Mutter und Kind, der Heilung der Narbe oder ein längerer Krankenhausaufenthalt können weitere Folgen sein. Langfristig drohen Schwierigkeiten bei späteren Schwangerschaften oder Bauchoperationen. Auch Gefahren für das Kind werden diskutiert, darunter erhöhte Risiken für Asthma, Diabetes mellitus Typ 1 und Adipositas. Dazu kommen mögliche psychische Belastungen wie Frustration und Ärger über die nicht erlebte Geburt oder auch damit verbundene Minderwertigkeitsgefühle. In Anbetracht der Tatsache, dass schwangere Frauen heute mit hoher Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus mit Kaiserschnitt entbinden, benötigen sie eine ausführliche Information zu den Nutzen und Risiken des Eingriffs, den vorhandenen Alternativen und damit verbundenen Wahlmöglichkeiten. Das ist auch Gegenstand des neuen Patientenrechtegesetzes. Darin wird der Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient definiert. Er wird erstmals in eigenen Paragrafen im BGB ver- 3

4 ankert. Das Gesetz bündelt damit bestehende Regelungen aus verschiedenen Gesetzen und der richterlichen Rechtssprechung. Wesentlicher Bestandteil des Behandlungsvertrags sind ausführliche Informations- und Dokumentationspflichten der behandelnden Ärzte. Die Aufklärung beinhaltet nicht nur Art, Umfang, Durchführung und zu erwartende Folgen und spezifische Risiken des Eingriffs, sondern auch die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung des Eingriffs. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Außerdem muss der Patient/die Patientin explizit in die Behandlung einwilligen. Die Einwilligung ist nur wirksam, wenn der Patient vorher aufgeklärt wurde. Diese hat so rechtzeitig zu erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Verbraucherzentrale die Frage, wie die Geburtskliniken die Aufklärung zum Kaiserschnitt handhaben. Gerade in der Geburtshilfe sind die Patientinnen hier die Schwangeren eine stark umworbene Zielgruppe. Die meisten Krankenhäuser legen großen Wert auf eine positive Außendarstellung und richten ihr Angebot an den Bedürfnissen der Schwangeren aus. Wie aber gehen die Fachabteilungen mit dem Kaiserschnitt um, bei dem sie offenbar Handlungsspielräume haben, die sie unterschiedlich nutzen? Befragung Die Verbraucherzentrale NRW hat jede dritte Geburtsklinik in NRW angeschrieben. Der erste Fragebogen wurde Ende November versand, Mitte Dezember ging ein Erinnerungsschreiben an die Krankenhäuser heraus, die bis dahin noch nicht geantwortet hatten. Der Fragebogen erfasst, an welchen Adressatinnenkreis die Kliniken ihre Aufklärungsmaßnahmen richten, wie sie dabei vorgehen und wie die Einwilligung in den Kaiserschnitt abläuft. Insgesamt 61 Kliniken wurden angeschrieben, 48 davon haben geantwortet (78,69 Prozent). Vier Fragebögen waren nicht auswertbar. Insgesamt basiert die Darstellung auf 44 vollständig ausgefüllten Fragebögen. Zusätzlich waren die Kliniken aufgefordert, Informationsmaterialien, die sie zur Information und Aufklärung der Schwangeren einsetzen, dem Fragebogen beizufügen. Fünf Kliniken haben ihr Informationsmaterial mitgeschickt. Außerdem wurden auch die Internetseiten der befragten Kliniken anhand einer Checkliste analysiert. Die Angaben beruhen auf 60 Internetangeboten, die zum Zeitpunkt der Auswertung verfügbar waren. 4

5 Ergebnisse aus dem Fragebogen Wer wird informiert? Die überwiegende Mehrheit der Krankenhäuser (86 Prozent) informiert schwangere Frauen nur dann ausführlich zum Kaiserschnitt, wenn es medizinisch erforderlich ist, also Risiken erkennbar sind, die einen Kaiserschnitt notwendig oder wahrscheinlich machen. Eine Klinik gab an, Frauen nur auf ihren ausdrücklichen Wunsch hin ausführlich zu beraten, eine andere berät alle Frauen, die in der Klinik entbinden, ungeachtet ihrer individuellen Situation. Vier Kliniken (neun Prozent) richten sich mit ihrer ausführlichen Information an alle Frauen, die sich für eine Entbindung in ihrer Klinik interessieren. Aus Sicht der Schwangeren ist dies am günstigsten. Unklar bleibt allerdings, wie die Kliniken dies bewerkstelligen, denn die Internetseiten, Flyer und Broschüren werden von den Kliniken kaum genutzt, um über den Kaiserschnitt aufzuklären. Damit bleibt nur der Weg, dass die Frauen von sich aus das Gespräch mit den Geburtshelfern suchen. Frauen, die nicht von sich aus auf die Kliniken zugehen, keine Sprechstunden vereinbaren, die Früherkennungsuntersuchungen nicht nutzen oder bei denen erst im Laufe der Geburt Komplikationen auftreten, fallen damit durch das Raster. Sie erhalten vor der Geburt keine ausführlichen Informationen zum Kaiserschnitt. Informieren Sie schwangere Frauen ausführlich zum Thema Kaiserschnitt? (Angaben in Prozent) 9,09 2,27 2,27 nein, nur allgemein ja, auf Wunsch der Schwangeren ja, wenn medizinisch erforderlich 86,36 ja, alle aufgenommenen Frauen ja, alle interessierten Frauen 5

6 Worüber wird informiert? Bei der ausführlichen Information über den Kaiserschnitt stellen für nahezu alle Kliniken (98 Prozent) die Risiken einen Schwerpunkt dar. 91 Prozent berichten auch über den genauen Ablauf und die Alternativen zur Schnittentbindung. Weniger selbstverständlich gehen die Kliniken auf die eigene Expertise im Umgang mit spezifischen Geburtsrisiken ein. Nur 77 Prozent machten dazu Angaben. Aus Sicht der Schwangeren wäre das ein wichtiges Kriterium, um sich für oder gegen eine Klinik zu entscheiden. Auch die Betreuung nach dem Kaiserschnitt sowie mögliche Vorteile des Eingriffs benennen nur knapp 80 Prozent der befragten Geburtskliniken. Was sind die Inhalte einer ausführlichen Information und Aufklärung zum Kaiserschnitt? (Angaben in Prozent, Mehrfachnennungen möglich) Expertise Krankenhaus 77,27 Betreuung danach 79,55 Vorteile 79,55 Ablauf Kaiserschnitt 90,91 Alternativen 90,91 Risiken 97,73 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 6

7 Wie wird informiert? Der wichtigste Informationskanal, um über den Kaiserschnitt aufzuklären, ist das Arzt-Patientinnen-Gespräch. Wenn eine ausführliche Aufklärung stattfindet, wählen 98 Prozent der Kliniken diesen Weg. 61 Prozent geben außerdem die Gelegenheit, sich in einem persönlichen Gespräch mit einer Hebamme über den Kaiserschnitt zu informieren. Darüber hinaus nutzen etwa die Hälfte der befragten Kliniken nach eigenen Angaben Aufklärungsveranstaltungen und Informationsmaterialien zum Kaiserschnitt. Das Patientenrechtegesetz sieht vor, dass die Aufklärung vom behandelnden Arzt oder jemandem mit gleichwertiger Qualifikation mündlich erfolgen muss. Nur so ist gewährleistet, dass der Arzt oder die Ärztin angemessen auf die individuellen Voraussetzungen und Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten eingehen kann. Diese wiederum müssen alle Fragen stellen können, die für sie wichtig sind. Diese Voraussetzung ist in den befragten Geburtsabteilungen erfüllt. Ergänzend dazu können die Kliniken auf schriftliche Unterlagen Bezug nehmen. In einer schriftlichen Aufklärung können verschiedene Aspekte des Eingriffs ausführlicher behandelt werden, als es eine Sprechstunde in der Regel zulässt. Die Patienten bzw. die Schwangeren können sich damit auf das Gespräch vorbereiten, um dann die Zeit während der Sprechstunde optimal zu nutzen. Insofern verwundert es, dass nur die Hälfte der befragten Kliniken von dieser Möglichkeit Gebrauch machen. Die Beratung durch Hebammen ist eine wesentliche Stütze für die Schwangeren und stellt eine zusätzliche Hilfe in der Aufklärung zum Kaiserschnitt dar. Wie informieren Sie Frauen zum Kaiserschnitt? (Angaben in Prozent, Mehrfachnennungen möglich) Infoveranstaltung 50,00 Informationsmaterial 52,27 Gespräch mit Hebamme 61,36 Gespräch mit Arzt 97,73 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 7

8 Wann wird informiert? Knapp drei Viertel der befragten Kliniken führen die Aufklärung zum Kaiserschnitt an keinem festgelegten Zeitpunkt durch. 73 Prozent antworteten hier, dass der Zeitpunkt individuell immer unterschiedlich ist. Drei Geburtskliniken informieren die Schwangeren erst während des Krankenhausaufenthalts und insgesamt neun Kliniken (rund 20 Prozent) vor oder nach der Anmeldung, auf jeden Fall aber noch vor der Aufnahme. Die Aufklärung sollte nach Möglichkeit so früh wie möglich erfolgen, da sie die Wahl des Krankenhauses beeinflussen kann. Aber nur drei Krankenhäuser informieren verlässlich noch vor der Anmeldung. Je früher sich schwangere Frauen über den Kaiserschnitt informieren, desto eher können Sie für sich entscheiden, wie sie dazu stehen. Stellt der Kaiserschnitt für sie eine sinnvolle Alternative zur natürlichen Geburt dar oder würden sie solange es medizinisch vertretbar ist eine natürliche Geburt vorziehen? Was eine Klinik vertreten kann und wie sie mit einer Risikolage umgeht, hängt aber nicht nur von der Situation der Schwangeren ab, sondern auch von den Fähigkeiten der Geburtshelfer und der Organisation der Klinik. Spätestens bei der Wahl der Klinik sollte die Schwangere daher über den Eingriff und die Verfahrensweisen des Krankenhauses Bescheid wissen, damit auch im Ernstfall in ihrem Sinne entschieden wird. Zu welchem Zeitpunkt informieren Sie in aller Regel schwangere Frauen ausführlich zum Kaiserschnitt? (Angaben in Prozent) 6,82 13,64 vor Anmeldung nach Anmeldung 6,82 im Krankenhaus 72,73 Zeitpunkt unterschiedlich 8

9 Wie willigt die Schwangere ein? Alle antwortenden Krankenhäuser holen die Einwilligungserklärung schriftlich ein. 84 Prozent lassen sie sich dazu von der Schwangeren den Vermerk des individuellen Aufklärungsgesprächs inklusiver aller wesentlichen Inhalte und ihrer Entscheidung unterschreiben. 61 Prozent nutzen ein Standardformular. Unter Sonstiges gaben einige Krankenhäuser qualifizierende Hinweise, wie die Dokumentation erfolgt. Nach den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft reicht ein Vermerk in der Patientenakte, dass die Aufklärung stattgefunden hat, nicht aus. Der Inhalt und Zeitpunkt der Aufklärung, Hinweise und Ratschläge und die anschließende Entscheidung des Patienten sollten darin vermerkt sein. Die Dokumentation muss von dem aufklärenden Arzt und vom Patienten unterschrieben werden. Eine formularmäßige Einwilligungserklärung ersetzt kein Aufklärungsgespräch. Auch nach dem Patientenrechtegesetz müssen alle wesentlichen Maßnahmen der Behandlung und deren Ergebnisse in der Patientenakte aufgezeichnet werden, dazu gehören auch Einwilligungen und Aufklärungen. Wie dokumentiert die Schwangere ihre Einwilligung zum Kaiserschnitt? (Angaben in Prozent, Mehrfachnennungen möglich) Sonstiges 9,09 Standardformular 61,36 Vermerk individuelles Gespräch 84,09 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 9

10 Wann willigt die Schwangere ein? 89 Prozent der befragten Krankenhäuser kreuzten an, dass sie die Einwilligung zum Kaiserschnitt im Rahmen eines ausführlichen Aufklärungsgesprächs einholen. Genauso viele gaben an, dass die Schwangeren im Notfall während der Geburt zustimmen. Auch die übrigen Krankenhäuser verfahren gleichermaßen, wie aus den Antworten unter Sonstiges hervorgeht. Ist ein Kaiserschnitt geplant, finden Aufklärung und Einwilligung bei der Aufnahme oder am Vortag des Eingriffs statt. Auch bei Komplikationen wie zum Beispiel drohenden Frühgeburten geben die Schwangeren ihr Einverständnis nach Aufklärung bei der Aufnahme oder während des stationären Aufenthaltes. Bei sekundären Kaiserschnitten und/oder Notfällen müssen die Frauen während der Geburt zustimmen. Alle Nennungen zu einer routinemäßigen Einwilligung bei der Anmeldung oder Aufnahme beziehen sich ausschließlich auf geplante Eingriffe. Lediglich zwei Kliniken kreuzten nur das Feld Einwilligung während des Aufklärungsgesprächs oder kurz danach an ohne weitere Ausführungen zum Notfall. Es wird deutlich, dass bei allen nicht geplanten und nicht vorhersehbaren Kaiserschnitten keine ausreichende Bedenkzeit (und Aufklärung, siehe Frage 1) für die Schwangeren besteht. Das ist kritisch zu werten, da gerade Notfallkaiserschnitte mit höheren Risiken einhergehen als geplante und der Eingriff von den Frauen häufiger als belastend empfunden wird. Außerdem zeigt der Faktencheck zum Kaiserschnitt, dass der Umgang mit einer Risikolage von Haus zu Haus unterschiedlich sein kann. Nach dem Patientenrechtegesetz kann zwar auf die Aufklärung und Einwilligung verzichtet werden, wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist. Das wäre bei einem Kaiserschnitt aber gar nicht nötig. Eine sorgfältige Aufklärung und ausreichende Bedenkzeit wäre selbst bei sekundären Kaiserschnitten kein Problem, da sich die Geburt lange vorher ankündigt. Wann wird die Einwilligung in einen (möglichen) Kaiserschnitt eingeholt? (Angaben in Prozent, Mehrfachnennungen möglich) bei Anmeldung 6,82 bei Aufnahme 13,64 Sonstiges 20,45 bei Geburt 88,64 im Aufklärungsgespräch oder danach 88,64 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 Und nach dem Kaiserschnitt? 70 Prozent der befragten Kliniken haben nach eigenen Angaben ein spezielles Beratungsangebot für Frauen nach einem Kaiserschnitt. Acht Antworten beziehen sich auf Gesprächsange- 10

11 bote und Beratung zum Verlauf und zur Nachbesprechung der Geburt, die durchführenden Berufsgruppen variieren oder werden nicht explizit erwähnt. Drei nennen das Entlassungsgespräch und drei verweisen auf die ambulante ärztliche Sprechstunde (auf Nachfrage). Fünf Mal wird die Hebammennachsorge erwähnt, zwei bieten Physiotherapie oder Gymnastik an, in einem Fall gibt es eine spezialisierte Fachkraft zur Bindungsförderung. Acht Kliniken verweisen auf die Beratung zur Geburt nach einem Kaiserschnitt. Bei vielen Antworten ist nicht ersichtlich, ob es sich um ein spezialisiertes Angebot nach Kaiserschnittgeburten handelt oder um die reguläre stationäre Betreuung und ob das Gespräch bzw. die Nachsorge den Frauen aktiv angeboten werden oder sie sich selbst darum kümmern müssen. Eindeutig auf den Kaiserschnitt eingehende Beratungen beziehen sich auf die Zeit nach der Entlassung und spätere Entbindungen, aber nicht auf die aktuell erlebte Geburt. Hier bietet sich eine weitere Angebotsdifferenzierung an, dazumal jede vierte Frau nach Kaiserschnitt ein mangelndes Gesprächsangebot beklagt. Ergebnisse zum Informationsmaterial der Kliniken Aus Sicht der schwangeren Frauen wäre es im Hinblick auf einen möglichen Kaiserschnitt zunächst wichtig, Allgemeines zu den Risiken zu erfahren, die eventuell einen Kaiserschnitt nötig machen. Außerdem sind generelle Informationen zu den Vor- und Nachteilen des Eingriffs wünschenswert. Für die konkrete Entscheidung für oder gegen eine Klinik kommt es auf die speziellen Fähigkeiten im Umgang mit möglichen Risiken an und die personelle Besetzung der Geburtshilfe. Außerdem kann die Schilderung des Ablaufs bei einem Kaiserschnitt der Schwangeren helfen, sich ein Bild von der Situation zu machen. Allgemeines zum Kaiserschnitt Rund 42 Prozent der Kliniken gehen auf ihren Internetseiten zur Geburtshilfe auf mögliche Komplikationen während der Schwangerschaft oder Geburt ein. Werden mögliche Komplikationen vor oder während der Geburt angesprochen? (Angaben in Prozent) 41,67 58,33 ja nein 11

12 Am häufigsten wird auf die Beckenendlage eingegangen sowie auf mütterliche Vorerkrankungen. Bei der Beckenendlage oder Steißlage ist unter bestimmten Bedingungen eine natürliche Geburt möglich. Auch die Erfahrungen und Fähigkeiten der Geburtshelfer spielen dabei eine Rolle. Auf einen Kaiserschnitt in der Vorgeschichte gehen nur vergleichsweise wenige Kliniken ein, obwohl es der häufigste Grund für einen Kaiserschnitt ist. Welche möglichen Komplikationen werden benannt, die evt. einen Kaiserschnitt nötig machen? (Angaben in Prozent) Placenta praevia Hirnläsion/Sauers toffunterversorgung protrahierte Geburt Plazentainsuffizienz Missverhältnis Schädel/Becken abweichende Herztöne, pahtologisches CTG Kaiserschnitt in der Vorgeschichte Infektionen Lage des Fötus Schwangerschaftsvergiftung Gestose Erkrankungen des Kindes (Herz, Bauchspalten, Zwerchfelldefekte) Schwangerschaftsdiabetes Mehrlings geburten Frühgeburt Vorerkrankungen der Mutter (Herz, Nieren, DM, BH) Beckenendlage 12,0 12,0 16,0 16,0 16,0 16,0 20,0 20,0 24,0 28,0 36,0 56,0 56,0 60,0 64,0 64,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 Die Darstellung möglicher Komplikationen beinhaltet jedoch nicht in jedem Fall, dass in diesem Zusammenhang auf den Kaiserschnitt hingewiesen wird. Die Nutzen und Risiken eines Kaiserschnitts erläutern gerade mal drei von sechzig Kliniken. Werden Informationen zu den Nutzen und Risiken eines Kaiserschnitts gegeben? (Angaben in Prozent) 5,00 ja 95,00 nein 12

13 Vorgehensweise bei einem Kaiserschnitt Dreißig Prozent der betrachteten Klinik-Internetseiten machen Angaben zu speziellen Fertigkeiten der Entbindungshelfer. Diese beziehen sich in den meisten Fällen (15 von 18 Nennungen) auf den Versuch einer natürlichen Geburt bei Beckenendlage. Insgesamt 6 Kliniken stellten besondere Fähigkeiten bei Mehrlingsgeburten heraus. Ansonsten wurden nur einzelne Risiken genannt. Wird auf die Fertigkeiten der Entbindungshelfer hingewiesen, z. B. auf handwerkliches Können bei schwierigen Geburten? (Angaben in Prozent) 30,00 70,00 ja nein Wunschkaiserschnitt Der Wunschkaiserschnitt wird von den Kliniken nicht offensiv beworben. Nur wenige Kliniken sprechen das Thema überhaupt an. Studien zufolge ist die Zielgruppe mit zwei bis drei Prozent der Schwangeren jedoch auch nur gering. Wird die Möglichkeit eines Wunschkaiserschnitts aktiv angesprochen? (Angaben in Prozent) 13,33 ja 86,67 nein 13

14 Was passiert bei einem Kaiserschnitt? Gerade mal 38 Prozent der Klinikseiten machen überhaupt Angaben zum Ablauf eines Kaiserschnitts. Nicht gewertet wurde zum Beispiel der bloße Hinweis auf den sogenannten sanften Kaiserschnitt da hier mehr Fragen aufgeworfen als beantwortet werden oder der Hinweis, dass bei einem Notfall auch ein Kaiserschnitt durchgeführt werden kann. Gezählt wurden demgegenüber alle Erläuterungen, die den Ablauf näher beschreiben. Meistens handelt es sich dabei um eine Schilderung in drei bis fünf Sätzen. Darin wird erwähnt, dass die Mutter bei einem geplanten Kaiserschnitt über die PDA oder eine Spinalanästhesie eine Lokalbetäubung bekommt und so die Geburt miterleben kann. Gegebenenfalls werden auch Angaben zur möglichen Anwesenheit des Vaters gemacht oder dazu, ob die Mutter das Kind anschließend auf die Brust gelegt bekommt. Wird über den Verlauf eines Kaiserschnitts informiert? (Angaben in Prozent) 38,33 61,67 ja nein Weiterführende Informationen Die Informationsmaterialien der fünf Krankenhäuser waren sehr unterschiedlich und lassen sich nicht sinnvoll zusammenfassen. Drei Krankenhäuser schickten die OP-Aufklärungsbögen, ein Krankenhaus eine Auflistung der Vor- und Nachteile eines Kaiserschnitts, zwei Krankenhäuser ihre Broschüren zur Geburtshilfe, ein Krankenhaus Informationsblätter zu Geburt und Anästhesie und Geburt und Kaiserschnitt sowie eine Broschüre zu Schwangerschaft und Geburt der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Das Material wurde mit der gleichen Checkliste untersucht wie die Internetseiten. Die Broschüren der geburtshilflichen Abteilungen machen kaum Angaben zum Kaiserschnitt. Einer Broschüre war lediglich ein Hinweis auf die Rund-um-die-Uhr-Besetzung und einer Sprechstunde zur Geburtsplanung zu entnehmen, der anderen gar keine Hinweise auf den Kaiserschnitt. Das Informationsblatt Geburt und Anästhesie erläutert die Betäubungsverfahren bei einem Kaiserschnitt. Das Informationsblatt Geburt und Kaiserschnitt sagt erstaunlicherweise gar nichts zum Kaiserschnitt, sondern macht in kurzen Abschnitten Angaben zum Duschen, 14

15 Stillen, dem Wochenfluss, der Empfängnisverhütung und dem nächsten Termin beim Gynäkologen. Die Broschüre der BZgA (95 Seiten) geht unter den Stichworten Kaiserschnitt und Kaiserschnitt auf Wunsch in zwei Absätzen kurz auf den Wunschkaiserschnitt und mögliche Indikationen für einen Kaiserschnitt ein. Die Standardformulare zur OP-Aufklärung stammen von zwei verschiedenen Anbietern. Sie enthalten in erster Linie ausführliche Informationen zu möglichen Komplikationen und Nachteilen des Eingriffs, worunter medizinische Konsequenzen zu verstehen sind. Als Vorteil wird die Möglichkeit einer Sterilisation bei dem Eingriff genannt. Vor- und Nachteile auf sozialer oder psychologischer Ebene werden nicht erwähnt, zum Beispiel, dass die Schmerzen nach dem Eingriff die Mutter bei der Versorgung des Babys beeinträchtigen können. Die OP-Aufklärung enthält allerdings keine klinikspezifischen Angaben, da es sich ja um einen Vordruck handelt. Interpretation der Ergebnisse und daraus abgeleitete Forderungen Der Kaiserschnitt ist eine sehr häufige Entbindungsform, die die Kliniken unterschiedlich handhaben. Deshalb brauchen schwangere Frauen sehr gute Informationen über die Vor- und Nachteile eines Kaiserschnitts und den Umgang der Kliniken damit. Nur so können sie eine Entscheidung treffen, die ihren individuellen Bedürfnissen entspricht. Die Kliniken informieren jedoch nur unzureichend und lückenhaft. Schwangere Frauen können aufgrund der Informationspraxis der Geburtskliniken ihr Selbstbestimmungsrecht über den Ablauf der Geburt nicht voll ausschöpfen. Die Aufklärung erfolgt teilweise erst, nachdem die Schwangere schon in der Klinik angemeldet oder aufgenommen wurde und dann auch nur, wenn erkennbare Risiken vorliegen. Frauen, die von sich aus keine Beratung nachfragen und/oder bei denen keine Schwierigkeiten bekannt sind, werden gar nicht aufgeklärt. Sollten dann während der Geburt Komplikationen eintreten, müssen sie in den Eingriff einwilligen. Für eine Abwägung möglicher Alternativen ist es dann zu spät, erst recht für eine mentale Vorbereitung auf den Eingriff. Die Ergebnisse sind auch vor dem Hintergrund des Patientenrechtegesetzes interessant, dass die Aufklärungs- und Informationspflichten im Arzt-Patient-Verhältnis betont. Nach dieser Regelung ist eine Einwilligung zum Kaiserschnitt ohne Aufklärung unter der Geburt im Prinzip unwirksam. Den Krankenhäusern drohen damit auch Klagen auf Schadensersatzanspruch: Sollten bei einem Kaiserschnitt Behandlungsfehler auftreten, trägt das Krankenhaus die Beweislast, wenn die Aufklärung und Einwilligung nicht hinreichend dokumentiert sind. Allerdings lässt das Patientenrechtegesetz Ausnahmen zu: Demnach bedarf es keiner Aufklärung soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist. Auch die Einwilligung selbst kann im Notfall ausbleiben: Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Problematisch ist, dass es sich bei dem Kaiserschnitt nicht um einen unkalkulierbaren Notfall handelt, da die Geburt im Vorfeld absehbar ist. Insofern ist eine generelle und aktiv von der Geburtsklinik betriebene Aufklärung einzufordern, damit die schwangeren Frauen rechtzeitig Gelegenheit haben, sich über den von ihnen gewünschten Geburtsmodus klar zu werden und sich mit eventuell eintretenden Komplikationen und deren Behandlung zu befassen. Außerdem spricht die Häufigkeit des Kaiserschnitts für einen Regeleingriff, der eine Routineaufklärung vorausgehen muss. Die Aufklärung sollte vor der Entscheidung für ein Krankenhaus erfolgen, da sich die Kliniken in ihren Vorgehensweisen bei Risiken erheblich unterscheiden. Während eine Klinik im Fall von Mehrlingen, Beckenendlage oder bei vorangegangenem 15

16 Kaiserschnitt einen Kaiserschnitt empfiehlt, versuchen andere zunächst eine Spontangeburt. Von einer solchen Aufklärungspraxis sind die Kliniken jedoch weit entfernt. Unter den gegebenen Bedingungen scheint eine routinemäßige Aufklärung vor der Anmeldung - da diese aber nicht verpflichtend ist - spätestens bei der Aufnahme folgerichtig. Doch noch nicht mal das findet statt. Die Aufklärung erfolgt individuell verschieden, im Zweifel während der Geburt oder gar nicht. Aus den genannten Ergebnissen leitet die Verbraucherzentrale folgende Forderungen ab: Schwangere Frauen müssen besser über die Vor- und Nachteile eines Kaiserschnitts, die Alternativen und die Möglichkeiten der Geburtskliniken informiert werden und zwar bevor sie sich für eine Geburtsklinik entscheiden. Die Geburtskliniken gehen offensiv mit dem Thema Kaiserschnitt um und benennen folgende Punkte: die tatsächliche Häufigkeit von Kaiserschnitten und dass es sich dabei nicht um seltene Notfälle handelt alle Vorteile und Risiken des Kaiserschnitts, nicht nur die der Operation, sondern auch die kurz- und langfristigen Folgen, beispielsweise Schmerzen nach der OP, Schwierigkeiten bei der Versorgung des Kindes, Wundheilungsstörungen und Komplikationen bei späteren Schwangerschaften mögliche psychische Folgen, zum Beispiel die Enttäuschung, die Geburt nicht (zu Ende) erlebt zu haben, aber auch die Auseinandersetzung mit ambivalenten gesellschaftlichen Erwartungshaltungen (Schmerzen sind überflüssig vs. frau hat es sich zu leicht gemacht) das fachliche Können des Krankenhauses im Umgang mit komplizierten Geburten und die Haltung des Hauses den genauen Ablauf des Kaiserschnitts und die personelle Ausstattung der Geburtsabteilungen, besonders in den Randzeiten. Die Aufklärung erfolgt rechtzeitig, dass heißt, vor der Entscheidung für ein bestimmtes Krankenhaus und damit noch vor der Anmeldung, spätestens jedoch vor der Aufnahme. Denn die Einschätzung, wann ein Kaiserschnitt notwendig wird, kann je nach Klinik variieren. Die Schwangere muss die Expertise des Krankenhauses im Umgang mit schwierigen Geburten als ein Kriterium für die Wahl des Krankenhauses nutzen können. Die Kliniken geben schriftliches Informationsmaterial (online und print) heraus, damit sich die Schwangere vor der Kontaktaufnahme ein Bild von dem Krankenhaus machen und auf das Arzt-Patient-Gespräch vorbereiten kann. Die Klinik verbreitet sowohl krankenhausspezifische als auch evidenzbasierte Informationen. Die Krankenhäuser berufen sich nicht länger auf den Notfall. Die Geburt kündigt sich neun Monate an und ist deshalb nicht mit einem klassischen Notfall zu vergleichen, der plötzlich und unerwartet eintritt. Seit 2010 wird die Vergütung von primären und sekundären Schnittentbindungen unterschiedlich kalkuliert, wobei die sekundären, also erst nach Beginn der Wehen eingeleiteten Kaiserschnitte, höher bezahlt werden. Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion um die Mengenausweitung in Krankenhäusern sollten die Kliniken voraus- 16

17 schauend alle Bedenken zerstreuen, die für die Wahl des Kaiserschnitts allein aus wirtschaftlichen Gründen sprechen. Hebammen und Frauenärzte unterstützen Frauen darin, sich möglichst früh auch mit dem Kaiserschnitt zu befassen. Je früher sie damit beginnen, desto eher können Sie allgemein und losgelöst von der individuellen Situation die Schwangeren beraten. Diese haben so am ehesten die Chance, sich ein umfassendes Bild der Entbindungsmöglichkeiten zu machen und können sich unbelastet von vielleicht schon vorhandenen Sorgen und Komplikationen mit dem Thema befassen. Die Krankenhausgesellschaft konkretisiert ihre Empfehlungen zur Aufklärung von Krankenhauspatienten dahingehend, dass in jedem Fall eine ausführliche Aufklärung zum Kaiserschnitt erfolgt. Die Medizinischen Fachgesellschaften entwickeln evidenzbasierte Leitlinien, die sowohl Ärzten als auch Patientinnen Handlungssicherheit geben. Literatur: Bundesrat (2013): Gesetzesbeschluss des Deutschen Bundestages. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Drucksache 7/13 vom Deutsche Krankenhausgesellschaft (2012): Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspatienten über vorgesehene ärztliche Maßnahmen. Arbeitshilfen der DKG. 6. Auflage. Düsseldorf: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbh. Deutsches Ärzteblatt (2012): Postoperative Probleme nach Kaiserschnitt werden vernachlässigt. Mitteilung vom GKV-Spitzenverband: Mütter vermissen Arztgespräch nach der Geburt. Pressemitteilung vom Kolip P. & Lutz U. (2010): Erfahrungen mit der Sectio aus Frauensicht. Familienplanungs- -Rundbrief. Pro Familia. Juli 2010, Nr. 2, S Kolip P. (2013): Einflussfaktoren auf den Geburtsmodus: Kaiserschnitt versus Spontangeburt. In: Böcken J., Braun B. & Repschläger U. (Hrsg.): Gesundheitsmonitor Bürgerorientierung im Gesundheitswesen. Kooperationsprojekt der Bertelsmann Stiftung und der Barmer GEK. Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung, S Kolip P., Nolting H.-D. & Zich K. (2012): Faktencheck Gesundheit. Kaiserschnittgeburten Entwicklung und regionale Verteilung. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung. Lutz U. & Kolip P. (2006): Die GEK-Kaiserschnittstudie. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, GEK-Edition, Band 42. Sankt Augustin: Asgard-Verlag. Purwins M. & Arnold M. (2012): Kreißsaal oder Kaiserschnitt? In: Gesundheit und Gesellschaft, das AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, 15 (4), S Seyler H. (2010): Kaiserschnittgeburten. Familienplanungs-Rundbrief. Pro Familia. Juli 2010, Nr. 2, S