Vertrag zur Versorgungslandschaft Rheuma. mit der Techniker Krankenkasse Darstellung des Vertrages aus Sicht des BDRh

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1 Vertrag zur Versorgungslandschaft Rheuma nach 140 a ff. SGB V mit der Techniker Krankenkasse Darstellung des Vertrages aus Sicht des BDRh

2 Versorgungslandschaft Rheuma im Überblick Integrierte Versorgung zwischen Hausärzten und der ambulanten und stationären rheumatologischen Versorgung in Nordrhein und Bayern: Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie; Rheuma Ambulanzen: ermächtigte Ambulanzen, Instituts und Universitäts Ambulanzen Krankenhäuser mit Rheuma Abteilungen zur stationären Versorgung Patienten mit allen chronisch entzündlichen Rheumaformen bzw. Verdacht Umfangreiches qualitätsorientiertes Leistungsspektrum: Vollversorgung plus Früh und Verdachtsdiagnostik, Treat to Target, Tight Control, Fachassistenz, Patientenschulung, Infusions Management

3 Die neue Welt der Rheumaversorgung Versorgungslandschaft Rheuma mit der TK aus der Sicht des BDRh was ist zu begrüßen? Vollversorgung für alle Patienten mit entzündlich rheumatischen Indikationen Vertragsentwicklung und Versorgung in den Händen der eigenen Fachgruppe Management Gesellschaft (VLR GmbH) paritätisch getragen von Hausärzteverband und BDRh regelt die Versorgung Konsens zwischen Hausärzten und Fachärzten über die Aufgaben und Schnittstellen in der Rheuma Versorgung Die TK ist direkter Ansprechpartner der VLR mit analogen Zielvorstellungen = Partner in der Versorgung Qualitätsorientierte Versorgung auf höchstem Niveau

4 Versorgungslandschaft Rheuma Vertrag nach 140 a ff. SGB V mit der TK 1 Vertragsziele 1. Frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung bei allen chronisch entzündlich rheumatischen Erkrankungen 2. Verringerung der Krankheitsaktivität und Erreichen der bestmöglichen Prognose sollen erreicht werden durch: frühzeitige Zuweisung zur differentialdiagnostischen Abklärung; Etablierung einer koordinierten Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt; Arzneimittelmanagement; Koordinierung der Verordnung von Heil und Hilfsmitteln; Wartezeitenmanagement; Verringerung der Krankheitsaktivität; Erhöhung der Funktionskapazität, Steigerung der Lebensqualität und Teilhabe der Patienten sowie Vermeidung von Doppeluntersuchungen.

5 Versorgungslandschaft Rheuma Vertrag nach 140 a ff. SGB V mit der TK 3 Teilnahmeberechtigte Rheumatologen Alle Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie im fachärztlichen Versorgungsbereich Alle ermächtigten Ambulanzen, Instituts und Universitätsambulanzen Alle MVZ mit Rheumatologen im fachärztlichen Versorgungsbereich die die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen Alle nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser die die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen Anmerkung: Rheumatologen in der hausärztlichen Versorgung sind als Hausärzte teilnahmeberechtigt

6 Versorgungslandschaft Rheuma Vertrag nach 140 a ff. SGB V mit der TK 4 Teilnahmevoraussetzungen der Rheumatologen Jährlich 30 CME Punkte in der Rheumatologie, davon 25 CME Punkte in Diagnose und der nichtoperativen Therapie chronisch entzündlicher Rheumaformen in Präsenzveranstaltungen Betreuung von 250 Patienten mit entzündlichen Rheumaerkrankungen pro Quartal Vorhalten der Vertragssoftware ab dem Vorhalten einer Software zur Dokumentation der Assessement Parameter ab dem Online fähige IT mit Internetanbindung in der Praxis ab dem BMV Ä zertifiziertes Arztinformationssystem (AIS) Ausstattung mit einem Faxgerät Zustimmung der Veröffentlichung von Name, Anschrift etc. auf der Homepage der VLR GmbH und der TK

7 Versorgungslandschaft Rheuma Vertrag nach 140 a ff. SGB V mit der TK 4 Teilnahmevoraussetzungen der Krankenhäuser (stationär) Ein hauptamtlich tätiger Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Betreuung von mindestens 240 Patienten mit chronisch entzündlichen Rheumaerkrankungen jährlich 4 Teilnahmevoraussetzungen des Kinder und Jugendrheumatologen Jährlich 30 CME Punkte im Bereich der chronisch entzündlichen Rheumaformen Betreuung von 50 Patienten mit entzündlichen Rheumaerkrankungen pro Quartal

8 Honorarpositionen für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Vergütungsposition Leistungsinhalt Vergütungsregeln Betrag Grundpauschale (GP) Behandlung des Patienten aufgrund einer Überweisung des HzV Hausarztes inkl. Abdominalsonographie etc. Arztbrief innerhalb von 14 Tagen an den HzV Hausarzt Max. 1 x Quartal Max. 4 x Versichertenteilnahmejahr Voraussetzung: Mind. 1 Arzt Patienten Kontakt im Abrechnungsquartal 50 Zuschlag auf GP bei 1 rheumabedingten bei Vorliegen einer rheumatologisch bedingten Folge oder Begleiterkrankung (BBP 1) Zusätzlicher Betreuungsaufwand aufgrund einer rheumatologisch bedingten Folgeoder Begleiterkrankung nach Anhang 2 der Anlage 3a Max. 1 x Quartal Versichertenteilnahmejahr Nicht neben BBP 2 Voraussetzung: Mind. 1 Arzt Patienten Kontakt im Abrechnungsquartal 10

9 Honorarpositionen für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Vergütungsposition Leistungsinhalt Vergütungsregeln Betrag Zuschlag auf GP bei Vorliegen mind. 2 rheumatologisch bedingten Folge oder Begleiterkrankung (BBP 2) Pauschale Transitionsprozess Zusätzlicher Betreuungsaufwand aufgrund von mind. 2 rheumatologisch bedingten Folge oder Begleiterkrankung nach Anhang 2 der Anlage 3a Behandlung und Betreuung während geplantem und koordiniertem Wechsel von Patienten zwischen 17 und einschließlich 24 Lebensjahr von der kinder ärztlichen Versorgung in die Erwachsenenmedizinnach den Anlagen im Vertrag inkl. Übergangssprechstunde mit multisdisziplinärem Setting Vorhergehende Mindestzeitdauer der Betreuung durch den Kinder und Jugendrheumatologen vor Transitionsprozess beträgt 12 Monate Parallelbetreuung innerhalb von 3 Monaten durch Kinderund Jugend. Rheumatologen und Facharzt Max. 1 x Quartal Max. 4 x VTJ Nicht neben BBP 1 Max. 1 x Quartal Max. 3 x im Versichertenteilnahme jahr Einmalig in der Kombination des abrechender Arzt Versicherter Nicht neben GP, BBP 1 und BBP 2 27,50 100

10 Honorarpositionen für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Vergütungsposition Leistungsinhalt Vergütungsregeln Betrag Zuschlag auf GP für strukturierte Patientenbetreuung über die rheumatologische Fachassistenz (Z1) Tight Control Zuschlag (Z2) Tight Control Zuschlag (Z3) Mitbetreuung der Rheuma Patienten durch einen geprüften Fachassistenten (Versorgungsassistenten in der rheumatologischen Praxis) Kurzfristige Terminvergabe bei Problempatienten mit hoher Krankheitsaktivität, Komplikationen, Überweisung durch den HzV Hausarzt Pauschalzuschlag auf GP Kurzfristige Terminvergabe bei Problempatienten mit hoher Krankheitsaktivität, Komplikationen, Überweisung durch den HzV Hausarzt Pauschalzuschlag auf GP Zuschlag auf jede vergütete GP 5 Weitere Bestimmungen zur Abrechnung des Zuschlages für den rheumatologischen Fachassistenten werden in Anhang 5 zu dieser Anlage 3a geregelt. Voraussetzung: Ein MFA/Arzthelfer/in des Rheumatologen verfügt über die Qualifikation des Fachassistenten Max. 1x pro Quartal Bei 5 10 Kontakten pro Patient und Quartal 50 Max. 1 x Quartal Bei >10 Kontakten pro Patient und Quartal 100

11 Honorarpositionen für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Vergütungsposition Leistungsinhalt Vergütungsregeln Betrag Laborzuschlag (Z4) Zuschlag auf die GP bei Abrechnung mind. 1 einer Laborleistung aus Anhang 1 zur Anlage 3a Max. 1 x Quartal Max. 4 x Versicherteilnahmejahr 4 Zuschlag Dokumentation und Qualitätssicherung (Z5) Festlegung der individuellen Zielwerte und Dokumentation von Krankheitsaktivität, Funktionskapazität, leitlinienorientiertes Arzneimittelmanagement inkl. Injektions und Max. 1 x Quartal Nicht abrechenbar neben Arzneimittelvertrag der TK und BDRh n. 84 Abs. 1 SGB V 15 Punktionsleistung sowie Infusionsleistung in QS Software nach Anlage 16

12 Honorarpositionen für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Vergütungsposition Leistungsinhalt Vergütungsregeln Betrag Infusionsleistung Durchführung der Infusionstherapie mit Biologicals nach der Arzneimitteltherapie in Anlage 16 unter dem Aspekt der praxisklinischen Betreuung und Durchführung der Dokumentation entsprechend der Anforderung nach Anlage 8 sowie Vorhalten der in Anlage beschriebenen Qualitätsvoraussetzungen Max. 1 x pro Quartal 60 Mind. 2 stündige praxisklinische Betreuung einschl. Infusion mit Biologikum Vorhaltung einer Infusionseinheit mit der personellen und technischen Ausstattung entsprechend der Anlage 9 Eingangsdiagnostik Bei Verdacht und erstmalige Vorstellung beim Facharzt Anamnese, umfassender Gelenkstatus, Differentiallabor, bildgebende Verfahren, Diagnose, Therapieeinleitung, Arztbrief innerhalb von 14 Tagen an den HzV Hausarzt, Erstverordnung Heil / Hilfsmittel Terminvereinbarung auf Anfrage des HzV Hausarztes innerhalb von 14 Tagen Einmalig pro Versichertenvertrags teilnahme Nicht neben GP, BPP1 und BPP 2 und TP abrechenbar 90

13 Honorarpositionen für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Vergütungsposition Leistungsinhalt Vergütungsregeln Betrag Gelenksonographie STRUPI Osteologische Diagnostik mit DEXA und Behandlung Röntgendiagnostik Erbringung der Leistung Sonographische Untersuchung von Gelenken und/oder umschriebenen Strukturen des Bewegungsapparates (Sehne, Muskel, Bursa) mittels B Mode Verfahren einschließlich Power Doppler M Qualifikationsdefinition nach Strukturierte Patientenschulung zur Diagnose, Therapie und Alltagsbewältigung bei gesicherter Rheumatoider Arthritis Eine Einheit umfasst 90 min. Gruppenschulung von 6 12 Patienten Leitlinien orientierte Diagnostik mit DEXA (Hüfte u. LWS), Labor ggf. Röntgen und Behandlung von Patienten mit Osteoporose bzw. V.a. Osteoporose Erbringung der Röntgenleistung nach gemäß Anhang 1 zur Anlage 3a Max. 1 x pro Tag 12 Vergütung pro Schulungseinheit pro Patient Max. 3 pro Quartal Max. alle 2 Versichertenteilnahmejahre Max. alle 2 Versichertenteilnahmejahre

14 32166 Synovia Punktat ft ft3 Lupus Antikoagulans Ferritin Honorarpositionen Labor für die Versorgungslandschaft Rheuma Rheumatologen Angiotensin Converting Enzym Testosteron Folsäure Vitamin B Ähnliche Untersuchungen unter Angabe der Art der Untersuchung Knochen Alkalische Phosphatase Parathormon intakt 5,80 13,90 15,30 3,70 3,70 4,20 5,00 5,40 4,20 15,90 20,50 14, Vitamin D Osteocalcin Knochen Abbauparameter NTX, Cross links, etc Haptoglobin C C CRP Rheumafaktor Cystatin - C 18,40 23,90 24,90 7,30 7,80 7,50 4,90 4,20 9,70

15 AMA ANCA Phospholipid Antikörper Antikörper gegen zyklisch citrulliniertes Peptid ANA Suchtest Doppelstrang DNS Antikörper Antikörper gegen Zellkern oder zytoplasmatische Antigene Antikörper gegen Zentromereantigene Ähnliche Untersuchungen (wie bis 32504) Dichtegradienten oder immunomagnetische Zellisolierung Nachweis eines HLA Antigens 11,20 7,30 10,40 9,50 9,00 6,00 10,10 7,30 9,50 10,40 15, Antistreptolysin O Reaktion Borrelia burgdorferi Antikörper Campylobacter jejuni IgG/A Chlamydien Antikörper Salmonellen/Shigellen, etc. KBR Yersinien Antikörper Ähnliche Untersuchungen (32560 bis 32640) Borrelia Antikörper Immunoblot Yersinien Antikörper, auch als Eingangstest Quantiferon Tb Test oder Elispot Tb Test Parvovirus AK IgG/IgM HLA B27 5,00 7,10 7,70 10,10 11,60 6,10 11,10 20,30 20,10 58,00 13,20 30,00

16 TK Vertrag zur Versorgungslandschaft Rheuma Vertragsabwicklung Beginn in Nordrhein und Bayern Vertragsmanagement über Versorgungslandschaft Rheuma GmbH (VLR) Gesellschafter der VLR sind Hausärzteverband und BDRh Abrechnung über Rechenzentrum (MedRZ) im Auftrag der VLR 1. Einmalige Verwaltungsgebühr in Höhe von 357 inkl. USt. sowie Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 % bzw. 5,5 % für Nichtmitglieder des BDRh 2. Einschreibung der Patienten beim Hausarzt ab Ablauf der Beanstandungsfrist durch das BVA (im Sommer 2014) 3. Fälligkeit der Verwaltungsgebühr bei Teilnahmebeginn 4. Leistungs und Abrechnungsbeginn ab Quartalsweise Abrechnung über Vertragssoftware an Med RZ 6. Ziel: Auszahlung spätestens 3 Monate nach dem Abrechnungsquartal über VLR

17 Versorgungslandschaft Rheuma aus der Sicht der Rheumatologen was ist attraktiv? Gezieltere Zuweisung durch Hausarzt (Screening Bogen, mehr rheumatologische Fortbildung) Umfassende Information bei Erstüberweisung (Arztbrief des HA) Förderung der aufwändigen Erstvorstellung Förderung des ärztlichen (u. ggf. organisatorischen) Mehraufwandes bei Multimorbidität Förderung von Treat to Target ( zielorientierte, erfolgsorientierte Therapie) Förderung von Tight control (bessere Versorgung von schweren Verläufen) Förderung der Rheumatologischen Fachassistenz (Entlastung, Ergänzung) Förderung der Patientenschulung (bessere Adhärenz) Förderung der Infusionstherapie ( orientierte Vergütung) Förderung der kooperativen Versorgung mit HA in der Langzeittherapie (Entlastung) Förderung der osteologischen Versorgung (leistungsgerechte Vergütung) Förderung der Transition (weniger drop outs aus der rheumatologischen Versorgung) Leistungen, die versorgungsrelevant sind, die den Patienten zugute kommen, werden gezielt gefördert

18 Vertrag Versorgungslandschaft Rheuma mit der TK Zusammenfassung und Ausblick Vollversorgung von Rheuma Patienten außerhalb der KV Neue Qualität der Kooperation mit Hausärzten auf der Ebene der Praxis und des Berufsverbandes (Partnerschaft) Erstmals umfassender 140 a ff. SGB V Vertrag mit der TK (Partnerschaft) Steuerung/ Controlling der Versorgung über VLR (und somit BDRh/ Hausärzteverband) und TK Verantwortung für die Versorgung liegt erstmals bei der eigenen Fachgruppe Ein Erfolg des Vertrages (auch für die TK) ist im Sinne aller Rheumatologen Dies impliziert ein Einhalten/Anstreben der Vertragsziele Engeres Zusammenwachsen der Versorgungsebenen (Hausarzt, Rheumatologen in Klinik und Praxis)