Erläuterungen zur Gewährung von Akteneinsicht in der ambulanten Psychotherapie ( 13 BO-BW)

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1 Erläuterungen zur Gewährung von Akteneinsicht in der ambulanten Psychotherapie ( 13 BO-BW) Dr. Matthias Fünfgeld 20. November 2011 Als Psychotherapeuten sind wir in unserem Berufsalltag immer wieder mit Fragen unserer Patienten über die Erkrankung, die Diagnose und über das therapeutische Vorgehen konfrontiert. Dieses Informationsbedürfnis entspricht dem Interesse des Patienten an einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung. Das professionelle Umgehen mit dem Begehren nach Information dient einer transparenten und fachgerechten Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung. In den meisten Fällen werden sich die Fragen der Patienten nach Informationen über ihre Behandlung im persönlichen Gespräch beantworten lassen. Wenn Patienten darüber hinaus eine umfassende Akteneinsicht wünschen und den Psychotherapieantrag, die Korrespondenz mit Ärzten und Kliniken, die Sitzungsnotizen oder die gesamte Dokumentation einsehen möchten, sind Abwägungen in mehrere Richtungen notwendig. Zu den grundsätzlichen Fragen der Dokumentations- und Auskunftspflicht ( 11, 13 der Berufsordnung Baden-Württemberg, BO-BW) und den zu dokumentierenden Inhalten gibt es bereits einen erläuternden Text von Siegfried Schmieder vom Juni 2008, der auf der Homepage der Kammer verfügbar ist. Die Dokumentation soll den gesundheitlichen Zustand des Patienten bei Therapiebeginn, dessen diagnostische Einordnung, die Behandlungsziele und den Verlauf der Behandlung dokumentieren, weshalb sie zeitnah zu erfolgen hat. Die Dokumentation stellt nämlich unabhängig vom Kostenträger der Behandlung eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag dar. Die Dokumentation muss die Behandlung nachvollziehbar machen und darf auch später nicht geändert werden, auch wenn sich bestimmte Inhalte ggf. später als falsch erweisen. Rechtliche Grundlagen des Einsichtsrechts: Das Einsichtsrecht in die Dokumentation ergibt sich aus dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung, das vom Bundesverfassungsgericht 1983 im sogenannten Volkszählungsurteil als Ausprägung des Allgemeinen Persönlichkeitsrechts anerkannt wurde (Gerlach, 2004). Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung hat damit quasi Verfassungsrang, obwohl es bisher noch nicht gesetzlich geregelt ist. Jeder Patient hat daher ein Recht auf Einsicht in die Dokumentation, ohne dass er dies besonders begründen muss. Das Einsichtsrecht erstreckt sich nach der Rechtsprechung und dem jeweils gültigen Berufsrecht ( 13, Abs. 2 der BO-BW) jedoch nicht auf den Teil der Dokumentation, der subjektive Eindrücke und Wahrnehmungen des Behandlers enthält. 1

2 Aus dem hohen Rang des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung ergibt sich, dass nur aus 3 Gründen ganz oder teilweise verweigert werden kann, wobei dies jeweils für den konkreten Fall begründet werden muss. 1. es liegt eine konkrete Gefährdung für Leib und Leben des Patienten oder für Dritte vor; 2. es werden schutzwürdige Interessen von Dritten durch die Einsichtnahme verletzt; 3. es werden schutzwürdige Interessen des Psychotherapeuten im Sinne einer Verletzung seiner Privatsphäre durch die Einsichtnahme verletzt. Weil dem informationellen Selbstbestimmungsrecht durch die Rechtsprechung der Status eines Grundrechts zuerkannt wurde, darf das Einsichtsrecht nicht mit dem Hinweis verwehrt werden, es seien nur subjektive Eindrücke aus der Behandlung dokumentiert worden. In einem solchen Fall fehlt die berufsrechtlich vorgeschriebene ordnungsgemäße Dokumentation und der Behandler kann gerichtlich gezwungen werden, ersatzweise seine persönlichen Notizen vorzulegen. Zudem kehrt sich bei fehlender Dokumentation der Behandlung die Beweislast um, da dann der Behandler nachweisen muss, dass er eine ordnungsgemäße Behandlung erbracht hat. Ebenso darf einem Patienten die Einsicht in die Behandlungsakte auch nicht mit dem Hinweis verweigert werden, er kenne bereits alle dokumentierten Umstände. Der Patient auch ein Recht darauf, zu erfahren, was nicht in den Behandlungsunterlagen steht. (Boemke & Gründel, 2009). Welche Daten fallen unter das Einsichtsrecht? Das Einsichtsrecht besteht im Wesentlichen unstrittig für objektivierbare Daten, wie Diagnosen, Berichte für Anträge im Rahmen der Anträge des Versicherten im Gutachterverfahren und für Verlaufsnotizen, in denen z.b. die Themen einer Therapiesitzung benannt sind. Das Einsichtsrecht gilt auch nach Abbruch oder Abschluss der Behandlung bis zum Ende der Aufbewahrungspflicht, nach der BO-BW also für 10 Jahre. Von der Einsicht ausgeschlossen werden dürfen nach der bisherigen Rechtsprechung subjektive Aufzeichnungen des Psychotherapeuten wie Phantasien, Vermutungen und Gegenübertragungen. Für den Psychotherapeuten bedeutet diese Rechtslage, dass er zur eigenen Absicherung zwei getrennte Aufzeichnungen führen müsste, zum einen die objektivierbaren Inhalte, zum anderen die subjektiven Notizen. Führt der Psychotherapeut nur eine einzige Dokumentation, in der beide Formen enthalten sind, hat er das Recht, die subjektiven Passagen vor einer Akteneinsicht zu schwärzen. Sollten bei einer Akteneinsicht die Rechte Dritter berührt werden, können auch diese Passagen geschwärzt werden. Die Rechtsprechung billigt dem Psychotherapeuten hierbei einen Ermessensspielraum zu. Wird nur eine Dokumentation geführt, können subjektive Notizen durch spezielle Zeichen (z.b. ##... ##) eingeklammert werden, so dass sie leichter auffindbar sind. Das Führen einer sogenannten dualen Dokumentation bedeutet, dass beide Teile der Dokumentation gegen fremde Einsicht gesichert aufbewahrt werden müssen. In der stationären Psychotherapie (Klinik, Maßregelvollzug) gelten andere Regelungen für den Fall einer Einsicht in die Behandlungsunterlagen. 2

3 Wer darf Einsicht in die Behandlungsakte verlangen? 1. Volljährige Patienten haben das Recht während oder nach Abschluss der Behandlung, d.h. bis zum Ende der Aufbewahrungsfrist, Einsicht in die Behandlungsakte zu verlangen. 2. Das informationelle Selbstbestimmungsrecht gilt grundsätzlich auch für minderjährige Patienten und für nicht oder eingeschränkt geschäftsfähige Patienten. In den 9 und 10 der BO der LPK Baden-Württemberg wird auf diese Personenkreise eingegangen, da es hier zu Interessenkonflikten zwischen Eltern, Sorgeberechtigten oder rechtlichen Betreuern und dem informationellen Selbstbestimmungsrecht der behandelten Patienten kommen kann. Dort heißt es in 9,1 Psychotherapeuten haben das informationelle Selbstbestimmungsrecht minderjähriger Patienten zu wahren. Bei Konflikten zwischen Patienten und ihren gesetzlichen Vertretern sowie bei Konflikten der gesetzlichen Vertreter untereinander sind Psychotherapeuten vorrangig dem Wohl ihrer Patienten verpflichtet. Dort finden sich auch weitere Regelungen zur sogenannten behandlungsbezogenen Einsichtsfähigkeit, die eng mit dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung und der Schweigepflicht der Psychotherapeut gegenüber Eltern, Sorgeberechtigten und gesetzlichen Betreuern zu tun haben. 3. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung Einsicht in die Behandlungsdokumentation verlangen, z.b. um einen vermuteten Abrechnungsbetrug zu erkennen. In diesem Zusammenhang geht man von einem übergeordneten rechtlichen Interesse aus, so dass es keiner Schweigepflichtentbindung durch den Patienten bedarf. ( SGB V). 4. Schließlich können Berufsgerichte der Kammern oder Zivilgerichte Einsicht in die Dokumentation verlangen, die dann in jedem Fall gewährt werden muss. Nachträgliche Änderungen der Dokumentation sind strafbar. Eine fehlende Behandlungsdokumentation führt bei gerichtlichen Auseinandersetzungen i.d.r. zu einer Umkehr der Beweislast, so dass nicht der Patient eine fahrlässige oder falsche Behandlung nachweisen muss, sondern der Psychotherapeut nachweisen muss, dass seine Behandlung berufsrechtlich einwandfrei durchgeführt worden ist, was schon deshalb kaum gelingen kann, weil das Fehlen einer Behandlungsdokumentation schon eine eindeutige berufsrechtliche Pflichtverletzung darstellt. 5. Auskunftsverlangen über die Behandlung von dritter Seite müssen dem Patienten zeitnah mitgeteilt werden und dürfen nur mit ausdrücklicher schriftlicher Zustimmung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters gegeben werden, falls dem gesetzliche Regelungen nicht entgegen stehen. (siehe 13, 5 BO) Wie kann umfassende Akteneinsicht gewährt werden? Die Psychotherapie-Dokumentation so abgefasst sein, dass sie für eine Fachperson verständlich ist; sie muss zwar leserlich, aber nicht für Laien verständlich sein (Boemke & Gründel, 2009). Grundsätzlich sollte jeder Einsicht nehmende Patient über die mögliche Verunsicherung aufgeklärt werden, die eine Akteneinsicht mit sich bringen kann. Eine Aufklärung darüber sollte, falls möglich, im persönlichen Gespräch geführt werden; es empfiehlt sich, eine solche Aufklärung schriftlich zu dokumentieren. Auf die meist unproblematische Einsicht in einzelne Teile der Dokumentation bei noch laufender Behandlung soll hier nicht weiter eingegangen werden. 3

4 Auch nach Beendigung der Behandlung hat der Psychotherapeut gegenüber seinem Patienten auch weiterhin eine Fürsorgepflicht und muss Gefahren für Leib und Leben abwenden. Das bedeutet, dass der Psychotherapeut abwägen muss, ob eine umfassende Akteneinsicht zu einer erheblichen Schädigung des Patienten führen wird oder gar zu einer Eigen- oder Fremdgefährdung. Wenn ein Patient sich von seinem Psychotherapeuten nicht gut behandelt fühlt, kann es sinnvoll sein, dass die Einsichtnahme in die Dokumentation nicht in den Praxisräumen des Psychotherapeuten durchgeführt wird. Wenn das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Psychotherapeut gestört ist, kann es im beiderseitigen Interesse sinnvoll sein, die Einsichtnahme an eine dritte Person zu übergeben. Um in dieser Situation eine für alle Beteiligten gangbare und faire Lösung aufzuzeigen, schlägt Rasehorn (2008) vor, den Patienten der umfassend Akteneinsicht in seine Krankenakte nehmen will, aufzufordern, einen anderen Fachpsychotherapeuten mit der Einschätzung der Gefährdung durch die Einsichtnahme und der Erläuterung der Dokumentation zu beauftragen. In diesem Fall muss der (ehemalige) Patient den bisherigen Behandler gegenüber dem nun Einsicht gewährenden Psychotherapeuten schriftlich von der Schweigepflicht entbinden. Der so beauftragte Fachpsychotherapeut muss sich formal ebenso wie der bisherige Therapeut vor der Einsichtgewährung davon überzeugen, dass durch die Einsichtgewährung weder für den Patienten, noch für Dritte eine akute Gefahr für Leib und Leben ausgeht. In einem solchen Fall sollte auf jeden Fall darauf geachtet werden, dass der Einsicht ermöglichende Psychotherapeut ein im Rahmen der Krankenbehandlung zugelassener ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut bzw. ein KJP ist, der damit ebenfalls den ethischen Verpflichtungen seiner Berufsordnung verpflichtet ist. Nach der Rechtsprechung kann ein (ehemaliger) Patient verlangen, Kopien seiner Krankengeschichte gegen Kostenerstattung ausgehändigt zu bekommen. Dabei können die Kopierkosten und eine Pauschale für die Durchsicht der Daten und für die Schwärzungen erhoben werden. I.d.R.. hat der Pat das Honorar für die Arbeitszeit der Einsicht gewährenden Person zu tragen. Aufgrund der Tatsache, dass Patienten die Krankenakte in kopierter Form verlangen können, kommt der vorherigen Aufklärung über die Risiken der Einsichtnahme und einer anschließenden Erläuterung von Details der Patientenakte eine große Bedeutung zu. Kann ein Patient Änderungen an der Behandlungsdokumentation verlangen? Ein wichtiger Unterschied zu den Daten der Behandlungsdokumentation etwa zu gespeicherten Daten in einer Personalakte ist der, dass die Daten einer Behandlungsdokumentation nicht nachträglich verändert werden dürfen. Die Dokumentation hat den Charakter eines Dokuments der stattgefundenen mit Beweischarakter. Die Therapeutin hat die Dokumentation aufgrund ihres persönlichen Eindrucks und ihres Fachwissens gefertigt. Falls in der Dokumentation nach Ansicht des ehemaligen Patienten also Fehler enthalten sind, kann der Patient aufgrund der bestehenden Schweigepflicht die Weitergabe dieser Daten zwar blockieren, so dass sie ihm nicht schaden können; er hat jedoch kein Recht eine nachträgliche Änderung der Dokumentation zu verlangen. 4

5 Literatur: Boemke, B. & Gründel, M.: Beitrag Nr. 640: Dokumentationspflicht und Umgang mit Patientendaten. IN: Management Handbuch für die psychotherapeutische Praxis; Ausgabe Juni 2009, S Bundesministerium für Gesundheit: Patientenrechte in Deutschland, 5. Auflage, Sept 2007: Quelle: (Bestell-Nr. BMG-G-G407) Gerlach, Hartmut (2004): Recht Aktuell: Praxis-Tipps Datenschutz. PTJ 3, 2004, Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg: Berufsordnung in der Fassung vom 21. März Rasehorn, B.: Zum Einsichtsrecht von Patienten in die persönlichen Aufzeichnungen eines Psychotherapeuten. PTJ, 2, 2009, Schmieder, S.: Zur Dokumentations- und Auskunftspflicht nach 11 und 13 BO.(Juni 2008) siehe unter: 5