Rechtliche Rahmenbedingungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Transkript

1 Rechtliche Rahmenbedingungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Trudi Raymann und Monika Laitenberger 1. Einleitung Am hat die Vertreterversammlung der LPK-BW eine Berufsordnung verabschiedet, die ethische Leitlinien und Standards für das berufliche Handeln jedes Psychotherapeuten in Baden- Württemberg definiert. Das Sozialministerium hat die Berufsordnung am genehmigt. Mit der Veröffentlichung im Psychotherapeutenjournal ist die Berufsordnung am in Kraft getreten. Nach der BO 4,6: gilt: Psychotherapeuten sind verpflichtet, sich über die für die Berufsausübung geltenden Vorschriften unterrichtet zu halten Mit diesen Ausführungen möchten wir die zentralen Vorgaben der Berufsordnung und grundlegende rechtlichen Verpflichtungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten darstellen. 2. Therapievereinbarung Nach 6 der BO hat der Psychotherapeut vor Beginn der Therapie Aufklärungspflicht gegenüber dem Pat. bzw. dessen gesetzlichen Vertretern. eine umfassende Der Psychotherapeut muss vor Beginn der Behandlung dem Pat. bzw. seinen Eltern als gesetzlichen Vertretern Befund, Diagnose und Therapieplan mitteilen und sachgerecht über Behandlungsalternativen sowie über mögliche Behandlungsrisiken informieren. Zur Aufklärung gehört auch eine Information über die Rahmenbedingungen der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung (einschließlich der Regelung der Schweigepflicht). Dabei ist bei minderjährigen Patienten die Aufklärung auf den Entwicklungsstand und die kognitiven Fähigkeiten des Patienten abzustimmen. Vor Aufnahme einer PT muss die Indikation sorgfältig geprüft und begründet werden. Dies ergibt sich sowohl aus dem Behandlungsvertrag mit der KV (Wirtschaftlichkeitsgebot) als auch aus der Berufsordnung (BO 5.1). Bei der Indikationsstellung sind neben dem Leidensdruck auch Aspekte wie Motivation und die Ressourcen des Umfelds einzubeziehen. Zur Erhebung des Befunds stehen unterschiedliche Testverfahren zur Verfügung. Zu Beginn einer Psychotherapie ist es empfehlenswert und zur rechtlichen Absicherung für den Therapeuten auch sinnvoll, mit dem Pat. bzw. den Sorgeberechtigten eine schriftliche Vereinbarung über die Rahmenbedingungen zu treffen. Hierzu gehören insbesondere Vereinbarungen über das Honorar, über eine Honorarausfallsregelung sowie über Sitzungsdauer und Frequenz. Hierbei gibt es für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapien besondere Problemlagen. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten bzw. seiner gesetzlichen Vertreter folgt aus Art. 2 GG und ist bereits konstituierend bei der Vereinbarung einer Psychotherapie. 9 der Berufsordnung weist auf das informationelle Selbstbestimmungsrecht von Kindern und Jugendlichen besonders hin, das nach Berücksichtigung ihrer entwicklungsbedingten Fähigkeiten zu wahren ist. Bei minderjährigen Patienten wird die Therapievereinbarung mit den Sorgeberechtigten rechtswirksam getroffen. Wichtig ist dabei, dass der Patient entsprechend seiner entwicklungsbezogenen

2 Einsichtsfähigkeit in den Entscheidungsprozess einbezogen wird und eine eigene Motivation entwickelt. Im Fall von Jugendlichentherapien kann die Therapievereinbarung mit dem Jugendlichen auch ohne Kenntnis der Sorgeberechtigten geschlossen werden. Gesetzlich versicherte jugendliche Patienten können ab dem vollendeten 15. Lebensjahr eine Behandlung ohne Zustimmung ihrer gesetzlichen Vertreter beginnen, sofern sie über die erforderliche Einsichtsfähigkeit verfügen. Dies gilt nicht für privat versicherte Jugendliche. Für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten besteht ein besonderes Konfliktfeld bei Patienten mit getrennt lebenden oder geschiedenen Eltern. Rechtlich besteht die Verpflichtung, nach der Regelung des Sorgerechts zu fragen und im Fall eines gemeinsamen Sorgerechtes die Zustimmung beider Sorgeberechtigten zur Psychotherapie einzuholen. Zur eigenen Absicherung empfiehlt es sich, den Sachverhalt in der Patientenakte zu protokollieren. Probatorische Sitzungen, die zur Abklärung und Indikationsstellung durchgeführt werden, kann ein Elternteil veranlassen, die Durchführung einer Psychotherapie ist jedoch nur möglich, wenn das Einverständnis beider Sorgeberechtigten vorliegt. Wenn eine sorgeberechtigtes Elternteil die Zustimmung zur Psychotherapie verweigert, kann diese nur aufgenommen bzw. weitergeführt werden, nachdem eine gerichtliche Entscheidung herbeiführt wurde. Jede Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie steht im Spannungsfeld zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Kindes und dem Elternrecht, da der KJP sowohl dem Kind gegenüber seinen Eltern als auch gegenüber den Eltern vor dem Kind zur Verschwiegenheit verpflichtet ist (BO, 7, 9,2). Es ist sinnvoll, frühzeitig über die Schweigepflicht zu informieren und bei der Besprechung der therapeutischen Rahmenbedingungen abzuklären, ob der Patient bzw. die Sorgeberechtigten gegenüber bestimmten Personen eine Entbindung von der Schweigepflicht erteilen. Auch die Kommunikation mit dem überweisenden Arzt (BO 7, 5) und / oder dem Kinder- und Jugendarzt ist nur statthaft, wenn der Patient oder seine sorgeberechtigten Eltern eine Entbindung von der Schweigepflicht gegeben haben. 3. Schweigepflicht Die Schweigepflicht ist eine der zentralen Grundlagen professionellen Handelns in der Psychotherapie, weil sie erst einen Vertrauensrahmen schafft. Die Schweigepflicht ist im psychotherapeutischen Bereich eine elementare Verpflichtung, die in 203 StGB geregelt ist. 7 der BO: 7.1 Psychotherapeuten sind verpflichtet, über das, was ihnen im Zusammenhang mit ihrer beruflichen Tätigkeit von Seiten des Patienten anvertraut ist...schweigen zu bewahren. Der Psychotherapeut unterliegt der Schweigepflicht gegenüber Dritten. Da Kinder und Jugendliche im sozialen Feld in unterschiedlichen Institutionen betreut werden, hat es der KJP oft mit Anfragen nach Informationen und nach Kooperation zu tun, wie z.b. von Kindergarten, Schule, Hort oder Jugendamt. Das Offenbarungsverbot besteht auch gegenüber Dritten, die selbst der Schweigepflicht unterliegen, wie z.b. dem Kinder- und Jugendarzt. Auskünfte dürfen nur erteilt werden, wenn die Patient bzw. seine sorgeberechtigten Eltern eine Entbindung von der Schweigepflicht erteilt haben. Diese sollte zur eigenen Absicherung schriftlich erfolgen. Bei Auskünften ist sorgfältig abzuwägen, welche Informationen weitergegeben werden. Grundsätzlich gilt die Schweigepflicht im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung eines Kindes bzw. Jugendlichen auch gegenüber den Sorgeberechtigten. Es sollte mit dem Patienten geklärt werden, welche Themen mit den Eltern besprochen werden dürfen. 2

3 Besondere Erfordernisse Wenn eine Gefährdung des Patienten besteht, gilt die Schweigepflicht nicht absolut. Bei einer Gefährdung des Kindes oder Jugendlichen in der Familie, kann der Psychotherapeut die Schweigepflicht brechen und sich mit Angehörigen anderer Berufe in Verbindung setzen, um Maßnahmen einleiten, die dem Schutz des Patienten dienen. Dies kann z.b. notwendig sein, wenn der Patient Misshandlungen, schwerer Vernachlässigung oder sexuellen Übergriffen ausgesetzt ist. Dasselbe gilt auch bei Selbstgefährdung oder bei Gefährdung Dritter. 34 STGB der rechtfertigende Notstand - setzt das Bestehen einer Notstandslage voraus, wenn eine gegenwärtige Gefahr für Leib und Leben vorliegt. Wer in seiner gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden. Liegen die Taten in der Vergangenheit und besteht keine Wiederholungsgefahr, liegt kein rechtfertigender Notstand vor. Bei einer erhebliche Wiederholungsgefahr ist das Schutzinteresse des Kindes höher zu werten als die Schweigepflicht. 34 StGB ermöglicht die Durchbrechung der Schweigepflicht. Die Anzeige kann im Einzelfall ein rechtmäßiges Mittel sein, um das Kind vor weiteren Schädigungen zu schützen. Die Offenbarung muss allerdings geeignet, erforderlich und verhältnismäßig sein und ein angemessenes Mittel zur Abwehr der Gefahr sein, die dem Kind droht. Eine Anzeige- bzw. Meldepflicht besteht nicht. Der Therapeut ist zur Anzeige berechtigt, aber nicht verpflichtet. Gefährdet der Patient sich selbst oder andere, muss der KJP unter Abwägung von Schweigepflicht und Fürsorgepflicht auf die Abwendung der Gefahr hinwirken. I Bei der Entscheidung für eine Anzeige, muss der KJP allerdings sicherstellen, dass sich die Gefahr für das Kind durch die Anzeige nicht erhöht. Dies kann der Fall sein, wenn das Kind beim misshandelnden Elternteil lebt. Es ist dann zu überlegen, ob es erforderlich ist, das Kind zu seinem Schutz aus der Familie herauszunehmen. In jedem einzelnen Fall ist die Weitergabe von persönlich anvertrauten Mitteilungen des Patienten sorgfältig abzuwägen. Das Spannungsfeld zwischen der grundlegenden Schweigepflicht und Notfällen, die einen Bruch der Schweigepflicht erfordern, lässt sich nicht aufheben. Entschließt sicht der KJP nach reiflicher Überlegung zu einem Bruch der Schweigepflicht, wird er zur eigenen Absicherung seine Gründe dokumentieren. Falls besondere Erfordernisse (Gefahrenabwehr) es unumgänglich machen, die Sorgeberechtigten in Kenntnis zu setzen, muss der Psychotherapeut den Patienten informieren. 4. Zeugnisverweigerungsrecht Grundsätzlich besteht für jede Person die Verpflichtung, auf Ladung des Gerichts zu erscheinen und auszusagen. Der Psychotherapeut hat nach 53 StPO ein Zeugnisverweigerungsrecht aus beruflichen Gründen. Danach kann der Therapeut das Zeugnis über Tatsachen verweigern, die er im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit erlangt hat. Falls der Patient ausdrücklich wünscht, dass der behandelnde Psychotherapeut eine Aussage vor Gericht macht und eine Entbindung von der Schweigepflicht erteilt, ist der Therapeut zur Aussage verpflichtet. 5. Datenschutz Wie die Schweigepflicht gehört auch der Datenschutz zu den Voraussetzungen einer vertrauensvollen therapeutischen Situation. Folgende Rechtsvorschriften sind beim Datenschutz zu beachten: 3

4 28 BDSG regelt das Erheben, Verarbeiten und Übermitteln personenbezogener Daten zum Zwecke der Gesundheitsvorsorge SGB X Schutz der Sozialdaten SGB VIII Schutz personenbezogener Daten LBG Amtsverschwiegenheit Weiterhin sind Regelungen zum Datenschutz im KJHG zu beachten. Daten sind grundsätzlich vom Betroffenen selbst zu erheben( 62, SGB VIII). Diese Feststellung hat zur Konsequenz, dass Informationen über Jugendliche nicht einfach von den Eltern zu beziehen sind, sondern von diesen Jugendlichen selbst soweit möglich erfragt werden müssen. Diese müssen z.b. auch einverstanden sein, wenn Schulberichte angefordert werden sollen. Die Regelungen des Datenschutzes sind eine wichtige Voraussetzung für die Erfüllung des 8 SGB VIII, Beteiligung von Kindern und Jugendlichen. Sie ist begründet im Grundrecht auf die informationelle Selbstbestimmung. Bei Hilfekonferenzen oder vergleichbaren Besprechungen sind die teilnehmenden Fachkräfte den Datenschutzbestimmungen des KJHG verpflichtet. 6. Auskünfte Auskünfte gegenüber Dritten setzen immer eine Entbindung von der Schweigepflicht voraus. KJP werden häufig von Institutionen wie Kindergarten oder Schule angefragt, Informationen über den Entwicklungsstand und die psychische Situation eines Kindes zu erteilen oder Hinweise zu geben, wie die Mitarbeiter dieser Einrichtung mit dem Kind umgehen können. Es ist klar, dass dies nur nach Absprache mit den Eltern und natürlich auch mit dem Patienten erfolgen kann. Zur Absicherung des KJP ist es in jedem Fall empfehlenswert, eine schriftliche Entbindung von der Schweigepflicht unterschreiben zu lassen und zu den Akten zu legen. Bei einer Weitergabe von Informationen und psychodiagnostischen Befunden ist natürlich sorgfältig abzuwägen, welche Teile weitergegeben werden. Auskünfte gegenüber Ärzten / Berichtspflicht Aus den Psychotherapie-Richtlinien leitet sich die Verpflichtung ab, zum Einholen eines Konsiliarberichtes eine kurze Information über die erhobenen Befunde und die Indikation an den Konsiliararzt zu geben, der seinerseits den Konsiliarbericht innerhalb von drei Wochen erstellen soll. Die Psychotherapierichtlinien sehen außerdem auch eine Berichtspflicht gegenüber dem Hausarzt vor. Seit dem ist der Psychotherapeut nicht mehr verpflichtet, jedes Quartal einen Bericht an den überweisenden Arzt und den Facharzt zu verfassen. Für Gebührenpositionen des Abschnittes 35.2 ist die Berichtspflicht erfüllt, wenn zu Beginn und nach Beendigung einer Psychotherapie, mindestens jedoch einmal im Krankheitsfall bei Therapien, die länger als ein Jahr dauern, ein Bericht an den Hausarzt entsprechend der Gebührenposition bzw. ein Brief entsprechend der Gebührenposition erstellt und versendet wird. Die Erfüllung der Berichtspflicht ist Voraussetzung für die Honorierung der erbrachten Psychotherapieleistungen. Ein Krankheitsfall umfasst vier Quartale. Die Anforderung gilt als erfüllt, wenn der Bericht folgende Angaben enthält: Diagnose, Anzahl der bisher erreichten Therapiesitzungen, Hinweis auf den Therapiebeginn, Information über gleich geblieben, verbessert und Information, ob die psychotherapeutische Behandlung fortgesetzt wird. Die sachgerechte Information des Patienten bzw. der Sorgeberechtigten über die Berichtspflicht ist die Voraussetzung, dass diese einscheiden können, ob sie das Einverständnis geben für einen Bericht an den überweisenden Arzt und/oder den Kinderarzt oder den Psychotherapeuten zur Schweigepflicht verpflichten. Es empfiehlt sich, Formulare vorrätig zu haben, auf denen der Patient eine Entbindung von der Schweigepflicht erteilen kann oder aber ankreuzen kann, dass er keinen Bericht an den überweisenden Arzt oder Facharzt wünscht. Das unterschriebene Dokument sollte unbedingt in die Patientenakte kommen. 4

5 7. Dokumentation Psychotherapeuten sind verpflichtet, aus therapeutischen Gründen ihre Behandlungsdaten zu dokumentieren. Die Aufzeichnungen dienen als Gedächtnisstütze und gehören zur psychotherapeutischen Behandlung. Sie sich auch erforderlich wegen des Patienteninteresses an einer eventuellen Weiterbehandlung durch Dritte, wie sie sich z.b. ergibt bei eine ambulanten Psychotherapie nach einem Klinikaufenthalt. 11 der BO: Psychotherapeuten haben Anamnesen, Diagnosen, Fallkonzeptualisierungen, Ergebnisse psychometrischer Erhebungen sowie Behandlungsmaßnahmen zeitnah im erforderlichen Umfang zu dokumentieren. Zu den Aufzeichnungen während einer Psychotherapie gehören das Datum der Sitzung, die Ziffer der psychotherapeutischen Leistung, wesentliche Themen der Sitzung, besondere Ereignisse. Bei einer bestehenden krisenhaften Befindlichkeit des Patienten sind sorgfältige Notizen besonders wichtig sowie die dann mit dem Patienten getroffenen Absprachen. Diese Aufzeichnungen dienen auch zur Absicherung des Psychotherapeuten. Zu Beginn der Behandlung sind die spontan berichteten Informationen des Patienten bzw. seiner Eltern festzuhalten, die Anamnese sowie die Befunde, Diagnosen und die Indikation. Wie bereits ausgeführt gehören zur Patientenakte auch die zu Behandlungsbeginn getroffenen Absprachen über das Setting, das Ausfallhonorar und andere Vereinbarungen sowie die Entbindung von der Schweigepflicht bezogen auf die Personen, mit denen eine Zusammenarbeit erforderlich ist. Obwohl die Protokollierung der Patientenaufklärung rechtlich nicht vorgeschrieben ist, ist eine schriftliche Notiz zur Absicherung des Psychotherapeuten anzuraten. Persönliche Vermutungen und Wahrnehmungen des Psychotherapeuten sind nicht Bestandteil der Patientenakte. 8. Einsichtnahme in Patientenakten Patienten bzw. ihre Eltern haben das Recht, auf Wunsch Einsicht in die Patientenakte zu nehmen. Dieses Recht auf Einsichtnahme ist jedoch auf die Patientenakte beschränkt und erfasst nicht die persönlichen Aufzeichnungen des Psychotherapeuten z.b. über Eindrücke, Gefühle und Vermutungen. Diese persönlichen Notizen dienen der Reflexion des Psychotherapeuten und müssen nicht zugänglich gemacht werden. Die Einsicht in die Aufzeichnungen kann aus therapeutischen Gründen verweigert werden, wenn der Psychotherapeut befürchtet, die Einsichtnahme könne zu einer Verschlechterung der psychischen Erkrankung führen. Allerdings setzt dies eine klare Prognose über eine dann zu erwartende Verschlechterung der Befindlichkeit des Patienten voraus. Wenn schützenswerte Interessen des Psychotherapeuten berührt sind, kann die Einsicht von Teilen der Patientenakte verweigert werden. Auch wenn Informationen notiert wurden, die Dritte betreffen, kann die Einsichtnahme verweigert werden, wenn dies der Wahrung schutzwürdiger Interessen Dritter dient. In der psychotherapeutischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ist noch ein weiterer Umstand zu bedenken. Mitteilungen des Kindes oder Jugendlichen stehen unter einem besonderen Schutz und unterliegen der Schweigepflicht auch ihren Eltern gegenüber. Bei der Dokumentation ist dies zu berücksichtigen. 5

6 9. Umgang mit Krisen Erreichbarkeit Für Patienten in krisenhaften Situationen muss der KJP rasch erreichbar sein. Dies gilt jedoch nur für eigene Patienten, die in eine Notfallsituation geraten. Hier muss der KJP abwägen, wie er die Erreichbarkeit sicherstellt, eventuell über die Mitteilung der Handynummer. Für Zeiten, in denen der KJP nicht erreichbar sein kann, wie z.b. im Urlaub oder während Fortbildungsmaßnahmen ist entsprechend Vorsorge zu treffen, indem der KJP dem Patienten bzw. seinen Eltern Telefonnummern eines Kollegen oder eines Bereitschaftsdienstes zur Verfügung stellt. Besondere Sorgfalt ist erforderlich, wenn ein Patient in eine suizidale Befindlichkeit gerät und zu befürchten ist, dass er sich selbst gefährdet. In diesem Notfall ist eine Kooperation mit dem behandelnden Arzt erforderlich. Gegebenenfalls muss der KJP aber auch selbst mit seinem Patienten zum Arzt gehen, ihn also begleiten oder dafür sorgen, dass eventuell notwendige Behandlungen eingeleitet werden. Wenn eine Klinikeinweisung erforderlich wird, ist die Kooperation mit dem Arzt notwendig, weil der KJP nicht selbst einweisen darf. Wenn ein Patient sich in seiner psychischen Befindlichkeit verschlechtert und abzusehen ist, dass die Fortführung der ambulanten Psychotherapie zur Stabilisierung nicht ausreicht, ist ebenfalls eine Kooperation mit dem behandelnden Arzt erforderlich, um weitere Schritte abzusprechen. 10. Abrechnungspraxis Für niedergelassene KJP ist verpflichtend, sich an die Regelungen zur Abrechnung zu halten. Unterlagen werden regelmäßig von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung verschickt. Leistungen können erst abgerechnet werden, wenn sie vollständig erbracht sind. Die Daten und Abrechnungsziffern sind korrekt anzugeben. 11. Verpflichtung zur Fortbildung In unserer Berufsgruppe gibt es seit vielen Jahren einen hohen Stand bezüglich Fortbildung und zu internen Maßnahmen der Qualitätssicherung wie Supervision, Intervision oder Teilnahme an Qualitätszirkeln. Fortbildung sichert die Qualität des Berufsstands. Durch das GMG besteht nun die gesetzliche Verpflichtung zur Fortbildung. Innerhalb eines Zeitraums von 5 Jahren (Beginn ) sind 250 Punkte in vier Jahren nachzuweisen, davon 50 Punkte für Selbststudium. Der Beginn des Zeitraums kann individuell auch auf den gelegt werden Die Landespsychotherapeutenkammer stellt ein Fortbildungszertifikat aus, wenn die entsprechenden Nachweise dort vorgelegt werden. Ausführliche Informationen sind auf der Homepage der LPK nachzulesen. Die Einhaltung der Fortbildungspflicht hat für niedergelassenen Psychotherapeuten nach den Bestimmungen des GMG Konsequenzen in Bezug auf die Honorarzahlungen der Kassenärztlichen Vereinigung. Wenn ein niedergelassener Psychotherapeut den Nachweis des vorgeschriebenen Fortbildungsumfangs nicht erbringen kann, kann die Kassenärztliche Vereinigung einen Honorarabzug festsetzen und die Honorarzahlungen ganz einstellen, wenn der vorgeschriebener Umfang der Fortbildung innerhalb einer Nachfrist nicht erfüllt wird. 18 BO regelt, dass die Pflicht zur Fortbildung auch für angestellte Psychotherapeuten besteht. 6