22. Leitlinienkonferenz der AWMF

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1 22. Leitlinienkonferenz der AWMF Berlin, 9. Dezember 2011 Finanzierungsprobleme und Lösungsansätze Hintergrund Aufwand und Finanzierung Finanzierungsmodelle im Vergleich Lösungsansätze Hartwig Bauer / DGCH 1

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3 Hartwig Bauer / DGCH 3

4 Leitlinien im AWMF-Register S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen S2: Leitlinien basierend auf Evidenz (S2e) oder Konsens eines repräsentativen Gremiums (S2k) S3: Leitlinien basierend auf Evidenz und Konsens eines repräsentativen Gremiums Angemeldete LL-Projekte November 2011: S3: 99 S2: 95 S1: K. Selbmann, AWMF Delegiertenkonferenz Hartwig Bauer / DGCH 4

5 Anforderungen: Qualitätskriterien von Leitlinien AGREE: Appraisal of Guidelines For Research and Evaluation Geltungsbereich, Zweck (3) Beteiligung von Interessengruppen (4) Methodische Exaktheit der Leitlinien-Entwicklung (7) Klarheit und Gestaltung (4) Anwendbarkeit (3) Redaktionelle Unabhängigkeit (2) DELBI: Deutsches Leitlinien-Bewertungs-Instrument 6 AGREE-Domänen erweitert um: Empfehlungen für Sektorenübergreifende Versorgung Empfehlungen für Unterlassungen Orientierung am Versorgungsablauf (Algorithmus) Strategie für Verbreitung Hilfen für Implementierung Methodenreport Hartwig Bauer / DGCH 5

6 OLG Naumburg, Urteil vom U 86/08 Die Leitlinien der AWMF haben, wie aus ihrem Text jeweils selbst hervorgeht, reinen Empfehlungscharakter und sind ein wichtiges Hilfsmittel für die praktizierenden Ärzte zur Feststellung des aktuellen Erkenntnisstandes der medizinischen Wissenschaften. Allein aus dem Fehlen eines Leitlinientextes kann jedoch nicht auf das Fehlen eines Behandlungsstandards geschlossen werden. Dieses Fehlen kann vielfältige Ursachen haben, von denen die bedeutsamste schon der erhebliche Aufwand zur Erstellung jeder einzelnen Leitlinie ist. RA A. Wienke, AWMF AK Ärzte u. Juristen, Würzburg, Hartwig Bauer / DGCH 6

7 22. Leitlinienkonferenz der AWMF Berlin, 9. Dezember 2011 Finanzierungsprobleme und Lösungsansätze Hintergrund Aufwand und Finanzierung Finanzierungsmodelle im Vergleich Lösungsansätze Hartwig Bauer / DGCH 7

8 Welche direkten Kosten sind bei der Neuerstellung bzw. Aktualisierung von LL zu finanzieren? Personalkosten (Sekretariate, LL-Infrastrukturen, Moderatoren, Methodiker etc.) Sachkosten (Büro, Kommunikationskosten, Material) Professionelle Literaturrecherchen und Evidenzbasierung Reisekosten bei KK und Arbeitssitzungen Raum- und TED-Kosten für Konferenzen Publikation, Lay-Out, Übersetzung, Review Implementierungsvorbereitung (QI, PLL etc.) K. Selbmann. AWMF Del. Konf (Mod. nach W. E. Fleig 19. LL-Konferenz der AWMF 2008) Hartwig Bauer / DGCH 8

9 Welche indirekten Kosten sind bei der Neuerstellung bzw. Aktualisierung von LL zu finanzieren? Arbeitszeit der Präsidien/Beauftragten der Fachgesellschaften Arbeitszeit der Koordinatoren Arbeitszeit der Experten, Anwender und Patienten Arbeitszeit der AWMF-Mitarbeiter Diese Kosten werden in der Regel nicht in Rechnung gestellt. K. Selbmann. AWMF Del. Konf (Mod. nach W. E. Fleig 19. LL-Konferenz der AWMF 2008) Hartwig Bauer / DGCH 9

10 Bestehende Finanzquellen Eigenbeiträge der Aktiven in den LL-Gruppen Wissenschaftliche Fachgesellschaften (Haushalt, Unterkonten, Industriepools) BÄK, KBV Unabhängige Fördereinrichtungen (DKH, Stiftungen, etc.) BMBF Kompetenznetze BMBF/BMG Einzelförderungen Arbeitgeber (Med. Fakultäten, Klinika, Praxen) Organisationen mit Patienten (Ligen, Gesellschaften, Selbsthilfe etc.) K. Selbmann. AWMF Del. Konf (Mod. nach W. E. Fleig 19. LL-Konferenz der AWMF 2008) Hartwig Bauer / DGCH 10

11 I. Kopp, IMWi,

12 I. Kopp, IMWi, Hartwig Bauer / DGCH 12

13 Finanzierungsbeispiele W. E. Fleig 19. LL-Konferenz der AWMF 2008 Hartwig Bauer / DGCH 13

14 Aktuelles Beispiel S3-Leitlinie-Polytrauma Entstehung und Methodik der LL und weitere Maßnahmen E. Neugebauer, DKOU Berlin, Hartwig Bauer / DGCH 14

15 S3- LL Polytrauma: Die zeitliche Dimension Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung Stand Gültig bis Verfügbare Dokumente Kurzfassung der Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung Langfassung der Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung Leitlinienreport Interessenkonflikterklärung Geplante Ankunft: 03/2007, verlängert auf 12/2009, verlängert bis 06/2010, verlängert bis 12/2010 Tatsächliche Ankunft: 07/2011 E. Neugebauer, DKOU Berlin,

16 S3-LL Polytrauma: Manpower Organisation, Methodik und Unterstützung Institut für Forschung in der Operativen Medizin*, Klinik für Unfallchirurgie Köln-Merheim**, AWMF*** Michaela Eikermann*, Christoph Mosch*, Ulrike Nienaber*, Stefan Sauerland*, Martin Schenkel**, Maren Walgenbach*, Ina Kopp*** Autoren / Koautoren der einzelnen Kapitel N= 83 (namentliche Nennung) aus Allgemein- und Viszeralchirurgie, Anästhesiologie und Intensivmedizin, Gefäßchirurgie, Handchirurgie, HNO, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Neurochirurgie, Radiologie, Thoraxchirurgie, Unfallchirurgie/Orthopädie, Urologie E. Neugebauer, DKOU Berlin, Hartwig Bauer / DGCH 16

17 S3- LL Polytrauma Beteiligte Fachgesellschaften mit ihren Delegierten (n=11) Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.v. Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie e.v. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.v. (Federführung) Deutsche Gesellschaft für Urologie e.v. Deutsche Röntgengesellschaft e.v. Hartwig Bauer / DGCH 17

18 S3- LL Polytrauma: Methodik strukturiert geplanter, verbindlicher Prozess systematische Literaturrecherche und kritische Evidenzbewertung nach Kriterien Oxford Centre of Evidencebased Medicine (CEBM) Diskussion in fünf formalen Konsensusverfahren (April Feb 2010) in Köln. Unterschieden wurden 3 Empfehlungsgrade (Grade of Recommendation, GoR) (A, B, 0, - sollte, soll, oder kann ), - Abstimmungen unter Zuhilfenahme des TED-Systems in 6 Schritten neben der zugrunde liegenden Evidenz wurden auch Nutzen-Risiko-Abwägungen, Direktheit und Homogenität der Evidenz sowie klinische Expertise einbezogen Beschreibung des methodischen Vorgehens in einem Leitlinienreport. Hartwig Bauer / DGCH 18

19 S3- LL Polytrauma: Methodik Die meisten Empfehlungen wurden im "starken Konsens" (Zustimmung von > 95% der Teilnehmer) verabschiedet. Bei der Klassifizierung der Konsensusstärke wurden vorab folgende Übereinstimmungsgrade festgelegt. Starker Konsens: > 95% der Teilnehmer stimmten zu Konsens: > 75 95% der Teinehmer stimmten zu Mehrheitliche Zustimmung: > 50 75% der Teilnehmer stimmten zu Kein Konsens: < 50% der Teilnehmer stimmten zu Ergebnisprotokolle der Sitzungen im IFOM)- Transparenz Nachfolgendes formales Delphi-Verfahren (3 Runden) für Empfehlungen, für die kein Konsensus erzielt werden konnte. Finale Abstimmungen mit Autoren und Fachgesellschaften: Herbst 2010 und Frühjahr Schlüsselempfehlungen Hartwig Bauer / DGCH 19

20 S3- LL Polytrauma: Finanzierung und Darlegung möglicher Interessenkonflikte Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.v. für methodische Unterstützung für Kosten für Literaturbeschaffung, IFOM und IMWi (Auskunft GS H. Siebert Kosten für die Organisation der Konsensuskonferenzen, Sachkosten Koordinatoren: ehrenamtliche Arbeit Reisekosten für die Teilnehmer entsendende Fachgesellschaften/ Organisationen oder Teilnehmer selbst Alle Teilnehmer der Konsensuskonferenz legten potenzielle Interessenkonflikte schriftlich offen Hartwig Bauer / DGCH 20

21 S3- LL Polytrauma: Planung zur Aktualisierung und Erweiterung der bestehenden Leitlinie Teil 1: Aktualisierung der bestehenden S3-Leitlinie Polytrauma vor der eigentlichen Aktualisierung - Entscheidungsprozess über den Umfang und die Auswahl der zu aktualisierenden Themenbereiche Vorschlag: Individuelle Überarbeitung einzelner Empfehlungen und Kapitel. Teil 2 :Erweiterung um neue Themenbereiche / Fragestellungen Identifizierung von neuen Themenbereichen, Fragestellungen und neu einzubeziehenden Fachgruppen Versorgung von Kindern und Jugendlichen Versorgung nach der ersten OP-Phase / Intensivstation Verbrennungsmedizin sowie die thematische Berücksichtigung von Verbrennungen, großer Haut-/Weichteildefekte und Nervendefektverletzungen (inkl. Plexus-Verletzungen) etc. Expertenbefragung :. fehlende Themen oder Fragestellungen sowie einzubeziehende Fachgruppen Hartwig Bauer / DGCH 21

22 Leitlinienprogramm Onkologie (AWMF, DKG, DKH) (Vereinbarung vom ) Hartwig Bauer / DGCH 22

23 Finanzquelle: Unabhängige Fördereinrichtungen, Stiftungen Leitlinienprogramm Onkologie von AWMF, DKH und DKG incl. Lang-, Kurz-, Patientenfassung und QI: Kosten für neue LL: Update: Beteiligte Organisationen: Kosten pro Evidenzbasierung einer Schlüsselempfehlung: K. Selbmann, AWMF Delegiertenkonferenz Hartwig Bauer / DGCH 23

24 Nationales Programm für Versorgungsleitlinien Evidentbasierte LL für den Primärarzt i. S. strukturierter Behandlungsprogramme in der GKV Koordination, Redaktion und Pflege in der Hand der ÄZQ (BÄK/KBV), speziell finanziert durch BÄK Reisekosten der Experten: Wissenschaftliche Fachgesellschaften ( Herausgeber ) Kosten für die Verbreitung (Implementierung): Wissenschaftliche Fachgesellschaften Hartwig Bauer / DGCH 24

25 Nationale Versorgungsleitlinien neu NVL-Publiziert (n=10) Asthma Herzinsuffizienz Kreuzschmerz Unipolare Depression COPD KHK Typ-2-Diabetes: - Netzhautkomplikationen - Fußkomplikationen - Nierenerkrankungen - Neuropathie NVL-Angemeldet (n=6) Demenz Arterielle Hypertonie Typ-2-Diabetes: -Therapieplanung - Schulung Aktualisierung: COPD, KHK finanziert durch BÄK, KBV und AWMF (Naturalien) koordiniert vom ÄZQ K. Selbmann, AWMF Delegiertenkonferenz Hartwig Bauer / DGCH 25

26 Kosten für die Erstellung von NVL [Berechnet nur die reinen ÄZQ-Kosten (wiss. Sekretariat)]. NVL Diabetische Neuropathie NVL Herzinsuffizienz Projektdauer 244 Wo. Projektdauer 157 Wo. AWMF-Experten Kostenübernahme der Reisekosten durch AWMF/Fachgesellschaften 19 Sitzungstage 15 Telefonkonferenzen 5 Sachkosten ÄZQ Volltextbeschaffung, Telefonkosten, Kosten Reisevertreter Personalkosten ÄZQ AWMF-Experten Kostenübernahme der Reisekosten durch AWMF/Fachgesellschaften 15 Sitzungstage 11 Telefonkonferenzen 10 Sachkosten ÄZQ Volltextbeschaffung, Telefonkosten, Kosten Reisevertreter Personalkosten ÄZQ G. Ollenschläger, ÄZQ, Hartwig Bauer / DGCH 26

27 Finanzquelle: Kompetenznetze (BMBF) 22 Kompetenznetze gezählt Davon entwickeln 15 LL 21 Leitlinien davon 13 S3-Klasse, 8 S2-Klasse Sonderfall Kompetenznetz Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 21 LL S1-Klasse (Therapieoptimierungsstudien) K. Selbmann, AWMF Delegiertenkonferenz Hartwig Bauer / DGCH 27

28 22. Leitlinienkonferenz der AWMF Berlin, 9. Dezember 2011 Finanzierungsprobleme und Lösungsansätze Hintergrund Aufwand und Finanzierung Finanzierungsmodelle im Vergleich Lösungsansätze Hartwig Bauer / DGCH 28

29 Situation in Europa Außer in Deutschland und der Schweiz staatliche Finanzierungsunterstützung Finanzierungsanteile über Berufsorganisationen (Industrie?) Nationale LL- Programme (z.b. SIGN, NICE) z.t. komplett staatlich finanziert Kalkulierter Kostenrahmen von T (Burgers et al., ZaeFQ 2003; 07: 81-88) LL- Implementierung schlechter finanziert als LL-Erstellung W.E. Fleig, 19. Leitlinienkonferenz der AWM, Leipzig, Hartwig Bauer / DGCH 29

30 Finanzierung der Leitlinien-Produktion Land Organisation Finanzierung Quelle Australien Verschiedene Gesundheitsministerien und andere öffentliche Sponsoren, keine Pharma Deutschland NVL-Programm BÄK, KBV, AWMF dik/pdf/nvl_methode_4.aufl.pdf. Kapitel R3 England NICE Guidelines NHS England / Wales Angabe in jeder Leitlinie Kanada Can. Thoracic Society Government and Industry us/partnerships Kanada Kanada Nursing Best Practice Guidelines Mehrere wiss- Gesellschaften Government of Ontario Pharma &SiteNodeID=133 Schottland SIGN Guidelines NHS Scotland. 1 Mio Pfund 2008 (*) USA USA Management Asthma Guidelines Kidney Foundation Guidelines NIH Pharma Kapitel &search=kidney (*) ohne Kostenübernahme für Zeit der Experten Ollenschläger ÄZQ 2011 Hartwig Bauer / DGCH 30

31 Finnland Minna Kaila (per E- Mail an Prof. Ollenschläger I checked with Jorma Komulainen (the present editor in chief for Current Care Guidelines, a very excellent eic!) and he says his best estimate excluding implementation would be per guideline. Hartwig Bauer / DGCH 31

32 Schottland Twaddle Sara (HEALTHCARE IMPROVEMENT SCOTLAND) (per E- Mail an Prof. Ollenschläger Like Finland the clinical input is voluntary and we only pay out of pocket expenses (travel and loss of income) to non NHS employed staff (patient reps, university employees, GPS and dentists). We reckon on a cost of 20,000 per guideline for printing, meetings, literature and reimbursement of out of pocket expenses. In addition, our staff costs are around 800,000 per annum - so based on an expectation of publishing 8 guidelines per year there would be a staff cost of 100,000 per guideline. Hartwig Bauer / DGCH 32

33 22. Leitlinienkonferenz der AWMF Berlin, 9. Dezember 2011 Finanzierungsprobleme und Lösungsansätze Hintergrund Aufwand und Finanzierung Finanzierungsmodelle im Vergleich Lösungsansätze Hartwig Bauer / DGCH 33

34 Finanzierung von Leitlinien - Leitlinien der FG müssen unabhängig von den Finanziers sein - LL-Ziele den finanziellen Möglichkeiten anpassen - LL werden mischfinanziert - Gesetzte Finanziers: - Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften - Ehrenamtlich tätige Akteure - Arbeitgeber der Akteure - Nichteinmischungserklärung der Finanziers - Finanzierung der Aktualisierung mit bedenken - Weitere gemeinsame Aktionen notwendig K. Selbmann, AWMF Delegiertenkonferenz Hartwig Bauer / DGCH 34

35 Wichtige Aspekte für Medizinische Fakultäten aus der Sicht der AWMF Nutzen für die Fakultäten und das Gesundheitswesen z.b. Schwerpunktbildung Integration von LL in die ärztliche Ausbildung Fortbildung in Evidenzbasierung und LL-Erstellung Ableitung von Forschungsthemen wie z.b. Individualisierung der LL-Empfehlungen Aktuell Halten von LL auf dem Stand des Wissens Formative und abschließende Evaluierung von LL (Versorgungsforschung)!!! Universitäre Anreize für die Wissenschaftler notwendig!!! K. Selbmann, 72. Ordentlicher Medizinischer Fakultätentag 2011 Hartwig Bauer / DGCH 35

36 Leistungsevaluation Forschung: Neue Empfehlungen (Kommission für Leistungsevaluation in Forschung und Lehre) Die Autorenschaft an systematischen Reviews, Metaanalysen und Leitlinien, die in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publiziert werden, soll wie die Autorenschaft an wissenschaftlichen Originalpublikationen in derselben Zeitschrift gewertet werden. Leitlinien (mindestens Stufe S2 oder bei internationalen Leitliniengremien entsprechende Entwicklungsstufe), die in Buchform (mit ISBN- Nummer) publiziert werden, sind als wissenschaftliche Buchpublikationen (Link) zu werten. Chr. Herrmann-Lingen, AWMF- Delegiertenkonferenz Frankfurt, Hartwig Bauer / DGCH 36

37 Leistungsevaluation Forschung: Neue Empfehlungen (Kommission für Leistungsevaluation in Forschung und Lehre) Leitlinien, die ausschließlich online auf den Seiten der AWMF, der Programme Nationale VersorgungsLeitlinien bzw. Onkologische Leitlinien oder anerkannter internationaler Herausgeber von Leitlinien publiziert werden, sind wie wissenschaftliche Buchpublikationen zu werten. Doppelpublikationen sind hierbei nicht zu zählen. Die persönlich als solche benannten Autoren einer Leitlinie sollen auch wenn die Veröffentlichung unter dem Namen von z.b. Fachgesellschaften erfolgt wie andere Autoren gewertet werden. Chr. Herrmann-Lingen, AWMF- Delegiertenkonferenz Frankfurt, Hartwig Bauer / DGCH 37

38 Fragen in Zusammenhang mit der Leitlinienerstellung Wer initiiert den Leitlinienprozess im Einzelfall? Wer wählt die an der Erstellung Beteiligten aus? Wer erstellt Leitlinien? Wer bestimmt den Inhalt und die Evidenzstufe von Leitlinien? Wer finanziert Leitlinien und die an der Erstellung von Leitlinien Beteiligten? Einzelner Wissenschaftler oder Experte Medizinische Fachgesellschaft Koordinierung von mehreren Fachgesellschaften AWMF Gesetzgeber oder untergeordnete Normgeber (G-BA) Oder andere interessierte Beteiligte RA A. Wienke, AWMF AK Ärzte u. Juristen, Würzburg, Hartwig Bauer / DGCH 38

39 . Hartwig Bauer / DGCH 39

40 Finanzierung der Verbreitung, Implementierung, Evaluation und Fortschreibung von LL Zeit und Aufwand der Experten sind wesentliche Kostenfaktoren der LL-Erstellung und die Sicherung ausreichender Unterstützung für ihre Tätigkeit stellt eine Kernfrage der LL-Entwicklung dar. Um die Arbeit der Experten zu erleichtern, müssen ausreichend Supportstrukturen für Literaturrecherche, Methoden der kritischen Bewrtung, statistische Expertise, Redaktion und Vertrieb geschaffen werden. Diese müssen nicht nur für die Erstentwicklung der einzelnen LL, sondern auch für deren planmäßige Fortschreibung vorgehalten werden. Aber auch Disseminierung, Implementierung und Evaluation einer LL erfordern vielfältige Mittel, u.a. für gedruckte Informationen, Moderatoren, Schulungsprogramme etc. Die bloße Erstellung einer LL, wie gut sie auch immer sein mag, ist eine Verschwendung von Ressourcen, wenn man auf die Planung und Absicherung der übrigen Phasen verzichtet. Hartwig Bauer / DGCH 40

41 Zentrale Aufgabenschwerpunkte des DNQP: Entwicklung, Konsentierung und Implementierung evidenzbasierter Expertenstandards Beforschung von Methoden und Instrumenten zur Qualitätsentwicklung und -messung. In Deutschland arbeitet das DNQP in Kooperation mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) und mit finanzieller Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) seit 1999 an der aufwändigen Entwicklung evidenzbasierter Expertenstandards in der Pflege, die für die professionelle Pflege insgesamt als richtungsweisend anzusehen sind. Hartwig Bauer / DGCH 41

42 SGB V: Wer anschafft zahlt? 73b SGB V Hausarztzentrierte Versorgung (2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach 73 hinausgehen: 1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren, 2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien, 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (2) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach 91 empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit für die Rechtsverordnung nach 266 Abs. 7 Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1. Zu benennen sind insbesondere Anforderungen an die Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors Hartwig Bauer / DGCH 42

43 113. Deutscher Ärztetag in Dresden ( ) Zu Punkt II der Tagesordnung: Versorgungsforschung 4. Finanzierung von Leitlinien Auf Antrag von Herrn Dr. Oberschelp (Drucksache II - 05) fasst der 113. Deutsche Ärztetag folgende Entschließung: Der 113. Deutsche Ärztetag fordert die Bundesregierung auf, die erforderlichen Leitlinien der Fachgesellschaften finanziell zu fördern. Hartwig Bauer / DGCH 43